條文 第二百一十三

1. 조문 원문

陽明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬則譫語, 小承氣湯主之, 若一服譫語止者, 更莫復服.

2. 직역

陽明病(양명병)에 그 사람이 땀이 많으니, 津液(진액)이 바깥으로 나감으로써 胃中(위중)이 燥(조)해지고, 大便(대변)이 반드시 硬(경)해지며, 硬(경)하면 곧 譫語(섬어)하니, 小承氣湯(소승기탕)으로 이를 主治(주치)한다. 만약 한 번 복용하여 譫語(섬어)가 그치면, 다시 더 복용하지 말라.

3. 의역

양명병(陽明病)에 해당하는 환자가 땀을 많이 흘리면, 진액(津液)이 체외로 빠져나가 위장 안이 건조해지고, 대변이 반드시 굳어진다. 대변이 굳어지면 섬어(譫語, 헛소리)가 나타나는데, 이때 소승기탕(小承氣湯)으로 치료한다. 만약 한 번 복용하여 섬어가 멈추면, 더 이상 복용해서는 안 된다.

4. 핵심 요지

양명병(陽明病)에서 多汗(다한)으로 인해 津液(진액)이 소모되어 胃腸(위장)이 건조해지고 대변이 굳어지며 섬어(譫語)가 발생하는 경우, 이는 陽明腑實(양명부실)의 초기·경증에 해당하므로 小承氣湯(소승기탕)으로 가볍게 통하(通下)시킨다. 단, 섬어가 멈추면 즉시 중단하여 過下(과하)로 인한 正氣(정기) 손상을 방지해야 한다.

이 조문은 세 가지를 동시에 가르친다:

1. 양명부실증(陽明腑實證)의 병기 전개 논리
2. 대승기탕(大承氣湯)이 아닌 소승기탕(小承氣湯)을 선택하는 근거
3. 中病卽止(중병즉지)의 치료 원칙

5. 글자별·구절별 해석

① 陽明病(양명병)

• 六經(육경) 중 陽明(양명)에 속하는 병증.
• 양명은 多氣多血(다기다혈)의 경(經)으로, 足陽明胃經(족양명위경)과 手陽明大腸經(수양명대장경)을 포괄한다.
• 양명병의 총강(總綱): "胃家實(위가실)"(제180조) — 위장관에 실열(實熱)이 차 있는 상태.
• 양명병은 크게 經證(경증, 열이 기분(氣分)에 퍼져 있는 상태)과 腑證(부증, 열과 조(燥)가 장부 안에 맺힌 상태)으로 나뉜다.
• 본 조문은 腑證(부증)에 해당한다.

② 其人多汗(기인다한)

• 其人(기인): "그 사람은", 특정 환자의 개별적 상태를 지시한다.
• 多汗(다한): 땀이 많다.
• 양명병에서 多汗(다한)은 두 가지 기전이 있다:
• 양명경증(陽明經證): 裏熱(이열)이 성하여 진액을 蒸迫(증박)하여 밖으로 내보내는 것 → 白虎湯(백호탕) 계열
• 양명부증(陽明腑證) 형성 과정: 이미 열이 성한 상태에서 땀으로 진액이 빠져나가면 장부 내부가 더욱 건조해져 조실(燥實)이 형성되는 것
• 본 조문에서는 후자(後者)의 맥락이다. 다한(多汗)이 원인이 되어 부증(腑證)이 형성되는 과정을 기술한다.

③ 以津液外出(이진액외출)

• 以(이): "~로 말미암아", "~때문에". 원인을 나타내는 접속사.
• 津液(진액): 체내의 정상적 수액(水液). 위장관의 윤활·자양(滋養) 기능을 담당한다.
• 外出(외출): 밖으로 나감. 여기서는 발한(發汗)을 통해 빠져나감을 의미.
• 이 구절은 병기의 핵심 연결고리를 설명한다: 多汗(다한) → 津液外出(진액외출) → 胃中燥(위중조).
• 장중경(張仲景)이 인과관계를 명시적으로 밝히는 드문 경우 중 하나이다. "以(이)"를 써서 "왜 위중이 조해지는가"를 직접 설명하고 있다.

