條文 第二百一十二

1. 조문 원문

傷寒若吐若下後不解, 不大便五六日, 上至十餘日, 日晡所發潮熱, 不惡寒, 獨語如見鬼狀, 若劇者, 發則不識人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直視, 脈弦者生, 澁者死, 微者, 但發熱譫語者, 大承氣湯主之, 若一服利, 則止後服.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 혹 吐法(토법)을 쓰거나 혹 下法(하법)을 쓴 후에도 풀리지 않아, 大便(대변)이 나오지 않은 것이 5~6일이고 위로는 10여 일에 이르며, 日晡(일포) 때에 潮熱(조열)이 발생하고 惡寒(오한)이 없으며, 혼자서 중얼거리되 마치 귀신을 보는 것 같고, 만약 심한 자는 발작할 때 사람을 알아보지 못하며, 옷을 더듬고 침상을 만지며, 놀라면서 불안해하고, 약간 헐떡이며 눈을 똑바로 응시한다. 脈(맥)이 弦(현)한 자는 살고, 澁(삽)한 자는 죽는다. 가벼운 자는 다만 發熱(발열)하고 譫語(섬어)만 하는데, 大承氣湯(대승기탕)이 이를 주치한다. 만약 한 번 복용하여 通利(통리)되면 뒤의 복용을 중지한다.

3. 의역

상한에 걸려 토법이나 하법을 사용한 뒤에도 병이 풀리지 않고, 대변이 5~6일에서 심하면 10여 일까지 나오지 않으며, 오후 3~5시경(申時(신시))에 규칙적으로 열이 파도처럼 오르고, 오한은 없으며, 혼잣말을 하면서 마치 귀신이라도 보는 듯한 모습을 보인다. 더 심한 경우에는 발작할 때 사람도 알아보지 못하고, 헛되이 옷깃을 더듬고 침대를 만지작거리며, 깜짝깜짝 놀라면서 불안해하고, 숨이 약간 차며 눈동자가 고정되어 움직이지 않는다.

이때 맥이 현(弦)하면 살 수 있고, 삽(澁)하면 죽는다.

비교적 가벼워서 단지 발열과 헛소리만 하는 정도라면, 대승기탕으로 치료한다. 한 번 복용하여 대변이 통하면 이후 복용은 중지한다.

4. 핵심 요지

陽明腑(양명부)에 燥屎(조시)가 결체되어 열이 극심해지면 정신 증상(神昏(신혼)·譫語(섬어))이 나타나며, 병의 경중에 따라 생사(生死)가 갈린다. 가벼운 경우 大承氣湯(대승기탕)으로 급히 하법을 써서 열과 燥(조)를 제거하되, 通利(통리)되면 즉시 중단하여 正氣(정기)를 보존해야 한다.

이 조문은 陽明腑實重證(양명부실중증)의 스펙트럼을 제시하면서, 동시에 예후 판단(맥상)과 치료 가능 범위를 명확히 구분한 핵심 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒若吐若下後不解(상한약토약하후불해)

핵심: 토법·하법이라는 정법(正法)이든 오치(誤治)든, 결과적으로 邪(사)가 풀리지 않고 陽明(양명) 안으로 집중되었다는 전제를 세운다. 특히 吐法(토법) 후에는 胃(위)의 津液(진액)이 손상되어 陽明燥化(양명조화)가 촉진될 수 있고, 下法(하법) 후에도 부적절하면 남은 燥屎(조시)가 더 단단하게 굳을 수 있다.

