條文 第二百三十一

1. 조문 원문

陽明中風, 脈弦浮大, 而短氣, 腹都滿, 脇下及心痛, 久按之氣不通, 鼻乾, 不得汗, 嗜臥, 一身及目悉黃, 小便難, 有潮熱, 時時噦, 耳前後腫, 刺之少差, 外不解, 病過十日, 脈續浮者, 與小柴胡湯.

2. 직역

양명(陽明)이 중풍(中風)을 받아, 맥(脈)이 현부대(弦浮大)하고, 단기(短氣)가 있으며, 배가 두루 그득하고[腹都滿(복도만)], 옆구리 아래와 명치가 아프며[脇下及心痛(협하급심통)], 오래 누르면 기(氣)가 통하지 않고, 코가 마르며[鼻乾(비건)], 땀이 나지 않고[不得汗(부득한)], 눕기를 좋아하며[嗜臥(기와)], 온몸과 눈이 다 누렇게 되고[一身及目悉黃(일신급목실황)], 소변이 어렵고[小便難(소변난)], 조열(潮熱)이 있으며, 때때로 딸꾹질하고[時時噦(시시월)], 귀 앞뒤가 부으며[耳前後腫(이전후종)], 침을 놓으면 조금 낫지만[刺之少差(자지소차)], 바깥 사기가 풀리지 않으며[外不解(외불해)], 병이 열흘이 지나도 맥이 계속 부(浮)하면, 소시호탕(小柴胡湯)을 쓴다.

3. 의역

양명병(陽明病) 단계에서 풍사(風邪)를 받은 경우에, 맥은 현(弦)·부(浮)·대(大)하고, 호흡이 짧으며, 배가 전체적으로 그득하고, 옆구리와 명치 부위가 아프며, 오래 눌러도 기가 소통되지 않는다. 코가 건조하고, 땀이 나지 못하며, 몸이 나른하여 눕기만 하려 하고, 온몸과 눈이 모두 노랗게 되며, 소변 보기가 어렵고, 조열이 있으며, 때때로 구역·딸꾹질이 나고, 귀 앞뒤가 부어오른다. 침으로 자락(刺絡)하면 약간 호전되지만 표사(表邪)가 아직 풀리지 않은 상태인데, 병이 열흘이 지나도 맥이 여전히 부(浮)하다면 소시호탕(小柴胡湯)을 투여한다.

4. 핵심 요지

이 조문은 양명병(陽明病)이면서 소양(少陽) 겸증(兼證)이 뚜렷하고, 표사(表邪)가 아직 해제되지 않은 복잡한 병증에서, "맥이 계속 부(浮)하다"는 것을 근거로 소시호탕(小柴胡湯)을 선택하는 치법의 논리를 밝힌 조문이다.

핵심 논리:

1. 양명(陽明)의 열(熱)·습(濕)·실(實) 증상이 다수 나열되어 있으나,
2. 병기(病機)의 중심이 소양(少陽) 추(樞)기의 울체(鬱滯)에 있으며,
3. 십일(十日) 이상 지나도 맥부(脈浮)가 지속되면 → 사기(邪氣)가 아직 이(裏)에 완전히 전입(傳入)하지 않았으므로 → 하법(下法)이 아닌 화해법(和解法)을 써야 한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 陽明中風(양명중풍)

• 陽明(양명): 여기서는 족양명위경(足陽明胃經) 및 수양명대장경(手陽明大腸經) 계통의 병변을 가리킨다.
• 中風(중풍): 상한론에서의 '중풍(中風)'은 뇌혈관 질환이 아니라, 풍사(風邪)에 감촉(感觸)된 것을 의미한다. 양명병에서의 중풍은 풍열(風熱)의 성질이 강하다.
• 양명중풍(陽明中風)은 양명병의 경증(經證) 단계, 또는 사기(邪氣)가 아직 완전히 부(腑)로 들어가지 않은 상태를 시사한다.

