條文 第一百六十七

1. 조문 원문

病脇下素有痞, 連在臍旁, 痛引少腹, 入陰筋者, 此名臟結, 死.

2. 직역

병(病)이 옆구리 아래[脇下(협하)]에 평소부터[素(소)] 비결(痞)이 있고, 이어져서[連(련)] 배꼽 옆[臍旁(제방)]에 있으며, 통증이 아랫배[少腹(소복)]로 당기고[痛引(통인)], 음근(陰筋)으로 들어가는 자(者), 이것을 장결(臟結)이라 이름하니, 죽는다[死(사)].

3. 의역

옆구리 아래에 본래부터 딱딱한 덩어리[痞塊(비괴)]가 있었는데, 그것이 배꼽 옆까지 연결되어 있고, 통증이 아랫배로 뻗치면서 음부의 근건(筋腱)까지 침범하는 경우, 이것을 장결(臟結)이라고 부르며, 예후가 불량하여 사망에 이른다.

4. 핵심 요지

장결(臟結)은 陰寒(음한)이 臟(장)에 깊이 응결(凝結)하여 유형(有形)의 적취(積聚)를 형성한 것이다. 본 조문은 그 적취가 脇下(협하)에서 시작하여 臍旁(제방)→少腹(소복)→陰筋(음근)으로 하행(下行)·확산하는 양상을 보여주며, 이는 陰寒(음한)이 下焦(하초)·厥陰(궐음) 경맥까지 깊이 침투하여 正氣(정기)가 회복 불능한 死證(사증)임을 선언하는 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

「病脇下素有痞(병협하소유비)」

• 病(병): 여기서는 "이 환자의 병이" 또는 "병의 양상이"라는 뜻으로 문두(文頭)에서 주제를 설정한다.
• 脇下(협하): 옆구리 아래. 해부학적으로 계늑부(季肋部), 즉 갈비뼈 아래 영역이다. 이 부위는 한의학에서 肝膽(간담)의 영역에 해당한다.
• 少陽(소양) 경맥이 순행하는 곳이며, 厥陰(궐음) 간경의 기가 소통하는 부위이다.
• 脇下(협하)의 병변은 간담의 기기(氣機) 울체, 또는 음한(陰寒) 응결과 관련된다.
• 素(소): "평소부터", "본래". 이 글자가 매우 중요하다.
• 素(소)가 있다는 것은 이 痞(비)가 급성으로 새로 생긴 것이 아니라, 이미 오래전부터 존재해온 만성 병변임을 의미한다.
• 이는 정기(正氣) 부족이 오랜 기간 지속되었고, 음한(陰寒)이 이미 깊이 뿌리내렸음을 뜻한다.
• 痞(비): 막히고 답답한 것. 여기서는 단순한 주관적 비만감(痞滿感)이 아니라, 만져지는 유형(有形)의 경결(硬結)·적괴(積塊)를 가리킨다.
• 일반적인 心下痞(심하비)는 무형(無形)의 기체(氣滯)인 경우가 많지만, 본 조문의 痞(비)는 脇下(협하)에 素有(소유)한 것으로서, 유형의 적취(積聚)이다.
• 이는 陰寒凝結(음한응결)로 인한 실질적 종괴(腫塊)를 시사한다.

「連在臍旁(연재제방)」

• 連(련): 이어지다, 연결되다. 痞塊(비괴)가 단독으로 脇下(협하)에 국한되지 않고, 아래로 확장·연장되어 있는 양상이다.
• 臍旁(제방): 배꼽 옆. 배꼽 주위는 腎(신)·衝脈(충맥)·帶脈(대맥)과 관계 깊은 부위이다.
• 脇下(협하)에서 臍旁(제방)까지 연결된다는 것은, 적취가 肝(간)의 영역에서 腎(신)·下焦(하초)의 영역까지 확장되었음을 의미한다.
• 병세(病勢)가 위에서 아래로, 표에서 리로, 점점 깊이 침투하고 있다.

「痛引少腹(통인소복)」

• 痛引(통인): 통증이 당기듯 뻗친다. 引(인)은 "끌다, 당기다"는 뜻으로, 통증의 방사(放射) 양상을 묘사한다.
• 이는 경맥(經脈)을 따라 통증이 전도(傳導)되는 것으로, 경락적으로 足厥陰肝經(족궐음간경)의 순행과 일치한다.
• 少腹(소복): 하복부, 특히 배꼽 아래 좌우 양측 부위. 少腹(소복)은 한의학에서 厥陰(궐음)·肝經(간경)의 영역이다.
• 足厥陰肝經(족궐음간경)은 足大趾(족대지)에서 시작하여 내측 하지를 타고 올라가 少腹(소복)을 순행하고 脇肋(협늑)을 지난다.
• 따라서 脇下(협하)→臍旁(제방)→少腹(소복)의 경로는 肝經(간경)의 순행 경로를 역으로 따라 하강하는 양상이다.

