條文 第二十九

1. 조문 원문

傷寒, 脈浮, 自汗出, 小便數, 心煩, 微惡寒, 脚攣急, 反與桂枝欲攻其表, 此誤也, 得之便厥, 咽中乾, 煩躁, 吐逆者, 作甘草乾薑湯與之, 以復其陽, 若厥愈, 足溫者, 更作芍藥甘草湯與之, 其脚卽伸, 若胃氣不和, 譫語者, 少與調胃承氣湯, 若重發汗, 復加燒鍼者, 四逆湯主之.

甘草乾薑湯方.
甘草四兩（炙）　乾薑二兩
上二味, 以水三升, 煮取一升五合, 去滓, 分溫再服.

芍藥甘草湯方.
芍藥　甘草（炙）各四兩
上二味, 以水三升, 煮取一升五合, 去滓, 分溫再服.

2. 직역

상한(傷寒)에 걸렸는데, 맥(脈)이 부(浮)하고, 저절로 땀이 나며[自汗出(자한출)], 소변이 잦고[小便數(소변삭)], 마음이 번거롭고[心煩(심번)], 약간 오한이 있으며[微惡寒(미오한)], 다리가 당기며 오그라드는데[脚攣急(각련급)], 도리어 계지탕(桂枝湯)을 주어 그 표(表)를 공격하려 하였으니, 이는 잘못이다[此誤也(차오야)].

(계지탕을) 복용하자마자 곧 궐(厥)이 나타나고, 목구멍이 마르며[咽中乾(인중건)], 번조(煩躁)하고, 토역(吐逆)하는 자에게는, 감초건강탕(甘草乾薑湯)을 만들어 주어 그 양(陽)을 회복시킨다[以復其陽(이복기양)].

만약 궐(厥)이 나아서 발이 따뜻해지면[足溫(족온)], 다시 작약감초탕(芍藥甘草湯)을 만들어 주면, 그 다리가 곧 펴진다[其脚卽伸(기각즉신)].

만약 위기(胃氣)가 조화롭지 못하여 헛소리를 하면[譫語(섬어)], 조위승기탕(調胃承氣湯)을 조금 준다.

만약 거듭 발한(發汗)시키고 다시 소침(燒鍼)까지 가하면, 사역탕(四逆湯)이 주치한다.

3. 의역

환자가 상한(傷寒)에 걸렸으나, 실제로는 진액(津液)과 양기(陽氣)가 이미 부족한 상태였다. 맥이 뜨지만 자한(自汗)이 나고, 소변이 잦고, 가슴이 답답하며, 오한은 약간만 있고, 다리에 경련이 있었다. 이 증상들은 표실(表實)이 아니라 이허(裏虛)에 의한 것인데, 의사가 이를 표증(表證)으로 오인하여 계지탕(桂枝湯)으로 발한(發汗)시킨 것이 오치(誤治)이다.

오치 후 양기(陽氣)가 더 손상되어 사지궐냉(四肢厥冷), 인건(咽乾), 번조(煩躁), 구토가 발생하면, 먼저 감초건강탕(甘草乾薑湯)으로 비위(脾胃)의 양기(陽氣)를 회복시킨다.

양기가 회복되어 발이 따뜻해지면, 그다음에 작약감초탕(芍藥甘草湯)으로 음혈(陰血)과 진액(津液)을 보충하여 근맥(筋脈)의 경련을 풀어준다.

만약 회복 과정에서 위(胃)에 열(熱)이 몰려 섬어(譫語)가 나타나면, 조위승기탕(調胃承氣湯)을 소량 써서 위열(胃熱)을 가볍게 소통시킨다.

만약 이 상태에서 또다시 발한시키고 소침(燒鍼)까지 가하면 양기가 극도로 쇠패(衰敗)하므로, 사역탕(四逆湯)으로 급히 회양구역(回陽救逆)해야 한다.

4. 핵심 요지

이 조문은 오치(誤治)에 대한 단계적 구제법(救逆法)의 전범이다.

