條文 第五十五

1. 조문 원문

傷寒, 脈浮緊, 不發汗, 因致衄者, 麻黃湯主之.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 脈(맥)이 浮緊(부긴)하고, 發汗(발한)시키지 않아서, 이로 인하여 衄(뉵, 코피)이 생긴 자는 麻黃湯(마황탕)이 주치한다.

3. 의역

상한(傷寒)으로 맥이 부(浮)하고 긴(緊)한데, 마땅히 발한(發汗)해야 할 시기에 발한시키지 않았기 때문에 결국 코피가 나게 된 경우, 표한실증(表寒實證)이 여전히 풀리지 않은 것이므로 마황탕(麻黃湯)으로 치료해야 한다.

4. 핵심 요지

① 코피(衄)가 났다고 하여 반드시 발한이 된 것은 아니다.
② 뉵혈(衄血) 이후에도 표한실증(表寒實證)의 핵심 지표인 맥부긴(脈浮緊)이 여전히 존재하면, 표증이 미해(未解)된 것이므로 마황탕(麻黃湯)을 그대로 사용해야 한다.
③ "不發汗(불발한)"은 의사가 발한법을 쓰지 않았다는 뜻이고, "因致衄(인치뉵)"은 그 때문에 양기(陽氣)가 울체되어 혈이 위로 넘친 것이다.

5. 글자별·구절별 해석

傷寒(상한)

• 여기서는 광의(廣義)의 상한이 아닌 협의(狹義)의 상한, 즉 풍한사(風寒邪)가 태양(太陽)의 표(表)를 침범하여 영위(營衛)를 폐색(閉塞)시킨 상태를 가리킨다.
• 태양상한증(太陽傷寒證) = 표실증(表實證)의 전형이다.
• 제3조 "太陽病, 或已發熱, 或未發熱, 必惡寒, 體痛, 嘔逆, 脈陰陽俱緊者, 名爲傷寒"의 범주에 속한다.

脈浮緊(맥부긴)

• 부(浮) + 긴(緊) = 태양상한(太陽傷寒)의 전형적 맥상이다.
• 이것이 계지탕증(桂枝湯證)의 맥부완(脈浮緩) 또는 맥부약(脈浮弱)과 구별되는 핵심 감별점이다.

不發汗(불발한)

• "不"은 의사의 치료행위의 부재를 가리킨다.
• 태양상한(太陽傷寒) → 표실증(表實證) → 마땅히 신온발한(辛溫發汗)의 마황탕(麻黃湯)을 써야 한다.
• 그런데 적시(適時)에 발한시키지 않았다(不發汗)는 것이다.
• 이는 실치(失治), 즉 치료 시기를 놓친 상황을 의미한다.

因致衄者(인치뉵자)

• 因(인): "~로 인하여", 인과관계를 표시한다.
• 致(치): "이르게 하다", "초래하다"
• 衄(뉵): 코피. 한의학에서 衄(뉵)은 주로 비뉵(鼻衄), 즉 코에서 출혈이 나는 것을 말한다.
• 者(자): "~하는 경우에"

구절의 의미:

발한시키지 않았기 때문에(不發汗), 한사(寒邪)가 주리(腠理)를 폐쇄한 상태가 지속되고, 양기(陽氣)가 바깥으로 빠져나가지 못하여 울체(鬱滯)된다. 울체된 양기가 혈(血)을 이끌고 위로 치솟아 코에서 출혈이 발생한 것이다.

麻黃湯主之(마황탕주지)

• 코피가 났지만 표증(表證)이 아직 풀리지 않았으므로(맥부긴이 여전하므로) 마황탕(麻黃湯)으로 발한해표(發汗解表)해야 한다.
• "主之(주지)"는 주방(主方), 즉 이것이 정법(正法)이다라는 강한 주장이다.

