條文 第二百一十四

1. 조문 원문

陽明病, 譫語, 發潮熱, 脈滑而疾者, 小承氣湯主之, 因與承氣湯一升, 腹中轉氣者, 更服一升, 若不轉氣者, 勿更與之, 明日又不大便, 脈反微澁者, 裏虛也, 爲難治, 不可更與承氣湯也.

2. 직역

陽明病(양명병)에 譫語(섬어)하고, 潮熱(조열)이 발하며, 脈(맥)이 滑(활)하면서 疾(질: 빠른)한 자는, 小承氣湯(소승기탕)이 주치한다. 이에 承氣湯(승기탕) 一升(일승)을 주었는데, 腹中(복중)에 轉氣(전기: 기가 돌아가는 반응)하는 자는 다시 一升(일승)을 복용시킨다. 만약 轉氣(전기)하지 않는 자는 다시 주지 말라. 이튿날 또 大便(대변)이 없고, 脈(맥)이 도리어 微澁(미삽)한 자는, 裏虛(이허)이다. 이는 難治(난치)가 되니, 다시 承氣湯(승기탕)을 줄 수 없다.

3. 의역

양명병(陽明病)으로 헛소리를 하고(譫語), 조열(潮熱)이 나며, 맥이 활(滑)하고 빠른(疾) 경우에는 소승기탕(小承氣湯)으로 치료한다. 먼저 승기탕 1승을 복용시킨 후, 뱃속에서 꾸르륵 소리가 나거나 기가 움직이는 반응(轉氣)이 있으면, 장(腸)이 반응하는 것이므로 다시 1승을 더 복용시킨다. 그러나 복중에 전기(轉氣) 반응이 전혀 없으면 더 이상 투여하지 말아야 한다.

만약 다음 날에도 여전히 대변이 나오지 않는데, 맥이 오히려 미(微)하고 삽(澁)하게 변했다면, 이것은 실열(實熱)이 아니라 이허(裏虛: 속이 허한 것)이다. 이 경우는 난치(難治)에 해당하므로, 승기탕을 다시 투여해서는 절대 안 된다.

4. 핵심 요지

이 조문의 핵심은 세 가지이다.

① 양명부실증(陽明腑實證)의 전형 증상 — 섬어(譫語), 조열(潮熱), 맥활이질(脈滑而疾) — 에 소승기탕(小承氣湯)을 쓰는 근거를 제시한다.

② "시탐법(試探法)" — 승기탕을 한 번에 전량 투여하지 않고, 소량(1승)씩 투여하여 장관(腸管)의 반응("轉氣")을 관찰함으로써 실증(實證)인지 허증(虛證)인지를 확인하는 진단적 치료법을 보여준다.

③ 진가허실(眞假虛實)의 감별 — 외견상 양명부실증처럼 보이지만, 실제로는 이허(裏虛)일 수 있으며, 맥상(脈象)의 변화로 이를 판별하고, 함부로 공하(攻下)해서는 안 된다는 경고이다.

5. 글자별·구절별 해석

5-1. 陽明病(양명병)

• 足陽明胃經(족양명위경)과 手陽明大腸經(수양명대장경)의 병(病).
• 여기서는 양명부실증(陽明腑實證), 즉 위장관에 열(熱)과 조체(燥滯: 건조한 정체물)가 축적된 상태를 가리킨다.

5-2. 譫語(섬어)

• 譫(섬): 헛되이, 정신이 흐릿한 상태에서 말하는 것.
• 語(어): 말.
• 譫語(섬어) = 의식이 혼미한 상태에서 헛소리를 하는 것.
• 병기적 의미: 양명(陽明)의 열사(熱邪)가 위(胃)에 뭉쳐, 위(胃)가 심(心)과 연결되는 경로(胃絡通心)를 통해 심신(心神)을 교란시킨 것이다.
• 「胃不和則臥不安(위불화즉와불안)」(『素問(소문)·逆調論(역조론)』)의 연장선상에서, 위열(胃熱)이 심신(心神)을 요란(擾亂)한다.