• 오치 이전 상태의 정확한 판별: 표증(表證)처럼 보이지만 실은 음양구허(陰陽俱虛)
• 오치 후 양허(陽虛) → 감초건강탕(甘草乾薑湯): 먼저 양(陽)을 회복
• 양 회복 후 음허(陰虛) → 작약감초탕(芍藥甘草湯): 다음에 음(陰)을 보충
• 위열(胃熱) 발생 → 조위승기탕(調胃承氣湯): 변증에 따른 유연한 대응
• 양 극탈(陽極脫) → 사역탕(四逆湯): 최악의 상황에 대한 최종 구제
• "선복양, 후보음(先復陽, 後補陰)"의 치료 순서 원칙을 제시

5. 글자별·구절별 해석

오치 이전: 증상 분석

핵심 감별 포인트

"傷寒(상한) + 脈浮(맥부)"를 보면 표증(表證)으로 판단하기 쉽다. 그러나 나머지 증상들을 종합하면:

• 自汗(자한) → 상한(傷寒) 표실증(表實證)이면 無汗(무한)이어야 함
• 小便數(소변삭) → 진액이 이미 하손(下損)되고 있음
• 脚攣急(각련급) → 음혈진액(陰血津液) 고갈의 증거
• 微惡寒(미오한) → 오한이 미약하다는 것은 사기(邪氣)가 왕성한 표증이 아님

이들은 모두 음양구허(陰陽俱虛), 특히 진액 부족 + 양기 부족의 내상(內傷) 상태를 가리킨다.

오치와 오치 후 변증

치법의 단계적 전개

6. 병기(病機) 분석

오치 이전 병기

원인: 외감한사(外感寒邪) + 소체(素體) 음양구허(陰陽俱虛)
         ↓
병위: 표리(表裏) 겸함 — 표(表)에 잔여 사기(邪氣) + 이(裏)에 양허·음허
         ↓
병성: 허(虛) 위주 (표사는 경미, 내허가 주요 모순)
         ↓
기혈진액 변화:
  · 양기부족(陽氣不足) → 고섭실사(固攝失司) → 자한(自汗), 소변삭(小便數)
  · 음혈진액부족(陰血津液不足) → 근맥실양(筋脈失養) → 각련급(脚攣急)
  · 허양상부(虛陽上浮) → 심번(心煩)
  · 양허온후부족(陽虛溫煦不足) → 미오한(微惡寒)
  · 맥부(脈浮) → 양기부족이나 사기에 의해 양기가 표(表)에 부월(浮越)
         ↓
증상: 맥부, 자한출, 소변삭, 심번, 미오한, 각련급
         ↓
정확한 치법: 온양보음(溫陽補陰), 표(表)를 공격해서는 안 됨

오치 후 병기 전개

오치: 계지탕(桂枝湯) 발한(發汗)
         ↓
양기(陽氣) 추가 손모 + 진액(津液) 추가 유실
         ↓
양허가중(陽虛加重):
  · 양기불달사말(陽氣不達四末) → 궐냉(厥冷)
  · 비위양허(脾胃陽虛) → 위기상역(胃氣上逆) → 토역(吐逆)
  · 허양부월(虛陽浮越) → 번조(煩躁)
  
진액고갈가중(津液枯竭加重):
  · 진액불능상승(津液不能上承) → 인중건(咽中乾)

단계적 구제법의 논리

제1단계: 양허(陽虛) → 감초건강탕(甘草乾薑湯) → 복양(復陽)
  ↓ (양 회복 확인: 궐유, 족온)
제2단계: 음허(陰虛) → 작약감초탕(芍藥甘草湯) → 보음유근(補陰濡筋)
  ↓ (음 회복 확인: 각즉신)
변증1: 위열(胃熱) → 조위승기탕(調胃承氣湯) 소량 → 화위(和胃)
변증2: 양탈(陽脫) → 사역탕(四逆湯) → 회양구역(回陽救逆)

7. 방제(方劑) 분석

감초건강탕(甘草乾薑湯)

방해(方解)

