條文 第三百五十

1. 조문 원문

傷寒, 脈滑而厥者, 裏有熱, 白虎湯主之.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 脈(맥)이 滑(활)하면서 厥(궐)한 자는, 裏(리)에 熱(열)이 있는 것이니, 白虎湯(백호탕)이 이를 주치한다.

3. 의역

상한병을 앓는 환자에게서 맥이 활(滑)하게 나타나면서 손발이 차가운 궐역(厥逆) 증상이 있다면, 이는 체내 깊은 곳[裏]에 열이 울체되어 양기가 사지로 통달하지 못하는 것이므로, 백호탕(白虎湯)으로 이 속의 열을 청(淸)해야 한다.

4. 핵심 요지

"궐역(厥逆)이 반드시 한증(寒證)은 아니다."

이 조문의 핵심은 열궐(熱厥)의 개념 제시이다. 손발이 차갑다고 하여 곧바로 한증(寒證)·양허(陽虛)로 단정하지 말고, 맥상(脈象)을 통해 한열(寒熱)의 진위(真僞)를 감별해야 함을 가르친다. 맥이 활(滑)하다는 것은 리(裏)에 양열(陽熱)이 성(盛)하다는 증거이며, 이 때의 궐역은 열이 안에 울결(鬱結)되어 양기가 사지 말단까지 도달하지 못해 생기는 "열심궐역(熱深厥亦深)"의 전형적 병기이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한)

• 여기서 傷寒(상한)은 광의의 외감병(外感病) 전체를 지칭할 수도 있고, 좁게는 한사(寒邪)가 처음 침범한 상태를 의미할 수도 있다.
• 그러나 본 조문의 맥락은 궐음병편(厥陰病篇) 내에 위치하므로, 외감 이후 병이 깊이 전변(傳變)한 상황에서의 한열교착(寒熱交錯) 상태 중 하나로 이해해야 한다.

② 脈滑(맥활)

• 滑脈(활맥): 맥이 구슬이 구르듯 유활(流滑)하고 원활하게 흐르는 것.
• 『맥경(脈經)』 및 『빈호맥학(瀕湖脈學)』에서 활맥은 담(痰)·식(食)·열(熱)·임신(姙娠) 등의 실증(實證)에서 나타난다고 한다.
• 본 조문에서 활맥은 리열(裏熱)이 성(盛)한 증거이다. 양기(陽氣)가 충만하고 기혈(氣血)이 내부에서 왕성하게 운행하고 있으므로 맥이 활하다.
• 감별 포인트: 만약 한궐(寒厥)이라면 맥은 활(滑)이 아니라 미(微)·세(細)·지(遲)·침(沈)해야 한다. 활맥이 나온다는 것 자체가 양기(陽氣)의 쇠패가 아닌, 양열(陽熱)의 내울(內鬱)을 의미한다.

③ 而厥者(이궐자)

• 厥(궐): 손발이 차가운 것. 『상한론(傷寒論)』 궐음병편(厥陰病篇)에서 장중경(張仲景)은 궐(厥)을 다음과 같이 정의한다:

> "凡厥者, 陰陽氣不相順接, 便爲厥." (대저 궐이란, 음양(陰陽)의 기(氣)가 서로 순조롭게 이어지지 못하면 곧 궐이 된다.)

• 여기서 핵심은 "음양기불상순접(陰陽氣不相順接)"이다. 양기가 사지에 도달하지 못하면 궐이 되는데, 그 원인은 크게 두 가지이다:
• 한궐(寒厥): 양기(陽氣)가 절대적으로 부족하여 사지를 온양(溫養)하지 못함 → 사역탕(四逆湯) 류
• 열궐(熱厥): 양열(陽熱)이 내부에 울체되어 양기가 밖으로 통달하지 못함 → 백호탕(白虎湯) 등 청열제(淸熱劑)

• 본 조문의 궐은 열궐(熱厥)에 해당한다.

