條文 第一百三十六

1. 조문 원문

傷寒十餘日, 熱結在裏, 復往來寒熱者, 與大柴胡湯, 但結胸, 無大熱者, 此爲水結在胸脇也, 但頭微汗出者, 大陷胸湯主之.

2. 직역

상한(傷寒)에 걸린 지 십여 일이 지나, 열(熱)이 리(裏)에 맺혀 있으면서 다시 왕래한열(往來寒熱)이 있는 자는 대시호탕(大柴胡湯)을 준다. 다만 결흉(結胸)이 되고 대열(大熱)이 없는 자, 이는 수(水)가 흉협(胸脇)에 맺힌 것이니, 다만 머리에서만 미미하게 땀이 나는 자는 대함흉탕(大陷胸湯)이 주치한다.

3. 의역

상한에 걸려 열흘 남짓 지난 뒤, 사기(邪氣)가 이미 안으로 들어가 열이 리(裏)에 맺혀 있는 상태인데, 동시에 왕래한열(往來寒熱)이 나타나는 경우가 있다. 이는 사기가 반표반리(半表半裏)와 리(裏)에 걸쳐 있는 것이므로 대시호탕(大柴胡湯)으로 소양(少陽)을 화해(和解)하면서 동시에 리열(裏熱)을 공하(攻下)해야 한다.

그러나 왕래한열 같은 소양(少陽) 증상은 없고, 오직 흉부가 단단하게 막히고 아프며(結胸), 몸에 큰 열(大熱)은 없으며, 오직 머리에서만 약간의 땀이 나는 경우라면, 이는 수사(水邪)와 열사(熱邪)가 합쳐져 흉협(胸脇)에 맺힌 것이니, 대함흉탕(大陷胸湯)으로 축수(逐水)하고 사열(瀉熱)해야 한다.

4. 핵심 요지

이 조문은 '열결재리(熱結在裏)' 상태에서 대시호탕증(大柴胡湯證)과 대함흉탕증(大陷胸湯證)을 감별하는 핵심 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

「傷寒十餘日(상한십여일)」

• 十餘日(십여일): 발병 후 열흘 이상 경과. 이 시점은 상한론의 전경(傳經) 이론에서 사기가 이미 표(表)에서 리(裏)로 전입(傳入)할 수 있는 충분한 시간이다.
• 태양병(太陽病)의 표증(表證) 시기를 지나, 사기가 내전(內傳)하여 소양(少陽) 또는 양명(陽明)·결흉(結胸) 등의 변증(變證)이 나타날 수 있는 시기적 배경을 제시한다.

「熱結在裏(열결재리)」

• 熱(열): 사열(邪熱). 외감 한사(寒邪)가 전화(轉化)하여 생긴 열.
• 結(결): 맺히다. 사기가 유통하지 못하고 한 곳에 응결된 상태.
• 在裏(재리): 리(裏)에 있다. 이미 표(表)를 벗어나 체내 깊이 들어갔음을 의미.
• 이 네 글자는 전제 조건이다. 즉 표증(表證)은 이미 해소되었거나 미미하고, 병의 주요 모순이 리(裏)에 있다는 것이 공통 출발점.

「復往來寒熱者(부왕래한열자)」

• 復(부): '다시', '또한'. 열결재리의 바탕 위에 추가로 왕래한열이 존재함을 나타냄.
• 往來寒熱(왕래한열): 오한과 발열이 교대로 왔다갔다 하는 것. 소양병(少陽病)의 핵심 증상이다.
• 추웠다 더웠다를 반복 — 사기가 반표반리(半表半裏)에서 정기(正氣)와 사기(邪氣)가 교쟁(交爭)하는 양상.
• 핵심: 열이 리(裏)에 맺혀 있으면서도 소양(少陽) 기틀이 아직 남아 있다 → 단순한 양명(陽明) 리실(裏實)이 아니라 소양(少陽)과 양명(陽明)의 합병(合病) 양상.

