條文 第二十五

1. 조문 원문

服桂枝湯, 大汗出, 脈洪大者, 與桂枝湯, 如前法, 若形似瘧, 一日再發者, 汗出必解, 宜桂枝二麻黃一湯.

桂枝二麻黃一湯方.
桂枝一兩十七銖（去皮）　芍藥一兩六銖　麻黃十六銖（去節）　生薑一兩六銖（切）　杏仁十六箇（去皮尖）　甘草一兩二銖（炙）　大棗五枚（擘）
上七味, 以水五升, 先煮麻黃一二沸, 去上沫, 內諸藥, 煮取二升, 去滓, 溫服一升, 日再服.

2. 직역

桂枝湯(계지탕)을 복용한 뒤 크게 땀이 나고[大汗出(대한출)], 맥이 洪大(홍대)한 자에게는 桂枝湯(계지탕)을 주되, 이전의 방법대로 한다[如前法(여전법)]. 만약 형상이 학질[瘧(학)]과 비슷하여 하루에 두 번 발작하는 자는[一日再發(일일재발)], 땀이 나면 반드시 풀리니[汗出必解(한출필해)], 마땅히 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)을 쓴다.

3. 의역

桂枝湯(계지탕)을 복용한 후에 크게 땀이 났는데도 맥이 洪大(홍대)한 경우, 이는 邪氣(사기)가 아직 풀리지 않은 것이므로 다시 桂枝湯(계지탕)을 이전 복용법대로 투여한다. 그런데 만약 오한과 발열이 번갈아 나타나는 것이 마치 학질처럼 보이면서 하루에 두 차례씩 발작하는 경우라면, 이는 表邪(표사)가 아직 남아 있으나 그 세력이 미미한 것이니, 가볍게 땀을 내면 반드시 해소된다. 이때는 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)이 마땅하다.

4. 핵심 요지

본 조문은 두 가지 상황을 제시한다.

1. 桂枝湯(계지탕) 복용 후 大汗出(대한출)하고 脈洪大(맥홍대)한 경우 → 邪氣(사기)가 아직 表(표)에 있으므로 桂枝湯(계지탕)을 재투여한다.
2. 形似瘧(형사학), 一日再發(일일재발)하는 경우 → 표사가 미약하게 남아 있으나 正氣(정기)와 邪氣(사기)가 출입 교쟁하는 상태이므로, 解表力(해표력)이 약하면서도 발한이 가능한 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)으로 소량 발한하여 해소한다.

핵심은 "邪微(사미)한 表證(표증)에는 輕劑(경제)로 소량 발한한다"는 치료 원칙이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 服桂枝湯, 大汗出(복계지탕, 대한출)

• 服(복): 복용하다.
• 大汗出(대한출): 크게 땀이 남. 桂枝湯(계지탕) 복용 후 啜粥(철죽, 죽을 마시며) 温覆(온복, 이불을 덮는) 과정에서 발한이 과도했음을 의미한다.
• 桂枝湯(계지탕)의 본래 복용법은 "遍身漐漐(편신칩칩), 微似有汗(미사유한)"으로 미세한 땀을 내야 하는데, 大汗(대한)이 나왔다는 것은 발한이 과도하여 제대로 해표되지 못한 상황이다.

② 脈洪大者(맥홍대자)

• 洪(홍): 물결처럼 넓고 크게 오르는 맥상.
• 大(대): 맥폭이 넓은 것.
• 脈洪大(맥홍대): 일반적으로 陽明(양명)의 裏熱(이열)에서 나타나지만, 여기서는 大汗出(대한출) 후에도 表邪(표사)가 남아 있어 正氣(정기)가 바깥으로 항쟁하면서 나타나는 脈象(맥상)이다.

핵심 감별: 이 洪大脈(홍대맥)은 白虎湯證(백호탕증)의 洪大脈(홍대맥)과 구별해야 한다.
- 白虎湯證(백호탕증): 大熱(대열), 大渴(대갈), 大汗(대한)이 동반되는 陽明氣分熱(양명기분열)
- 본 조문: 大汗出(대한출) 후에도 表證(표증)이 남아 있는 상태 → 惡風(오풍), 發熱(발열) 등 太陽表證(태양표증) 증상이 여전히 존재

仲景(중경)이 "與桂枝湯(여계지탕)"이라고 한 것은, 이 脈洪大(맥홍대)가 裏熱(이열)이 아니라 表未解(표미해)임을 판단한 것이다.