④ 裏有熱(리유열)

• 裏(리): 체내 깊은 곳, 특히 양명(陽明)의 위장(胃腸) 영역이나 기분(氣分) 수준의 내열(內熱)을 가리킨다.
• 장중경(張仲景)이 직접 병기를 설명하는 드문 조문이다. "裏有熱(리유열)"이라고 명시함으로써:
• 궐(厥)의 원인이 한(寒)이 아니라 열(熱)임을 분명히 밝힌다.
• 독자(후세 의가)에게 궐 = 반드시 한(寒)이 아니다라는 경고를 주고 있다.

⑤ 白虎湯主之(백호탕주지)

• 백호탕(白虎湯)은 양명(陽明) 경증(經證)의 주방(主方)으로, 기분(氣分)의 실열(實熱)을 청(淸)하는 대표적 처방이다.
• 리열(裏熱)을 직접 청해서 열의 울결을 풀어주면, 양기가 다시 사지로 통달하여 궐이 자연히 해소된다.

6. 병기 분석

[원인]
외감(外感) 이후 사기(邪氣)가 내전(內傳) → 양명(陽明) 기분(氣分)에 열사(熱邪) 축적

[병위]
裏(리) — 양명(陽明) 기분(氣分) 수준

[병성]
열(熱) · 실(實) — 양열내성(陽熱內盛)

[기혈진액 변화]
① 양열(陽熱)이 리(裏)에서 성(盛)해짐
② 열(熱)이 내부에 격거(格拒)·울결(鬱結)
③ 양기(陽氣)가 중심부에 갇혀 사지 말단으로 유통(流通)하지 못함
④ 사지 말단에 양기(陽氣) 부도달(不到達) → 궐역(厥逆)

[증상 발생]
- 사지궐냉(四肢厥冷): 양기의 외달(外達) 장애
- 맥활(脈滑): 리열(裏熱)이 성(盛)하여 기혈 운행이 왕성
- (추정 수반 증상): 구갈(口渴), 번열(煩熱), 한출(汗出), 면적(面赤) 등 가능

[치법]
淸熱生津(청열생진) — 리열(裏熱)을 직접 청하여 양기의 울결을 풀어줌
→ 열이 청해지면 양기가 다시 사지에 순접(順接)하여 궐이 해소됨

핵심 병기 공식:

熱深厥亦深(열심궐역심): 열이 깊으면 궐도 깊다.
→ 열을 청하면[淸熱(청열)] 궐이 저절로 풀린다[厥自回(궐자회)].

7. 처방 분석 — 白虎湯(백호탕)

구성

방의(方義) 핵심

• 석고(石膏)의 신한(辛寒)은 양명(陽明) 기분(氣分)의 실열(實熱)을 직접 청(淸)하는 가장 강력한 약물이다.
• 석고의 辛(신)은 발산(發散)의 성질이 있어 울결된 열을 흩어뜨리는 데 기여한다. 이는 단순히 차가운 약으로 열을 억제하는 것이 아니라, 울체된 양열을 밖으로 투달(透達)시키는 의미가 있다.
• 지모(知母)는 석고와 상수(相須) 배합으로, 청열(淸熱)에 자음(滋陰)을 더하여 열에 의해 손상된 진액(津液)을 보충한다.
• 갱미(粳米)·감초(甘草)는 위기(胃氣)를 보호하여 대한(大寒) 약물이 비위를 손상시키지 않도록 한다.

본 조문에서의 치료 논리

백호탕 투여 → 석고·지모로 리열(裏熱) 직청
→ 열의 울결 해소 → 양기(陽氣)의 유통 회복
→ 양기가 사지에 순접(順接) → 궐역(厥逆) 해소

8. 감별 진단 — 한궐(寒厥) vs 열궐(熱厥)

⚠️ 임상적 경고: 열궐(熱厥)을 한궐(寒厥)로 오진하여 부자(附子)·건강(乾薑) 등 온열약(溫熱藥)을 투여하면 "抱薪救火(포신구화, 불에 장작을 더 넣는 것)"와 같아 열이 더 심해지고 진액이 고갈되어 위험해진다.