6. 병기(病機) 분석

병기 전개 구조

風寒邪(풍한사) 침습
    ↓
太陽表(태양표)의 衛氣(위기) 폐색, 腠理(주리) 폐합
    ↓
脈浮緊(맥부긴) · 惡寒(오한) · 無汗(무한) · 身痛(신통) 등 표실증(表實證) 형성
    ↓
마땅히 辛溫發汗(신온발한)해야 하나 → 不發汗(불발한, 실치)
    ↓
寒邪(한사) 계속 폐표(閉表) → 陽氣(양기) 울체 심화
    ↓
鬱陽(울양)이 위로 상충(上衝) → 血隨氣上(혈수기상)
    ↓
鼻衄(비뉵) 발생
    ↓
그러나 衄(뉵)은 소량이므로 表邪(표사)가 완전히 풀리지 않음
    ↓
脈浮緊(맥부긴) 여전히 존재 = 表寒實證(표한실증) 미해(未解)
    ↓
치법: 辛溫解表(신온해표), 發汗散寒(발한산한)
    ↓
방제: 麻黃湯(마황탕)

핵심 병기 요약

7. 衄(뉵)의 기전에 대한 심층 분석

왜 코피가 나는가?

이 조문에서 코피의 발생 기전을 이해하는 것이 핵심이다.

① 양기울체설(陽氣鬱滯說)

• 한사(寒邪)가 주리(腠理)를 폐색 → 양기(陽氣)가 밖으로 빠져나갈 통로가 없다.
• 양기(陽氣)는 본래 위로 올라가고 바깥으로 향하는 성질이 있다(陽主升·主散).
• 출구가 막힌 양기가 점점 축적되면 열화(熱化)한다.
• 울열(鬱熱)이 위로 치솟아 비규(鼻竅)를 통해 혈(血)을 이끌고 나온다.
• 코(鼻)는 肺(폐)의 竅(규)이며, 太陽表(태양표)의 울양(鬱陽)이 상부(上部)로 충역(衝逆)하는 가장 취약한 통로이다.

② 혈수기상(血隨氣上)

• 기(氣)가 위로 올라가면 혈(血)도 따라간다 → 氣爲血之帥(기위혈지수)의 원리
• 울체된 양기(陽氣)가 상역(上逆)하면 혈(血)이 비도(鼻道)를 통해 넘친다.

③ 표사미해(表邪未解)의 증거

• 이 코피는 자연발한(自然發汗)의 대체 경로로 보이지만, 실제로는 충분한 해표(解表) 작용을 하지 못한다.
• 땀을 통한 발산(發散)은 전신의 주리(腠理)를 열어 사기(邪氣)를 몰아내는 것이지만, 코피는 단지 국소적 출혈이므로 표사(表邪)를 완전히 몰아낼 수 없다.
• 따라서 맥부긴(脈浮緊)이 여전한 것이다.

제46조와의 비교: "衄自解"와의 구별

제46조: "太陽病, 脈浮緊, 無汗, 發熱, 身疼痛, 八九日不解, 表證仍在, 此當發其汗. 服藥已, 微除, 其人發煩目瞑, 劇者必衄, 衄乃解. 所以然者, 陽氣重故也."

이 두 조문의 비교는 매우 중요한 임상 감별점이다:

"코피가 나면 해소되는가, 아닌가?"의 판단 기준은 脈證(맥증)의 변화에 있다.

• 코피 후 맥이 완화되고, 오한(惡寒)·무한(無汗)·신통(身痛) 등이 감소하면 → 衄乃解(뉵내해) → 더 이상 발한 불필요
• 코피 후에도 맥부긴(脈浮緊)이 그대로이고 표증이 여전하면 → 因致衄, 표사미해 → 마황탕(麻黃湯) 투여

8. 麻黃湯(마황탕) 방제 분석

구성

배오(配伍) 원리

① 마황(麻黃) + 계지(桂枝): 상수(相須) 배합

• 마황은 위기(衛氣)를 통해 주리를 열어 발한시키고
• 계지는 영혈(營血)을 온통(溫通)하여 한사를 밖으로 보냄
• 둘이 합치면 영위(營衛) 양 층을 동시에 열어 발한력이 극대화됨

② 마황(麻黃) + 행인(杏仁): 선강(宣降) 배합

• 마황은 폐기(肺氣)를 위로 선산(宣散)
• 행인은 폐기를 아래로 숙강(肅降)
• 폐의 선발(宣發)·숙강(肅降) 기능이 회복 → 기천(氣喘) 해소, 수도통조(水道通調)

③ 자감초(炙甘草)의 조화 역할

• 마황·계지의 과도한 발산을 조절
• 위기(胃氣)를 보호

이 조문에서의 마황탕 사용 논리

본 조문에서 이미 코피가 난 환자에게 마황탕(麻黃湯)을 쓰는 것은 언뜻 모순되어 보일 수 있다:

"이미 출혈이 있는데 발한시키면 진액(津液)이 더 손상되지 않는가?"

