條文 第三百六十八

1. 조문 원문

下利後脈絶, 手足厥冷, 晬時脈還, 手足溫者生, 脈不還者死.

2. 직역

하리(下利) 후에 맥(脈)이 끊어지고[絶], 수족(手足)이 궐냉(厥冷)하되, 졸시(晬時, 하루 낮밤 = 주야 일주기) 만에 맥(脈)이 돌아오고[還] 수족(手足)이 따뜻해지는 자는 살고[生], 맥(脈)이 돌아오지 않는 자는 죽는다[死].

3. 의역

설사를 심하게 한 뒤에 맥이 만져지지 않고 손발이 차갑게 식었을 때, 하루(약 24시간) 정도의 시간이 지난 뒤 맥이 다시 회복되고 손발이 따뜻해지면 생명을 유지할 수 있으나, 맥이 돌아오지 않으면 사망에 이른다.

4. 핵심 요지

하리(下利)로 인한 양기(陽氣) 탈실(脫失) 후의 예후(豫後) 판단 기준을 제시한 조문이다.

핵심은 두 가지이다:

1. 맥환(脈還) 여부 — 양기(陽氣)가 회복되는지의 결정적 지표
2. 수족온(手足溫) 여부 — 양기(陽氣)가 사지(四肢) 말단까지 도달하는지의 확인

이 조문은 치료 방법이 아니라 "생사(生死)의 판별"을 논한 예후론(豫後論)적 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 下(하): 아래로 내려감
• 利(리): 통리(通利), 설사(泄瀉)
• 여기서의 하리(下利)는 단순한 설사가 아니라, 대량의 수곡(水穀)과 진액(津液)이 빠져나간 심각한 설사를 의미한다.
• 궐음병(厥陰病)편에 위치하므로, 한열착잡(寒熱錯雜)의 하리이거나 비양(脾陽)·신양(腎陽)이 극도로 쇠약해진 허한성(虛寒性) 하리일 가능성이 높다.

② 脈絶(맥절)

• 絶(절): 끊어짐, 단절
• 맥이 만져지지 않는 상태
• 이것은 양기(陽氣)가 극도로 쇠미(衰微)하여 혈맥(血脈)을 추동(推動)할 힘을 잃은 것이다.
• 하리(下利)로 진액(津液)이 탈실(脫失)되고, 양기(陽氣)가 따라서 빠져나간 결과이다.
• 주의: 脈絶(맥절)은 맥이 완전히 소실된 것이지, 맥이 약한 것[微(미)]과는 차원이 다르다. 극위(極危)한 상태이다.

③ 手足厥冷(수족궐냉)

• 厥(궐): 양기(陽氣)가 사지 말단에 도달하지 못하여 발생하는 역냉(逆冷)
• 冷(냉): 차가움
• 수족궐냉(手足厥冷)은 양기(陽氣)가 체내에서 사지(四肢)로 포산(布散)되지 못하는 상태
• 『상한론(상한론)』에서 궐(厥)은 "陰陽氣不相順接(음양기불상순접)"으로 정의된다 (제337조)
• 여기서는 양기(陽氣) 자체가 극도로 부족하여 발생한 한궐(寒厥)

④ 晬時(졸시)

• 晬(졸): 돌아감, 한 바퀴 돎
• 晬時(졸시): 하루 낮밤, 즉 약 24시간(주야 일주기)을 의미
• 이것은 인체의 영위(營衛) 순행이 하루에 50도(五十度)를 돌아 다시 원위치로 돌아오는 주기와 연관된다.
• 즉, 양기(陽氣)가 회복되려면 최소한 하루의 영위(營衛) 순환 주기가 필요하다는 의미
• 고대 의가들은 이 시간을 양기(陽氣) 회복의 생리적 최소 관찰 시간으로 본 것이다.

⑤ 脈還(맥환)

• 還(환): 돌아오다, 회복되다
• 맥이 다시 만져지기 시작하는 것
• 이것은 양기(陽氣)가 재생·회복되어 혈맥(血脈)을 다시 추동(推動)하기 시작했음을 의미
• 가장 결정적인 예후 지표

⑥ 手足溫者生(수족온자생)

• 맥이 돌아올 뿐 아니라 수족(手足)이 따뜻해져야 생존
• 이것은 양기(陽氣)가 단순히 존재하는 것을 넘어 사지 말단까지 포산(布散)되는 기능이 회복되었음을 의미
• 맥환(脈還) + 수족온(手足溫) = 양기(陽氣)의 양적·질적 회복 모두 확인

⑦ 脈不還者死(맥불환자사)

• 졸시(晬時)가 지나도 맥이 돌아오지 않으면 사망
• 이것은 양기(陽氣)가 완전히 탈절(脫絶)되어 회복 불가능한 상태에 진입한 것
• 양기 탈절 → 기혈 순행 정지 → 장부(臟腑) 기능 정지 → 사망