② 脈弦浮大(맥현부대)

세 가지 맥이 동시에 나타나는 것은 삼양(三陽)의 복합 병기를 반영한다.
- 弦(현) → 소양(少陽)
- 浮(부) → 태양(太陽) / 표사(表邪) 미해(未解)
- 大(대) → 양명(陽明) 이열(裏熱)

③ 短氣(단기)

• 호흡이 짧고 숨이 차는 것.
• 원인: ① 기울(氣鬱)로 인한 기기(氣機) 불리(不利), ② 복만(腹滿)으로 인한 횡격막(橫膈膜) 압박, ③ 열(熱)이 진액(津液)을 상(傷)하여 기(氣)를 소모.
• 여기서는 소양(少陽) 추기(樞機) 불리(不利)와 양명(陽明) 복만(腹滿)이 결합하여 폐기(肺氣) 숙강(肅降)을 방해하는 것으로 본다.

④ 腹都滿(복도만)

• 都(도): '모두', '두루'. 배 전체가 그득함을 의미.
• 단순 양명부실(陽明腑實)의 복만(腹滿)은 배꼽 주위나 하복부에 집중되지만, "都滿"(도만)은 전체적으로 팽만한 것으로, 기체(氣滯) 성분이 크다.
• 소양(少陽)의 기울(氣鬱)이 삼초(三焦)의 기화(氣化)를 저해하면 복부 전체의 기기(氣機) 옹체(壅滯)가 발생한다.

⑤ 脇下及心痛(협하급심통)

• 脇下(협하): 옆구리 아래. 소양경(少陽經)의 순행(循行) 부위이자, 소양병의 대표 증상.
• 心痛(심통): 여기서의 '心(심)'은 심장이 아니라 심하(心下) = 위완부(胃脘部) = 명치 부위를 가리킴.
• 소양(少陽)의 담열(膽熱)과 기울(氣鬱)이 위완(胃脘)으로 파급하여 통증 발생.
• 이 증상이야말로 본 조문이 소양(少陽) 병변임을 결정짓는 핵심 증거이다.

⑥ 久按之氣不通(구안지기불통)

• 오랫동안 눌러도 기(氣)가 통하지 않는다.
• 이것은 실적(實積)보다는 기울(氣鬱)의 성격을 보여준다.
• 양명부실(陽明腑實)이면 복진(腹診) 시 경만(硬滿)하고 압통(壓痛)이 뚜렷하며 거부(拒按)하지만, 여기서는 "오래 눌러도 기가 통하지 않는" 것이므로 기기(氣機)의 울체(鬱滯)가 주가 된다.
• 감별 포인트: 실적(實積) → 거안(拒按), 기울(氣鬱) → 구안부통(久按不通)

⑦ 鼻乾(비건)

• 코가 건조함.
• 양명경(陽明經)은 코를 순행한다[循鼻(순비)].
• 양명열(陽明熱)이 진액(津液)을 소모하여 코가 마름.
• 상한론 제180조 "陽明之爲病, 胃家實是也(양명지위병, 위가실시야)" 이전에 양명경증(陽明經證)의 특징으로 비건(鼻乾), 불득면(不得眠) 등이 언급됨.

⑧ 不得汗(부득한)

• 땀이 나지 못함.
• 양명중풍(陽明中風)이면서도 땀이 나지 않는 것은 사기(邪氣)가 표리(表裏)에 울결(鬱結)되어 있어, 표(表)에서의 정상적 발한(發汗) 기전이 차단된 것.
• 소양(少陽) 추기(樞機) 불리(不利) → 반표반리(半表半裏)에 사기가 막혀 있으므로 → 표로 투산(透散)도 못하고, 이로 배출도 못함.

⑨ 嗜臥(기와)

• 눕기를 좋아함. 권태(倦怠), 기력(氣力) 저하.
• 소양병(少陽病)의 특징적 증상: 소시호탕증(小柴胡湯證)에서 "默默不欲飲食(묵묵불욕음식)"과 통하는 기력 저하 양상.
• 열(熱)에 의한 기음(氣陰) 소모 + 기울(氣鬱)에 의한 양기(陽氣) 불신(不伸)의 결과.

