條文 第一百零五

1. 조문 원문

傷寒十三日, 過經譫語者, 以有熱也, 當以湯下之, 若小便利者, 大便當硬, 而反下利, 脈調和者, 知醫以丸藥下之, 非其治也, 若自下利者, 脈當微厥, 今反和者, 此爲內實也, 調胃承氣湯主之.

2. 직역

상한(傷寒)에 걸린 지 13일이 되어, 경(經)을 지나서 헛소리(譫語)를 하는 것은, 열(熱)이 있기 때문이다. 마땅히 탕약(湯)으로 하(下)해야 한다. 만약 소변(小便)이 잘 나가는 자는 대변(大便)이 마땅히 굳어야 하는데, 도리어 하리(下利)를 한다. 맥(脈)이 고르고 화(和)한 자는, 의사(醫)가 환약(丸藥)으로 하(下)한 것임을 알 수 있으니, 이는 적절한 치료가 아니다. 만약 저절로 하리(下利)한 것이라면 맥(脈)이 마땅히 미약(微)해지고 궐냉(厥)해야 하는데, 지금 도리어 맥이 화(和)한 것은 이것이 안으로 실(實)한 것이다. 조위승기탕(調胃承氣湯)이 주치(主治)한다.

3. 의역

상한병을 앓은 지 13일이 지났는데 헛소리를 한다면, 이는 사기(邪氣)가 이미 경(經)을 지나 안으로 들어가 열(熱)이 뭉쳐 있기 때문이다. 이 경우 마땅히 탕약으로 공하(攻下)해야 한다.

그런데 소변이 잘 나가는 환자라면, 진액(津液)이 소변으로 빠져나가므로 대변이 단단해지는 것이 정상적 경과인데, 오히려 설사를 하고 있다. 이때 맥이 조화롭다면, 이는 의사가 환약(丸藥)으로 부적절하게 하법(下法)을 써서 생긴 설사이지, 올바른 치료가 아니다.

만약 이 설사가 저절로(질병 자체의 경과로) 생긴 것이라면, 양기(陽氣)가 손상되어 맥이 미약해지고 사지가 차가워져야 하는데, 지금 오히려 맥이 조화롭다. 이는 내부에 실열(實熱)이 있다는 증거이다. 따라서 조위승기탕(調胃承氣湯)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

열결재리(熱結旁流)의 가능성과 의사 오치(誤治)에 의한 하리(下利)를 감별하되, 맥(脈)의 조화 여부를 핵심 감별 지표로 삼아, 내실(內實)이 확인되면 조위승기탕(調胃承氣湯)으로 치료한다는 것이 이 조문의 핵심이다.

이 조문은 세 가지 핵심 논점을 담고 있다:

1. 과경(過經) 후 섬어(譫語)의 의미 — 사기가 양명(陽明)으로 전변(傳變)
2. 설사의 원인 감별 — 오치(誤治)에 의한 것인가, 열결방류(熱結旁流)인가, 허한(虛寒)에 의한 것인가
3. 맥상(脈象)을 통한 진단 확정 — 맥이 조화(調和)로우면 내실(內實)

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒十三日(상한십삼일)

• 十三日(십삼일): 상한론에서 6경(經)의 전변 주기를 각 1일로 계산하면, 6경을 한 번 순환하는 데 약 6~7일이 소요된다. 13일이면 이미 6경 순환을 두 번 거의 마친 시점이다.
• 이 시점까지 병이 지속된다는 것은 정기(正氣)와 사기(邪氣)의 투쟁이 아직 해결되지 않았거나, 사기가 이경(裏經)으로 전입(轉入)했음을 시사한다.

② 過經(과경)

• 過(과): 지나다, 경과하다
• 經(경): 여기서는 태양경(太陽經)의 주관 기간, 즉 표증(表證) 단계를 의미한다.
• 과경(過經)이란 표증의 단계를 이미 넘겨서 사기가 이경(裏)으로 들어갔음을 뜻한다.
• 왕숙화(王叔和), 성무기(成無己) 이래 "태양병의 자연 경과 일수를 지났다"는 의미로 해석된다.

