條文 第一百七十七

1. 조문 원문

傷寒, 脈結代, 心動悸, 炙甘草湯主之.

炙甘草湯方
甘草四兩（炙）　生薑三兩（切）　人參二兩　桂枝三兩（去皮）　生地黃一斤（酒洗）　阿膠二兩　麥門冬半斤（去心）　麻仁半升　大棗三十枚（擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名複脈湯。

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려, 脈(맥)이 結(결)하고 代(대)하며, 心(심)이 動悸(동계)하는 것은, 炙甘草湯(자감초탕)이 이를 主治(주치)한다.

3. 의역

상한병을 앓는 중에 맥이 불규칙하게 한 번씩 멎었다가 다시 뛰거나(結脈·결맥), 일정하게 한 박동씩 빠지면서 맥의 리듬이 무너지고(代脈·대맥), 환자 스스로 가슴이 두근거리고 불안하게 요동치는 느낌(心動悸·심동계)을 호소하는 경우, 이는 심장(心臟)의 기혈(氣血)과 음액(陰液)이 모두 허해진 것이므로 자감초탕으로 치료한다.

4. 핵심 요지

이 조문의 핵심은 "傷寒(상한) 과정에서 발생한 心(심)의 氣陰兩虛(기음양허) → 결맥·대맥·심동계"라는 병기(病機)를 제시하고, 그 치법으로 益氣滋陰(익기자음)·養血復脈(양혈복맥)의 대표 처방인 炙甘草湯(자감초탕, 일명 復脈湯·복맥탕)을 확정한 것이다.

이 조문이 특히 중요한 이유는 다음과 같다:

1. 상한론에서 부정맥(不整脈)에 대한 유일한 전문 처방을 제시한 조문이다.
2. 結脈(결맥)과 代脈(대맥)이라는 두 가지 병맥(病脈)의 감별 의의가 담겨 있다.
3. "脈結代(맥결대)"가 바로 處方(처방) 결정의 핵심 근거가 되는, 脈證合一(맥증합일)의 전형이다.
4. 방제 구성이 溫通(온통)과 滋陰(자음)을 동시에 실현하는 매우 독특한 配伍(배오) 구조를 보여준다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한)

• 여기서 傷寒(상한)은 특정 경병(經病)의 명칭이 아니라, 외감병(外感病)의 총칭으로서의 傷寒이다.
• 핵심은 외감 질환의 진행 과정 중에서 —— 발한(發汗) 과다, 오치(誤治), 혹은 소인(素因)으로서의 기존 기음부족(氣陰不足) 등이 겹치면서 —— 心(심)의 氣血陰液(기혈음액)이 극도로 소모되었다는 데 있다.
• 따라서 이 조문의 "傷寒"은 원인의 배경(병의 출발점)을 제시하는 것이지, 太陽(태양)·少陰(소음) 등 특정 경(經)의 병증을 지목하는 것이 아니다.

② 脈結代(맥결대)

이 조문의 진단적 핵심이다. 結脈(결맥)과 代脈(대맥)은 모두 止脈(지맥, 맥이 멎는 맥)에 속하지만, 기전과 심각도가 다르다.

結脈(결맥)

• 특징: 맥이 느리게(緩·완) 가다가 불규칙하게 한 번씩 멎었다가 다시 뛴다.
• 止(지)의 양상: 멎는 간격이 일정하지 않다 (不規則·불규칙).
• 병기: 氣血不足(기혈부족)으로 心脈(심맥)을 연속적으로 推動(추동)하지 못하여, 기(氣)가 일시적으로 모이지 못할 때 한 박동이 빠진다. 陰盛(음성)·氣滯(기체)·寒凝(한응)·痰(담) 등과도 관련될 수 있다.
• 《脈經(맥경)》: "結者, 脈來緩, 時一止復來" (결자, 맥래완, 시일지부래)

代脈(대맥)