⑩ 一身及目悉黃(일신급목실황)

• 온몸과 눈이 모두 노랗게 됨 = 황달(黃疸).
• 병기: 양명(陽明)의 습열(濕熱)이 간담(肝膽)으로 파급 → 담즙(膽汁) 배설 장애 → 황달.
• 소양(少陽)의 담(膽) 기능 실조 + 양명(陽明)의 습열(濕熱) → 습열발황(濕熱發黃).
• 이 증상은 인진호탕(茵蔯蒿湯) 등 청열이습퇴황(清熱利濕退黃) 방제를 떠올리게 하지만, 본 조문에서는 병기의 근본이 소양 추기 울체에 있으므로 화해(和解)를 우선한다.

⑪ 小便難(소변난)

• 소변 보기가 어려움.
• 습열(濕熱)이 하초(下焦)를 저해 + 삼초(三焦) 기화(氣化) 불리(不利).
• 소양(少陽)은 삼초(三焦)와 상통(相通)하므로, 소양 추기 불리 → 삼초 기화 장애 → 수액 대사 이상 → 소변난(小便難).

⑫ 有潮熱(유조열)

• 조열(潮熱): 일정한 시간에 규칙적으로 열이 오르는 것. 양명병의 특징적 열형(熱型).
• "日晡所發潮熱(일포소발조열)" — 오후 3~5시(申時(신시))에 열이 심해짐.
• 양명부실(陽明腑實)의 조열은 공하(攻下)의 지표이지만, 여기서는 다른 증상과 종합하면 소양울열(少陽鬱熱)이 양명에 파급된 것으로, 단독 하법(下法)의 적응증이 아니다.

⑬ 時時噦(시시월)

• 噦(월): 딸꾹질[呃逆(액역)] 또는 구역질.
• 위기(胃氣) 상역(上逆)의 표현.
• 소양 담열(膽熱)이 위(胃)를 범하면 → 위기(胃氣)가 강하(降下)하지 못하고 상역 → 구역·딸꾹질.
• 소시호탕(小柴胡湯) 가감법(加減法)에서 "若嘔者(약구자), 去人參大棗, 加半夏(거인삼대조, 가반하)"라 한 것과 연결.

⑭ 耳前後腫(이전후종)

• 귀 앞뒤가 부어오름.
• 소양경(少陽經)의 순행 부위: 족소양담경(足少陽膽經)은 귀 주위를 순행한다.
• 소양경(少陽經)의 경기(經氣) 울체와 열(熱)이 경맥(經脈)을 따라 상충(上衝)하여 귀 주위에 부종(浮腫) 발생.
• 현대적으로 볼 때 이하선 부종(耳下腺浮腫), 림프절 종대 등과 유사할 수 있음.
• 이 증상 역시 소양(少陽) 병변의 강력한 증거이다.

⑮ 刺之少差(자지소차)

• 침을 놓으면 약간 낫는다.
• 刺(자): 여기서는 자락(刺絡)이나 침구 치료를 의미.
• 경맥(經脈)의 울열(鬱熱)을 사(瀉)하면 부분적으로 호전되지만, 근본적인 추기(樞機) 불리(不利)가 해결되지 않아 완치되지 않음.

⑯ 外不解(외불해)

• 바깥의 사기가 풀리지 않음.
• 표사(表邪)가 아직 남아 있다는 의미.
• 이 표현이 치법 결정에 매우 중요: 이(裏)에 완전히 전입되지 않았으므로 하법(下法) 단독 사용은 부적절.

⑰ 病過十日(병과십일)

• 병이 10일이 넘었다.
• 상한론의 전경(傳經) 이론에서 일경(一經)에 대략 6~7일 → 10일이면 태양(太陽)에서 양명(陽明), 또는 소양(少陽)까지 병이 진행될 수 있는 시기.
• 그러나 여전히 표사(表邪)가 풀리지 않았다면 → 사기(邪氣)가 소양(少陽) 반표반리(半表半裏)에 머물러 있는 것.

⑱ 脈續浮者(맥속부자)

• 續(속): 계속, 여전히.
• 맥이 계속 부(浮)하다.
• 맥부(脈浮) = 사기(邪氣)가 아직 표(表)에 있거나, 최소한 이(裏)에 완전히 함몰되지 않았다.
• 이것이 치법 결정의 결정적 근거: 맥이 부하면 → 하법(下法) 불가 → 화해(和解)로.