② 不大便五六日, 上至十餘日(불대변오육일, 상지십여일)

병기적 의미:

• 대변이 5~6일간 나오지 않으면 燥屎(조시)가 형성
• 10일 이상이면 腸中(장중)에 宿食(숙식)·燥屎(조시)가 단단히 결체되어, 그 자체가 열원(熱源)으로 작용
• 腑氣(부기) 불통 → 熱邪(열사)가 빠져나갈 출구가 없음 → 열이 상공(上攻)하여 心神(심신)을 교란

③ 日晡所發潮熱(일포소발조열)

병기적 의미:

• 申時(신시)는 陽明(양명)이 主令(주령)하는 시간대이다.
• 六經(육경)이 각각 주관하는 시간대가 있으며, 陽明(양명)은 申酉(신유)시에 왕성
• 이 시간에 邪正(사정)이 가장 격렬하게 충돌 → 열이 가장 높아짐
• 潮熱(조열)은 陽明腑實(양명부실)의 表誌(표지)
• 太陽病(태양병)의 발열은 지속적(持續熱(지속열))이거나 오한과 교대
• 陽明經證(양명경증)은 지속적 고열(壯熱(장열))
• 陽明腑證(양명부증)은 오후에 규칙적으로 뜨거워지는 潮熱(조열) ← 본 조문

④ 不惡寒(불오한)

감별 가치:

• 太陽病(태양병): 惡寒(오한) + 發熱(발열)
• 少陽病(소양병): 往來寒熱(왕래한열)
• 陽明病(양명병): 但熱不寒(단열불한) ← 본 조문의 특징
• 不惡寒(불오한)이 확인되면 病位(병위)가 裏(리)에 있음이 확정됨

⑤ 獨語如見鬼狀(독어여견귀상)

병기적 의미:

• 陽明腑(양명부)의 熱邪(열사)가 위로 올라 心(심)을 교란 → 心主神明(심주신명)이 흐려짐
• 譫語(섬어)의 일종이지만, 단순 헛소리보다 진행된 상태
• 熱入心包(열입심포) 또는 熱擾神明(열요신명)의 범주
• 한의학에서 "鬼(귀)"는 실제 귀신이 아니라, 神明(신명)이 혼란된 상태의 표현

⑥ 若劇者, 發則不識人(약극자, 발즉불식인)

임상적 의미:

• 독어(獨語)에서 한 단계 더 진행된 상태
• 의식의 완전한 장애 — 현대 의학적으로 delirium, 혼수 전단계에 해당
• "發(발)"이라는 글자가 중요: 지속적이 아니라 간헐적 발작을 시사 → 열이 潮(조)처럼 올 때 증상이 악화

⑦ 循衣摸床(순의모상)

종합: 옷깃을 헛되이 더듬고, 침상 가장자리를 무의미하게 만지작거리는 행위

병기적 의미:

• 撮空理線(촬공리선) 계열의 증상
• 허공을 잡거나(撮空(촬공)), 실을 만지는 듯한(理線(이선)) 무의식적 행동
• 이는 陰液(음액)이 고갈되어 筋脈(근맥)을 영양하지 못하고, 동시에 熱極(열극)으로 神明(신명)이 산란된 것
• 심각한 예후 불량 징후 중 하나
• 현대 의학의 carphologia(옷깃 뜯기)에 해당 — 중증 섬망(delirium)의 특징적 징후

⑧ 惕而不安(척이불안)

병기적 의미:

• 陽明(양명) 腑熱(부열)이 극심 → 心神(심신) 불안
• 또한 陰液(음액) 부족으로 心陰(심음)·肝陰(간음)이 영양받지 못함 → 虛煩(허번)·驚惕(경척)
• 열성 경련의 전조이기도 함

⑨ 微喘直視(미천직시)

병기적 의미:

微喘(미천):

• 陽明腑熱(양명부열)이 상역(上逆) → 肺(폐)를 핍박 → 肺氣(폐기) 숙강(肅降) 실조 → 喘(천)
• "微(미)"인 이유: 주된 병위는 腸胃(장위)이지, 肺(폐) 자체가 主病(주병)이 아니므로

直視(직시):

• 肝腎陰液(간신음액)의 고갈
• 肝(간)은 目(목)을 開竅(개규)함. 肝陰(간음)이 고갈되면 眼球(안구) 운동이 제한됨
• 精液(정액)이 다하여 筋脈(근맥)을 영양하지 못함 → 안근(眼筋) 경직
• 극도로 위험한 징후 — 陰竭(음갈)의 표현

⑩ 脈弦者生, 澁者死(맥현자생, 삽자사)

이 구절이 본 조문에서 가장 중요한 예후 판단부이다.

