條文 第一百三十五

1. 조문 원문

傷寒六七日, 結胸熱實, 脈沈而緊, 心下痛, 按之石硬者, 大陷胸湯主之.

2. 직역

傷寒(상한)을 앓은 지 6~7일에, 結胸(결흉)이 되어 熱實(열실)한 상태이며, 脈(맥)이 沈(침)하면서 緊(긴)하고, 心下(심하)가 아프며, 눌러 보면 돌같이 단단한 자는, 大陷胸湯(대함흉탕)이 이를 주관한다.

3. 의역

상한병을 앓은 지 6~7일이 경과하여, 邪氣(사기)가 안으로 들어가 水(수)와 熱(열)이 胸腹(흉복) 부위에 서로 엉켜 뭉친 結胸(결흉)의 열실증이 형성되었다. 맥은 깊이 가라앉으면서 팽팽하게 당기고, 명치 아래가 몹시 아프며, 손으로 눌러 보면 마치 돌처럼 딱딱하게 만져진다. 이러한 경우에는 大陷胸湯(대함흉탕)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

이 조문은 大結胸(대결흉)의 전형적 열실증(熱實證)을 규정하는 핵심 조문이다.

• 結胸(결흉)의 정의를 "熱實(열실)"로 확정하였다.
• 진단 4요소를 명시하였다: ① 熱實(열실)의 병성, ② 脈沈而緊(맥침이긴)의 맥상, ③ 心下痛(심하통)의 자각증, ④ 按之石硬(안지석경)의 복진 소견.
• 치법은 瀉熱逐水破結(사열축수파결)이며, 처방은 大陷胸湯(대함흉탕)이다.
• 이 조문은 結胸證(결흉증)을 痞證(비증), 藏結(장결) 등과 감별하는 기준점이 된다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒六七日(상한육칠일)

• 六七日(육칠일): 상한의 병정(病程)에서 6~7일은 매우 중요한 시간대이다. 太陽病(태양병) 단계가 자연 해소되거나, 혹은 傳變(전변)이 일어나는 전환점이다.
• 장중경(張仲景)은 太陽病(태양병)이 "六七日"에 이르면 邪正相爭(사정상쟁)의 결과가 나타난다고 보았다. 표증이 풀리지 않고 남아 있는 상태에서 誤下(오하) 등으로 邪(사)가 안으로 들어가면, 이 시점에 結胸(결흉)이 형성될 수 있다.
• 제131조 "傷寒六七日, 結胸熱實…"의 연장선상에서, 병이 表(표)에서 裏(리)로 전입한 시간적 맥락을 제시한다.

② 結胸(결흉)

• 結(결): 맺히다, 뭉치다. 邪氣(사기)가 흩어지지 않고 뭉쳐서 굳어진 상태.
• 胸(흉): 가슴, 넓게는 심하(心下)부터 흉격(胸膈) 부위까지를 포함.
• 結胸(결흉)이란: 有形의 邪(사) — 특히 水飮(수음)과 熱邪(열사)가 서로 결합하여 胸腹(흉복) 부위에 뭉쳐 굳어진 병증이다.
• 이는 有形之邪(유형지사)가 실체를 가지고 응결된 것이므로, 만져보면 딱딱하고 아프다. 이 점이 痞證(비증)(無形之邪, 만져도 부드럽고 딱딱하지 않음)과의 핵심적 차이이다.

③ 熱實(열실)

• 熱(열): 邪(사)의 성질. 이 結胸(결흉)은 寒(한)이 아니라 熱(열)로 인한 것이다.
• 實(실): 邪氣(사기)가 充盛(충성)한 상태. 正氣(정기)의 허약이 아니라 邪氣의 과잉이 본질이다.
• "熱實(열실)" 두 글자는 結胸(결흉)의 병성(病性)을 확정한다:
• 熱(열) → 치법에서 반드시 淸熱(청열)·瀉熱(사열)이 필요
• 實(실) → 치법에서 반드시 攻下(공하)·逐水(축수)가 필요
• 이것은 寒實結胸(한실결흉)(조문 제141조, 三物白散(삼물백산) 주치)과 대비된다.