⑲ 與小柴胡湯(여소시호탕)

• 與(여): ~을 준다, 투여한다.
• 소시호탕(小柴胡湯)을 투여한다.
• 증상은 양명(陽明)과 소양(少陽)이 뒤섞여 있지만, 맥이 부하고 외불해(外不解)이면 → 근본 병기는 소양(少陽) 추기(樞機) 울체 → 소시호탕(小柴胡湯)으로 화해(和解).

6. 병기 분석

병기 전개도

[원인]
풍사(風邪) 침입 → 양명경(陽明經)에 중풍(中風)

[1단계: 사기(邪氣)의 전변(傳變)]
풍사(風邪) → 태양(太陽)에서 양명(陽明)으로 전입(傳入) 시도
         → 그러나 소양(少陽) 추기(樞機)에서 저체(沮滯)
         → 반표반리(半表半裏)에 사기 정체(停滯)

[2단계: 소양(少陽) 추기 울체]
소양(少陽) 기울(氣鬱)
  → 기기(氣機) 불창(不暢) → 단기(短氣), 복도만(腹都滿)
  → 담열(膽熱) 내울(內鬱) → 협하통(脇下痛), 심하통(心下痛)
  → 삼초(三焦) 기화 장애 → 소변난(小便難)
  → 담즙(膽汁) 배설 장애 → 황달(黃疸): 일신급목실황(一身及目悉黃)
  → 위기(胃氣) 상역(上逆) → 시시월(時時噦)
  → 소양경(少陽經) 울열(鬱熱) → 이전후종(耳前後腫)

[3단계: 양명(陽明) 열화(熱化)]
양명(陽明) 이열(裏熱) 발생
  → 진액(津液) 소모 → 비건(鼻乾)
  → 조열(潮熱) 발생
  → 맥대(脈大)

[4단계: 표사(表邪) 미해(未解)]
소양 추기 울체 → 사기가 표(表)로도 나가지 못함
  → 부득한(不得汗)
  → 맥부(脈浮) 지속
  → 외불해(外不解)

[치법 결정]
맥속부(脈續浮) + 외불해(外不解)
→ 사기(邪氣)가 이(裏)에 완전 전입하지 않음
→ 하법(下法) 부적절
→ 소양(少陽) 추기(樞機) 울체가 병기의 핵심
→ 화해소양(和解少陽): 소시호탕(小柴胡湯)

병위(病位)·병성(病性) 종합

7. 처방 분석: 소시호탕(小柴胡湯)

기본 구성

방해(方解): 왜 소시호탕인가?

1) 시호(柴胡)-황금(黃芩) 약대(藥對)

• 시호(柴胡): 소양(少陽) 추기 소창, 기울(氣鬱) 해소, 울열 투달(透達)
• 황금(黃芩): 소양 내열(內熱) 청사(清瀉)
• 이 조합이 "소양 추기(樞機) 울체 + 담열(膽熱)"이라는 핵심 병기를 직격한다.

2) 반하(半夏)-생강(生강) 약대

• 위기(胃氣) 강역(降逆) → 시시월(時時噦) 치료
• 습담(濕痰) 제거 → 복만(腹滿) 경감 보조

3) 인삼(人參)-감초(甘草)-대조(大棗)

• 정기(正氣) 보익 → 사기를 몰아낼 힘을 제공
• 비위(脾胃) 보호 → 기화(氣化) 정상화

치법 논리의 핵심

"증상의 나열은 양명(陽明) 위주로 보이지만, 맥속부(脈續浮) + 외불해(外不解)라는 조건이 붙는 순간, 병기의 근본은 소양(少陽)에 있음이 확정된다."

장중경(張仲景)은 이 조문에서 "증상으로 판단하면 양명이지만, 맥으로 결정하면 소양이다"라는 중요한 진단 원칙을 보여준다.