③ 譫語(섬어)

• 譫(섬): 헛되이 지껄이다
• 語(어): 말하다
• 섬어(譫語)는 양명(陽明) 내열(內熱)이 심신(心神)을 교란할 때 나타나는 증상이다.
• 상한론에서 섬어는 거의 예외 없이 양명부실(陽明腑實)과 관련된다.
• 감별: 정어(鄭語, 중얼거리듯 힘없이 반복)는 심기(心氣) 부족·허증(虛證)이고, 섬어(譫語, 크고 거친 소리로 횡설수설)는 실증(實證)이다.

④ 以有熱也(이유열야)

• 以(이): ~때문이다
• 有熱(유열): 열이 있다 — 여기서의 열(熱)은 양명 이열(裏熱), 구체적으로는 위장관 내 열결(熱結)을 가리킨다.
• 이 구절은 섬어의 병기를 직접 설명하는 문장으로, "헛소리의 원인은 내열이다"라고 명시한다.

⑤ 當以湯下之(당이탕하지)

• 當(당): 마땅히 ~해야 한다
• 湯(탕): 탕약(湯藥), 즉 물로 달인 액상 약
• 下(하): 하법(下法), 공하(攻下) — 대변을 통해 실열(實熱)을 배출하는 치법
• 핵심: 반드시 탕약(湯)으로 하해야 한다는 점을 강조한다. 이것은 아래에서 환약(丸藥)과의 대비를 위한 복선이다.

💡 탕약(湯)과 환약(丸)의 차이

양명 이실(裏實)의 급한 열결(熱結)에는 반드시 탕약의 강력하고 신속한 약력이 필요한데, 환약을 쓰면 약력이 부족하여 열결을 완전히 풀지 못하고, 장부(腸腑)의 기능만 교란하여 설사만 유발할 수 있다.

⑥ 若小便利者, 大便當硬(약소변리자, 대변당경)

• 小便利(소변리): 소변이 잘 나간다
• 大便當硬(대변당경): 대변이 마땅히 굳어야 한다
• 병기 논리: 체내 진액(津液)은 유한하다. 소변으로 진액이 잘 배출되면, 장(腸) 내 수분이 상대적으로 줄어들어 대변이 건조·경화(硬化)된다.
• 이것은 양명병(陽明病)에서 조열(燥熱)이 진액을 소모하여 대변이 굳는 정상적 병리 전개를 설명한다.
• 『상한론』의 진액 분배 이론: 소변리(小便利) → 진액이 하초(下焦)·방광(膀胱)으로 빠짐 → 장도(腸道) 건조 → 대변경(大便硬)

⑦ 而反下利(이반하리)

• 而(이): 그런데
• 反(반): 도리어, 뜻밖에
• 下利(하리): 설사
• 소변이 잘 나가면 대변이 굳어야 하는데 도리어 설사를 한다 — 이것은 예상과 반대되는 현상이므로, 반드시 그 원인을 추궁해야 한다.

⑧ 脈調和者(맥조화자)

• 調和(조화): 고르고 부드럽다, 정상에 가깝다
• 맥이 조화롭다는 것은 양기(陽氣)가 크게 손상되지 않았고, 정기(正氣)가 유지되고 있다는 뜻이다.
• 만약 진정한 허한(虛寒)에 의한 설사라면, 맥은 미(微)·약(弱)·침(沈)·지(遲)해야 한다.
• 맥이 조화롭다 = 이 설사는 양기 손상에 의한 것이 아니다

⑨ 知醫以丸藥下之(지의이환약하지)

• 知(지): ~임을 알 수 있다
• 醫(의): 의사
• 丸藥(환약): 환으로 만든 약
• 下之(하지): 공하했다
• 의사가 섬어를 보고 하법이 필요함은 맞게 판단했으나, 탕약 대신 환약을 썼다는 것이다.
• 환약의 약력은 약하므로 열결(熱結)을 완전히 해소하지 못하고, 다만 장관(腸管)을 자극하여 묽은 변(下利)만 유발했다.

⑩ 非其治也(비기치야)

• 非(비): ~이 아니다
• 其治(기치): 올바른 치료
• 명확한 부정: 환약으로 하한 것은 올바른 치료가 아니다라고 단언한다.
• 이 구절은 장중경(張仲景)이 의료 오류(誤治)를 지적하는 전형적 표현이다.