• 특징: 맥이 일정한 리듬으로 가다가 규칙적으로 한 박동이 빠지고, 멎는 시간이 비교적 길다.
• 止(지)의 양상: 멎는 간격이 일정하다 (有規則·유규칙). 예컨대 4~5회 뛰고 1회 쉼.
• 병기: 臟氣衰微(장기쇠미) —— 특히 心(심)의 眞氣(진기)가 근본적으로 부족하여, 脈氣(맥기)를 이어갈 원동력이 고갈된 것이다. 결맥보다 예후가 나쁘다.
• 《脈經(맥경)》: "代者, 動而中止, 不能自還, 因而復動" (대자, 동이중지, 불능자환, 인이부동)

결맥과 대맥의 감별 요점

임상 의의: "脈結代"라고 병기(倂記)한 것은, 환자의 맥이 결(結)의 양상일 수도 있고 대(代)의 양상일 수도 있으며, 혹은 결과 대가 혼재되어 나타날 수도 있음을 포괄하는 것이다. 어느 경우든 心(심)의 기혈음액(氣血陰液)이 허하여 맥이 끊어지는 공통 병기를 치료 대상으로 삼는다.

③ 心動悸(심동계)

• 動悸(동계): 단순한 悸(계, 가슴 두근거림)보다 한 단계 강한 표현이다. "動(동)"이 추가된 것은 환자가 심장이 요동치듯 뛴다고 느끼는 것을 강조한다.
• "心動悸"는 自覺症狀(자각증상)이다. 환자가 스스로 가슴에서 심박이 불규칙하거나 강하게 뛰는 것을 인지하는 상태.
• 병기적 의미: 心氣(심기)가 虛(허)하면 鼓動(고동)하는 힘이 불안정하고, 心陰(심음)·心血(심혈)이 虛(허)하면 心(심)이 寧靜(영정)하지 못하여 悸動(계동)이 발생한다. 즉 心(심)에 氣(기)·血(혈)·陰(음)이 모두 부족하면 → 맥이 끊기고(結代·결대) + 가슴이 두근거린다(動悸·동계).

④ 炙甘草湯主之(자감초탕주지)

• "主之(주지)": 상한론에서 "주지"는 確定的 主方(확정적 주방)이라는 뜻이다. "宜(의)"보다 강한 어조로, 이 증후(證候)에는 이 처방이 정치(正治)임을 선언한다.
• 처방명이 炙甘草(자감초)를 방명(方名)으로 삼은 것은, 본방에서 자감초의 용량이 4兩(냥)으로 최대량이며, 전체 처방의 甘溫益氣(감온익기) 기틀을 잡는 核心(핵심) 약물이기 때문이다.
• 別名(별명)이 復脈湯(복맥탕)인 것은 이 처방의 치료 목표 자체가 끊어진 脈(맥)을 회복시키는 것임을 직접 알려준다.

6. 병기(病機) 분석

원인(原因)
─────────────────────────────────
외감 傷寒(상한) → 발열·발한(發汗) → 津液(진액) 소모
혹은 오치(誤治: 과도한 발한, 하법 등) → 陰血(음혈) 손상
혹은 素體(소체)의 氣陰不足(기음부족) + 외감

       ↓

병위(病位): 心(심) ── 心主血脈(심주혈맥)
─────────────────────────────────

       ↓

병성(病性): 虛證(허증) ── 氣陰兩虛(기음양허), 兼有血虛(겸유혈허)
─────────────────────────────────
• 心氣虛(심기허) → 推動(추동) 무력 → 脈氣(맥기) 단속(斷續)
• 心陰虛(심음허) + 心血虛(심혈허)
  → 脈道(맥도)의 充盈(충영) 부족 → 맥이 끊김
  → 心(심)의 濡養(유양) 부족 → 심신 불안정

       ↓

기혈진액 변화
─────────────────────────────────
• 氣(기) 부족 → 鼓動力(고동력) 약화
• 血(혈) 부족 → 脈管(맥관) 충만도 저하
• 陰液(음액) 부족 → 脈道(맥도) 潤滑(윤활) 상실
• 陽氣(양기) 부진 → 혈맥 온후(溫煦) 실조

       ↓

증상 발생
─────────────────────────────────
• 脈結(맥결): 불규칙하게 한 번씩 멎음
• 脈代(맥대): 규칙적으로 한 박동 빠짐 (더 위중)
• 心動悸(심동계): 환자가 심장 요동을 자각
• (추정되는 수반 증상) 면색위황(面色萎黃), 
  기단(氣短), 설질담(舌質淡), 구건(口乾), 
  피로(疲勞), 자한(自汗) 혹은 도한(盜汗)