「與大柴胡湯(여대시호탕)」

• 與(여): '주다', '쓰다'. '~를 투여한다'의 의미.
• 大柴胡湯(대시호탕): 소시호탕(小柴胡湯)의 화해(和解)에 대황(大黃)·지실(枳實) 등 공하(攻下) 약을 가한 방제.
• 소양(少陽) 울체를 풀면서 동시에 리열(裏熱)·리실(裏實)을 통하(通下)하는 이중 작용.
• '主之(주지)'가 아닌 '與(여)': 상한론에서 '主之'는 확정적 처방, '與'는 상황에 따라 투여한다는 뉘앙스가 있다. 이 조문에서는 왕래한열이 확인되면 대시호탕을 쓰라는 조건부 판단.

「但結胸(단결흉)」

• 但(단): '다만', '오직'. 앞의 상황(왕래한열)과 대비하여, 다른 양상을 제시하는 전환어.
• 結胸(결흉): 흉부가 단단하게 뭉치고 아픈 병증. 손으로 누르면 단단하고(硬, 경), 아프며(痛, 통), 심하면 누를 수 없다(按之痛, 안지통).
• 결흉은 수(水)·담(痰)·열(熱)이 흉부에 맺힌 것이 핵심 기전.

「無大熱者(무대열자)」

• 無大熱(무대열): 몸에 큰 열이 없다.
• 이것은 두 가지 의미를 포함한다:

1. 표열(表熱)이 없다 — 사기가 이미 완전히 리(裏)로 들어갔기 때문.
2. 리열(裏熱)이 체표로 크게 발산되지 않는다 — 수사(水邪)가 열을 가두어 밖으로 나오지 못하게 하기 때문.

• 왕래한열도 없고, 전신 대열도 없다. 열은 있지만 수(水)에 싸여 있어 밖으로 증발하지 못하는 상태.

「此爲水結在胸脇也(차위수결재흉협야)」

• 水結(수결): 수사(水邪)가 맺힌 것.
• 在胸脇(재흉협): 흉부와 옆구리에 위치. 병위(病位)가 상초(上焦)~중초(中焦) 사이의 흉격(胸膈) 부위.
• 仲景(중경)이 직접 병기를 밝힌 것: 이 조문은 장중경(張仲景)이 드물게 병기(病機)를 명시적으로 설명한 부분이다. "이것은 수(水)가 흉협에 맺힌 것이다"라고 직접 해석을 제시.
• 결흉(結胸) = 수(水) + 열(熱)의 호결(互結)
• 열이 수를 증발시키지도 못하고, 수가 열을 밖으로 내보내지도 못하는 교착(膠着) 상태.

「但頭微汗出者(단두미한출자)」

• 但頭(단두): '오직 머리에서만'. 전신에서 땀이 나지 않고, 유독 머리에서만 나는 것.
• 微汗出(미한출): 미약한 땀. 소량의 땀이 머리에서만 흐른다.
• 병리적 의미:
• 양열(陽熱)이 리(裏)에서 상충(上衝)하려 하지만, 수사(水邪)가 가로막아 전신으로 증발하지 못한다.
• 두부(頭部)는 제양지회(諸陽之會)이므로 양기(陽氣)가 유일하게 도달할 수 있는 최상부이다.
• 따라서 열이 위로만 올라가 머리에서만 미약한 땀이 배출된다.
• 이 증상은 '체내에 열이 분명히 있으나 밖으로 투발(透發)되지 못한다'는 것을 알려주는 핵심 진단 단서이다.
• 「無大熱(무대열)」과 짝을 이루는 증상: 겉은 열이 없어 보이지만, 실은 안에 열이 갇혀 있다.

「大陷胸湯主之(대함흉탕주지)」

• 大陷胸湯(대함흉탕): 대황(大黃)·망초(芒硝)·감수(甘遂)로 구성된 峻下逐水(준하축수)의 맹렬한 처방.
• 主之(주지): '~가 주치한다'. 확정적 처방.