• 감초(甘草) 4량 > 건강(乾薑) 2량: 감초가 건강의 2배이다. 이것이 핵심이다.
• 감초건강탕(甘草乾薑湯)의 목적은 "以復其陽(이복기양)"이지만, 맹렬히 온양(溫陽)하는 것이 아니라 완만하게 비위의 양기를 회복시키는 것이다.
• 자감초(炙甘草)가 군약(君藥)인 이유: 비위(脾胃)가 후천지본(後天之本)으로서 기혈생화(氣血生化)의 근원이므로, 먼저 중기(中氣)를 세워야[建中(건중)] 양기가 자생(自生)할 수 있다.
• 건강(乾薑)은 온중거한(溫中祛寒)하여 비양(脾陽)을 도우나, 용량이 적어 양(陽)을 과격하게 회복시키지 않고 점진적으로 온복(溫復)한다.
• 사역탕(四逆湯)과의 감별: 사역탕(四逆湯)은 부자(附子)를 포함하여 신양(腎陽)까지 회복하는 강력한 회양제(回陽劑)이다. 감초건강탕(甘草乾薑湯)은 중초(中焦) 비양(脾陽)의 경미한 회복에 그치며, 아직 신양(腎陽) 쇠패(衰敗)까지는 가지 않은 단계에 쓴다.

작약감초탕(芍藥甘草湯)

방해(方解)

• 작약(芍藥) = 감초(甘草): 등량(等量). 산미(酸味)인 작약과 감미(甘味)인 감초가 합하면 "산감화음(酸甘化陰)"하여 음액(陰液)을 화생(化生)한다.
• 작약(芍藥)은 간(肝)에 귀경(歸經)하며 간혈(肝血)을 보하고 근맥(筋脈)의 경련을 완화한다 — "肝主筋(간주근)".
• 감초(감초)는 비토(脾土)를 보하여 간목(肝木)의 항극(亢克)을 제어한다 — "培土抑木(배토억목)".
• 이 처방은 "去杖湯(거장탕)"이라는 별명이 있다: 다리가 불편하여 지팡이를 짚던 환자가 이 탕을 먹고 지팡이를 버렸다는 뜻.

감초건강탕(甘草乾薑湯) → 작약감초탕(芍藥甘草湯): 순서의 의미

이 부분이 본 조문의 가장 중요한 임상 원칙이다:

"先復陽, 後補陰(선복양, 후보음)"
— 양(陽)을 먼저 회복하고, 음(陰)을 나중에 보충한다.

그 이유:

1. 양(陽)이 없으면 음(陰)도 화생(化生)되지 않는다: "陽生陰長(양생음장)"의 원리. 비양(脾陽)이 건전해야 음식물을 운화(運化)하여 음혈(陰血)을 만들 수 있다.
2. 양허(陽虛) 상태에서 자음약(滋陰藥)을 쓰면: 작약(芍藥)은 음한(陰寒)하고 수렴(收斂)하는 성질이 있어, 양허(陽虛) 상태에서 쓰면 양기를 더 억압하여 궐냉(厥冷)을 악화시킬 수 있다.
3. 양(陽)이 회복된 후에야 음약(陰藥)이 효과를 발휘한다: 기화(氣化) 기능이 정상이어야 작약(芍藥)의 보음(補陰) 효과가 제대로 발현된다.

이 원칙은 만성 질환·노인 의학·중증 환자 관리에서도 동일하게 적용되는 중요한 치료 순서이다.

8. 유사 조문·반대 조문 비교

① 제12조 桂枝湯證(계지탕증)과의 비교

감별 핵심: 자한(自汗) + 맥부(脈浮)는 계지탕증(桂枝湯證)과 겹치지만, 소변삭(小便數) + 각련급(脚攣急)이 결정적인 감별점이다. 이 두 증상은 이허(裏虛)를 확실히 가리킨다.

② 제20조와의 비교 (발한과소)

제20조에서는 계지탕(桂枝湯)을 쓸 때 "微似有汗(미사유한)"하라고 했다. 즉 계지탕(桂枝湯)의 발한(發汗)은 미약해야 하며, 과한(過汗)하면 진액(津液)을 손상한다. 제29조는 바로 계지탕(桂枝湯) 자체가 적응증이 아닌 경우의 오치를 보여준다.