5-3. 發潮熱(발조열)

• 潮(조): 조수(潮水)처럼 일정한 시간에 밀려오듯이.
• 熱(열): 발열.
• 潮熱(조열) = 일정한 시각(특히 申時(신시), 오후 3~5시, 양명경이 왕성한 시간)에 규칙적으로 체온이 올라가는 발열 양상.
• 임상적 의의: 潮熱(조열)은 양명부실증(陽明腑實證)의 핵심 지표이다. 일반적인 지속열(壯熱)과 구별된다. 潮熱(조열)이 있다는 것은 부(腑)에 유형(有形)의 정체물(燥屎: 조시)이 있어, 양명경기(陽明經氣)가 왕성한 시간에 사열(邪熱)이 증폭되는 것을 의미한다.

5-4. 脈滑而疾(맥활이질)

• 滑(활): 구슬이 굴러가듯 매끄럽고 유창한 맥상. 주로 실열(實熱), 담(痰), 식적(食積)과 관련.
• 疾(질): 빠른 것. 一息六至以上(일식육지이상: 한 번 호흡에 6번 이상 뛰는 것).
• 滑(활) → 양명(陽明)에 실열(實熱)이 있고, 사기(邪氣)가 충실(充實)함을 나타냄.
• 疾(질) → 열세(熱勢)가 왕성하여 기혈(氣血) 운행이 촉박(促迫)해진 상태.

이 맥상이 중요한 이유: 뒤에 나오는 "微澁(미삽)"과 정반대이기 때문이다. 滑而疾(활이질)은 실(實)을 의미하고, 微澁(미삽)은 허(虛)를 의미한다. 이 맥상의 전환이 조문 전체의 핵심 감별 포인트이다.

5-5. 小承氣湯主之(소승기탕주지)

• 小承氣湯(소승기탕): 大黃(대황) 四兩(사량), 厚朴(후박) 二兩(이량), 枳實(지실) 三枚(삼매).
• 大承氣湯(대승기탕)과의 차이: 芒硝(망초)가 없고, 厚朴(후박)·枳實(지실)의 용량이 적다.
• 왜 大承氣湯(대승기탕)이 아닌가?
• 이 조문은 "시탐(試探)"의 목적이 있다.
• 양명부실의 징후(섬어, 조열, 활질맥)가 있으나, 확정적으로 대승기탕을 쓸 만큼 "痞滿燥實(비만조실)" 4징이 완비되었다고 단정하기 어려운 경우.
• 소승기탕은 경하공(輕下攻)으로, 먼저 장관의 반응을 살피는 용도이다.

5-6. 因與承氣湯一升(인여승기탕일승)

• 因(인): 이에, 그래서.
• 與(여): 주다, 투여하다.
• 一升(일승): 전체 탕액의 일부만 먼저 투여한다.
• 소승기탕의 원방 복용법은 전체 탕액을 나누어 복용하는 것인데, 여기서는 우선 1승만 시험적으로 투여한다.

5-7. 腹中轉氣者, 更服一升(복중전기자, 갱복일승)

• 轉氣(전기): 뱃속에서 기가 돌아가는 것. 구체적으로는 장명(腸鳴: 장 소리가 나는 것), 복중에서 꾸르륵거리는 반응.
• 임상적 의의: 轉氣(전기)가 있다는 것은 장관(腸管)이 약물 자극에 반응하여 연동 운동(蠕動運動)이 일어난 것이다. 이는 장관 내에 실체(實滯: 실질적 정체물)가 있으면서도 장관의 기능이 아직 살아 있음을 의미한다.
• 반응이 있으므로 1승을 더 투여하여 대변 배출을 유도한다.

5-8. 若不轉氣者, 勿更與之(약불전기자, 물갱여지)

• 轉氣(전기)가 없다 = 장관이 전혀 반응하지 않는다.
• 이 경우 두 가지 가능성이 있다:
• ① 부실(腑實)이 아닌 경우(진단 오류 가능성).
• ② 장관이 허약하여 반응할 능력이 없는 경우(裏虛).
• 어느 쪽이든 공하(攻下)를 강행하면 안 된다는 것이 원칙이다.

5-9. 明日又不大便(명일우불대변)

• 이튿날에도 여전히 대변이 나오지 않는다.
• 겉으로 보면 "대변불통(大便不通)"이므로 여전히 부실증(腑實證)처럼 보일 수 있다.

5-10. 脈反微澁者(맥반미삽자)

• 反(반): "도리어", "기대와 반대로". 이 글자가 매우 중요하다.
• 만약 진정한 양명부실이라면, 승기탕 투여 후에도 맥은 여전히 活(활)하고 有力(유력)해야 한다.
• 그런데 "반(反)"하여 미삽(微澁)으로 변했다 → 예상과 반대 방향의 변화.