6. 병기 분석

[원인]
  외감 한사(寒邪) → 태양병(太陽病) 발생
       ↓ (10여 일 경과, 미해결)
  사기(邪氣) 내전(內傳) → 열(熱)로 전화(轉化)

[분기점: 두 가지 경로]

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  경로 A: 대시호탕증               경로 B: 대함흉탕증
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  열결재리(熱結在裏)              열결재리(熱結在裏)
       +                              +
  소양(少陽) 울체 잔존          수음(水飮)과 호결(互結)
       ↓                              ↓
  왕래한열(往來寒熱)            흉협(胸脇) 경만동통
  흉협고만(胸脇苦滿)           (結胸, 결흉)
  구역(嘔逆)                        ↓
       ↓                       수사(水邪)가 열을 봉쇄
  정사교쟁(正邪交爭)이          → 전신 무대열(無大熱)
  반표반리에서 진행              → 양열(陽熱) 상충
       ↓                       → 두부(頭部)에서만 미한(微汗)
  치법: 화해소양(和解少陽)           ↓
       + 공하리열(攻下裏熱)     치법: 축수사열(逐水瀉熱)
       ↓                              ↓
  방: 대시호탕(大柴胡湯)        방: 대함흉탕(大陷胸湯)
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경로 B의 병기 세부 전개

한사(寒邪) 입리(入裏) → 화열(化熱)
         ↓
열(熱)이 흉부의 수음(水飮)과 만남
         ↓
수열호결(水熱互結) → 흉격(胸膈) 부위에 응결
         ↓
기기(氣機) 승강 장애 → 흉부 경만동통(硬滿疼痛) = 結胸(결흉)
         ↓
수사(水邪)가 양기(陽氣)의 외달(外達)을 차단
         ↓
전신 발한 불능 → 但頭微汗出(단두미한출)
양열(陽熱) 체표 불달(不達) → 無大熱(무대열)
         ↓
치법: 준하축수(峻下逐水) + 사열(瀉熱)
방: 대함흉탕(大陷胸湯)

7. 대시호탕(大柴胡湯)과 대함흉탕(大陷胸湯) 비교

7-1. 대시호탕(大柴胡湯) 구성 및 분석

• 핵심: 소시호탕(小柴胡湯) 골격 + 공하(攻下) 기능을 겸비 → 반표반리(半表半裏) + 리실(裏實) 동시 처리.

7-2. 대함흉탕(大陷胸湯) 구성 및 분석

• 핵심: 이 방제는 약 3미(三味)로만 구성된 극히 峻猛(준맹)한 처방이다.
• 감수(甘遂)는 십조(十棗)탕에도 사용되는 준하축수약(峻下逐水藥)으로, 독성이 있어 신중히 사용해야 한다.
• 대황(大黃)과 망초(芒硝)는 사열(瀉熱)과 연견(軟堅)을 담당.
• 치법: 축수사열(逐水瀉熱) — 수(水)와 열(熱)을 동시에 하방(下方)으로 공축.

7-3. 감별 요점 종합

8. 「但頭微汗出(단두미한출)」의 병기적 의의 — 심층 분석

이 증상은 대함흉탕증의 핵심 감별 증상이므로 별도로 깊이 분석한다.

왜 머리에서만 땀이 나는가?

1. 양열(陽熱)은 반드시 증발(蒸發)하려 한다: 체내에 열이 있으면 진액(津液)을 증발시켜 땀으로 배출하는 것이 정상 경로이다.

1. 수사(水邪)가 중격(中膈)을 막고 있다: 흉부에 수음(水飮)이 응결되어 있으므로, 양열이 전신 피부로 퍼져나가는 통로가 차단된다. 진액이 체표 전체로 분포하여 땀이 되지 못한다.

