條文 第一百八十七

1. 조문 원문

傷寒, 脈浮而緩, 手足自溫者, 是爲系在太陰, 太陰者, 身當發黃, 若小便自利者, 不能發黃, 至七八日, 大便硬者, 爲陽明病也.

2. 직역

상한(傷寒)에 걸려 맥(脈)이 부(浮)하면서 완(緩)하고, 수족(手足)이 스스로 따뜻한 자는, 이는 (병이) 태음(太陰)에 매여 있는 것이다. 태음(太陰)이란 것은, 몸에 마땅히 황달(發黃)이 생겨야 한다. 만약 소변(小便)이 스스로 잘 나오는 자는, 황달이 생길 수 없다. 칠팔일(七八日)에 이르러 대변(大便)이 굳어지는 자는, 양명병(陽明病)이 된 것이다.

3. 의역

상한병에서 맥이 떠 있으면서 느슨하고, 손발이 저절로 따뜻한 경우, 이는 병이 태음(太陰)에 걸려 있는 것이다. 태음에 병이 있으면 몸에 황달이 나타나야 하지만, 만약 소변이 원활하게 잘 나온다면 습열(濕熱)이 소변으로 빠져나가므로 황달은 발생하지 않는다. 그런 상태에서 7~8일이 지나 대변이 굳어지면, 이는 태음병에서 양명병(陽明病)으로 전변(轉變)한 것이다.

4. 핵심 요지

이 조문은 태음병(太陰病)의 한 가지 특수 양상 — 태음습(太陰濕)의 귀추에 따른 세 가지 전귀(轉歸) — 을 논한다.

1. 태음습열(太陰濕熱)이 울체(鬱滯)하면 → 발황(發黃)
2. 소변이 자리(自利)하면 → 습(濕)이 하주(下注)하여 발황 불가
3. 7~8일 후 대변이 경(硬)해지면 → 양명부실(陽明腑實)로 전변

즉, 습(濕)의 출로(出路)와 진액(津液)의 소장(消長)이 병의 방향을 결정한다는 핵심 원리를 보여주는 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한)

• 광의(廣義)의 상한: 외감병(外感病) 전반을 지칭한다.
• 여기서는 이미 표증(表證) 단계를 거쳐 병이 내전(內傳)하는 과정을 전제한다.

② 脈浮而緩(맥부이완)

감별 포인트: 浮緊(부긴)은 태양상한(太陽傷寒, 마황탕증), 浮緩(부완)은 태양중풍(太陽中風, 계지탕증)이 전형이지만, 여기서는 맥락이 다르다. 이미 내전(內傳)의 문맥이므로 脾虛濕困(비허습곤)의 맥으로 읽어야 한다.

③ 手足自溫者(수족자온자)

• 手足(수족): 사지(四肢). 한의학에서 비(脾)가 사지(四肢)를 주관한다(脾主四肢/비주사지).
• 自溫(자온): 스스로 따뜻하다.
• 핵심 의의: 태음비(太陰脾)의 양기(陽氣)가 아직 심하게 손상되지 않았음을 나타낸다.

감별:
- 手足自溫(수족자온) → 비양(脾陽)이 유존(猶存), 태음경증(太陰輕證)
- 手足不溫(수족불온) / 四逆(사역) → 양기(陽氣)가 사지에 도달하지 못함, 소음(少陰)·궐음(厥陰) 혹은 태음중증(太陰重證)
- 手足濈然汗出(수족즙연한출) → 양명경증(陽明經證)의 열이 사지로 증발하는 양상

따라서 "수족자온(手足自溫)"은 태음(太陰)과 소음(少陰)·궐음(厥陰)을 감별하는 핵심 지표이다. 아직 삼음(三陰) 깊은 곳으로 들어가지 않았다는 뜻이다.

④ 是爲系在太陰(시위계재태음)

• 系(계): '매이다', '걸리다', '연결되어 있다'. 병이 완전히 태음에 깊이 들어간 것이 아니라, 태음에 관련되어 있는 상태라는 뉘앙스이다.
• 張仲景(장중경)이 "系(계)"라는 글자를 쓴 이유:
• 순수한 태음병(腹滿而吐, 食不下, 自利益甚/복만이토, 식불하, 자리익심) 전체 증후를 갖추지 않았기 때문이다.
• 표사(表邪)가 완전히 해소되지 않은 채 태음의 영역에 걸려 있는 과도기적 상태를 표현한 것이다.