脈弦者生(맥현자생)

추가 해석:

• 弦脈(현맥)은 木(목)의 氣(기)를 반영 → 木(목)은 春生(춘생)의 기운 → 생장의 가능성
• 陽明(양명)(土(토))이 병들었으나 肝(간)(木(목))이 아직 건재하면, 木克土(목극토)의 정상적 상극(相克) 관계가 유지 → 腑氣(부기)를 통할 수 있는 여지

澁者死(삽자사)

정리 비교:

⑪ 微者, 但發熱譫語者, 大承氣湯主之(미자, 단발열섬어자, 대승기탕주지)

핵심 논점:

여기서 "微者(미자)"라 한 것은, 앞서 기술한 극중증(循衣摸床(순의모상)·直視(직시)·微喘(미천) 등)에 비하면 상대적으로 가벼운 것이지, 결코 가벼운 병이 아니다.

• 앞의 극중증 = 이미 치료 시기를 놓쳤거나, 下法(하법)만으로 회복이 어려운 위중 상태
• "微者(미자)" = 아직 大承氣湯(대승기탕)으로 치료 가능한 단계
• 즉, 張仲景(장중경)은 치료 가능 범위와 불가능 범위를 명확히 구분하고 있다

이 조문의 구조적 논리:

극중증(循衣摸床·直視 등) → 맥으로 예후 판단(弦=生, 澁=死)
                                    ↓
비교적 가벼운 경우(但發熱譫語) → 大承氣湯으로 치료 가능

⑫ 若一服利, 則止後服(약일복리, 즉지후복)

임상적 의의:

이것은 中病卽止(중병즉지)의 원칙이다.

• 大承氣湯(대승기탕)은 峻下(준하)의 방제 → 과도하게 사용하면 正氣(정기)·陰液(음액)을 크게 손상
• 陽明腑實(양명부실)에서 이미 진액이 상당히 소모된 상태이므로, 필요 이상의 공하(攻下)는 위험
• 대변이 통하면 → 腑氣(부기) 회복 → 열의 출구 확보 → 자연 회복 가능
• 이후에는 滋陰(자음)·補益(보익)으로 전환해야 함

6. 병기 분석

[원인]
  傷寒(상한) → 吐法(토법)/下法(하법) 후 津液(진액) 손상
  → 邪(사) 미해(未解) + 津液(진액) 부족
  → 邪氣(사기)가 陽明(양명)으로 집중

[병위]
  陽明腑(양명부) = 胃·大腸(위·대장)

[병성]
  裏(리) · 實(실) · 熱(열) · 燥(조)
  → 四大症(사대증): 痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실) 모두 구비

[진액·기혈 변화]
  ① 熱邪(열사) 치성 → 腸中(장중) 津液(진액) 증발
  ② 津液(진액) 고갈 → 大便(대변) 건조·경결(硬結)
  ③ 燥屎(조시) 형성 → 腑氣(부기) 불통 → 열이 갇힘(閉門留寇(폐문유구))
  ④ 열이 上攻(상공) → 心神(심신) 교란

[증상 전개]
  경증: 潮熱(조열) + 不惡寒(불오한) + 譫語(섬어)
  ↓ 악화
  중증: 獨語如見鬼狀(독어여견귀상) + 不識人(불식인)
  ↓ 더 악화
  극중증: 循衣摸床(순의모상) + 惕而不安(척이불안) + 微喘(미천) + 直視(직시)

[예후 판단]
  弦脈(현맥) = 陰血(음혈) 잔존 → 生(생)
  澁脈(삽맥) = 陰血(음혈) 소진 → 死(사)