1. 두부(頭部)는 제양지회(諸陽之會)이다: 머리는 모든 양경(陽經)이 모이는 곳이므로, 체내에서 상승하는 양열이 유일하게 도달할 수 있는 곳이다. 아래는 수(水)에 막혀 있지만, 위로는 약간의 열이 올라갈 수 있다.

1. 결과: 열이 두부에서만 미약하게 진액을 증발시켜 머리에서만 소량의 땀이 난다. 전신은 땀이 없다.

임상적 판독

• 「但頭微汗出」은 "열이 있되 빠져나가지 못한다"는 것을 알려주는 경고 신호이다.
• 이 증상이 있으면서 흉부 경만동통이 있다면, 단순한 양명 리실(裏實)이 아니라 수열호결(水熱互結)의 결흉(結胸)을 강력히 의심해야 한다.

유사 증상과의 감별

→ 「但頭汗出」은 여러 다른 병증에서도 나타날 수 있으나, 그 병기는 공통적으로 "체내의 열/습이 전신 발한을 방해하여 두부에서만 양열이 빠져나가는 것"이다. 동반 증상으로 감별한다.

9. 관련 조문 비교

9-1. 소결흉병(小結胸病) 조문 (제138조)

小結胸病, 正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之.

• 소결흉(小結胸): 병위가 심하(心下)에 국한, 누르면 아프다(按之則痛).
• 맥부활(脈浮滑): 담열(痰熱)의 맥상.
• 소함흉탕(小陷胸湯): 황련(黃連)·반하(半夏)·괄루실(栝樓實).
• 감별: 대결흉(大結胸)은 범위가 넓고(흉~복), 석경(石硬)하며, 준맹한 공하가 필요. 소결흉(小結胸)은 심하(心下)에 국한, 담열(痰熱) 위주로 경한 처방.

9-2. 결흉(結胸)과 장부(臟腑) 감별 — 제128조

問曰: 病有結胸, 有臟結, 其狀何如? 答曰: 按之痛, 寸脈浮, 關脈沉, 名曰結胸也.

• 결흉(結胸): 촌맥부(寸脈浮)하고 관맥침(關脈沉) → 상부(上部)에 양사(陽邪)가 있고, 중부(中部)에 음결(陰結)이 있는 형태.
• 장결(臟結)은 음한(陰寒)이 리(裏)에 맺힌 것으로, 치료가 매우 어렵다고 논한다. 결흉과 장결은 허실(虛實)이 전혀 다르므로 반드시 감별해야 한다.

9-3. 대함흉탕의 금기 상황 — 오하(誤下)와의 관계

상한론에서 결흉(結胸)은 종종 오치(誤治)에 의해 발생한다. 태양병(太陽病) 표증(表證)이 있는데 하법(下法)을 잘못 써서, 사열(邪熱)이 안으로 들어가 수음(水飮)과 합쳐져 결흉이 되는 것이다.

太陽病, 脈浮而動數, 浮則爲風, 數則爲熱 … 醫反下之 … 結胸者 … (제131조 등)

→ 표사(表邪)가 미해(未解)한 상태에서의 오하(誤下)가 결흉의 주요 원인임을 기억해야 한다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 삼출성 흉막염(胸膜炎)

• 현대 대응: 흉강 내 삼출액(水) + 감염성 염증(熱) → 흉부 팽만, 압통, 발열이 심하지 않으나 흉부 불쾌감이 심함.
• 한의학적으로 수열호결(水熱互結)의 결흉(結胸) 양상에 가장 가깝다.
• 흉수(胸水)가 양기의 외달을 방해 → 전신 발열보다 국소 증상이 두드러짐.
• 임상에서 대함흉탕 가감 또는 십조탕(十棗湯) 계열 축수제를 고려할 수 있다.