⑤ 太陰者, 身當發黃(태음자, 신당발황)

• 身當發黃(신당발황): 몸에 마땅히 황달(黃疸)이 생겨야 한다.
• 병기(病機):

太陰脾(태음비) 운화기능(運化機能) 저하
→ 수습(水濕) 내정(內停)
→ 습(濕) + 울열(鬱熱)이 결합
→ 습열(濕熱)이 기부(肌膚)로 훈증(熏蒸)
→ 발황(發黃)

• 여기서 태음발황(太陰發黃)은 음황(陰黃)이 아니라 습열(濕熱)이 중초(中焦)에서 울결(鬱結)되어 생기는 양황(陽黃)적 경향을 포함한다.
• 태음에 습(濕)이 정체되면, 습이 열로 전화(轉化)하거나 외사(外邪)의 열과 결합하여 발황(發黃)이 일어난다.

참고: 인진호탕(茵陳蒿湯) 조문(제236조)의 "陽明病, 發熱, 汗出者, 此爲熱越, 不能發黃也. 但頭汗出, 身無汗, 劑頸而還, 小便不利, 渴引水漿者, 此爲瘀熱在裏, 身必發黃, 茵陳蒿湯主之." 와 대조하면, 발황(發黃)의 조건 = 습열울결(濕熱鬱結) + 배출로(排出路) 차단임을 확인할 수 있다.

⑥ 若小便自利者, 不能發黃(약소변자리자, 불능발황)

• 小便自利(소변자리): 소변이 스스로 잘 나온다.
• 不能發黃(불능발황): 황달이 생길 수 없다.
• 논리 구조:

습열(濕熱)이 체내에 울결(鬱結)
→ 만약 소변이 통리(通利)하면
→ 습(濕)이 방광(膀胱)·소변으로 배출
→ 습열(濕熱)의 울체가 해소
→ 피부로 훈증(熏蒸)할 습열(濕熱)이 부족
→ 발황(發黃) 불가

이것은 상한론 전체에서 황달(黃疸)의 필수 조건을 밝히는 매우 중요한 원칙이다:

발황(發黃)의 두 가지 필수 조건:
1. 습열(濕熱)의 내울(內鬱) — 열원(熱源)과 습(濕)의 결합
2. 배출로(排出路)의 차단 — 소변불리(小便不利), 무한(無汗) 등

둘 중 하나라도 결여되면 발황(發黃)은 발생하지 않는다.

⑦ 至七八日, 大便硬者, 爲陽明病也(지칠팔일, 대변경자, 위양명병야)

• 七八日(칠팔일): 병이 진행되는 과정에서의 시간 경과. 전변(轉變)이 일어나기에 충분한 기간.
• 大便硬(대변경): 대변이 굳어졌다.
• 爲陽明病(위양명병): 양명병이 된 것이다.

전변(轉變)의 병기:

태음(太陰)에 습(濕)이 정체
→ 소변자리(小便自利)로 습(濕)이 하행 배출
→ 체내 수분·진액(津液)이 점차 소모
→ 장관(腸管) 내 수분 감소
→ 대장(大腸) 건조화(乾燥化)
→ 대변경(大便硬)
→ 양명부실증(陽明腑實證) 형성

이 과정은 매우 정밀한 논리이다:

• 습(濕)이 있으면 → 태음(太陰)
• 습(濕)이 빠져나가면 → 진액(津液)도 함께 손상
• 진액(津液) 부족 → 장(腸)이 건조해짐
• 장조(腸燥) → 대변경(大便硬) → 양명(陽明)

즉, 태음(太陰)에서 양명(陽明)으로의 전변은 습(濕)과 조(燥)의 전환에 의해 결정된다.