④ 胃中燥(위중조)

• 胃中(위중): 위장관 내부. 여기서 "胃(위)"는 해부학적 위(stomach)만이 아니라, 넓게 위장관 전체(특히 대장 포함)를 지칭한다. 양명은 위와 대장을 함께 관장하기 때문이다.
• 燥(조): 건조하다. 진액이 부족하여 장관(腸管) 내부의 윤활이 소실된 상태.
• 이 "燥(조)"는 燥屎(조시, 마른 대변 덩어리)가 형성되는 전제 조건이다.
• 단, 본 조문에서는 아직 "燥屎(조시)"라는 표현이 나오지 않는다 — 이것이 大承氣湯(대승기탕)이 아닌 小承氣湯(소승기탕)을 쓰는 근거 중 하나이다.

⑤ 大便必硬(대변필경)

• 必(필): 반드시. 논리적 필연성을 강조.
• 硬(경): 굳다, 딱딱하다.
• 胃中燥(위중조) → 장관(腸管) 내 수분 부족 → 대변이 굳어짐.
• "硬(경)"과 "燥屎(조시)"의 차이에 주목해야 한다:
• 硬(경): 대변이 굳은 상태. 정도가 비교적 가벼울 수 있다.
• 燥屎(조시): 대변이 완전히 마르고 뭉쳐서 돌처럼 된 상태. 장관을 막고 심한 脹滿(창만)을 유발한다.
• 본 조문은 "硬(경)"이지 "燥屎(조시)"가 아니므로, 부실(腑實)의 정도가 아직 심하지 않다.

⑥ 硬則譫語(경즉섬어)

• 則(즉): "~하면 곧". 조건-결과 관계.
• 譫語(섬어): 헛소리. 의식이 혼탁하여 횡설수설하는 것.
• 병기적 의미:
• 대변이 굳어져 장관 내에 정체되면, 濁氣(탁기)가 하강하지 못하고 상역(上逆)한다.
• 양명의 열(熱)이 위로 심(心)·뇌(腦)를 교란(擾亂)하면 神明(신명)이 혼란을 일으킨다.
• 譫語(섬어)는 양명부실증(陽明腑實證)의 특징적 신경정신 증상이다.
• "硬則譫語(경즉섬어)"라는 표현은 '대변 경결 → 탁기 상역 → 신명 교란'이라는 3단계 병기를 함축한다.

⑦ 小承氣湯主之(소승기탕주지)

• 小承氣湯(소승기탕): 大黃(대황) 4兩(양), 厚朴(후박) 2兩(양), 枳實(지실) 3枚(매).
• 主之(주지): "이것으로 주치(主治)한다."
• 왜 大承氣湯(대승기탕)이 아닌가? → 아래 [병기 분석]과 [처방 감별]에서 상세히 논한다.

⑧ 若一服譫語止者, 更莫復服(약일복섬어지자, 갱막부복)

• 若(약): 만약.
• 一服(일복): 한 번 복용.
• 止(지): 멈추다, 그치다.
• 更(갱): 다시.
• 莫(막): ~하지 말라. 금지를 나타내는 부사.
• 復服(부복): 다시 복용하다.
• 전체 의미: "만약 한 번 복용하여 섬어가 멈추면, 다시 더 복용하지 말라."
• 이 구절이 담고 있는 치료 원칙: 中病卽止(중병즉지) — "병이 맞으면(낫으면) 곧 멈추라."
• 이유:
• 본래 多汗(다한)으로 진액이 이미 부족한 상태에서 下法(하법)을 과용하면, 남아있는 진액마저 소모된다.
• 過下(과하)는 亡陰(망음) 또는 脾胃虛寒(비위허한)을 초래할 수 있다.
• 섬어가 멈추었다는 것은 탁기(濁氣)가 통하(通下)되어 신명(神明)이 회복되었다는 의미이므로, 목적이 달성된 것이다.

6. 병기 분석

[원인]
양명병(陽明病) + 多汗(다한)
  → 양명의 裏熱(이열)이 진액을 증박(蒸迫)하여 발한

[병위]
足陽明胃經(족양명위경) → 陽明腑(양명부, 위·대장)

[병성]
裏·實·熱·燥(이·실·열·조)
  → 단, 아직 극심한 수준은 아님 (경증~중등도 부실)

[진액 변화]
多汗 → 津液外出(진액외출) → 장관(腸管) 내 수분 부족

[장부 변화]  
胃中燥(위중조) → 대변 수분 흡수 과다 → 大便硬(대변경)

[대변 정체의 결과]
腑氣不通(부기불통) → 濁氣上逆(탁기상역) → 心神擾亂(심신요란)

[증상 발현]
大便硬(대변경) + 譫語(섬어) + [추정: 腹脹(복창) 경미, 潮熱(조열) 가능]