④ 脈沈而緊(맥침이긴)

• 沈(침): 맥이 깊이 가라앉아서 가볍게 누르면 잡히지 않고, 강하게 눌러야 비로소 촉지된다.
• 沈脈(침맥) = 病位(병위)가 裏(리)에 있음을 나타낸다.
• 表證(표증)의 浮脈(부맥)과 대조적이다. 이는 邪氣(사기)가 이미 表(표)를 떠나 裏(리)에 깊이 자리 잡았음을 의미한다.

• 緊(긴): 맥이 팽팽하게 당기듯 긴장되어 있다.
• 통상적으로 緊脈(긴맥)은 寒(한)을 주관한다고 배우지만, 여기서는 의미가 다르다.
• 이 조문에서 緊脈(긴맥)은 有形之邪(유형지사)가 단단하게 뭉쳐 있어서 기혈의 운행이 긴박(緊迫)하게 된 상태를 반영한다.
• 즉, 水熱互結(수열호결)로 인해 실체가 있는 덩어리(有形實邪)가 기혈을 압박하므로 맥이 빡빡하게 긴장된 것이다.
• 成無己(성무기)는 "緊(긴)은 사기가 성한 것이다(邪氣盛也)"라고 주석하였다.

• 沈而緊(침이긴)의 결합: 邪(사)가 裏(리)에 있고(沈), 그 邪(사)가 有形實邪(유형실사)로 단단히 뭉쳐 있다(緊). → 裏實證(이실증)의 맥상이다.

감별 포인트: 만약 脈浮而大(맥부이대)라면 邪(사)가 아직 表(표)에 있거나 半表半裏(반표반리)일 수 있으므로 結胸(결흉)으로 단정하기 어렵다. 沈(침)이므로 裏(리)가 확정되고, 緊(긴)이므로 實(실)이 확정된다.

⑤ 心下痛(심하통)

• 心下(심하): 해부학적으로 명치(劍突/검돌) 아래, 상복부(上腹部) 부위를 가리킨다. 한의학에서는 胃脘(위완)부에 해당한다.
• 痛(통): 단순한 불쾌감이 아니라 명확한 통증이다.
• 結胸(결흉)은 "痛(통)"이 있고, 痞證(비증)은 "滿(만)·不適(불적)"은 있으나 "痛(통)"이 없다(혹은 경미하다).
• 이 痛(통)은 水熱(수열)이 뭉쳐서 氣機(기기)를 막고 經絡(경락)을 압박하여 "不通則痛(불통즉통)"의 원리로 발생한다.
• 大結胸(대결흉)에서는 이 통증이 심하(心下)에 국한되지 않고 "從心下至少腹硬滿而痛不可近"(심하로부터 소복에 이르기까지 단단하고 그득하여 아파서 가까이 할 수 없다)(제137조)까지 확대될 수 있다.

⑥ 按之石硬(안지석경)

• 按之(안지): 손으로 눌러 본다. 이것은 복진(腹診)의 방법이다.
• 石硬(석경): 돌(石)처럼 단단하다(硬).
• 이 두 글자는 結胸(결흉)의 촉진 소견을 극적으로 표현한다.
• 단순히 "딱딱하다"가 아니라 "돌처럼" 딱딱하다는 것은, 有形實邪(유형실사)가 극도로 응결되어 있음을 의미한다.
• 이 석경(石硬)한 복진 소견이야말로 結胸(결흉)과 痞證(비증)을 구별하는 가장 결정적인 임상 지표이다.

痞證(비증)과의 감별: 제149조 "但滿而不痛者, 此爲痞"(다만 그득할 뿐 아프지 않은 것은 이것이 비증이다). 痞(비)는 심하가 막힌 느낌만 있고 눌러도 부드러우며 아프지 않다. 結胸(결흉)은 눌러보면 돌같이 딱딱하고 아프다.

⑦ 大陷胸湯主之(대함흉탕주지)

• 主之(주지): "이를 주관한다" = 이 증후에 대한 정치(正治) 처방이다. 장중경이 "主之"라고 한 것은 방증(方證) 대응의 확정을 의미한다.