6. 병기 분석

전체 병기 흐름도

외감(外感) 상한(傷寒)
  │
  ▼
표사(表邪) 내전(內傳)
  │
  ├─ 맥부완(脈浮緩): 비허습곤(脾虛濕困), 표사(表邪) 잔존
  ├─ 수족자온(手足自溫): 비양유존(脾陽猶存), 삼음한화(三陰寒化) 미발
  │
  ▼
병이 태음(太陰)에 계속(繫屬)
  │
  ├─【경로 A】소변불리(小便不利) + 습열울결(濕熱鬱結)
  │   → 습열훈증(濕熱熏蒸) → 발황(發黃) ✓
  │
  ├─【경로 B】소변자리(小便自利) + 습(濕) 하행 배출
  │   → 발황 불가(不能發黃) ✗
  │   │
  │   └─ 시간 경과(七八日)
  │       → 진액소모(津液消耗) → 장조(腸燥)
  │       → 대변경(大便硬) → 양명병(陽明病) 전변
  │
  └─【경로 C】(조문에 명시되지 않음)
      비양허한(脾陽虛寒) 심화 → 복만자리(腹滿自利) → 태음본증(太陰本證)

삼경(三經) 관계도

핵심: 태음(太陰)과 양명(陽明)은 비위표리(脾胃表裏)의 관계이며, 습(濕)-조(燥)의 전환축이다. 이 조문은 그 전환의 생생한 과정을 보여준다.

7. 유사 조문·관련 조문 비교

(1) 태음병 제강(提綱) — 제273조

太陰之爲病, 腹滿而吐, 食不下, 自利益甚, 時腹自痛, 若下之, 必胸下結硬.

• 본 조문의 "系在太陰(계재태음)"은 이 제강(提綱)의 전형적 태음병과 다르다.
• 제강은 비양허한(脾陽虛寒)의 전형이고, 본 조문은 습열(濕熱) 가능성이 있는 태음 관련 병증이다.
• "系(계)"라는 글자가 이 차이를 정확히 반영한다.

(2) 인진호탕증(茵陳蒿湯證) — 제236조

陽明病, 發熱汗出者, 此爲熱越, 不能發黃也. 但頭汗出, 身無汗, 劑頸而還, 小便不利, 渴引水漿者, 此爲瘀熱在裏, 身必發黃, 茵陳蒿湯主之.

• 공통점: "소변불리(小便不利) → 발황(發黃)"의 원리가 동일하다.
• 차이점: 제236조는 양명(陽明)의 습열(濕熱), 본 조문은 태음(太陰)의 습열(濕熱)이 출발점이다.
• 두 조문을 합치면: 발황의 보편 원리 = 습열울결 + 배출로 차단

(3) 제199조 (양명병으로의 전변)

陽明病, 不能食, 攻其熱必噦, 所以然者, 胃中虛冷故也.

• 양명병이라 해도 반드시 실열(實熱)만은 아님을 보여준다.
• 본 조문에서 양명으로 전변했다 함은 대변경(大便硬)이라는 양명부실(陽明腑實)의 특징적 증상이 나타났기 때문이다.

(4) 제195조·제259조와의 관계 (소변과 발황)

傷寒七八日, 身黃如橘子色, 小便不利, 腹微滿者, 茵陳蒿湯主之. (제260조 관련)

• "소변불리(小便不利) + 복미만(腹微滿) + 신황(身黃)" → 습열울결의 전형
• 본 조문의 "소변자리(小便自利) → 불능발황(不能發黃)"과 정확히 반대

8. 임상적 의의와 현대 사례

사례 1: 급성 위장염 후 황달 발생 여부

• 상황: 감기 후 소화불량, 설사, 복부팽만감이 나타남. 맥부완(脈浮緩), 수족온(手足溫).
• 판단: "계재태음(系在太陰)" — 비(脾)의 운화기능 저하로 습(濕) 정체.
• 분기점:
• 소변 양호 → 습(濕)이 배출되면서 황달 없음. 그러나 진액 소모 주의.
• 소변 감소 + 눈·피부 황색 → 습열울결 → 발황 가능 → 인진호탕(茵陳蒿湯) 등 고려.

사례 2: 감기 후 변비로의 전환

• 상황: 초기에 감기 증상 + 설사(태음적 양상) → 7~8일 후 설사 멈추고 대변이 굳어짐, 복만(腹滿), 구갈(口渴) 발생.
• 판단: 태음(太陰)에서 양명(陽明)으로 전변. 습(濕)이 빠지면서 장관(腸管) 건조화.
• 치법: 양명부실(陽明腑實)이 확인되면 승기탕류(承氣湯類) 고려. 단, 진액 부족이 원인이면 마인환(麻仁丸) 등 윤하(潤下)도 고려.