이에 대한 답은 다음과 같다:

1. 뉵혈(衄血)이 소량이어서 진액 소모가 심하지 않다.
2. 맥부긴(脈浮緊)이 여전하므로 정기(正氣)가 아직 충실하다. 긴맥(緊脈)은 한사(寒邪)가 강하게 수축시키는 상태이므로, 정기 부족으로 이완된 것이 아니다.
3. 표사(表邪)를 풀지 않으면 양기울체(陽氣鬱滯)가 지속되어 코피가 반복되거나 병이 전변(傳變)할 수 있다.
4. 발한(發汗)은 양기의 정상 통로를 회복시키는 것이다. 코피는 양기가 비정상적 통로로 나간 것이므로, 발한으로 정상 통로(주리→한출)를 열어주면 오히려 출혈이 멈추는 효과가 있다.
5. 즉, 마황탕 발한은 지혈(止血)의 의미도 겸한다 — 울양(鬱陽)을 풀어 혈이 상역(上逆)할 원인 자체를 제거하는 것이다.

9. "因致衄(인치뉵)"의 衄(뉵)과 다른 조문의 衄(뉵) 비교

상한론에는 衄(뉵)이 등장하는 조문이 여러 곳 있다. 각각의 기전과 처리가 다르므로 비교가 필요하다.

중요한 감별 원칙

코피 자체가 문제가 아니라, 코피 후 맥증(脈證)의 변화가 치료 방향을 결정한다.

• 맥이 완화되면 → 해소(解), 치료 불필요
• 맥부긴(脈浮緊)이 여전하면 → 미해(未解), 마황탕 투여
• 평소 衄家(뉵가)이면 → 발한 금지 (음혈 손상 위험)

10. 임상 적용 사례

사례 1: 감기 후 코피가 나는 환자

• 상황: 겨울철 심한 감기에 걸려 오한(惡寒), 발열(發熱), 두통(頭痛), 신통(身痛), 무한(無汗)이 있는 환자가 며칠째 치료를 받지 않았다. 어느 날 갑자기 코피가 소량 나왔으나 감기 증상이 전혀 나아지지 않았다.
• 맥진: 맥부긴(脈浮緊) 여전
• 설진: 설태백박(舌苔白薄)
• 판단: 코피가 소량이고 표한실증(表寒實證)이 미해(未解)
• 치법: 마황탕(麻黃湯) 투여로 발한해표(發汗解表)
• 예후: 발한 후 오한·발열·두통·신통 해소, 코피도 재발하지 않음

사례 2: 인플루엔자 초기의 비출혈

• 상황: 고열(39°C 이상), 전신근육통, 오한이 심한 인플루엔자 초기 환자. 코막힘이 심하다가 갑자기 소량의 코피가 남. 그러나 고열과 오한이 지속됨.
• 맥진: 부긴(浮緊), 유력(有力)
• 분석: 위기(衛氣)가 폐색되어 양기가 울체(鬱滯), 코피는 울양의 부분적 발로(發露). 표사 미해.
• 처방: 마황탕(麻黃湯) 가감
• 핵심: 코피에 놀라서 발한을 꺼려하면 오히려 병이 깊어질 수 있다.

사례 3: 소아의 감기 후 반복 코피

• 상황: 아이가 감기에 걸린 후 며칠째 코피가 소량씩 반복. 부모가 걱정하여 지혈 위주로 치료했으나 코피가 반복됨. 감기 증상(오한, 무한, 두통)도 여전함.
• 분석: 지혈만 하고 표사(表邪)를 풀지 않으니, 울양(鬱陽)이 계속 상충하여 코피가 반복됨.
• 치법: 표사를 풀어주면(마황탕 혹은 마황탕 가감) 울양이 해소되어 코피가 자연히 멈춤.
• 교훈: "코피의 원인(본, 本)을 치료해야지, 코피 자체(표, 標)만 치료해서는 안 된다."