③ 사역탕(四逆湯)과의 비교

감초건강탕(甘草乾薑湯)은 사역탕(四逆湯)에서 부자(附子)를 뺀 것과 같다. 부자(附子) 유무가 양허(陽虛)의 심도를 반영한다.

④ 제68조 芍藥甘草附子湯(작약감초부자탕)과의 비교

제68조에서는 발한 후 악한(惡寒)이 나타나면 허(虛)로 보고 작약감초부자탕(芍藥甘草附子湯)을 쓴다. 여기에는 부자(附子)가 추가되어 양기 회복과 음(陰) 보충을 동시에 한다. 제29조의 작약감초탕(芍藥甘草湯)은 이미 양(陽)이 회복된 후에 쓰므로 부자가 필요 없다.

9. 오해하기 쉬운 지점

① "脈浮(맥부) = 반드시 표증(表證)"이라는 오해

맥부(脈浮)는 표증(表證)의 대표 맥이지만, 양기부족으로 양이 외부로 떠오르는 허양부월(虛陽浮越)에서도 나타난다. 맥부(脈浮)를 보고 바로 표증(表證)으로 판단하면 안 되며, 반드시 전체 증상을 종합해야 한다.

② "自汗(자한) = 계지탕증(桂枝湯證)"이라는 오해

자한(自汗)은 계지탕증(桂枝湯證)의 핵심 증상이지만, 양허자한(陽虛自汗)도 존재한다. 소변삭(小便數), 각련급(脚攣急) 등 이허(裏虛) 증상이 동반되면 계지탕(桂枝湯)의 적응증이 아니다.

③ "심번(心煩) = 열증(熱證)"이라는 오해

심번(心煩)은 실열(實熱)에서도, 허열(虛熱)에서도, 양허(陽虛)로 음양실조(陰陽失調)된 상태에서도 나타난다. 본 조문의 심번(心煩)은 음양구허(陰陽俱虛)로 인한 허번(虛煩)이다.

④ "咽中乾(인중건)"의 해석

오치 후의 인중건(咽中乾)은 단순 음허(陰虛) 진액 부족만이 아니다. 양허(陽虛)로 인해 진액을 상부로 증등(蒸騰)·수포(輸布)하지 못하는 것도 포함된다. 따라서 자음(滋陰)만으로는 해결되지 않고, 먼저 양기를 회복해야 한다 — 이것이 감초건강탕(甘草乾薑湯)을 먼저 쓰는 이유이기도 하다.

⑤ "조위승기탕(調胃承氣湯)" 사용이 이상하지 않은가?

양허(陽虛) 환자에게 승기탕(承氣湯) 계열을 쓴다는 것이 모순처럼 보일 수 있다. 그러나 이는 양기 회복 후 새롭게 발생한 변증(辨證)이다. 건강(乾薑)의 온열(溫熱) + 양기 회복 과정에서 위열(胃熱)이 발생할 수 있으며, 이때 "少與(소여)" — 소량만 투여하여 위(胃)를 가볍게 소통시킨다. 장중경(張仲景)의 "隨證治之(수증치지)" 정신의 전형이다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 노인의 감기 오치

80세 노인이 감기에 걸려 미열(微熱), 오한, 자한(自汗)이 있었다. 의사가 발한제(마황탕 계열)를 투여한 후, 환자가 사지냉(四肢冷), 무력, 복통, 구토를 호소. → 노인의 양기 부족 상태에서 과도한 발한이 양기를 추가 손모시킨 것. 감초건강탕(甘草乾薑湯) 원리에 해당.

사례 2: 다리 경련 (야간 비복근 경련)

중년 여성이 야간에 종아리 경련이 반복됨. 월경과다(月經過多) 병력이 있고, 안면 창백, 피로감 동반. → 간혈부족(肝血不足)으로 근맥실양(筋脈失養). 작약감초탕(芍藥甘草湯)의 대표적 적응증.