6. 병기 분석

원인: 하리(下利)가 심하여 진액(津液) 대량 유실
  ↓
병위: 비(脾)·신(腎)·심(心)의 양기(陽氣) 전반
  ↓
병성: 허한(虛寒) → 양탈(陽脫)
  ↓
기혈진액 변화:
  ① 하리 → 수곡정미(水穀精微)·진액(津液) 탈실
  ② 진액 탈실 → "기수진탈(氣隨津脫)" — 양기가 진액을 따라 빠져나감
  ③ 양기 탈실 → 혈맥 추동력 상실 → 맥절(脈絶)
  ④ 양기 탈실 → 사지 온후(溫煦) 불능 → 수족궐냉(手足厥冷)
  ↓
예후 판정:
  ㄱ) 졸시(晬時) 후 맥환(脈還) + 수족온(手足溫) → 양기 재건 → 생(生)
  ㄴ) 졸시(晬時) 후 맥불환(脈不還) → 양기 절멸 → 사(死)

병기의 핵심 논리

"기수진탈(氣隨津脫)"의 극단적 표현

• 하리(下利)는 단순히 수분만 잃는 것이 아니다.
• 진액(津液)이 대량으로 빠지면, 양기(陽氣)도 진액에 부착(附着)·의탁(依託)하여 함께 빠져나간다.
• 결과적으로 양기(陽氣)가 혈맥(血脈)을 추동할 수 없게 되어 맥절(脈絶)에 이르고, 사지(四肢)를 온후(溫煦)할 수 없어 궐냉(厥冷)이 발생한다.

왜 "졸시(晬時)"인가?

1. 영위(營衛) 순행 주기: 『영추·영위생회(靈樞·營衛生會)』에 의하면 영기(營氣)와 위기(衛氣)는 하루에 인체를 50주(周) 순행한다. 이 완전한 한 주기가 돌아야 양기(陽氣) 회복 여부를 판정할 수 있다.
2. 자연 회복의 최소 시간: 양기(陽氣)가 극도로 쇠미해진 상태에서, 잔존 양기(陽氣)가 신양(腎陽)·명문화(命門火)를 중심으로 재취합(再聚合)하려면 최소한 하루의 시간이 필요하다.
3. 조급한 판단 경계: 맥이 즉각 돌아오지 않더라도 곧바로 사망 선고를 하지 말고, 하루를 관찰하라는 임상적 지침이기도 하다.

7. 치법 및 처방 분석

이 조문에는 명시적 처방이 없다. 이것이 중요한 의미를 갖는다.

처방이 없는 이유

1. 예후 판정 조문: 이 조문의 목적은 치료법 제시가 아니라 생사의 분기점을 의사에게 알려주는 것이다.
2. 양탈(陽脫) 극위(極危)의 상황: 맥절(脈絶)·수족궐냉(手足厥冷)의 상태는 일반적 처방으로 대응하기 어려운 응급 상황이다.

후세 의가들의 치법 추론

그럼에도 불구하고, 이 상황에서의 치법을 후세 의가들은 다음과 같이 논의하였다:

四逆湯(사역탕) 방해(方解)

• 부자(附子)·건강(乾姜) 배합 = "부강(附姜)" — 상한론(상한론)에서 가장 강력한 회양(回陽) 조합
• 자감초(炙甘草)를 최대량으로 쓴 것은 허탈 상태에서의 중기(中氣) 보전과 약성의 지속적 발휘를 위함

8. 유사 조문 및 비교 분석

① 제317조와의 비교

少陰病, 下利清穀, 裏寒外熱, 手足厥逆, 脈微欲絶者, 通脈四逆湯主之.

→ 317조는 "맥미욕절(脈微欲絶)"이므로 아직 양기(陽氣)의 잔존이 있어 통맥사역탕으로 구할 수 있으나, 368조는 이미 "맥절(脈絶)"이므로 예후를 관찰해야 하는 단계이다.

② 제315조와의 비교

少陰病, 下利, 脈微澁, 嘔而汗出, 必數更衣, 反少者, 當溫其上, 灸之.

• 이 조문은 하리(下利)에 맥미삽(脈微澁)이므로 양허(陽虛) + 음혈부족(陰血不足)
• 뜸[灸(구)]으로 양기를 보충하는 치법 제시
• 맥이 아직 존재하므로 치료가 가능하다는 점에서 본 조문과 대비된다.

③ 제296조 (궐음병 총론)와의 관계

厥陰之為病, 消渴, 氣上撞心, 心中疼熱, 飢而不欲食, 食則吐蛔, 下之利不止.

• 궐음병(厥陰病)은 본래 한열착잡(寒熱錯雜)이 특징
• 그러나 본 조문처럼 하리(下利)가 극심해지면 한열착잡을 넘어 순수한 양탈(陽脫)로 전변(轉變)할 수 있다.