• 微(미): 가늘고 힘이 없는 맥. 氣血俱虛(기혈구허)를 나타냄.
• 澁(삽): 거칠고 부드럽지 못한 맥. 왕래가 어려운 맥상. 血少(혈소), 津液不足(진액부족), 氣滯(기체)와 관련.

脈滑而疾(맥활이질) → 脈微澁(맥미삽)으로의 전환이 이 조문 해석의 핵심이다.

5-11. 裏虛也(이허야)

• 裏(이): 속, 내부. 여기서는 비위(脾胃)·장부(腸腑)의 기능.
• 虛(허): 정기(正氣)가 부족한 상태.
• 즉, 처음에 보이던 섬어(譫語)·조열(潮熱)은 진정한 양명부실(陽明腑實)이 아니라, 비위(脾胃)의 정기(正氣)가 허약한 상태에서 나타난 가상(假象: 거짓 현상)이었다.

5-12. 爲難治(위난치)

• 難治(난치): 치료가 어렵다.
• 왜 난치인가?
• ① 이미 공하(攻下)를 한 번 시행했으므로, 허약한 정기(正氣)가 더욱 손상되었다.
• ② 보(補)하자니 섬어·조열 등의 열상(熱象)이 있고, 공(攻)하자니 이허(裏虛)이다.
• ③ 허실착잡(虛實錯雜)의 상황이 된 것이다.

5-13. 不可更與承氣湯也(불가갱여승기탕야)

• 더 이상 승기탕류를 투여하면, 정기를 더 상하게 하여 위험해진다.
• 이미 한 번의 시탐(試探)으로 이허(裏虛)가 확인되었으므로, 치법(治法)을 완전히 전환해야 한다.

6. 병기 분석

6-1. 전반부: 진정한 양명부실증의 경우

원인: 邪熱(사열)이 陽明(양명)에 入裏(입이)하여 燥屎(조시)와 결합
  ↓
병위: 陽明腑(양명부) — 胃(위)·大腸(대장)
  ↓
병성: 實熱(실열) + 燥結(조결)
  ↓
기혈진액 변화:
  · 열사(熱邪)가 진액(津液)을 소모 → 장내 건조
  · 조시(燥屎)가 장내에 정체 → 부기(腑氣) 불통(不通)
  · 위열(胃熱) 상승 → 心神(심신) 교란 → 譫語(섬어)
  · 양명경기 왕성 시간에 열증 고조 → 潮熱(조열)
  · 실열충실 → 脈滑而疾(맥활이질)
  ↓
치법: 輕下熱結(경하열결) — 소량 공하(攻下)로 시탐(試探)
  ↓
처방: 小承氣湯(소승기탕)
  ↓
관찰: 轉氣(전기) 여부 확인
  · 轉氣(+) → 실증(實證) 확인 → 추가 투여
  · 轉氣(-) → 중단, 관망

6-2. 후반부: 이허(裏虛)가 드러난 경우

승기탕 1승 투여 후 轉氣(전기) 없음
  ↓
다음 날에도 대변 없음 → 외견상 부실증 지속
  ↓
그러나 맥이 反(반)하여 微澁(미삽)으로 변환
  ↓
해석:
  · 微(미) → 기혈(氣血) 부족, 정기(正氣) 쇠약
  · 澁(삽) → 진액(津液)·혈(血) 부족, 운행 불리
  · 滑疾(활질) → 微澁(미삽): 실(實)에서 허(虛)로의 전환
  ↓
진단 수정: 裏虛(이허) — 脾胃(비위) 정기(正氣) 부족
  · 대변불통은 燥屎(조시) 실체(實滯) 때문이 아니라,
    장관 추동력(推動力) 부족에 의한 무력성 변비(無力性便秘)
  · 섬어·조열은 허열(虛熱) 혹은 음허(陰虛)에 의한 가상(假象)
  ↓
결론: 難治(난치) — 攻下(공하) 불가, 치법 전환 필요

6-3. 병기의 핵심 구조도

             [외견상 동일]
          譫語 + 潮熱 + 不大便
           ↙              ↘
     脈滑而疾              脈微澁
     (실증)                (허증)
       ↓                    ↓
   陽明腑實              裏虛
   小承氣湯              攻下 불가
   轉氣(+)→추가          難治

7. 처방 분석: 小承氣湯(소승기탕)

7-1. 구성

7-2. 大承氣湯(대승기탕)과의 비교

• 소승기탕은 "痞滿(비만)"을 위주로 치료한다 → 복부 팽만, 기체(氣滯) 위주.
• 대승기탕은 "痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실)" 4징을 모두 겸한 중증에 쓴다.
• 이 조문에서 소승기탕을 선택한 이유: 시탐(試探) 목적 + 아직 痞滿燥實(비만조실) 4징이 완전히 갖추어졌다고 확신할 수 없는 상황.