6. 병기 분석

병기 전개 과정

[1단계: 외감(外感)]
傷寒(상한) → 太陽表證(태양표증) 발생

[2단계: 오치(誤治) 또는 자연 전변]
태양표증 단계에서 적절한 해표(解表)가 이루어지지 않고 6~7일 경과
→ 誤下(오하: 잘못된 하법 사용)로 인해 표사(表邪)가 裏(리)로 내함(內陷)
→ (혹은 邪氣 자체가 裏(리)로 전변)

[3단계: 수열호결(水熱互結)]
열사(熱邪)가 裏(리)에 들어감
+ 원래 체내에 있던 수음(水飮) 혹은 담음(痰飮)
→ 熱(열)과 水(수)가 서로 結合(결합)하여 胸腹(흉복)에 뭉침
→ 이것이 바로 結胸(결흉)

[4단계: 유형실사(有形實邪) 형성]
水熱互結(수열호결) → 유형의 실체를 가진 병리적 산물이 형성
→ 氣機(기기) 완전 차단, 經絡(경락) 압박
→ 不通則痛(불통즉통) → 심하통(心下痛)
→ 유형실사가 굳어짐 → 按之石硬(안지석경)
→ 실사가 裏(리)에서 기혈을 긴박하게 압박 → 脈沈而緊(맥침이긴)

[5단계: 치법 도출]
병성: 熱(열) + 實(실)
병위: 裏(리) — 특히 心下(심하)~胸膈(흉격)
유형실사: 水熱互結(수열호결)

→ 치법: 瀉熱(사열) + 逐水(축수) + 破結(파결)
→ 처방: 大陷胸湯(대함흉탕)

병기 핵심 도식

           열사(熱邪) 내함(內陷)
                ↓
         수음(水飮) + 열사(熱邪)
                ↓
         水熱互結(수열호결)
                ↓
    ┌───────────┼───────────┐
    ↓           ↓           ↓
  氣機阻滯     有形凝結     壓迫經脈
 (기기조체)   (유형응결)   (압박경맥)
    ↓           ↓           ↓
  心下痛      按之石硬    脈沈而緊
 (심하통)    (안지석경)   (맥침이긴)

7. 처방 분석: 大陷胸湯(대함흉탕)

조성

약물별 상세 분석

大黃(대황)

• 性味(성미): 苦寒(고한)
• 歸經(귀경): 脾(비)·胃(위)·大腸(대장)·肝(간)·心包(심포)
• 역할: 열사(熱邪)를 아래로 내려 몰아내는 蕩實(탕실)의 주장(主將)이다. 대황은 通腑(통부)하여 열사를 대변으로 배출시킨다.
• 이 처방에서의 용량(六兩)은 상당히 중(重)한 편으로, 결흉의 열실(熱實)이 심함을 반영한다.

芒硝(망초)

• 性味(성미): 鹹苦寒(함고한)
• 역할: 鹹味(함미)는 軟堅(연견) — 단단하게 뭉친 것을 부드럽게 녹인다. "石硬(석경)"한 유형실사를 물러지게 한다.
• 대황과 합하면 承氣湯(승기탕)류의 핵심 배합이 되어, 熱結(열결)을 강력하게 攻下(공하)한다.

甘遂(감수)

• 性味(성미): 苦寒(고한), 有毒(유독)
• 역할: 이 약이 大陷胸湯(대함흉탕)의 핵심 약물이자 大承氣湯(대승기탕)과의 결정적 차이점이다.
• 甘遂(감수)는 逐水(축수) 전문 약물로서, 체내에 정체된 水飮(수음)을 강력하게 몰아낸다.
• 結胸(결흉)의 본질이 水熱互結(수열호결)이므로, 단순히 열만 내리는 것으로는 부족하고, 뭉친 水(수)를 직접 몰아내야 한다.
• 甘遂(감수)는 "直達水飮結聚之所(직달수음결취지소)" — 수음이 모여 뭉친 곳에 직접 도달하여 깨뜨린다.
• 용량이 一錢匕(일전비)로 매우 소량인 이유: 약성이 峻猛(준맹)하고 有毒(유독)하기 때문이다. 소량으로도 逐水(축수)의 효력이 강하다.

복용법의 특이점

원문에서 大陷胸湯(대함흉탕)의 煎服法(전복법)을 보면:

"先煮大黃, 取二升, 去滓, 內芒硝, 煮一兩沸, 內甘遂末, 溫服一升. 得快利, 止後服."
(먼저 대황을 달여 2승을 취하고, 찌꺼기를 버린 뒤, 망초를 넣어 한두 번 끓이고, 감수 가루를 넣어 따뜻하게 1승을 복용한다. 시원하게 설사하면, 이후의 복용을 중지한다.)