③ 與桂枝湯, 如前法(여계지탕, 여전법)

• 與(여): 준다, 투여한다.
• 如前法(여전법): 이전의 복용법대로. 즉, 桂枝湯(계지탕) 본래의 복용법(啜熱稀粥(철열희죽), 温覆(온복), 微汗(미한))을 따르라는 의미.
• 이번에는 大汗(대한)이 아니라 微汗(미한)으로 정확하게 사용해야 함을 강조하는 것이다.

④ 若形似瘧, 一日再發者(약형사학, 일일재발자)

• 若(약): 만약 ~하다면.
• 形似瘧(형사학): 형태가 학질[瘧(학)]과 비슷한 것. 惡寒(오한)과 發熱(발열)이 번갈아 나타나는 것.
• 진짜 瘧(학)은 一日一發(일일일발) 혹은 間日發(간일발)이고, 寒熱(한열)이 규칙적으로 교체된다.
• 여기서는 "似(사)"라고 하여 진정한 瘧病(학병)이 아님을 명시한다.

• 一日再發(일일재발): 하루에 두 번 발작한다.
• 再(재): 두 번. (古文에서 再는 "다시"가 아니라 "두 번"을 의미)
• 하루에 두 번 한열 왕래가 반복된다는 것은, 邪氣(사기)의 세력이 약하여 正氣(정기)와의 교쟁이 짧은 주기로 반복됨을 뜻한다.
• 만약 邪氣(사기)가 강했다면 한 번 발작할 때 오래 지속되었을 것이다. 하루 두 번이나 발작하지만 그 강도가 약하다는 것은 邪微(사미)를 반증한다.

⑤ 汗出必解(한출필해)

• 汗出(한출): 땀이 나면.
• 必解(필해): 반드시 풀린다.
• 邪氣(사기)가 미약하므로, 적절한 발한만 이루어지면 쉽게 해소된다는 확신의 표현이다.
• "必(필)"이라는 글자에 주목: 仲景(중경)이 "必(필)"을 쓴 것은, 이 상황에서 발한의 효과에 대한 강한 확신을 나타낸다. 邪微(사미)하기 때문이다.

⑥ 宜桂枝二麻黃一湯(의계지이마황일탕)

• 宜(의): 마땅하다. "主之(주지)"보다는 한 단계 부드러운 표현으로, 적절한 선택이라는 뉘앙스.
• 桂枝二麻黃一(계지이마황일): 桂枝湯(계지탕) 2에 대해 麻黃湯(마황탕) 1의 비율. 解肌(해기)을 위주로 하되, 약간의 開表(개표) 발한력을 더한 처방.

6. 병기 분석

원인: 桂枝湯(계지탕) 복용 후 大汗出(대한출) → 과도한 발한으로 表邪(표사)를 완전히 제거하지 못함
      ↓
병위: 太陽表(태양표) — 邪氣(사기)가 여전히 體表(체표)에 머물러 있음
      ↓
병성: 表寒(표한)·表虛(표허)의 중간 상태
      - 大汗出(대한출) 후이므로 營衛(영위)가 다소 손상
      - 그러나 邪氣(사기)도 함께 약해져 邪微(사미)한 상태
      ↓
기혈진액 변화:
      - 大汗(대한)으로 衛氣(위기)가 소모 → 腠理(주리)가 열리기 쉬운 상태
      - 그러나 남은 邪氣(사기)가 腠理(주리)를 약하게 속박 → 완전한 해소 불가
      - 正邪(정사) 교쟁이 미약한 수준에서 반복
      ↓
증상:
      - 形似瘧(형사학): 寒熱(한열)이 번갈아 나타남
      - 一日再發(일일재발): 하루 두 번 발작 (邪微의 증거)
      - 오한과 발열이 교대하지만 강도가 약함
      ↓
치법: 小發汗(소발한) — 약하게 땀을 내어 미약한 表邪(표사)를 제거
      - 桂枝湯(계지탕)의 調和營衛(조화영위) + 麻黃(마황)의 약간의 발한력
      ↓
처방: 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)

병기의 핵심 논리

왜 形似瘧(형사학)이 나타나는가?