사례 3: 간담도 질환에서의 황달 감별

• 현대적 대응: 급성 간염, 담도폐쇄 등에서 황달(黃疸) 발생 시:
• 소변 진한 황색(소변불리 경향) → 빌리루빈(bilirubin) 배출 장애 → 습열울결의 한의학적 해석과 부합
• 소변 정상(소변자리) → 습열이 하행 배출 → 황달 정도 경미하거나 불발
• 이 조문의 원리가 현대 간담도 병리의 빌리루빈 대사와 놀라울 정도로 일치한다.

사례 4: 노인 환자의 감기 후 변비

• 상황: 고령 환자, 감기 후 식욕 저하, 복부 불편, 무른 변 → 수일 후 대변이 굳어지고 배가 더부룩.
• 해석: 초기 비허습정(脾虛濕停) → 소변통리(小便通利)로 수분 배출 → 장관 건조 → 양명 전변.
• 주의: 이 경우 양명 전변이라 해도 정기(正氣) 부족이 배경이므로, 맹공(猛攻)보다는 완하(緩下) + 양음(養陰) 위주의 치법이 적절하다.

9. 오해하기 쉬운 지점

① "脈浮而緩(맥부이완)"을 태양중풍(太陽中風)으로 오해

• 태양중풍(太陽中風)의 맥부완(脈浮緩)과 글자는 같지만, 맥락이 전혀 다르다.
• 태양중풍: 오한(惡寒), 발열(發熱), 한출(汗出), 두통(頭痛) 등 표증(表證)이 전면에 있다.
• 본 조문: 표증보다는 내전(內傳) 후의 상태. 浮(부)는 양기(陽氣)가 아직 외부에 있음을, 緩(완)은 비습(脾濕)을 의미한다.

② "系在太陰(계재태음)"을 태음병 본증으로 오해

• 본 조문은 태음병의 전형(복만이토, 식불하, 자리익심)이 아니다.
• "系(계)"는 '연루되다, 관련되다'의 뜻이지, '완전히 들어갔다'가 아니다.
• 과도기적 상태, 즉 표리지간(表裏之間)의 병위(病位)를 반영한다.

③ 태음에서 발황(發黃)이 나온다는 점의 혼란

• 발황(發黃)은 보통 양명(陽明) 습열과 연결하여 학습하지만, 이 조문은 태음(太陰)에서도 발황이 가능함을 명시한다.
• 이는 태음비(太陰脾)의 운화실조(運化失調)로 습(濕)이 정체되고, 이것이 열과 결합하면 발황이 된다는 논리이다.
• 비(脾)와 위(胃)는 표리(表裏)이므로, 태음습(太陰濕)이 양명열(陽明熱)과 교차하는 것은 자연스럽다.

④ "양명병(陽明病)"의 범위

• 여기서 "爲陽明病也(위양명병야)"는 양명부증(陽明腑證)을 가리킨다.
• 대변경(大便硬)이 핵심 근거이다. 단순한 양명경증(陽明經證, 대열·대갈·대한)이 아니다.
• 그러나 조문은 승기탕(承氣湯)을 직접 제시하지 않는다. 전변의 방향성만 알려줄 뿐, 구체적 치법은 환자의 전체 상태를 종합하여 결정해야 한다.

10. 치법적 함의

이 조문은 특정 처방을 제시하지 않지만, 세 가지 경로에 따른 치법적 방향을 암시한다:

11. 현대 생리학적 해석 (보조)

12. 총괄 정리

이 조문은 짧은 문장 안에 한의학의 핵심 진단 논리를 압축적으로 담고 있다:

1. 맥진(脈診)과 사지온도(四肢溫度)로 병위(病位)를 감별한다.
2. 소변의 통리(通利) 여부로 병의 방향(발황 vs 불발황)을 예측한다.
3. 시간 경과에 따른 대변의 변화로 전변(轉變)을 판단한다.
4. 습(濕)과 조(燥)의 전환축이 태음(太陰)-양명(陽明)의 표리 관계를 관통한다.

이 조문을 깊이 이해하면, 외감병에서 병의 귀추를 예측하는 동태적 사유를 체득할 수 있다. 장중경(張仲景)의 상한론이 단순한 증상-처방 대응이 아니라, 병기(病機)의 흐름을 추적하고 전변(轉變)의 방향을 읽는 의학임을 보여주는 대표적 조문이다.