• 甘遂(감수)를 가루로 넣는 이유: 감수는 오래 끓이면 약효가 감소하므로, 끓인 약물에 나중에 분말로 넣어 약력을 보존한다.
• "得快利, 止後服(득쾌리, 지후복)": 시원하게 설사가 나면 곧바로 복용을 중지한다. 이는 峻下(준하)의 약물이므로 과용하면 正氣(정기)를 크게 손상시킬 수 있기 때문이다. 장중경의 "中病即止(중병즉지)" 원칙의 전형적 적용이다.

大陷胸湯(대함흉탕)의 치법 구조

大黃(대황) ─── 瀉熱攻下(사열공하) ─── 열(熱)을 제거
芒硝(망초) ─── 軟堅散結(연견산결) ─── 결(結)을 풀어냄
甘遂(감수) ─── 逐水破結(축수파결) ─── 수(水)를 몰아냄

三藥合力(삼약합력): 瀉熱 + 逐水 + 破結 = 水熱互結의 完全 해소

8. 감별 비교

(1) 大陷胸湯(대함흉탕) vs. 大承氣湯(대승기탕)

핵심: 둘 다 "열실(熱實)"이지만, 大陷胸湯(대함흉탕)은 水(수)가 관여하고, 大承氣湯(대승기탕)은 燥(조)가 관여한다.

(2) 結胸(결흉) vs. 痞證(비증)

제149조의 명문: "若心下滿而硬痛者, 此爲結胸也. 但滿而不痛者, 此爲痞."

(3) 大結胸(대결흉) vs. 小結胸(소결흉)

小結胸(소결흉)(제138조)은 "小結胸病, 正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之." 통증 범위가 좁고, 맥이 浮滑(부활)하며, 痰熱(담열)이 주요 병기이다.

(4) 結胸(결흉) vs. 藏結(장결)

제130조: "藏結無陽證, 不往來寒熱, 其人反靜…" 장결은 양증이 없고 환자가 오히려 조용하다.

9. 오해하기 쉬운 점

① "맥이 緊(긴)하면 寒(한)이 아닌가?"

• 일반적으로 緊脈(긴맥)은 寒(한)을 주관한다고 배운다. 그러나 이 조문에서 결흉의 맥이 緊(긴)한 것은 寒邪(한사) 때문이 아니라, 有形實邪(유형실사)가 뭉쳐서 경맥을 긴박(緊迫)하게 만들기 때문이다.
• 조문 자체가 "熱實(열실)"이라고 明示(명시)하였으므로, 緊脈(긴맥)이 항상 寒(한)을 뜻하지는 않는다는 것을 이 조문이 가르친다.
• 맥상은 단독으로 판단하지 않고 반드시 증상·복진·병력과 종합하여 판단해야 한다.

② "심하가 단단하면 모두 結胸(결흉)인가?"

• 아니다. 심하가 단단한 것은 여러 조건에서 나타날 수 있다:
• 痞硬(비경): 半夏瀉心湯(반하사심탕)증 — 누르면 부드럽고 아프지 않음
• 胃家實(위가실): 承氣湯(승기탕)증 — 복부 전체의 경만(硬滿), 대변 불통이 핵심
• 結胸(결흉): 누르면 돌처럼 딱딱하고 아프다 — 이것이 감별 핵심
• 따라서 "按之石硬" + "痛"의 조합이 있어야 結胸(결흉)이다.

③ 大陷胸湯(대함흉탕)의 사용 주의

• 이 처방은 峻下逐水(준하축수)의 猛劑(맹제)이다. 正氣(정기)가 허약한 환자에게는 사용할 수 없다.
• 正虛邪實(정허사실)이 혼재된 경우, 攻補兼施(공보겸시)하거나, 먼저 正氣(정기)를 보한 후 攻(공)해야 한다.
• 甘遂(감수)는 甘草(감초)와 配伍禁忌(배오금기)이므로("十八反(십팔반)"), 大陷胸湯(대함흉탕)에는 甘草(감초)가 들어가지 않는다.