[치법]
輕下熱結(경하열결) — 가볍게 열결(熱結)을 통하시킨다
  → "下(하)"하되 峻下(준하)하지 않는다

[처방]
小承氣湯(소승기탕)

병기의 논리적 흐름 도해

陽明裏熱(양명이열)
      │
      ▼
  多汗(다한) ─── 津液外出(진액외출)
                        │
                        ▼
                  胃中燥(위중조)
                        │
                        ▼
                  大便硬(대변경) ←── 아직 "燥屎(조시)" 수준은 아님
                        │
                        ▼
            腑氣不通(부기불통) [경도~중등도]
                        │
                        ▼
              濁氣上逆(탁기상역)
                        │
                        ▼
              心神擾亂(심신요란)
                        │
                        ▼
                  譫語(섬어)
                        │
                        ▼
        ┌───────────────────────────┐
        │ 치법: 輕下熱結(경하열결)     │
        │ 처방: 小承氣湯(소승기탕)     │
        └───────────────────────────┘
                        │
                        ▼
          譫語止(섬어지) → 中病卽止(중병즉지)

7. 처방 분석: 小承氣湯(소승기탕)

조성(組成)

大承氣湯(대승기탕)과의 비교

핵심 차이의 의미

1. 芒硝(망초)의 유무:

• 芒硝(망초)는 鹹寒(함한)으로 軟堅潤燥(연견윤조) — 굳은 것(燥屎)을 무르게 하고 건조한 것을 윤활시킨다.
• 소승기탕에 芒硝(망초)가 없다는 것은 → 燥屎(조시)가 아직 완전히 형성되지 않았다는 판단.
• 본 조문에서 "大便硬(대변경)"이라 했지 "燥屎(조시)"라 하지 않은 것과 일치.

1. 厚朴(후박) 용량의 차이:

• 대승기탕: 厚朴(후박) 半斤(반근, 8兩) → 강력한 行氣(행기). 심한 腹滿(복만)·脹痛(창통) 대응.
• 소승기탕: 厚朴(후박) 2兩(양) → 가벼운 행기. 복만이 심하지 않다.
• 본 조문에는 "腹滿(복만)", "腹痛(복통)"이 언급되지 않았다 → 소승기탕의 적응증과 부합.

1. 大黃(대황) 후하(後下) 여부:

• 대승기탕: 大黃(대황)을 나중에 넣어(後下) 사하력(瀉下力)을 극대화.
• 소승기탕: 함께 끓여(同煎) 사하력을 완화.

왜 大承氣湯(대승기탕)이 아닌가?

본 조문의 병증을 정리하면:

대승기탕(大承氣湯)의 적응증인 "痞·滿·燥·實(비·만·조·실)" 4징(四徵) 중, 본 조문에서는:

• 痞(비): 불명확
• 滿(만): 언급 없음
• 燥(조): "胃中燥(위중조)"로 있으나 燥屎(조시) 수준 아님
• 實(실): 대변경(大便硬)으로 존재하나 극심하지 않음

따라서 완전한 4징이 갖추어지지 않은 경증~중등도 부실(腑實)이므로, 소승기탕(小承氣湯)으로 輕下(경하)하는 것이 적합하다.

8. "若一服譫語止者, 更莫復服(약일복섬어지자, 갱막부복)"의 임상적 의미

(1) 中病卽止(중병즉지) 원칙

이 원칙은 『상한론(傷寒論)』 전체에서 반복적으로 강조된다:

• 桂枝湯(계지탕) 조문에서도 "若一服汗出病差, 停後服(약일복한출병차, 정후복)" — 한 번 복용하여 땀이 나고 병이 나으면 뒤의 복용을 멈추라.
• 하법(下法)에서는 특히 중요하다. 공하(攻下)는 정기(正氣)를 손상시킬 수 있기 때문이다.

(2) 왜 이 조문에서 특히 강조하는가?

본 조문의 환자는 多汗(다한)으로 이미 진액이 부족한 상태이다.

• 진액(津液)이 이미 외출(外出)한 상태에서 → 공하(攻下)를 과용하면:
• 장관(腸管)의 남은 수분마저 사하(瀉下)와 함께 배출
• 亡陰(망음): 음액(陰液) 고갈
• 脾胃虛弱(비위허약): 하초(下焦) 양기(陽氣) 손상
• 下利不止(하리부지): 설사 멈추지 않음
• 심하면 陰竭陽脫(음갈양탈)

따라서 "一服(일복)으로 섬어(譫語)가 멈추면 곧 중단하라"는 것은 과치료(過治療)의 위험을 경고하는 것이다.