사례 2: 급성 췌장염 또는 담낭염에서의 감별

• 대시호탕증: 발열과 오한이 교대(왕래한열), 우상복부(右上腹部) 통증, 오심구토(惡心嘔吐), 변비.
• → 담낭염·담도감염 등에서 소양·양명 합병 양상.
• 대함흉탕증: 상복부~흉부가 돌처럼 단단하고, 심한 압통, 열이 높지 않으나 두한(頭汗)이 있으며, 전신 상태가 위중.
• → 급성 괴사성 췌장염 등에서 복강 내 삼출 + 염증의 결흉 양상.

사례 3: 대엽성 폐렴 초기

• 고열기 이전에 흉부 충만감, 압통, 미열, 두한 등이 나타나는 경우.
• 폐실질 내 염증 삼출물(水) + 감염열(熱) → 수열호결의 병기로 해석 가능.

사례 4: 심낭삼출(心囊滲出)

• 심낭에 삼출액이 차면서 흉부 압박감, 호흡곤란, 발열은 경미, 두한이 나타날 수 있다.
• 수열호결의 결흉 양상과 유사하며, 임상에서 축수제를 활용한 보고가 있다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① 「無大熱(무대열)」을 '열이 없다'로 오해하는 것

• '대열이 없다'는 것이지 '열 자체가 없다'는 것이 아니다.
• 수사(水邪)가 열을 가두어 체표에 열이 나타나지 않을 뿐, 체내에는 분명히 열이 존재한다.
• 만약 열이 없다면 감수(甘遂)·대황(大黃)·망초(芒硝)같은 한량(寒涼)·사하(瀉下) 처방을 쓸 이유가 없다.
• 이것은 "진열가한(眞熱假寒)"의 개념과도 통하는 부분이다.

② 대함흉탕을 결흉이면 무조건 쓸 수 있다고 생각하는 것

• 대함흉탕은 실증(實證)의 대결흉(大結胸)에만 사용한다.
• 장결(臟結)이나 허증(虛證)에 사용하면 정기(正氣)를 크게 손상시킨다.
• 반드시 흉부 석경(石硬), 극심한 압통, 단두한출(但頭汗出) 등 실증의 확실한 근거가 있어야 한다.
• 체력이 허약한 환자에게는 사용을 삼간다.

③ 대시호탕과 대함흉탕을 혼동하는 것

• 이 조문의 존재 이유 자체가 감별이다.
• 둘 다 '열결재리(熱結在裏)'에서 출발하지만:
• 왕래한열 있으면 → 소양(少陽) 아직 관여 → 대시호탕
• 왕래한열 없고 결흉 + 단두미한출 → 수열호결 → 대함흉탕
• 이 감별을 잘못하면 치료가 전혀 다른 방향으로 가게 된다.

12. 종합 정리

이 조문은 '열결재리(熱結在裏)'라는 동일한 출발점에서 두 갈래로 나뉘는 병증을 감별하는 교훈적 조문이다.

감별의 핵심 축(軸)은 다음 세 가지이다:

1. 왕래한열(往來寒熱)의 유무 — 소양(少陽) 기전의 존재 여부
2. 결흉(結胸)의 유무 — 수열호결(水熱互結)의 존재 여부
3. 단두미한출(但頭微汗出)의 유무 — 수사(水邪)가 양열의 외달을 차단하는지 여부

이 세 가지를 정확히 판단하면:

• 왕래한열 ✓ → 대시호탕(大柴胡湯) (화해 + 공하)
• 결흉 ✓ + 무대열 ✓ + 단두미한출 ✓ → 대함흉탕(大陷胸湯) (준하축수)

장중경(張仲景)은 이 조문을 통해, 같은 '열결재리(熱結在裏)'라 하더라도 사기(邪氣)의 성질(열 vs 수열), 병위(소양-양명 vs 흉격), 정사교쟁(正邪交爭)의 양상이 다르면 치법과 처방이 완전히 달라진다는 변증논치(辨證論治)의 핵심 원리를 가르치고 있다.