9. 유사 조문 비교

① 상한론 제350조 근처 — 열궐(熱厥)과 한궐(寒厥)의 대비

"傷寒, 脈微而厥, 至七八日膚冷, 其人躁無暫安時者, 此爲臟厥, 非蚘厥也."

• 맥미(脈微)이궐(而厥) → 전형적 한궐(寒厥)/장궐(臟厥)
• 맥활(脈滑)이궐(而厥) → 열궐(熱厥) [본 조문]
• 맥상 하나의 차이로 치법이 완전히 달라진다.

② 상한론 제176조 — 백호탕(白虎湯) 본증

"傷寒, 脈浮滑, 此以表有熱, 裏有寒, 白虎湯主之."

• 이 조문은 판본에 따라 논란이 있다. 일부 학자는 "裏有寒(리유한)"이 "裏有邪(리유사)"의 오사(誤寫)라고 본다.
• 여기서도 활맥(滑脈)이 등장하며, 백호탕(白虎湯)이 주치가 되는 공통점이 있다.

③ 궐음병편(厥陰病篇)의 한열교착(寒熱交錯)

궐음병(厥陰病)에서는 한궐(寒厥)과 열궐(熱厥)이 교차하여 나타날 수 있으므로, 장중경(張仲景)은 이를 명확히 구분하기 위해 본 조문을 배치한 것이다.

④ "熱深厥亦深, 熱微厥亦微"(열심궐역심, 열미궐역미)

상한론 제335조: "厥應下之, ...熱深者厥亦深, 熱微者厥亦微."

• 열(熱)의 깊이와 궐(厥)의 정도가 비례한다.
• 이 원칙을 본 조문에 적용하면: 활맥(滑脈)은 열의 성함을 보여주므로 궐도 비교적 뚜렷할 수 있다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 고열 환자의 사지냉(四肢冷)

• 상황: 급성 폐렴, 고열(39.5°C 이상)이 수일간 지속되는 환자가 오히려 손발이 차갑다고 호소.
• 기전: 고열로 인해 말초 혈관이 수축하고 혈액이 중심부로 집중 → 사지 말단의 순환 저하 → 사지냉
• 현대 의학적 대응 개념: 패혈증(sepsis) 초기의 "warm shock" 이행 전 상태 또는 말초순환 부전
• 한의학적 해석: 리열내성(裏熱內盛) → 양기내울(陽氣內鬱) → 열궐(熱厥) → 백호탕(白虎湯) 가감

사례 2: 여름철 열사병(중서, 中暑) 초기

• 상황: 더운 환경에서 작업 후 안면홍조, 대갈(大渴), 대한(大汗)과 함께 손발이 차가워지는 경우
• 병기: 서열(暑熱)이 기분(氣分)에 울체 → 양기가 진액과 함께 내부에서 소모 → 사지 말단 순환 저하
• 치법: 백호탕(白虎湯) 가 인삼(人蔘) [= 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)] 고려

사례 3: 소아 고열 경련 전 단계

• 상황: 소아가 갑자기 고열이 오르면서 손발이 차가워지고, 입술이 자적색(紫赤色)으로 변하는 경우
• 해석: 열이 급격히 내울(內鬱)되면서 양기가 사지에 도달하지 못함 → 열궐(熱厥)의 변형
• 주의점: 이 때 부모가 "아이가 추워한다"고 오인하여 이불을 덮어주면 열 울체가 가중됨

사례 4: 당뇨병 환자의 내열(內熱)과 사지냉감(四肢冷感)