太陽表證(태양표증)에서는 본래 惡寒發熱(오한발열)이 동시에 나타난다. 그런데 大汗出(대한출) 후 邪氣(사기)가 약해지면, 正氣(정기)와 邪氣(사기)의 교쟁 양상이 변한다.

• 邪氣(사기)가 강할 때: 正氣(정기)가 지속적으로 항쟁 → 持續(지속) 발열·오한
• 邪氣(사기)가 약해졌을 때: 正氣(정기)가 간헐적으로 항쟁 → 寒熱(한열)이 교대로 나타나며 마치 瘧(학)처럼 보임

이는 진정한 少陽(소양)의 往來寒熱(왕래한열)과도 구별해야 한다.

7. 처방 분석: 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)

약물 구성 및 용량

참고: 古代(고대) 도량형에서 1兩(양) = 24銖(수)

용량 환산 분석

이 처방의 용량 비율을 이해하려면, 桂枝湯(계지탕) 원방과 麻黃湯(마황탕) 원방의 비율을 비교해야 한다.

桂枝湯(계지탕) 원방 (1회 복용량 기준으로 환산):

• 桂枝(계지) 3兩(양), 芍藥(작약) 3兩(양), 甘草(감초) 2兩(양), 生薑(생강) 3兩(양), 大棗(대조) 12枚(매) → 3복(服)

麻黃湯(마황탕) 원방 (1회 복용량 기준으로 환산):

• 麻黃(마황) 3兩(양), 桂枝(계지) 2兩(양), 甘草(감초) 1兩(양), 杏仁(행인) 70箇(개) → 3복(服)

仲景(중경)은 桂枝湯(계지탕) 원방의 2/3와 麻黃湯(마황탕) 원방의 1/3을 합하여, 총 5복분으로 만든 후 2복씩 복용하도록 설계하였다. 실제 계산하면:

• 桂枝湯(계지탕) 2/3: 桂枝(계지) 2兩(양), 芍藥(작약) 2兩(양), 甘草(감초) 1兩(양) 8銖(수), 生薑(생강) 2兩(양), 大棗(대조) 8枚(매)
• 麻黃湯(마황탕) 1/3: 麻黃(마황) 1兩(양), 桂枝(계지) 16銖(수), 甘草(감초) 8銖(수), 杏仁(행인) 23箇(개)

합산 후 5복으로 나누면 처방의 1복 용량과 대략 일치하게 된다 (약간의 수치 조정이 있으나 비율의 핵심은 桂枝湯 2 : 麻黃湯 1).

방의(方義) 해석

구조: 桂枝湯(계지탕)을 기본으로 하되, 麻黃湯(마황탕)의 발한력을 소량 가미

처방의 특징

1. 麻黃(마황) 용량이 극소량: 16銖(수) = 약 2/3兩(양)에 불과. 麻黃湯(마황탕) 원방의 麻黃(마황) 3兩(양)에 비해 극히 적다.
2. 桂枝湯(계지탕) 기반: 調和營衛(조화영위)를 위주로 하면서, 약간의 開表(개표)를 더한 것.
3. 발한력 스펙트럼상 위치:

   발한력 약 ←────────────────────→ 발한력 강
   
   桂枝湯     桂枝二麻黃一湯     桂枝麻黃各半湯     麻黃湯
   (해기)     (해기 위주 +       (해기 + 발한      (발한 위주)
              미량 발한)          반반)

桂枝麻黃各半湯(계지마황각반탕)과의 비교:
- 桂枝麻黃各半湯(계지마황각반탕, 제23조): 面色反有熱色(면색반유열색), 身必癢(신필양) → 邪鬱(사울)이 다소 있으므로 발한력을 반반으로
- 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕, 본 조문): 形似瘧(형사학), 一日再發(일일재발) → 邪(사)가 더 미약하므로 발한력을 더 줄임

8. 조문 구조 분석: 두 개의 상황 분기

본 조문은 하나의 전제 조건(服桂枝湯, 大汗出(복계지탕, 대한출))에서 두 갈래로 나뉜다.