8. 유사 조문·관련 조문 비교

(1) 제96조: 소시호탕증(小柴胡湯證)의 기본형

"傷寒五六日中風, 往來寒熱, 胸脇苦滿, 嘿嘿不欲飲食, 心煩喜嘔…小柴胡湯主之."

(2) 제236조: 양명부실(陽明腑實) - 대승기탕증(大承氣湯證)

"陽明病, 發熱汗出者, 此爲熱越, 不能發黃也. 但頭汗出, 身無汗, 劑頸而還, 小便不利, 渴引水漿者, 此爲瘀熱在裏, 身必發黃, 茵蔯蒿湯主之."

감별의 핵심: 맥이 부(浮)한가 침(沈)한가. 외불해(外不解)인가 사기가 완전히 이(裏)에 있는가.

(3) 제230조와의 관계

"陽明病, 脇下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白苔者, 可與小柴胡湯. 上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解."

제230조 역시 양명병인데 소시호탕을 쓰는 조문이다. 공통점:

• 양명병이면서 소양(少陽) 증상이 겸재(兼在)
• 소양 추기(樞機)를 통창(通暢)하면 → 상초(上焦)가 통하고 → 진액이 내려가고 → 위기가 조화되어 → 저절로 한출(汗出)하며 낫는다.

9. 임상 적용 사례

사례 1: 급성 담낭염(急性膽囊炎)

• 40대 여성. 우측 옆구리와 명치 통증, 오심·구토, 미열~조열, 눈 황달, 소변 황적(黃赤).
• 맥: 현부대(弦浮大). 복진: 우협하(右脇下) 압통, 복부 전체 팽만감.
• 분석: 소양(少陽) 담열(膽熱) 울체 → 양명(陽明) 습열(濕熱) 겸재 → 황달.
• 처방: 소시호탕(小柴胡湯) 가감 — 인진호(茵蔯蒿), 치자(梔子), 울금(鬱金) 가미(加味) 가능.

사례 2: 유행성 이하선염(볼거리)

• 10대 남성. 귀 앞뒤 부종, 발열, 구역, 식욕부진, 권태(倦怠).
• 맥: 현부(弦浮). 인후(咽喉) 건조, 코 건조.
• 분석: 소양경(少陽經) 순행 부위의 울열(鬱熱) → 이전후종(耳前後腫). 온역(溫疫) 성질의 풍열(風熱)이 소양에 울결.
• 처방: 소시호탕(小柴胡湯) ± 연교(連翹), 판람근(板藍根), 우방자(牛蒡子).

사례 3: 간염(肝炎)에 의한 황달

• 50대 남성. 전신 황달, 눈 황달, 소변 황적, 배 전체 팽만, 옆구리 당김, 조열, 식욕부진, 권태, 구역.
• 맥: 현대(弦大)하면서 부(浮)한 느낌.
• 분석: 간담(肝膽) 습열(濕熱) + 소양 기울 → 담즙 배설 장애 → 황달.
• 처방: 소시호탕(小柴胡湯) 합(合) 인진호탕(茵蔯蒿湯) 가감.

사례 4: 만성 소화불량 + 간담도 질환 겸재

• 60대 여성. 복부 팽만, 숨이 참, 옆구리 불쾌감, 대변 불규칙, 때때로 딸꾹질, 오후 미열.
• 맥: 현(弦)하면서 부(浮). 설(舌): 담홍(淡紅), 박황태(薄黃苔).
• 소양(少陽) 기울(氣鬱)이 비위(脾胃)의 승강(升降) 기능을 방해.
• 처방: 소시호탕(小柴胡湯) 가(加) 후박(厚朴), 지실(枳實).

사례 5: 불명열(不明熱) + 소양 경증

• 30대 남성. 원인 불명의 조열(오후 미열), 옆구리 불쾌감, 피로, 코 건조, 땀이 나지 않음.
• 맥: 부현(浮弦). 각종 검사 상 이상 없으나 열이 지속.
• 소양(少陽) 추기 울체 → 열이 투산되지 못하고 울체 → 불명열.
• 처방: 소시호탕(小柴胡湯) 원방(原方) 또는 소시호탕 합(合) 계지탕(桂枝湯).