(3) 치료 효과 판단 기준: 왜 "섬어(譫語)"를 기준으로 삼는가?

• 본 조문의 병기 핵심은: 大便硬(대변경) → 濁氣上逆(탁기상역) → 譫語(섬어)
• 섬어(譫語)는 탁기(濁氣)가 상역(上逆)하여 심신(心神)을 교란한 결과이다.
• 섬어가 멈추었다 = 탁기가 이미 통하(通下)되어 하강(下降)했다 = 부기(腑氣)가 통했다.
• 즉 치료 목표가 달성되었으므로 더 이상의 공하(攻下)는 불필요하다.
• 반드시 완전 배변(完全排便)을 확인할 필요 없이, 증상 소실을 기준으로 중단한다.

9. 관련 조문 비교

(1) 大承氣湯(대승기탕) 적응증과의 비교

제212조(일부 판본 기준):

傷寒, 若吐若下後不解, 不大便五六日, 上至十餘日, 日晡所發潮熱, 不惡寒, 獨語如見鬼狀. 若劇者, 發則不識人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直視, 脈弦者生, 澀者死. 微者, 但發熱譫語者, 大承氣湯主之.

• 不大便五六日(불대변오육일): 5~6일 배변 없음 → 연수(日數)가 길다
• 潮熱(조열): 일포소(日晡所, 오후 3~5시)에 열이 오름 → 양명 열결(熱結)의 전형
• 獨語如見鬼狀(독어여견귀상): 혼자 중얼거리며 귀신을 보는 듯 → 신명 교란이 심함
• 이는 4징(痞·滿·燥·實)이 모두 갖추어진 중증이므로 大承氣湯(대승기탕) 적용.

본 조문(제213조)과의 감별점:

(2) 調胃承氣湯(조위승기탕)과의 비교

조위승기탕(調胃承氣湯): 大黃(대황), 芒硝(망초), 甘草(감초)

• 厚朴(후박)·枳實(지실)이 없다 → 行氣(행기)·破氣(파기) 작용이 없다
• 芒硝(망초)가 있다 → 軟堅潤燥(연견윤조) 작용
• 甘草(감초)가 있다 → 緩下(완하), 약력을 완화
• 적응증: 燥熱內結(조열내결)이 있으나 氣滯(기체)가 주증이 아닌 경우
• 예: 제207조 "不吐不下, 心煩者(불토불하, 심번자)"

삼승기탕(三承氣湯) 비교 종합:

(3) 동일 처방(소승기탕) 관련 조문

제214조:

陽明病, 譫語, 發潮熱, 脈滑而疾者, 小承氣湯主之.

• 여기서는 潮熱(조열)과 脈滑而疾(맥활이질)이 있지만, 역시 소승기탕을 쓴다.
• 脈滑(맥활) = 열(熱)과 식적(食積)이 있으나, 脈沈遲(맥침지)(대승기탕증에서 보이는 깊고 느린 맥, 실사가 기기를 억압)이 아닌 점이 감별 포인트.

제374조:

下利, 譫語者, 有燥屎也, 宜小承氣湯.

• 설사하면서 섬어하는 경우 → 겉으로는 설사이나 안에 燥屎(조시)가 있어 그 주위로 묽은 변이 흘러나오는 것(熱結旁流, 열결방류).
• 여기서도 소승기탕을 사용 → 가볍게 통하시켜 확인하는(試探, 시탐) 목적.

10. 임상 적용 사례

사례 1: 급성 열성 질환에서의 변비와 섬망

• 상황: 고열이 수일간 지속된 환자가 땀을 많이 흘리고, 수액 보충이 불충분하여 탈수 경향이 나타남. 대변이 3일째 나오지 않고, 간헐적으로 헛소리(섬어)를 함. 복부는 약간 팽만하나 심한 압통은 없음.
• 한의학적 해석: 양명병(陽明病), 다한(多汗) → 진액외출(津液外出) → 위중조(胃中燥) → 대변경(大便硬) → 섬어(譫語). 부실(腑實) 경증.
• 치법: 소승기탕(小承氣湯)으로 경하(輕下). 대변 통하고 섬어 소실되면 중단.