⑪ 若自下利者, 脈當微厥(약자하리자, 맥당미궐)

• 自下利(자하리): 스스로(질병 과정에서 자연히) 설사하는 것
• 脈當微(맥당미): 맥이 마땅히 미약해야 한다
• 厥(궐): 사지궐냉(四肢厥冷), 손발이 차가워지는 것
• 논리: 만약 이 설사가 약물 오용이 아니라 질병 자체에 의한 것이라면, 이는 양기(陽氣) 허쇠 → 비양(脾陽) 부족 → 수곡(水穀)을 운화(運化)하지 못함을 의미한다. 그렇다면 양기 부족의 징표인 맥미(脈微)와 궐냉(厥冷)이 동반되어야 한다.

⑫ 今反和者, 此爲內實也(금반화자, 차위내실야)

• 今反和(금반화): 지금 도리어 맥이 조화롭다
• 此爲內實(차위내실): 이것은 내부의 실증(實證)이다
• 핵심 감별 논리:
• 설사 + 맥미(微) + 궐냉 → 허한(虛寒) → 사역탕류(四逆湯類)
• 설사 + 맥조화(調和) + 섬어(譫語) → 내실(內實) → 승기탕류(承氣湯類)
• 여기서 "내실(內實)"이란 곧 양명부실(陽明腑實), 열이 장관 내에 뭉쳐 있는 상태다.
• 이 상태에서의 설사는 열결방류(熱結旁流)의 가능성이 높다.

💡 열결방류(熱結旁流)란?

장관 내 연실(燥屎, 마른 대변 덩어리)이 단단하게 뭉쳐 막고 있고, 그 주위를 묽은 액체가 흘러내리는 현상이다.

┌───────────────────────────────────┐
│         장관(腸管) 내부            │
│                                   │
│    ┌─────────┐                    │
│    │ 燥屎    │ ← 열결(熱結)       │
│    │ (조시)  │   단단한 대변 덩어리│
│    └────┬────┘                    │
│         │                         │
│    ~~~액체~~~ → 방류(旁流)         │
│    묽은 변이 옆으로 흘러나감       │
│                                   │
│    ↓ 하리(下利)처럼 보임           │
└───────────────────────────────────┘

• 겉으로 보면 설사지만, 본질은 변비(便秘)이다.
• 이 경우 지사(止瀉)를 하면 오히려 악화되고, 통하(通下)를 해야 근본적으로 해결된다.

⑬ 調胃承氣湯主之(조위승기탕주지)

• 調胃承氣湯(조위승기탕): 위(胃)를 조절하고 기(氣)를 소통시키는 처방
• 主之(주지): 이것으로 주치(主治)한다

6. 병기 분석

[원인]
  傷寒(상한) 사기(邪氣) 침입 → 13일 경과 → 표증(表證) 단계를 넘김(過經)
                ↓
[전변(傳變)]
  사기가 표(表)에서 이(裏)로 전입 → 양명(陽明)에 열(熱)이 결취(結聚)
                ↓
[병위(病位)]
  양명부(陽明腑) = 위장관(胃腸管), 특히 대장(大腸)
                ↓
[병성(病性)]
  이열실증(裏熱實證): 열(熱) + 조(燥) + 실(實)
                ↓
[기혈진액 변화]
  열사(熱邪)가 진액(津液)을 소모 → 장도(腸道) 건조 → 연실(燥屎) 형성
  소변리(小便利) → 진액이 더욱 방광으로 유출 → 대장 건조 심화
                ↓
[증상 발생]
  ① 섬어(譫語): 양명 열사가 위로 올라 심신(心神)을 교란
  ② 하리(下利): 열결방류(熱結旁流) 또는 환약 오치에 의한 것
  ③ 맥조화(脈調和): 양기는 건재, 허한이 아닌 내실의 증거
                ↓
[치법]
  화하(和下) — 양명 조열(燥熱)을 완하(緩下)로 제거하되 정기를 크게 손상하지 않는다
                ↓
[처방]
  調胃承氣湯(조위승기탕)

7. 조위승기탕(調胃承氣湯) 방제 분석

구성

방제 특징

조위승기탕은 승기탕 삼방(三方) 중 가장 완만한 처방이다.