「入陰筋者(입음근자)」

• 陰筋(음근): 음부(陰部)의 근건(筋腱). 구체적으로는 전음부(前陰部)의 근건, 즉 외생식기 주위의 근건·인대 부위를 가리킨다.
• 足厥陰肝經(족궐음간경)은 "環陰器(환음기), 抵少腹(저소복)"이라 하여, 외음부를 둘러싸고 소복에 이르는 경로를 가진다.
• 陰筋(음근)까지 통증이 침범한다는 것은, 병사(病邪)가 厥陰(궐음) 경맥의 최심부(最深部)까지 도달했음을 의미한다.
• 入(입): 들어간다. 단순히 닿는 것이 아니라 깊이 침입함을 나타낸다.
• 者(자): "~하는 경우는"이라는 조건 어미.

「此名臟結(차명장결)」

• 臟結(장결): 五臟(오장)에 陰寒(음한)이 응결(凝結)한 병증. 상한론에서 장결은 다음과 같이 정의된다:
• 陰寒內結(음한내결): 장부 내부에 한사(寒邪)가 엉겨 붙어 풀리지 않는 상태
• 正氣大虛(정기대허): 양기(陽氣)가 극도로 쇠약하여 한사를 밀어낼 수 없는 상태
• 결흉(結胸)과 감별: 결흉(結胸)은 實熱(실열)이 유형의 사수(邪水)·담열(痰熱)과 결합한 것이고, 장결(臟結)은 陰寒(음한)이 臟(장)의 정기(正氣) 부족과 결합한 것이다.

「死(사)」

• 死(사): 사망한다. 예후가 극히 불량함을 선언한다.
• 상한론에서 "死"자를 직접 쓰는 것은 치료할 방법이 없는 사증(死證)임을 의미한다.
• 장결(臟結)에 대해 상한론에서 처방을 제시하지 않는 것도 이와 일치한다.

6. 병기(病機) 분석

병기 전개 과정

원인: 素體陽虛(소체양허) + 陰寒(음한)이 오래 내부에 잠복
  ↓
병위: 肝(간)·厥陰(궐음)을 중심으로 한 臟(장) 내부
  ↓
병성: 陰寒凝結(음한응결), 純陰無陽(순음무양)
  ↓
기혈진액 변화:
  · 陽氣(양기) 극도 쇠퇴 → 한사(寒邪)를 온화(溫化)시킬 수 없음
  · 寒凝(한응) → 氣血(기혈) 운행 정지 → 유형의 적괴(積塊) 형성
  · 積塊(적괴) 점진적 확대: 脇下(협하) → 臍旁(제방) → 少腹(소복) → 陰筋(음근)
  ↓
증상 발생:
  · 脇下痞塊(협하비괴): 고정된 유형의 종괴, 단단하고 움직이지 않음
  · 連臍旁(연제방): 적괴가 하방으로 확장
  · 痛引少腹(통인소복): 경맥 순행을 따른 방사통(放射痛)
  · 入陰筋(입음근): 厥陰(궐음) 경맥의 최심부까지 침범
  ↓
예후: 死證(사증)
  · 正氣(정기) 이미 고갈, 陽氣(양기) 회복 불가
  · 陰寒(음한) 전신 장부에 만연
  · 치법 무효(장부 기능 회복 불가)

왜 死證(사증)인가?

본 조문이 사증(死證)을 선언하는 근거를 구조적으로 분석하면:

① 병정(病程)의 장기성 — "素有(소유)"

"素(소)"는 이 적괴가 오래전부터 존재했음을 보여준다. 이는 正氣(정기)와 病邪(병사)의 교쟁(交爭)이 이미 오래 지속되었고, 그 과정에서 正氣(정기)가 패배하여 한사(寒邪)가 장부에 뿌리를 내린 상태임을 의미한다.

② 병세(病勢)의 하행(下行) — 위에서 아래로

• 脇下(협하) → 臍旁(제방) → 少腹(소복) → 陰筋(음근)
• 이 경로는 위(上)에서 아래(下)로, 얕은 곳에서 깊은 곳으로 진행하는 것이다.
• 한의학에서 陽氣(양기)는 위로 올라가는 성질이 있고, 陰寒(음한)은 아래로 가라앉는다. 병이 점점 하방으로 진행한다는 것은 陽氣(양기)의 상승력이 완전히 소실되었음을 뜻한다.