服桂枝湯, 大汗出
  │
  ├─ ① 脈洪大者(맥홍대자) → 與桂枝湯, 如前法(여계지탕, 여전법)
  │     [표사가 남아 있으나, 표허풍한(表虛風寒)의 성질 유지]
  │     [과한하였으나 병의 성질은 변하지 않았으므로 원방 재투여]
  │
  └─ ② 若形似瘧, 一日再發者(약형사학, 일일재발자) → 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)
        [표사가 미약하게 남아 正邪交爭(정사교쟁)이 간헐적]
        [소량 발한으로 해소 가능]

①의 논리: 왜 脈洪大(맥홍대)에 桂枝湯(계지탕)을 다시 쓰는가?

일반적으로 脈洪大(맥홍대)는 陽明裏熱(양명이열)의 맥이다. 그러나 여기서는:

• 大汗出(대한출) 후의 맥이다: 대한 후 津液(진액)이 상실되면 혈관 내 용적이 줄고, 正氣(정기)가 외부로 항쟁하면서 脈(맥)이 洪大(홍대)하게 느껴질 수 있다.
• 表證(표증)의 다른 증상이 여전히 존재한다고 전제해야 한다: 惡風(오풍), 頭痛(두통) 등.
• 만약 진정한 陽明熱(양명열)이라면 大熱(대열), 大渴(대갈), 不惡寒(불오한)이 동반될 것이다.

따라서 이 脈洪大(맥홍대)는 表邪未解(표사미해)로 인한 正氣(정기)의 외향적 항쟁을 반영하는 것이며, 邪(사)가 裏(이)로 들어간 것이 아니므로 桂枝湯(계지탕)으로 다시 해표하는 것이 적절하다.

②의 논리: 왜 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)인가?

• 이미 桂枝湯(계지탕)을 복용하고 大汗出(대한출)하였으므로 營衛(영위)가 손상되어 있다.
• 순수 麻黃湯(마황탕)을 쓰면 다시 과도한 발한이 될 위험이 크다.
• 그러나 순수 桂枝湯(계지탕)만으로는 腠理(주리)를 여는 힘이 부족하여 미약하게 속박된 邪氣(사기)를 밀어내지 못한다.
• 따라서 桂枝湯(계지탕)으로 營衛(영위)를 조화시키면서, 소량의 麻黃(마황)·杏仁(행인)으로 약간의 開表力(개표력)을 더하는 것이다.

9. 유사 조문·관련 방증 비교

(1) 제23조 桂枝麻黃各半湯(계지마황각반탕)과의 비교

(2) 제27조 桂枝二越婢一湯(계지이월비일탕)과의 비교

(3) 麻黃湯(마황탕)과의 비교

10. 임상 사례 (현대 임상 응용)

사례 1: 감기 후 미열이 반복되는 환자

• 40세 여성, 감기로 발한제(해열진통제)를 복용하여 크게 땀을 흘린 후, 열은 내렸으나 2~3일째 미열과 오한이 하루에 여러 차례 반복됨.
• 체온 37.2~37.8°C를 오르내리며, 춥다가 덥다를 반복.
• 맥은 약간 浮(부)하나 강하지 않음. 汗出(한출) 경향 있음.
• 분석: 과도한 발한 후 表邪(표사)가 완전히 제거되지 못하고 미약하게 남아 있는 상태. 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)의 형사학(形似瘧) 양상에 해당.

사례 2: 인플루엔자 회복기에 寒熱(한열)이 반복되는 환자

• 35세 남성, 독감으로 고열이 있었으나, 해열제 복용과 자연 발한 후 고열은 소실.
• 이후 2일째부터 아침과 저녁에 살짝 춥고 열감이 도는 증상이 반복됨.
• 두통은 경미하고, 식욕은 있으며, 구역·구고(口苦) 등 少陽(소양) 증상은 없음.
• 분석: 表邪(표사)가 미미하게 남아 있으나 邪氣(사기)가 半表半裏(반표반리)로 들어가지 않은 상태. 소량 발한이 적절.

사례 3: 소아의 반복적 미열

• 5세 소아, 감기 후 열이 오르내림. 하루에 2~3회 37.5°C 전후의 미열과 함께 오한.
• 땀이 약간 나며, 식욕은 양호하고 대소변 정상.
• 분석: 소아는 衛氣(위기)가 성인보다 약하여 表邪(표사)가 쉽게 남을 수 있다. 강한 발한은 금기이며, 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)과 같은 경제(輕劑)가 적절.