[치법]
  峻下熱結(준하열결) · 蕩滌腸胃(탕척장위) · 急下存陰(급하존음)
  → 大承氣湯(대승기탕)

7. 大承氣湯(대승기탕) 방제 분석

구성

방제 논리

痞(비) ← 枳實(지실)이 解消
滿(만) ← 厚朴(후박)이 解消
燥(조) ← 芒硝(망초)가 軟化(연화)
實(실) ← 大黃(대황)이 蕩下(탕하)

陽明腑實(양명부실)의 四大症(사대증)인 痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실)을 모두 갖추었으므로 大承氣湯(대승기탕)을 사용한다.

煎服法(전복법)의 특징

원문에서 大承氣湯(대승기탕)의 전법(煎法):

1. 먼저 厚朴(후박)·枳實(지실)을 달인다
2. 다음 大黃(대황)을 넣고 잠시 끓인다 (後下(후하))
3. 마지막에 芒硝(망초)를 넣어 녹인다 (溶化(용화))

• 大黃(대황) 後下(후하): 오래 끓이면 瀉下力(사하력) 감소 → 후하하여 猛烈(맹렬)한 瀉下(사하) 작용 유지
• 芒硝(망초) 溶化(용화): 열에 약한 성분 보존

8. 유사 조문·관련 방증 비교

承氣湯(승기탕) 三方(삼방) 감별

비교 조문

제209조 (陽明腑實(양명부실) 초기)

"陽明病, 潮熱, 大便微硬者, 可與大承氣湯..."

→ 潮熱(조열) + 大便微硬(대변미경) = 大承氣湯(대승기탕) 사용 가능의 최소 기준

제213조

"陽明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬..."

→ 多汗(다한)으로 진액 유출 → 위중 건조 → 변비의 또 다른 경로

제215조 (小承氣湯(소승기탕) 적응)

"...初頭硬, 後必溏, 不可攻之..."

→ 변의 성상이 처음은 굳고 나중은 무르면 → 燥屎(조시) 완전 형성 아님 → 大承氣(대승기) 불가, 小承氣(소승기)나 관장

9. 현대 임상 사례

사례 1: 급성 腸閉塞(장폐색) / 불완전 장폐쇄

• 상황: 복부 수술 후 유착성 장폐쇄. 5일간 배변 없음, 오후에 고열 39.5°C, 복부 팽만·압통, 의식 혼미
• 대응: 중의(中醫) 병용 시 大承氣湯(대승기탕) 가감으로 장관 연동 촉진, 대변 배출 후 열 하강
• 포인트: 現代 중의외과(中醫外科)에서 수술 후 장폐쇄에 大承氣湯(대승기탕) 사용 빈도 높음

사례 2: 중환자실 섬망(ICU Delirium)

• 상황: 고령 패혈증 환자, 지속적 고열 + 변비(7일) + 의식 혼탁 + 옷 더듬기(carphologia)
• 한의학적 해석: 陽明腑實(양명부실) + 熱擾心神(열요심신) → 循衣摸床(순의모상)
• 대응: 攻下(공하) 후 의식 호전 사례 다수 보고
• 현대 해석: 장내 독소(endotoxin) 축적 → 전신 염증 악화 → 뇌 기능 장애 → 장관 개통 시 염증 경감

사례 3: 고열 + 변비 + 섬어가 있는 급성 감염증

• 상황: 폐렴이나 급성 감염 후 고열이 오후에 악화, 3~4일간 변비, 헛소리
• 한의학적 해석: 外感(외감) → 陽明(양명) 전입 → 腑實(부실) 형성
• 대응: 大承氣湯(대승기탕)으로 通便(통변) → 열 하강 → 의식 회복

사례 4: 간성뇌증(Hepatic Encephalopathy)

• 상황: 간경화 환자, 변비 지속 → 혈중 암모니아 상승 → 의식 혼탁·환각·불안
• 한의학적 해석: 陽明腑氣(양명부기) 불통 → 濁氣(탁기) 상승 → 神明(신명) 교란
• 대응: 瀉下(사하)로 장내 암모니아 배출 → 의식 회복
• 현대 치료와의 공통점: Lactulose(장관 배설 촉진) 사용과 원리 유사

10. 오해하기 쉬운 지점

① "循衣摸床 등 극중증에도 大承氣湯을 쓰는가?"