10. 오해하기 쉬운 지점

① "양명병인데 왜 소시호탕인가?"

조문의 증상 나열만 보면 양명(陽明)의 증상이 압도적이다: 조열, 황달, 복만, 비건 등. 그러나 장중경(張仲景)은 "맥속부(脈續浮) + 외불해(外不解)"라는 조건을 마지막에 제시하여, 맥(脈)에 의한 치법 결정의 원칙을 보여준다.

증상의 양(量)이 아니라, 병기의 근본(根本)이 치법을 결정한다.

② "황달이 있으면 인진호탕(茵蔯蒿湯)이 아닌가?"

황달의 원인이 습열(濕熱) 내울(內鬱)이면 인진호탕(茵蔯蒿湯)이지만, 본 조문에서의 황달은 소양(少陽) 추기 울체가 근본 원인이므로, 소양을 화해하면 추기가 소통되고 → 담즙 배설이 정상화되고 → 황달이 소퇴한다.

"치병구본(治病求本)" — 표면 증상이 아니라 근본 병기를 치료한다.

③ "조열이 있으면 양명부실(陽明腑實) 아닌가?"

조열(潮熱) 단독으로는 양명부실(陽明腑實)의 확진 근거가 되지 않는다. 양명부실을 확정하려면:
- 대변 불통(大便不通)
- 복부 경만(硬滿) 거안(拒按)
- 맥침실(脈沈實) 또는 활삭(滑數)
- 설태(舌苔) 황조(黃燥) 또는 흑조(黑燥)

본 조문에서는 맥이 부(浮)하고, 복만(腹滿)이 기울(氣鬱) 성질이므로, 부실(腑實)이 아니다.

④ "刺之少差(자지소차)"는 무엇을 의미하는가?

침을 놓으면 약간 호전되는 이유: 경락(經絡)의 울열(鬱熱)을 국소적으로 사(瀉)할 수 있지만, 반표반리(半表半裏)의 사기(邪氣)는 침으로 완전히 제거할 수 없다. 화해법(和解法)만이 반표반리의 사기를 소통시킬 수 있다는 것을 역설적으로 강조.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

12. 종합 정리

┌─────────────────────────────────────────────┐
│            제231조의 구조적 이해              │
├─────────────────────────────────────────────┤
│                                             │
│  [증상 나열]                                 │
│   양명(陽明) 증상: 조열, 비건, 황달, 복만     │
│   소양(少陽) 증상: 협하통, 이전후종, 구역      │
│   표증(表證) 잔존: 부득한, 외불해              │
│                                             │
│  [맥상]                                      │
│   弦(현) → 소양                              │
│   浮(부) → 표사 미해                          │
│   大(대) → 양명 이열                          │
│                                             │
│  [치법 결정 근거]                             │
│   ★ 脈續浮(맥속부) → 사기 미입이(未入裏)     │
│   ★ 外不解(외불해) → 하법(下法) 불가          │
│   → 화해소양(和解少陽): 小柴胡湯(소시호탕)    │
│                                             │
│  [치료 원리]                                 │
│   소양 추기 소통 → 기울 해소 → 담열 청사     │
│   → 삼초 기화 정상화 → 황달 소퇴             │
│   → 위기 강하 → 구역 소실                    │
│   → 표사 자연 투산 → 한출(汗出)하며 해(解)   │
│                                             │
│  [핵심 교훈]                                 │
│   "증(證)은 양명처럼 보이나,                  │
│    맥(脈)이 치법을 결정한다."                  │
│   → 맥증합참(脈證合參)의 전범(典範)           │
└─────────────────────────────────────────────┘

이 조문은 장중경(張仲景)이 복잡한 겸증(兼證) 상황에서 병기의 근본을 추적하는 방법론을 보여주는 대표적 조문이다. 표면적으로 양명(陽明)의 증상이 화려하지만, 맥(脈)이라는 객관적 근거를 통해 소양(少陽)의 화해법(和解法)을 선택하는 것이야말로, "관기소속(觀其所屬)"하여 치법을 결정하는 상한론의 정수(精髓)를 보여준다.