10. 현대 임상 활용 사례

사례 1: 急性膵臟炎(급성췌장염)

• 급성 췌장염에서 상복부의 극심한 통증, 복벽 강직(按之石硬에 해당), 발열, 복수 등이 보일 때, 水熱互結(수열호결)의 병기에 부합할 수 있다.
• 현대 중의학(中醫學) 임상에서 大陷胸湯(대함흉탕) 가감이 급성 췌장염에 적용된 보고가 있다.
• 이 경우 복진상 심하부의 현저한 압통과 경결, 발열, 변비(또는 대변 불통), 설태 황니(黃膩), 맥침긴 등이 결흉증의 방증에 해당한다.

사례 2: 急性腸梗阻(급성장폐색)

• 장폐색으로 인해 복부 팽만·경결·통증이 심하고, 대변·가스가 나오지 않으며, 복부 촉진상 경결(硬結)이 만져질 때.
• 특히 열상(熱象)이 뚜렷하고(고열, 황태, 구갈) 복수(水)가 동반된 경우.
• 현대 중의학에서는 이러한 경우 大承氣湯(대승기탕) 또는 大陷胸湯(대함흉탕) 가감으로 보존적 치료를 시도하기도 한다.

사례 3: 結核性胸膜炎(결핵성흉막염)·滲出性胸膜炎(삼출성흉막염)

• 흉막에 삼출액이 차서 흉통·호흡곤란이 있고, 촉진상 흉부의 실감(實感)이 있으며, 발열이 동반된 경우.
• "胸(흉)"에 水(수)와 熱(열)이 결합된 상태로, 넓은 의미의 結胸(결흉) 병기에 해당할 수 있다.
• 大陷胸湯(대함흉탕) 또는 大陷胸丸(대함흉환)(제131조)이 활용된 사례가 보고되어 있다.

사례 4: 急性腹膜炎(급성복막염)

• 복막에 염증과 삼출이 동반되어 복부 전체가 판(板)처럼 딱딱해지고(板狀腹/판상복), 극심한 압통, 고열이 있는 경우.
• 이는 "按之石硬(안지석경)"의 극단적 표현에 해당할 수 있다.

주의: 위 사례들은 大陷胸湯(대함흉탕)의 방증(方證)에 부합하는 현대 질환의 예시일 뿐, 모든 췌장염·장폐색에 이 처방을 쓰라는 의미가 아니다. 반드시 방증상응(方證相應) 원칙에 따라, 결흉의 핵심 증후(열실, 맥침긴, 심하통, 안지석경)가 갖추어졌을 때에만 적용한다.

11. 관련 조문 연계

12. 학습 정리 도식

             傷寒六七日(상한육칠일)
                    ↓
         誤下(오하) 또는 자연 전변
                    ↓
         邪氣內陷(사기내함) — 表 → 裏
                    ↓
         水(수) + 熱(열) → 互結(호결)
                    ↓
            ┌───────┴───────┐
            ↓               ↓
       병성: 熱實         병위: 裏(心下~胸膈)
       (열실)              (리/심하~흉격)
            ↓               ↓
    ┌───────┼───────┐       │
    ↓       ↓       ↓       ↓
  심하통  석경    맥침긴    (발열·구갈·변비 등)
    ↓       ↓       ↓
    └───────┼───────┘
            ↓
      치법: 瀉熱逐水破結
      (사열축수파결)
            ↓
      大陷胸湯(대함흉탕)
      大黃 + 芒硝 + 甘遂

13. 종합 요약

이 조문은 大結胸證(대결흉증)의 정의적(定義的) 조문이다.

1. "熱實(열실)" 두 글자로 結胸(결흉)의 병성을 확정하였다.
2. 脈沈而緊(맥침이긴)으로 病位(병위)가 裏(리)이고 實邪(실사)가 뭉쳐 있음을 확인한다.
3. 心下痛(심하통)으로 자각적 통증이 있음을 확인한다.
4. 按之石硬(안지석경)으로 有形實邪(유형실사)의 응결을 복진으로 확인한다.
5. 이 네 가지가 갖추어지면 大陷胸湯(대함흉탕)을 쓴다.

이 조문을 통해 장중경(張仲景)은 방증상응(方證相應)의 원칙, 즉 "이러한 증후군이 보이면 이 처방을 쓴다"는 한의학 진단-치료의 핵심 방법론을 제시하고 있다. 동시에 結胸(결흉)·痞(비)·藏結(장결)의 감별 체계를 세움으로써, 심하부(心下部) 질환의 임상적 분류를 완성하였다.