       ↓

치법(治法): 益氣滋陰(익기자음), 養血復脈(양혈복맥), 
           通陽(통양) ── 溫而不燥(온이불조)
─────────────────────────────────

병기의 핵심 구조

이 조문의 병기를 한 문장으로 정리하면:

傷寒(상한) 과정에서 心(심)의 氣(기)·血(혈)·陰(음)이 모두 허(虛)해지면서, 心(심)이 血脈(혈맥)을 主宰(주재)하는 기능이 실조(失調)되어, 맥이 끊기고(結代·결대) 가슴이 두근거리는(動悸·동계) 증상이 발생한 것이다.

여기서 주의할 점:

• 단순한 심기허(心氣虛)만이 아니다. 만약 단순히 기허(氣虛)만이었다면, 四君子湯(사군자탕)이나 補中益氣湯(보중익기탕) 류로 족할 것이다.
• 단순한 심음허(心陰虛)만도 아니다. 만약 음허화왕(陰虛火旺)이 위주였다면, 淸熱(청열)·降火(강화)를 위주로 했을 것이다.
• 이 조문은 氣·血·陰이 동시에 허한 복합 허증이므로, 처방 구성이 益氣(익기) + 養血(양혈) + 滋陰(자음) + 通陽(통양)을 동시에 실현하는 복잡한 구조가 된다.

7. 처방 분석: 炙甘草湯(자감초탕) / 復脈湯(복맥탕)

약물 구성과 용량

전탕법(煎湯法)의 특수성

"以清酒七升, 水八升, 先煮八味, 取三升, 去滓; 內膠烊消盡, 溫服一升, 日三服."

(청주(淸酒) 7승(升), 물 8승으로, 먼저 8가지 약물을 달여 3승을 취하고, 찌꺼기를 버린 뒤, 아교(阿膠)를 넣어 완전히 녹인 다음, 따뜻하게 1승씩, 하루 3번 복용한다.)

清酒(청주)를 쓰는 이유

• 通脈(통맥): 술은 氣血(기혈)의 순행을 촉진하고 혈맥을 통리(通利)한다.
• 行藥勢(행약세): 약력을 전신 혈맥으로 빠르게 배포한다.
• 溫通(온통): 약간의 온열성(溫熱性)으로 양기를 도와 혈맥을 유통시킨다.
• 수(水)와 주(酒)의 비율(8:7)에서 酒(주)의 비중이 매우 높다. 이는 본방의 滋陰(자음) 약물이 많아 자칫 滋膩(자니, 끈적여 막힘)해지기 쉬운 것을 酒(주)의 行散力(행산력)으로 보완하려는 고도의 配伍(배오) 전략이다.

阿膠(아교) 후하(後下)

• 아교는 교질(膠質)이므로 다른 약과 함께 오래 달이면 바닥에 눌어붙어 탈 수 있다.
• 다른 약의 탕액을 걸른 후 뜨거운 상태에서 녹여 넣는다 (烊化·양화).

약물별 역할 분석

본방의 약물을 기능별로 분류하면 다음과 같다:

【1군: 益氣(익기) — 心氣(심기) 보충】

【2군: 滋陰養血(자음양혈) — 心陰(심음)·心血(심혈) 보충】

【3군: 通陽(통양) — 陽氣(양기)로 혈맥을 추동】

배오(配伍) 구조의 핵심 원리

                    炙甘草湯의 治法 구조

        ┌─── 益氣(익기) ──── 炙甘草 + 人參 + 大棗
        │
        ├─── 滋陰養血(자음양혈) ─ 生地黃 + 阿膠 + 麥門冬 + 麻仁
        │
        └─── 通陽復脈(통양복맥) ─ 桂枝 + 生薑 + 清酒

             ↓                    ↓                    ↓
         心氣 충실          脈道 충만·윤택          陽氣 추동
             ↓                    ↓                    ↓
             └────────→ 脈氣(맥기) 연속 → 結代 소실 ←────────┘
                                                   動悸 소실

배오의 정교한 균형

이 처방의 가장 뛰어난 점은 滋陰(자음)과 通陽(통양)의 균형이다:

1. 滋陰藥(자음약)의 총량: 생지황 16냥 + 맥문동 8냥 + 아교 2냥 + 마인 반승 = 압도적으로 滋陰 위주
2. 通陽藥(통양약): 계지 3냥 + 생강 3냥 + 청주 7승

만약 滋陰만 하고 通陽을 하지 않으면:

• 대량의 甘寒(감한) 약물이 → 脾胃(비위)를 상하고 → 오히려 氣血(기혈) 운행을 저해

만약 通陽만 하고 滋陰을 하지 않으면:

• 溫燥(온조)한 약물이 → 이미 부족한 陰液(음액)을 더 소모

그래서 장중경(張仲景)은:

• "대량의 滋陰 + 적절한 通陽"이라는 배합으로, 陰(음)을 위주로 보하되 陽(양)의 동력을 잃지 않게 설계했다.
• 清酒(청주)의 사용도 이 맥락에서 滋膩(자니)한 약성을 疏通(소통)시키는 핵심 전략이다.

"復脈(복맥)"이라는 별명의 의미

이 처방의 별명이 復脈湯(복맥탕)인 것은:

끊어진 脈(맥)을 다시 회복시킨다(復·복)

는 뜻이다. 이는 치료 결과를 방명(方名)에 직접 담은 것으로, 임상에서 이 처방을 투여한 후 결맥·대맥이 소실되고 정상 맥으로 돌아오는 것을 기대한다는 선언이다.

8. 유사 조문·관련 처방과의 비교

(1) 桂枝甘草湯(계지감초탕)과의 비교

《傷寒論》 제64조: "發汗過多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草湯主之."

감별 포인트: 계지감초탕은 陽虛(양허) 위주의 단순 허증이고, 자감초탕은 氣陰血(기음혈)이 모두 허한 복합 허증이다.

(2) 眞武湯(진무탕)·四逆湯(사역탕)과의 비교

감별 포인트: 맥결대(脈結代)라 하여 무조건 자감초탕을 쓰는 것이 아니다. 만약 양허(陽虛)가 극심하여 맥이 미약한 경우에는 附子(부자)·乾薑(건강) 등의 回陽(회양) 처방이 필요하다. 자감초탕은 "陰血(음혈) 부족으로 인한 결대"에 적합하다.

(3) 생맥산(生脈散)과의 비교

9. 임상 활용과 현대 사례

현대 임상에서의 적용

자감초탕은 현대 중의학 임상에서 다음과 같은 질환에 광범위하게 활용된다:

사례 1: 기능성 부정맥 (심방 조기수축, 심실 조기수축)

• 환자: 50대 여성, 갱년기 이후 심계(心悸)가 빈발하고, 맥을 짚으면 가끔 한 박동이 빠지며(結脈·결맥), 피로와 구건(口乾)을 호소.
• 설진(舌診): 설질담홍(舌質淡紅), 소태(少苔)
• 맥진(脈診): 맥세(脈細), 간헐적으로 멎음
• 변증: 心(심)의 氣陰兩虛(기음양허)
• 처방: 자감초탕 가감(加減)
• 현대 진단: 심전도(ECG)상 심방 조기수축(PAC) 혹은 심실 조기수축(PVC)

사례 2: 바이러스성 심근염 회복기

• 환자: 30대 남성, 감기(傷寒·상한) 이후 심계·흉민(胸悶)이 지속되고, 맥이 불규칙.
• 병기: 외감 후 心氣(심기)가 소모되고, 발열로 陰液(음액)이 손상됨.
• 이 사례가 바로 조문의 "傷寒, 脈結代, 心動悸"에 가장 정확히 부합하는 경우이다.
• 현대 의학적으로는 바이러스 감염 후 심근 손상으로 인한 부정맥에 해당.

사례 3: 노인성 서맥(徐脈)·방실전도 장애

• 환자: 70대 남성, 맥이 느리고(遲脈·지맥) 간헐적으로 멎으며, 기단(氣短)·피로·어지러움.
• 설진: 설질담(舌質淡), 맥세약(脈細弱), 간헐적 결대(結代)
• 변증: 心(심)의 기혈부족(氣血不足)으로 인한 鼓動(고동) 무력
• 현대 진단: 방실전도 장애(AV block)
• 처방: 자감초탕 가감. 양허(陽虛)가 뚜렷하면 附子(부자)를 가미하기도 함.