• 상황: 소갈증(消渴證)이 있는 환자가 구갈(口渴), 다음(多飲), 다식(多食)이면서 동시에 손발이 차갑다고 호소
• 병기: 위열(胃熱)이 진액을 소모하면서 기혈의 말초 유통이 약화 → 열궐(熱厥)의 만성형
• 맥상: 활삭유력(滑數有力)

11. 오해하기 쉬운 점

⚠️ 오해 1: "궐(厥) = 반드시 한증(寒證)"

• 가장 흔한 오류. 손발이 차가우면 무조건 양허(陽虛)·한증(寒證)이라고 속단하는 것.
• 장중경(張仲景)이 본 조문을 둔 이유가 바로 이 오류를 경계하기 위함이다.
• 반드시 맥상·설상·전신 증상을 종합하여 한열(寒熱)을 감별해야 한다.

⚠️ 오해 2: "열궐(熱厥)에 온약(溫藥)을 써도 되는가?"

• 절대 불가. 열궐(熱厥)에 부자(附子)·건강(乾薑) 등을 쓰면 열이 더 성해져 진액 고갈, 발광(發狂), 경련(痙攣) 등 위급 상황으로 악화될 수 있다.

⚠️ 오해 3: "활맥(滑脈)이면 항상 열궐(熱厥)인가?"

• 활맥(滑脈)이 열궐(熱厥)의 중요 근거이지만, 활맥 자체가 다른 병리(담음(痰飮), 식적(食積), 임신(姙娠))에서도 나타난다.
• 본 조문에서는 "궐(厥) + 활맥(滑脈)"이라는 조합이 핵심이다. 궐이 있는 상황에서 활맥이 나왔기 때문에 한(寒)이 아니라 열(熱)로 판단하는 것이다.

⚠️ 오해 4: "백호탕(白虎湯)이면 반드시 사대증(四大症)이 있어야 하는가?"

• 백호탕(白虎湯)의 전형적 사대증(四大症): 대열(大熱)·대한(大汗)·대갈(大渴)·맥홍대(脈洪大)
• 그러나 본 조문에서는 사대증이 명시되어 있지 않다. 열이 깊이 울결되어 있으므로 오히려 체표의 대열(大熱)이 뚜렷하지 않을 수 있다.
• 이는 백호탕(白虎湯)의 사용 범위가 양명(陽明) 사대증에만 국한되지 않음을 보여주는 중요한 조문이다.

12. 진단 결정의 논리 — "왜 백호탕(白虎湯)인가?"

[단계 1] 환자가 궐(厥)을 보인다.
→ 궐의 원인은? 한(寒)인가, 열(熱)인가?

[단계 2] 맥을 진찰한다 → 활맥(滑脈)
→ 활맥은 실증(實證)·열증(熱證)의 맥
→ 한궐(寒厥)이라면 맥이 미(微)·침(沈)·지(遲)해야 함
→ 활맥 = 리열(裏熱) 성(盛)의 증거

[단계 3] 병기 판단
→ 리열내울(裏熱內鬱) → 양기불달사지(陽氣不達四肢) → 열궐(熱厥)

[단계 4] 치법 도출
→ 리열(裏熱)을 청(淸)하면 양기가 소통됨 → 청열(淸熱)이 치법
→ 기분실열(氣分實熱)의 대표 처방 = 백호탕(白虎湯)

[단계 5] 처방 결정
→ 白虎湯(백호탕)主之

13. 총괄 정리

이 조문은 장중경(張仲景) 변증론치(辨證論治)의 정수를 보여준다. 하나의 증상[궐(厥)]에 대해 겉모습에 속지 않고, 맥진(脈診)을 통해 본질[리열(裏熱)]을 꿰뚫어 보며, 그에 맞는 정확한 치법[청열(淸熱)]과 처방[백호탕(白虎湯)]을 적용하는 것이야말로 상한론(傷寒論)이 가르치는 "관기맥증, 지범하치(觀其脈證, 知犯何逆)"의 정신이다.