사례 4: 알레르기 비염 환자의 반복 한열

• 50세 남성, 환절기마다 반복적으로 아침과 저녁에 콧물·재채기와 함께 오한·미열이 교대.
• 맥은 浮緩(부완), 舌苔(설태)는 薄白(박백).
• 분석: 表虛(표허)에 약간의 邪氣(사기)가 반복적으로 침습하는 양상. 조화 영위를 위주로 하면서 약간의 발한력을 가미하는 본 처방의 원리를 응용할 수 있다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "形似瘧(형사학)"을 少陽病(소양병)으로 오진하는 경우

가장 흔한 오해이다. 寒熱(한열)이 번갈아 나타나면 반사적으로 小柴胡湯(소시호탕)을 떠올리기 쉽다. 그러나:

• 少陽(소양)의 往來寒熱(왕래한열)은 口苦(구고), 咽乾(인건), 目眩(목현), 胸脇苦滿(흉협고만) 등의 兼症(겸증)이 있다.
• 본 조문은 表證(표증)의 연장이지 半表半裏(반표반리)가 아니다.
• "似(사)"자가 핵심: 학질처럼 보이지만 학질이 아니다.

② 脈洪大(맥홍대)를 陽明(양명)으로 판단하는 오류

• 脈洪大(맥홍대) = 陽明(양명)이라는 공식적 사고에 빠지면, 白虎湯(백호탕)이나 承氣湯(승기탕)을 쓰려는 오류를 범한다.
• 본 조문의 洪大脈(홍대맥)은 大汗後(대한후)의 맥락적 의미로 해석해야 한다.
• 臨床(임상)에서는 반드시 다른 증상(惡寒(오한) 유무, 口渴(구갈) 유무, 腹症(복증) 등)과 종합하여 판단해야 한다.

③ "大汗出(대한출) 후에 왜 다시 桂枝湯(계지탕)인가?"

• 일반적으로 대한 후에는 津液(진액) 소모를 걱정하여 발한을 멈추려 한다.
• 그러나 仲景(중경)의 원칙은 "有表證(유표증)이면 반드시 先解表(선해표)"이다.
• 대한 후에도 表證(표증)이 남아 있다면, 당연히 해표해야 한다. 다만 방법을 조절할 뿐이다.

④ 桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)의 용량 정밀성의 의미

仲景(중경)이 銖(수) 단위까지 세밀하게 용량을 설정한 것은, 邪微(사미)한 상황에서 과한(過汗)을 방지하기 위한 극도의 신중함을 반영한다. 이미 한 번 大汗出(대한출)의 실패를 겪은 환자이므로, 두 번째는 더욱 정교하게 조절해야 한다는 교훈이다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해 목적)

"形似瘧, 一日再發(형사학, 일일재발)"의 현대적 이해:

• 과도한 발한 후 체온 조절 중추(시상하부)가 일시적으로 불안정해질 수 있다.
• 자율신경계의 교감·부교감 신경 전환이 불규칙해지면서, 체온 진동(oscillation)이 나타날 수 있다.
• 면역 반응이 완전히 종료되지 않아 미량의 Cytokine(사이토카인)이 간헐적으로 방출되면서 발열·오한이 반복될 수 있다.
• 이 상태에서 약한 발한 자극은 면역 반응의 마무리를 촉진하고 체온 조절을 정상화하는 데 기여할 수 있다.

13. 종합 정리

14. 학습 포인트

"邪微者, 汗亦微"(사미자, 한역미) — 邪氣(사기)가 미약하면 발한도 미약하게 해야 한다.

이 조문은 仲景(중경)의 "因證施治(인증시치)", 즉 증상의 경중에 따라 치료의 강도를 정밀하게 조절하는 원칙을 가장 잘 보여주는 대표적 조문이다. 桂枝湯(계지탕)·桂枝麻黃各半湯(계지마황각반탕)·桂枝二麻黃一湯(계지이마황일탕)·麻黃湯(마황탕)이라는 발한력의 스펙트럼 위에서, 환자의 邪氣(사기) 강약과 正氣(정기) 상태에 따라 가장 적절한 지점을 선택하는 것이 仲景(중경) 방증학의 정수이다.