③ 병위(病位)의 심입(深入) — 厥陰(궐음) 최심부

• 厥陰(궐음)은 六經(육경) 중 가장 안쪽[裏(리) 중의 裏(리)]에 해당한다.
• 陰筋(음근)은 厥陰肝經(궐음간경) 순행의 가장 깊은 곳이다.
• 병사(病邪)가 여기까지 도달했다는 것은 더 이상 물러갈 곳이 없다는 것이다.

④ 유형적취(有形積聚)의 광범위성

• 단순한 기체(氣滯)가 아니라 만져지는 유형(有形)의 적괴(積塊)가 脇下(협하)에서 臍旁(제방)까지 연결되어 있다.
• 유형의 적취(積聚)는 기(氣)만의 문제가 아니라 혈(血)·진액(津液)·담음(痰飲)이 모두 응결(凝結)된 상태이다.
• 이를 소산(消散)·온화(溫化)시키기에는 환자의 양기(陽氣)가 이미 너무 쇠약하다.

⑤ 痛引(통인)의 양상 — 경맥 전체가 침범됨

• 통증이 단순히 국소적이 아니라, 경맥을 따라 방사(放射)된다는 것은 경맥 자체가 한사(寒邪)에 의해 구속·수축되어 있음을 의미한다.
• 한(寒)은 수인(收引)의 성질이 있어 경맥·근건을 수축시키며 통증을 유발한다: "寒主收引(한주수인), 寒主痛(한주통)."

7. 결흉(結胸)과 장결(臟結)의 비교

이 조문을 정확히 이해하려면, 상한론에서 결흉(結胸)과 장결(臟結)을 어떻게 대비시키는지를 알아야 한다.

왜 결흉(結胸)은 치료 가능하고 장결(臟結)은 불가한가?

• 結胸(결흉): 邪實(사실)이지만 正氣(정기)는 아직 남아 있다. 사기(邪氣)를 공하(攻下)·축수(逐水)하면 사거(邪去)하여 정복(正復)할 수 있다.
• 臟結(장결): 正虛(정허)가 근본이다. 양기(陽氣)를 보(補)하려 해도 음한(陰寒)의 적괴(積塊)가 막고 있고, 적괴(積塊)를 공(攻)하려 해도 정기(正氣)가 감당하지 못한다. 攻(공)도 補(보)도 불가한 진퇴양난(進退兩難)의 상태이다.

8. 厥陰肝經(궐음간경) 순행과의 관계

본 조문의 증상 경로를 厥陰肝經(궐음간경)의 순행과 대조하면:

足厥陰肝經(족궐음간경): 足大趾(족대지) → 내과(內踝) → 하지 내측 → 陰股(음고) → 陰器(음기)를 둘러쌈[環陰器(환음기)] → 少腹(소복) → 胃(위)를 끼고 → 肝(간)에 속함 → 膽(담)에 낙함 → 脇肋(협늑)을 순행 → 인후(咽喉) → 목계(目系)

조문에서 제시된 경로:

• 脇下(협하): 간경(肝經)이 순행하는 脇肋(협늑) 영역
• 臍旁(제방): 간경이 소복으로 내려오는 경로
• 少腹(소복): 간경의 소복 순행 부위
• 陰筋(음근): 간경이 環陰器(환음기)하는 부위

→ 정확히 足厥陰肝經(족궐음간경)의 순행 경로를 위에서 아래로 따라가는 양상이다.

이는 陰寒(음한)이 厥陰(궐음) 장부와 경맥 전체를 장악했음을 경락학적으로 증명하는 것이다.

9. 유사 조문·관련 조문 비교

① 상한론 제128조 (臟結 맥증)

"臟結無陽證, 不往來寒熱, 其人反靜, 舌上苔滑者, 不可攻也."

• 장결(臟結)은 양증(陽證)이 없다 → 순음(純陰)의 상태
• 왕래한열(往來寒熱)이 없다 → 少陽(소양)의 기전(機轉) 작용이 이미 소실
• 사람이 오히려 조용하다[反靜(반정)] → 양기(陽氣)가 쇠퇴하여 투쟁력이 없음
• 설태가 매끄럽다[苔滑(태활)] → 寒濕(한습) 내성(內盛)
• 공법(攻法)을 쓸 수 없다 → 정허(正虛)이므로 공하면 사망

② 본 조문과의 관계

제128조가 장결의 진단 기준을 제시했다면, 본 조문은 장결이 극한까지 진행된 형태와 사망 예후를 구체적으로 서술한 것이다.

③ 大結胸證(대결흉증)과의 감별

"傷寒六七日, 結胸熱實, 脈沈而緊, 心下痛, 按之石硬者, 大陷胸湯主之."