왜 대승기탕이 아닌 조위승기탕인가?

이 조문의 상황을 분석하면:

1. 이미 환약으로 한 번 오하(誤下)를 받았다 → 정기(正氣)가 일정 부분 손상됨
2. 섬어(譫語)는 있으나, 복만(腹滿)·복통거안(腹痛拒按)·부조불통(不大便) 등 대승기탕의 전형적 복증(腹證)은 명시되어 있지 않다
3. 맥이 조화(調和)롭다 → 사기는 실(實)하나, 병세가 극도로 위급한 상태는 아니다
4. 조열(燥熱)이 위주(胃主)이며, 기체(氣滯)·복만(腹滿)은 두드러지지 않다

따라서:

• 후박(厚朴)·지실(枳實)의 행기소만(行氣消滿) 작용은 불필요
• 대황(大黃)으로 열을 사하하고
• 망초(芒硝)로 조결(燥結)을 연화(軟化)하며
• 감초(甘草)로 위기(胃氣)를 보호하는 완하(緩下) 전략이 적절

복용법의 의의

조위승기탕의 전통 복용법: 少少溫服之(소소온복지) — 조금씩 따뜻하게 복용한다.

이는 대승기탕의 頓服(돈복, 한 번에 복용)과 대비되는 것으로, 약력이 갑자기 폭발적으로 작용하는 것을 피하고, 점진적으로 하하(下下)하여 위기(胃氣)를 손상하지 않으려는 의도이다.

8. 감별 진단 — 하리(下利)의 세 가지 원인

이 조문은 "설사를 동반한 섬어(譫語)"라는 복합 상황에서, 세 가지 원인을 감별하는 논리 구조를 제시한다.

                    下利(하리) + 譫語(섬어)
                          │
              ┌───────────┼───────────┐
              ↓           ↓           ↓
        ① 환약 오치    ② 허한 하리   ③ 열결방류
        (醫以丸藥      (自下利)      (內實)
         下之)
              │           │           │
         맥조화(O)    맥미(O)·궐(O)  맥조화(O)
         섬어 지속    섬어 약함/무    섬어 있음
              │           │           │
         非其治也     사역탕류      調胃承氣湯
         (올바른 탕약  (四逆湯類)    (조위승기탕)
          으로 재치)

감별 포인트 정리

9. 유사 조문·관련 조문 비교

① 제212조와의 비교

傷寒若吐若下後不解, 不大便五六日, 上至十餘日, 日晡所發潮熱, 不惡寒, 獨語如見鬼狀…大承氣湯主之

• 이 조문은 불대변(不大便) 5~6일 이상 + 조열(潮熱) + 독어여견귀상(獨語如見鬼狀) → 양명부실 중증 → 대승기탕(大承氣湯)
• 본 조문(220조)과의 차이: 220조는 불대변 기간이 명시되지 않고, 복만 등 중증 소견이 없으며, 이미 오하(誤下)를 받은 상태 → 조위승기탕(調胃承氣湯)

② 제374조(少陰病 하리)와의 비교

少陰病, 下利…脈微細…四逆湯主之

• 소음병(少陰病) 하리: 맥미세(脈微細) + 궐냉(厥冷) + 하리청곡(下利清穀) → 허한(虛寒) → 사역탕(四逆湯)
• 본 조문과의 대비: 같은 "하리"라도 맥이 조화로우면 내실(內實), 맥이 미약하면 허한(虛寒)

③ 제321조(열결방류의 다른 언급)

少陰病, 自利清水, 色純靑, 心下必痛, 口乾燥者, 可下之, 宜大承氣湯

• 소음병(少陰病)으로 보이나 실제로는 양명(陽明)의 열결(熱結)이 방류(旁流)하는 경우
• 자리청수(自利清水)·색순청(色純靑) = 전형적 열결방류 소견
• 본 조문과 함께 "설사라고 해서 모두 허한이 아니다"는 원칙을 확인

10. 임상 사례 및 현대 적용

사례 1: 노인 불완전 장폐색

80세 남성. 복통, 복부팽만, 3일간 가스·변이 나오지 않다가, 갑자기 악취 나는 묽은 변이 소량 흘러나옴. 의식이 혼미하고 횡설수설함. 맥은 활삭(滑數). 복부 X선상 대장 내 대변 저류(fecal impaction) 확인.