사례 4: 주의해야 할 감별 — 衄家(뉵가)

• 상황: 평소 코피가 잘 나는 여성 환자가 감기에 걸림. 맥이 부(浮)하고 세(細)하며, 얼굴이 창백함.
• 분석: 이 환자는 衄家(뉵가)로 음혈(陰血)이 부족한 체질이다. 제86조 "衄家不可發汗, 汗出必額上陷脈急緊, 直視不能眴, 不得眠"의 경고에 해당.
• 처방: 마황탕 사용 금지. 자음해표(滋陰解表)의 방법을 고려(예: 총시탕(蔥豉湯) 가감 등)
• 교훈: 본 조문(제55조)의 마황탕 사용은 정기(正氣)가 충실하고 맥이 부긴(浮緊)하며 유력(有力)한 표실증(表實證)에만 해당한다.

11. 오해하기 쉬운 지점

❶ "코피가 나면 이미 몸에서 나쁜 것이 빠져나간 것 아닌가?"

• 제46조·제47조의 衄自解(뉵자해)의 개념이 있으므로 이렇게 생각하기 쉽다.
• 그러나 본 조문은 뉵혈이 불충분하여 표사가 풀리지 않은 상태를 말한다.
• 핵심 판단 기준: 맥증(脈證)의 변화 유무

❷ "출혈이 있는데 발한시키면 위험하지 않은가?"

• 일반적으로 출혈 환자에게 발한은 금기이다(亡血家不可發汗).
• 그러나 본 조문의 뉵혈은 소량이고, 울양(鬱陽)으로 인한 것이며, 정기가 충실(맥부긴 유력)하다.
• 이 상황에서의 발한은 오히려 울양을 정상 통로로 배출시켜 지혈(止血) 효과를 낸다.
• 물론 대량 출혈 후에는 절대 발한하면 안 된다.

❸ "麻黃(마황)은 코피를 더 악화시키지 않는가?"

• 마황(麻黃)은 선폐(宣肺)·발한(發汗) 작용이 있다.
• 주리(腠理)를 열어 양기가 정상 경로(땀구멍)로 나가게 해주면, 양기가 비정상 경로(코)로 나갈 필요가 없어진다.
• 따라서 마황탕 복용 후 땀이 나면 코피가 멈추는 것이 정상 경과이다.

12. 현대 생리학적 해석 가능성 (보조적 참고)

⚠️ 이하 내용은 경전의 원래 논리를 보조적으로 이해하기 위한 것이며, 경전 해석을 대체하지 않는다.

• 감기(바이러스 감염) 초기: 교감신경 항진 → 말초혈관 수축(오한, 주리폐합에 해당) → 체온 상승(양기울체에 해당)
• 비점막 충혈: 상기도 감염 시 비점막의 혈관이 충혈되고, 체온 상승 + 비점막 건조 → 비출혈 발생 가능
• 발한의 효과: 해열(발한으로 체온 하강) → 교감신경 긴장 완화 → 비점막 혈관 충혈 감소 → 비출혈 경감

이는 "발한으로 울양을 풀면 코피가 멎는다"는 한의학적 설명과 상통하는 부분이 있다.

13. 관련 조문 정리

14. 종합 정리

본 조문의 학습 포인트

1. 코피(衄)의 기전: 한사(寒邪)로 인한 표폐(表閉) → 양기울체(陽氣鬱滯) → 혈수기상(血隨氣上) → 비뉵(鼻衄)

1. 코피 후 치료 판단의 핵심: 맥증(脈證)의 변화를 관찰한다.

• 맥이 완화되고 표증이 사라지면 → 이미 해소, 치료 불필요
• 맥부긴(脈浮緊)이 여전하면 → 미해(未解), 마황탕 필요

1. 출혈과 발한의 관계: 소량 출혈이 있더라도, 표실증(表實證)이 분명하면 발한은 금기가 아니라 오히려 정법(正法)이다. 울양(鬱陽)을 정상 통로로 풀어주는 것이 근본적 지혈법이다.

1. 변증의 중요성: 같은 "코피" 증상이라도, 맥증·체질·병기에 따라 치법이 완전히 달라진다.

1. 실치(失治)의 경고: 마땅히 발한해야 할 때 하지 않으면(不發汗) 변증(變證)이 발생한다. 이 조문에서의 변증은 뉵혈(衄血)이다.

한 줄 요약:
"태양상한(太陽傷寒)의 표실증에서 발한시키지 않아 양기가 울체되어 코피가 났지만, 맥이 여전히 부긴(浮緊)하면 표사가 아직 풀리지 않은 것이므로 마황탕(麻黃湯)으로 발한하는 것이 정법이다."