• 결흉(結胸): 心下(심하)에 석경(石硬), 실열(實熱), 맥침긴(脈沈緊) → 大陷胸湯(대함흉탕)으로 공하(攻下)
• 장결(臟結): 脇下(협하)에 素有(소유)한 痞塊(비괴), 음한(陰寒), 정허(正虛) → 치법 없음

10. 임상적 의의와 현대적 이해

현대 임상에서의 대응 사례

본 조문의 병증은 현대 의학적으로 다음과 같은 상태에 비견될 수 있다 (보조적 참고):

① 간경변(肝硬變) 말기 + 복강 내 종괴

• 간경변으로 간비종대(肝脾腫大)가 오래 지속되고, 복강 내 전이성 종괴가 형성되어 하복부·서혜부(鼠蹊部)까지 확산된 경우
• 환자는 전신 쇠약, 양기 극도 부족의 상태

② 진행성 복강 내 악성 종양

• 우협하(右脇下)에 간암, 좌협하(左脇下)에 비장 종양 등이 있고, 이것이 복강 내로 파급되어 제방(臍旁)·소복(少腹)으로 전이
• 통증이 서혜부·회음부까지 방사되는 양상
• 악액질(惡液質) 상태로 치료 반응이 없는 말기 상태

③ 만성 소모성 질환 말기의 복강 내 경결

• 결핵성 복막염 등이 장기간 지속되어 복강 내 유착·경결이 광범위하게 형성된 경우
• 전신 양허(陽虛) 상태에서 치료가 불가능한 상황

임상적 교훈

1. "素"의 중요성: 만성 병변은 급성 병변보다 치료가 어렵다. 특히 유형(有形)의 적취(積聚)가 오랜 기간 형성된 경우, 단순한 온보(溫補)나 공하(攻下) 어느 쪽으로도 해결이 곤란하다.

1. 병세의 방향성 판단: 병이 위에서 아래로, 얕은 곳에서 깊은 곳으로 진행하는 것은 악화의 징표이다. 반대로, 병이 안에서 밖으로, 아래에서 위로 올라오면 호전의 가능성이 있다.

1. 장결에 처방을 제시하지 않은 이유: 장중경(張仲景)이 장결에 처방을 내놓지 않은 것은 "모른다"가 아니라, 攻補(공보) 어느 것도 적용할 수 없는 상태임을 솔직하게 인정한 것이다. 이는 의가(醫家)의 겸허(謙虛)이자, "치료할 수 없는 것을 아는 것도 의술"이라는 가르침이다.

1. 경맥 순행의 임상적 가치: 통증이 방사되는 경로가 경맥 순행과 일치할 때, 이를 통해 병위(病位)를 특정할 수 있다. 본 조문은 足厥陰肝經(족궐음간경)의 순행을 임상적으로 활용한 전형적 사례이다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "痞(비)"를 단순한 心下痞(심하비)와 혼동

상한론에서 痞(비)는 맥락에 따라 뜻이 다르다:

• 心下痞(심하비): 주로 무형(無形)의 기체(氣滯)에 의한 그득한 느낌 → 瀉心湯(사심탕)류
• 본 조문의 痞(비): 脇下(협하)에 素有(소유)한 유형(有形)의 적괴(積塊) → 전혀 다른 병기

② "臟結(장결) = 結胸(결흉)의 한증(寒證) 버전"이라는 단순화

표면적으로 유사해 보이지만, 본질이 다르다:

• 結胸(결흉)은 邪實(사실)이 주(主)이다 → 공법(攻法)으로 치료
• 臟結(장결)은 正虛(정허)가 주(主)이다 → 공법 불가, 보법(補法)도 한계

③ "陰筋(음근)"의 해석

• 陰筋(음근)을 단순히 "음부의 근육"으로만 보면 안 된다.
• 이는 厥陰肝經(궐음간경)이 환음기(環陰器)하는 경맥 영역 전체를 가리키며, 병사(病邪)가 경맥의 최심처(最深處)까지 도달했음을 상징적으로 표현한 것이다.

④ "死(사)"를 너무 절대적으로 해석하는 문제

• 고대 의학에서 "死"는 당시 의료 조건에서 치료 불가능함을 의미한다.
• 현대에서는 장중경 시대에 불가능했던 치료법(수술, 항암 등)이 존재하므로, "死"를 100% 절대적 사망으로 해석하기보다는 "한의학적 방제로는 해결 불가한 극한 상태"로 이해하는 것이 합리적이다.
• 단, 이것이 장중경의 판단이 틀렸다는 뜻은 아니다. 그의 체계 안에서는 완벽하게 논리적인 결론이다.

12. 총정리