아니다. 조문의 구조를 자세히 보면:

• 극중증(循衣摸床(순의모상)·直視(직시) 등)에 대해서는 → 맥으로 생사를 판단할 뿐, 처방을 제시하지 않았다
• "微者, 但發熱譫語者"에 한하여 → 大承氣湯(대승기탕)을 제시
• 즉, 극중증에서 澁脈(삽맥)이면 이미 치료 불가, 弦脈(현맥)이면 살 수 있으나 단순 攻下(공하)만으로 충분한지는 별도 판단 필요

張仲景(장중경)은 "치료할 수 있는 범위"를 명확히 한정하고 있다.

② "不大便五六日이면 무조건 大承氣湯인가?"

아니다. 반드시 다음 조건이 갖추어져야 한다:

1. 潮熱(조열) — 陽明腑(양명부)에 熱結(열결) 확인
2. 不惡寒(불오한) — 表證(표증) 배제
3. 譫語(섬어) — 열이 심하여 心神(심신) 교란
4. 腹部(복부) 충실감 — 痞滿(비만) 확인 (본 조문에 직접 언급은 없으나 전제)

단순 변비만으로는 大承氣湯(대승기탕) 적응이 아니다.

③ "生(생)과 死(사)"의 의미

• 고전의 "死(사)"는 반드시 "사망"만을 의미하지 않고, "치료가 극히 어렵다", "예후가 매우 불량하다"는 의미를 포함
• 그러나 본 조문의 맥락에서는 실제로 생명 위험이 높은 상태를 기술하고 있으므로, 사망 가능성도 실제로 높음

④ "若一服利, 則止後服"의 임상적 중요성

이 구절은 경전 전체를 관통하는 용약(用藥) 원칙을 보여준다:

• 攻邪(공사)하되 正氣(정기)를 상하지 말라
• 中病卽止(중병즉지): 병에 맞으면 즉시 그친다
• 특히 陽明腑實(양명부실)에서 이미 진액이 손상된 상태이므로, 과도한 瀉下(사하)는 亡陰(망음)을 초래할 위험

11. 조문의 구조적 특징 — 仲景(중경)의 서술법

본 조문은 하나의 조문 안에 경중(輕重)·생사(生死)·치료 가부를 모두 담은 완결된 구조를 가진다:

[서론] 傷寒若吐若下後不解 → 원인·배경 설정
     ↓
[경증~중등증] 不大便 + 潮熱 + 不惡寒 + 獨語如見鬼狀 → 陽明腑實의 典型
     ↓
[극중증] 不識人 + 循衣摸床 + 惕不安 + 微喘 + 直視 → 위중 상태
     ↓
[예후 판단] 弦=生, 澁=死 → 맥진으로 결정
     ↓
[치료 적응] 微者 但發熱譫語 → 大承氣湯 → 치료 가능 범위 한정
     ↓
[용약 원칙] 一服利則止 → 中病卽止, 保護正氣

이 구조는 仲景(중경)이 단순한 처방 나열이 아니라, 임상적 사고 과정(clinical reasoning) 전체를 조문에 압축하고 있음을 보여준다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

13. 종합 정리

이 조문은 단순한 처방 조문이 아니라, 陽明腑實(양명부실)의 경중 스펙트럼, 예후 판단법, 치료 가능 범위의 한정, 용약의 경계를 하나의 조문에 모두 담은, 傷寒論(상한론) 陽明病篇(양명병편)의 핵심 조문이다.