→ 이것이 바로 열결방류(熱結旁流)의 전형이다. 묽은 변이 나온다고 "설사"로 판단하여 지사제를 쓰면 위험하다. 통하(通下)가 필요하다.

사례 2: 급성 열성 질환 후 섬어 + 설사

45세 남성. 고열 후 10여 일 지나 열은 다소 줄었으나, 때때로 헛소리를 하고, 묽은 변이 간헐적으로 나옴. 이전 의원에서 완하제(마그네슘제 등)를 투여 받은 병력. 맥은 활(滑)하고 유력(有力).

→ 약물에 의한 하리 + 잔존 이열(裏熱). 완하제 중단 후 적절한 탕약(조위승기탕 가감)으로 치료.

사례 3: ICU 환자의 위장관 기능 부전

중환자실 입원 환자. 의식 저하, 복부 팽만, 장음 감소, 간헐적 묽은 변 유출. 직장 수지 검사에서 경화된 대변 촉지.

→ 현대 의학에서도 fecal impaction with overflow diarrhea(대변매복에 의한 범람성 설사)로 불리며, 치료는 대변 제거(disimpaction)이다. 이것이 한의학의 열결방류(熱結旁流) 개념과 정확히 일치한다.

11. 오해하기 쉬운 지점

❌ 오해 1: "설사 = 허증(虛證)"이라는 고정관념

설사라고 해서 모두 비양허(脾陽虛)·한습(寒濕)으로 판단하면 안 된다. 이 조문이 강조하는 것은 맥상(脈象)과 전체 맥락을 통해 실(實)과 허(虛)를 감별해야 한다는 것이다.

❌ 오해 2: "섬어 = 무조건 대승기탕"이라는 단정

섬어가 있다고 반드시 대승기탕을 쓰는 것은 아니다. 병의 경중, 복증의 유무, 오치 이력, 정기 상태를 종합하여 삼승기탕(三承氣湯) 중 적절한 것을 선택해야 한다.

❌ 오해 3: "환약이 나쁘다"는 일반화

장중경이 비판하는 것은 이 특정 상황에서 환약이 부적절했다는 것이지, 환약 자체가 나쁘다는 것이 아니다. 만성 변비 등에서는 환약의 완만한 약력이 오히려 적합할 수 있다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

13. 학습 정리

이 조문에서 반드시 기억해야 할 것

1. 과경(過經) + 섬어(譫語) = 양명(陽明) 이열(裏熱)의 신호
2. 탕(湯)과 환(丸)의 약력 차이를 이해하고, 급성 실증에는 탕약을 써야 한다
3. 설사의 감별: 맥(脈)이 미(微)하면 허한(虛寒), 맥이 조화(調和)로우면 내실(內實)
4. 열결방류(熱結旁流): 설사처럼 보이지만 본질은 변비 — 하법(下法)이 필요
5. 조위승기탕(調胃承氣湯)은 이열(裏熱) + 조결(燥結)이 있으나 기체(氣滯)·복만이 심하지 않을 때, 또는 정기를 보호하면서 완만하게 하(下)해야 할 때 사용한다.

조문의 논리적 흐름 요약

傷寒 13일 → 過經 → 譫語 → 有熱 → 湯으로 下해야
                                        ↓
                              소변리 → 대변당경
                                        ↓
                              而反下利 (왜 설사인가?)
                                        ↓
                    ┌─────────────────────────────┐
                    ↓                             ↓
              맥조화 + 환약 사용 이력          자하리라면?
              → 醫以丸藥下之                 → 맥당미, 궐
              → 非其治也                          ↓
                    ↓                       금반화(맥조화)
              탕약으로 재치 필요              → 此爲內實
                    ↓                             ↓
              ─────────────────→  調胃承氣湯主之