7-3. 이 조문에서 소승기탕의 특수 용법

일반적인 소승기탕 복용법은 초복(初服) 후 효과가 있으면 나머지를 중지하는 것이다.

그러나 이 조문에서는:

• 1승만 먼저 시탐(試探) → 轉氣(전기) 여부 확인 → 추가 투여 결정
• 이는 "투석문로(投石問路)"의 방법, 즉 돌을 던져 길을 확인하는 진단적 치료법이다.

8. 감별 진단: 虛實(허실) 판별의 핵심

8-1. 왜 처음에 실증(實證)으로 보였는가?

→ 증상만으로는 허실(虛實)을 구별하기 어렵다. 맥(脈)이 최종 감별의 관건이다.

8-2. 맥상(脈象)의 전환이 가지는 의미

9. "試探法(시탐법)"의 임상적 의의

이 조문은 장중경(張仲景)이 제시한 "시탐법(試探法)"의 대표적 예시이다.

9-1. 시탐법의 원리

1. 소량 투여: 전체 처방량의 일부만 먼저 투여한다.
2. 반응 관찰: 약물에 대한 신체의 반응(여기서는 轉氣)을 살핀다.
3. 진단 확인: 반응이 있으면 진단이 맞다고 확인하고 추가 투여한다.
4. 중단 판단: 반응이 없으면 진단을 재고하고 투약을 중단한다.

9-2. 시탐법이 필요한 상황

• 증상상 허(虛)와 실(實)이 혼재되어 확진이 어려울 때.
• 공법(攻法)을 써야 하지만 정기(正氣) 손상이 우려될 때.
• 환자의 체질이 허약하거나 고령인 경우.

9-3. 轉氣(전기)의 현대적 이해

• 轉氣(전기) = 장관 연동 운동(peristalsis)의 항진.
• 대황(大黃)·후박(厚朴)·지실(枳實)이 장관 평활근을 자극하여 연동 운동을 촉진.
• 장관에 실질적 내용물(조시)이 있고, 장관 기능이 보존되어 있으면 → 약물 자극에 반응하여 장명음(腸鳴音) 증가 = 轉氣(전기).
• 장관이 무력(無力: atony) 상태이거나, 실제 정체물이 없으면 → 약물 자극에도 반응 없음 = 轉氣 없음.

10. 유사·관련·반대 조문 비교

10-1. 제209조 (大承氣湯증의 확정)

「陽明病, 潮熱, 大便微鞕者, 可與大承氣湯, 不鞕者, 不可與之.」

• 대변의 경도(鞕: 경)를 확인한 후 대승기탕 투여 여부를 결정.
• 본 조문과 마찬가지로 신중한 진단 후 공하(攻下)의 원칙을 강조.

10-2. 제215조 (陽明脈遲과의 감별)

「陽明病, 譫語, 有潮熱, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也, 若能食者, 但鞕耳, 宜大承氣湯下之.」

• 능식(能食) 여부로 조시(燥屎)의 유무와 정도를 판별.
• 본 조문과 함께 양명부실증의 감별 체계를 구성한다.

10-3. 제217조 (汗出譫語)

「汗出譫語者, 以有燥屎在胃中, 此爲風也, 須下之, 過經乃可下之.」

• 한출(汗出)과 섬어(譫語)를 양명부실로 보고 공하(攻下)하되, 과경(過經: 병이 충분히 이행된 후)에 하(下)한다.
• 시기(時機)의 중요성을 강조.

10-4. 반대 개념: 제247조 (陽明脈遲 — 虛寒)

「趺陽脈浮而澁, 浮則胃氣强, 澁則小便數, 浮澁相搏, 大便則鞕, 其脾爲約, 麻子仁丸主之.」

• 이것은 비약(脾約)으로, 비(脾)의 진액 분포 기능 장애로 인한 변비.
• 실열(實熱) 정체가 아니라 진액 분포 실조(失調)에 의한 것.
• 맥부삽(脈浮澁)은 본 조문의 맥미삽(脈微澁)과 유사한 면이 있어, 모두 공하(攻下)의 적응이 아님을 시사.