사례 4: 갑상선기능저하증에 수반된 서맥과 심계

• 갑상선기능저하 → 전신 대사 저하 → 심박 감소·부정맥
• 기음양허(氣陰兩虛) 양상이면 자감초탕 가감 고려.

사례 5: 빈혈(貧血)에 수반된 심계항진

• 만성 빈혈 → 혈허(血虛) → 심장에 혈액 공급 부족 → 대상성 심계항진
• 맥이 세약(細弱)하고 간헐적 결대(結代)가 있으면 본방 적응.

가감법(加減法) 요점

10. 오해하기 쉬운 지점

① "脈結代이면 무조건 자감초탕"인가?

아니다. 결맥·대맥의 원인은 다양하다:

• 氣陰兩虛(기음양허) → 자감초탕 ✓
• 陽虛寒凝(양허한응) → 四逆湯(사역탕), 附子(부자) 계열
• 痰瘀阻絡(담어조락) → 活血化痰(활혈화담) 처방
• 氣滯(기체) → 理氣(이기) 위주

자감초탕의 적응은 반드시 "氣陰血虛(기음혈허)"가 병기의 핵심일 때이다. 맥결대(脈結代)라는 맥상(脈象)만으로 자감초탕을 투여하는 것은 오치(誤治)가 될 수 있다.

② 본방에서 生地黃(생지황)이 1근(16냥)인 이유

이것은 상한론 전체에서 단일 약물의 최대 용량 중 하나이다. 이는:

• 心陰(심음)·心血(심혈)의 虧損(휴손)이 매우 심하여, 대량의 滋陰填精(자음전정)으로 脈道(맥도)를 충만시켜야 한다는 것을 의미한다.
• 동시에 酒洗(주세)를 통해 寒性(한성)을 완화하고, 계지·생강·청주의 溫通力(온통력)으로 지나친 寒凉(한량)을 방지한다.

③ 炙甘草(자감초)가 왜 君藥(군약)인가? — 생지황이 용량이 더 많은데?

• 용량이 크다고 반드시 군약(君藥)은 아니다.
• 자감초가 군약인 이유: 方意(방의)의 중심이 "益氣(익기)로 心(심)의 鼓動力(고동력)을 회복하는 것"이기 때문이다. 기(氣)가 없으면 음혈(陰血)이 아무리 충만해도 맥이 뛰지 않는다.
• 생지황 등의 滋陰養血(자음양혈) 약군은 臣藥(신약)·佐藥(좌약)으로서, 군약인 자감초·인삼이 확보한 기(氣)의 동력 위에 물질적 기반(혈·음액)을 보충하는 역할이다.
• 다만 일부 주석가는 생지황을 군약으로 보기도 한다. 이는 해석의 관점 차이이며, 어느 쪽이든 氣와 陰의 상호보완이 본방의 정수(精髓)임에는 변함없다.

④ 大棗(대조) 30매의 의미

상한론에서 대조는 보통 12매 전후로 사용된다. 30매라는 파격적 용량은:

• 脾胃(비위)를 강화하여 대량의 자음약(滋陰藥)이 위장을 상하지 않도록 보호
• 營血(영혈) 생성의 근원을 확보
• 감초·인삼과 함께 "後天(후천)에서 氣血을 대량 생산하는 기지(基地)"를 구축

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

주의: 이러한 대응은 이해를 돕기 위한 참고이며, 한의학의 병기 논리를 현대 생리학으로 완전히 환원할 수는 없다.

12. 총괄 정리

핵심 한 줄 요약

자감초탕은 傷寒(상한) 후 心(심)의 氣·血·陰이 모두 허하여 맥이 끊기고 가슴이 두근거리는 것을 치료하는 處方(처방)으로, "益氣(익기)로 動力(동력)을 세우고, 滋陰養血(자음양혈)로 脈道(맥도)를 채우며, 通陽(통양)으로 血脈(혈맥)을 열어" 끊어진 맥을 회복(復脈·복맥)시키는 方劑(방제)이다.