④ 제362조와의 비교

下利, 手足厥冷, 無脈者, 灸之. 不溫, 若脈不還, 反微喘者, 死.

→ 362조는 "灸之(구지)"라고 하여 뜸으로 양기 회복을 시도한 후 판정하지만, 368조는 이미 하리가 끝난 후("下利後") 관찰하는 상황으로, 치료 시점이 다르다. 362조에서 "反微喘(반미천)"이 추가되면 위기(胃氣) 절멸의 징후로 본다.

9. 임상적 의의와 현대 적용

(1) 감염성 설사에 의한 탈수·쇼크

• 급성 감염성 장염(콜레라, 세균성 이질 등)으로 대량 설사 후 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에 빠진 상태와 유사
• 맥절(脈絶) = 말초 맥박 촉지 불가, 수족궐냉(手足厥冷) = 말초 순환 부전
• 현대의학에서도 24시간 이내 순환 회복 여부가 예후의 결정적 분기점

(2) 노인·허약자의 만성 설사 후 양기 탈실

• 고령 환자가 오랜 설사 후 기력이 극도로 쇠하고, 맥이 미약하거나 잡히지 않고, 사지가 냉한 경우
• 사역탕(四逆湯) 가감 또는 삼부탕(參附湯: 인삼+부자)으로 회양(回陽)
• 관찰 포인트: 맥의 회복 여부, 사지 말단 온도 변화

(3) 중환자실 환경에서의 응용적 사고

• 패혈성 쇼크, 심인성 쇼크 등에서 말초관류(peripheral perfusion) 지표로 사지 온도·맥박 촉지 여부를 관찰하는 것은 이 조문의 논리와 정확히 일치
• 현대 중의학에서는 사역탕(四逆湯) 계열 + 삼맥산(參麥散) 등을 중증 쇼크의 보조 치료로 연구

(4) 암 말기·중증 질환의 예후 판정

• 악성 종양 말기 환자에서 만성 하리 + 맥미(脈微) + 사지궐냉 → 양기 탈실의 말기 징후
• 이 경우 적극적 치료보다 예후 판정과 완화 치료 방향 전환의 근거로 활용

(5) 소아의 급성 탈수

• 영유아의 급성 장염에 의한 심한 탈수 + 사지 냉감 + 맥박 미약
• 한의학적으로 양기 부족이 빠르게 진행되므로 신속한 회양(回陽) 치료가 필요

10. 오해하기 쉬운 지점

❶ "맥절(脈絶)"은 반드시 사망을 의미하는가?

아니다. 이것이 이 조문의 핵심 가르침이다. 맥이 끊어졌다고 즉시 포기하지 말고, 졸시(晬時, 24시간)를 기다려 관찰하라는 것이다. 잔존 양기(陽氣)가 재취합하여 회복될 가능성이 있기 때문이다.

❷ 졸시(晬時)는 정확히 24시간인가?

대부분의 주석가는 주야(晝夜) 일주기, 즉 약 24시간으로 해석한다. 그러나 이것은 정밀한 시간 측정이 아니라 "하루 정도의 관찰 기간"이라는 임상적 지침으로 이해하는 것이 적절하다.

❸ "수족온(手足溫)"만으로 충분한가?

조문은 "맥환(脈還)"과 "수족온(手足溫)"을 모두 요구한다. 맥은 돌아왔으나 사지가 여전히 차다면 양기(陽氣) 회복이 불완전한 것이다. 두 조건이 함께 충족되어야 "생(生)"으로 판정한다.

❹ 이 조문은 치료를 포기하라는 의미인가?

아니다. 이 조문은 예후 판정의 기준을 제시한 것이지, 치료를 하지 말라는 것이 아니다. 실제로 362조에서는 같은 상황에서 "灸之(구지)"라고 적극적 치료를 지시하고 있다. 본 조문은 "하리 후(下利後)"라는 시점, 즉 이미 질병이 경과한 후의 관찰 상황을 서술한 것이다.

❺ 궐음병(厥陰病)편에 있는 이유

궐음(厥陰)은 삼음(三陰) 중 가장 안쪽으로, 음(陰)이 극(極)하여 양(陽)으로 전환되는 경계이다. 양이 회복되면 생(生), 양이 회복되지 않으면 사(死) — 이 음양(陰陽) 소장(消長)의 분기점이 바로 궐음(厥陰)의 본질이다.

11. 종합 정리

12. 임상 격언으로의 승화

이 조문은 장중경(張仲景)이 후대 의사에게 전하는 두 가지 교훈을 담고 있다:

첫째, 맥절(脈絶)에도 희망이 있다 — 졸시(晬時)를 기다려라.

둘째, 맥불환(脈不還)이면 한계를 인정하라 — 의술에도 한계가 있다.

이것은 적극적 치료와 냉철한 예후 판정 사이의 균형을 가르치는 조문이며, 경전 의학의 깊이를 보여주는 대목이다.