사례 2: 노인 발열 후 변비와 의식 혼탁

• 상황: 70대 노인이 감기 후 고열이 지속되다 해열제 과용으로 많은 발한. 이후 대변이 굳어져 배출 곤란. 야간에 횡설수설하고, 가족을 알아보지 못하는 시간이 간헐적으로 나타남. 단, 복부 촉진에서 단단한 덩어리(燥屎)가 만져지지 않고, 복통이 심하지 않음.
• 한의학적 해석: 多汗(다한) 이후 진액 소모 → 양명부실 경증. 노인은 진액이 본래 부족하므로 과하(過下)에 특히 주의.
• 치법: 소승기탕(小承氣湯) 1첩 투여 후 관찰. 섬어 소실 시 즉시 중단. 이후 진액 보충(生津, 생진) 처방으로 전환 고려.

사례 3: 수술 후 장폐색 경향과 정신 불안

• 상황: 복부 수술 후 환자가 장 운동 회복 지연으로 대변 배출 안 됨. 가스도 안 나옴. 미열과 함께 안절부절못하고 간헐적으로 횡설수설함. 복부 팽만은 있으나 극심하지 않고, 복부 X선에서 뚜렷한 장폐색 소견은 아님.
• 한의학적 해석: 수술로 인한 정기(正氣) 손상 + 양명부기(陽明腑氣) 불통 + 진액 부족 → 경도 부실. 소승기탕(小承氣湯)으로 부기(腑氣)를 가볍게 통하게 함.
• 주의: 이 경우 반드시 현대 의학적 판단과 병행해야 하며, 기계적 폐색이 배제된 경우에만 적용.

사례 4: 장기 와상 환자의 변비와 불안·섬어

• 상황: 뇌경색 후유증으로 장기 와상 중인 환자. 운동 부족과 음수량(飮水量) 저하로 만성 변비. 열감이 있으면서 야간에 간헐적으로 헛소리를 함. 복부 단단하지 않고, 눌러도 심하게 아파하지 않음.
• 한의학적 해석: 진액(津液) 부족 → 위중조(胃中燥) → 대변경(大便硬) → 탁기 상역 → 섬어(譫語).
• 치법: 소승기탕(小承氣湯)으로 경하(輕下)한 후, 增液湯(증액탕, 현삼·맥문동·생지황) 등으로 진액 보충 연계.

11. 오해하기 쉬운 포인트

(1) "譫語(섬어)가 있으면 무조건 大承氣湯(대승기탕)인가?"

아니다. 이것이 본 조문의 가장 중요한 교훈 중 하나이다.

• 섬어(譫語) = 양명부실(陽明腑實)의 신호이지만, 부실의 정도에 따라 처방이 달라진다.
• 섬어가 있어도 潮熱(조열)·腹滿硬痛(복만경통)·燥屎(조시)·脈沈遲(맥침지)가 갖추어지지 않으면 → 소승기탕(小承氣湯).
• 모두 갖추어지면 → 대승기탕(大承氣湯).

(2) "소승기탕은 약하니 많이 먹어도 괜찮은가?"

아니다. 본 조문이 명확히 "一服(일복)으로 止(지)하면 更莫復服(갱막부복)"이라 한다.

• 소승기탕도 大黃(대황)이 포함된 공하제(攻下劑)이다.
• 환자가 이미 다한(多汗)으로 진액이 부족한 상태이므로, 가벼운 하제라도 과용하면 위험하다.

(3) "多汗(다한)이 원인인데, 왜 止汗(지한)하지 않고 下法(하법)을 쓰는가?"

• 이 시점에서의 병기 초점은 이미 다한의 결과로 형성된 부실(腑實)에 있다.
• 땀은 이미 빠져나갔고, 그 결과 대변이 굳어져 장관에 적체되어 섬어가 발생하고 있다.
• 지금의 급선무는 적체된 부실을 통하게 하는 것이지, 지한(止汗)이 아니다.
• 부기(腑氣)가 통하면 → 탁기(濁氣) 하강 → 열(熱) 감소 → 한출(汗出)도 자연히 줄어든다.
• 이는 "急則治標(급즉치표)" — 급할 때는 표(標, 현재 급한 문제)를 먼저 치료한다는 원칙의 적용이다.

(4) 多汗(다한)의 원인이 해표(解表) 과정에서의 발한제(發汗劑) 과용인 경우

• 상한론에서 양명병은 종종 太陽病(태양병)에서 전변(轉變)하여 온다.
• 태양병 단계에서 발한제를 과용하면 → 진액 소모 → 양명으로 전입(轉入) → 본 조문의 병기가 형성될 수 있다.
• 이는 오치(誤治, 잘못된 치료)에 의한 전변(轉變)의 가능성도 시사한다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위한 것으로, 경전 논리를 대체하지 않는다)

13. 학습 정리