사례 3: 만성 소화기 질환의 단계적 치료

만성 설사·식욕부진·사지냉·복부냉통이 있는 환자. 동시에 근육 경련, 피부 건조. → 먼저 비양(脾陽)을 온보(溫補)하고(감초건강탕 원리 또는 이중탕(理中湯)), 소화 기능 회복 후 음혈(陰血) 보충(작약감초탕 원리). 선온후보(先溫後補)의 순서 적용.

사례 4: 위장관 감기 후 위열(胃熱) 발생

감기 후 온열제(溫熱劑)를 과용하여 구갈(口渴), 복부팽만(腹部膨滿), 섬어(譫語) 비슷한 의식 혼미 발생. → 조위승기탕(調胃承氣湯) 소량으로 위열(胃熱)을 가볍게 통하(通下)시키는 원리.

사례 5: 중환자실에서의 양탈(陽脫)

패혈증·쇼크 등으로 저혈압, 사지 궐냉, 의식 저하. 서양의학적으로는 승압제·수액을 투여하지만, 한의학적으로는 사역탕(四逆湯)의 회양구역(回陽救逆) 원리에 해당. 부자(附子)의 강심(强心)·승압(昇壓) 작용이 현대 약리학에서도 연구되고 있다.

사례 6: 각련급(脚攣急)과 현대 전해질 이상

현대의학에서 근육 경련은 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증 등과 관련된다. 대량 발한·이뇨 후 전해질 손실 → 근경련은, 한의학적으로 진액·음혈 손모 → 근맥실양(筋脈失養)의 현대적 대응물로 이해할 수 있다. 작약감초탕(芍藥甘草湯)의 진경(鎭痙) 효과는 실험적으로도 확인되어 있다 (작약의 paeoniflorin 성분이 평활근·골격근 이완에 관여).

11. 본 조문의 의학적 사상 — 총론

"治病必求于本(치병필구우본)"의 실천

• 표면적 증상(맥부, 자한)에 속지 않고 근본 병기(음양구허)를 파악해야 함

"隨證治之(수증치지)"의 전형

• 한 조문 안에서 4가지 다른 처방(감초건강탕, 작약감초탕, 조위승기탕, 사역탕)이 제시됨
• 각각은 그때그때의 병기 변화에 대응하는 것

"陽為主, 陰為從(양위주, 음위종)"의 치료 순서

• 양(陽)이 주도적이므로 먼저 회복시키고, 음(陰)은 양 회복 후 보충
• 이는 『周易(주역)』의 "乾坤(건곤)" 사상과도 맥이 닿음

오치(誤治) 구제의 임상 사유 체계

장중경(張仲景)은 단순히 "이렇게 치료하라"만 말하지 않고, "잘못 치료하면 어떻게 되며, 그때 어떻게 구제하는가"를 체계적으로 서술한다. 이것이 『상한론(傷寒論)』이 2천 년간 임상에서 살아 있는 이유이다.

12. 요약 도식

[원래 상태] 음양구허(陰陽俱虛) + 외감(外感) 잔여
        ↓ 오치: 계지탕(桂枝湯) 발한
[오치 후] 양허가중(陽虛加重) → 궐(厥), 토역(吐逆), 인건(咽乾), 번조(煩躁)
        ↓
[1단계] 甘草乾薑湯(감초건강탕) → 復陽(복양)
        ↓ 확인: 궐유(厥愈), 족온(足溫)
[2단계] 芍藥甘草湯(작약감초탕) → 補陰柔筋(보음유근)
        ↓ 확인: 각즉신(脚卽伸)
        
[변증 분기]
  · 위열(胃熱) → 調胃承氣湯(조위승기탕) 소량
  · 양극탈(陽極脫) → 四逆湯(사역탕) 회양구역(回陽救逆)

이 조문은 단 하나의 조문 안에 변증(辨證)의 핵심, 오치의 교훈, 치법의 순서, 방제의 경중(輕重) 선택을 모두 담고 있어, 『상한론(傷寒論)』 학습에서 반드시 깊이 이해해야 할 핵심 조문 중 하나이다.