11. 임상적 의의와 현대 적용

11-1. 사례 1: 고령 환자의 변비와 섬망

• 상황: 80세 고령 환자, 3일간 대변 없음, 야간에 헛소리(섬어), 오후마다 미열 발생.
• 초기 판단: 양명부실증으로 보고 소승기탕 시탐.
• 경과: 복용 후 장명음 없음(轉氣 없음). 맥을 재확인하니 미삽(微澁).
• 재판단: 이허(裏虛). 고령으로 비위(脾胃) 기능 쇠약, 장관 무력성 변비.
• 치법 전환: 공하(攻下) 중단. 補中益氣湯(보중익기탕) 가감 또는 黃龍湯(황룡탕)(공보겸시: 攻補兼施) 등으로 전환.

11-2. 사례 2: 급성 열병 후 허실 감별

• 상황: 감염성 발열 후 해열 단계에서 변비, 섬어, 조열 유사 양상.
• 감별: 맥이 활질(滑疾)이면 → 여사미진(餘邪未盡), 소승기탕 가능.
• 맥이 미삽(微澁)이면 → 병후 기혈(氣血) 소모, 열병 후 음허진휴(陰虛津虧).
• 치법: 후자의 경우 增液湯(증액탕)(현삼·맥문동·생지황으로 진액 보충) 또는 增液承氣湯(증액승기탕)(진액 보충 + 경미한 공하)으로 "增水行舟(증수행주)" 전략.

11-3. 사례 3: ICU 환자의 마비성 장폐색 감별

• 상황: 중환자실 환자, 복부 팽만, 대변 없음, 발열, 의식 혼탁.
• 양의학적 감별: 기계적 장폐색(mechanical obstruction) vs. 마비성 장폐색(paralytic ileus).
• 한의학적 대응:
• 기계적 폐색 = 양명부실(陽明腑實) → 공하(攻下) 가능.
• 마비성 폐색 = 이허(裏虛) → 장관 무력 → 공하(攻下) 금지.
• 장명음(bowel sound) 청진 = 轉氣(전기) 확인과 유사한 진단적 의미.

11-4. 사례 4: 허열(虛熱)에 의한 가성 양명증

• 상황: 만성 소모성 질환 환자, 오후 발열, 대변 건조, 간헐적 혼미.
• 감별 포인트: 맥이 세(細)·삭(數)하거나 미삽(微澁)하면 음허(陰虛) 내열.
• 오진 위험: 양명부실로 오인하여 공하 시 → 정기 대손(大損), 위독.
• 정확한 치법: 六味地黃丸(육미지황환) 가감, 竹葉石膏湯(죽엽석고탕) 등 청허열(淸虛熱)·양음(養陰) 위주.

12. 오해하기 쉬운 지점

12-1. "왜 처음부터 大承氣湯(대승기탕)을 쓰지 않는가?"

• 섬어(譫語) + 조열(潮熱) + 맥활이질(脈滑而疾)이면 대승기탕증으로 볼 수도 있다.
• 그러나 장중경은 여기서 "시탐(試探)"의 신중함을 강조한다.
• 양명부실의 핵심 4징(痞·滿·燥·實)이 모두 확인되지 않은 경우, 무리하게 대승기탕으로 맹공(猛攻)하면 정기를 손상시킬 위험이 있다.
• "中病卽止(중병즉지: 병에 적중하면 즉시 중단한다)"의 원칙.

12-2. "裏虛(이허)라면 처음부터 왜 실증 같은 증상이 있었는가?"

• 이것이 바로 "眞虛假實(진허가실)" 의 전형적 표현이다.
• 진허(眞虛): 비위(脾胃) 정기 부족 → 장관 무력 → 대변 불통.
• 가실(假實): 외견상 섬어·조열이 있어 실증처럼 보이지만, 실제로는 음허(陰虛)·기허(氣虛)에 의한 허열(虛熱)·허번(虛煩).
• 맥(脈)이 최종 감별의 기준이 된다: 活疾(활질) = 실(實), 微澁(미삽) = 허(虛).

12-3. "難治(난치)라고 했는데, 치료 불가능한 것인가?"

• 난치(難治) ≠ 불치(不治).
• 난치라 함은:
• ① 공법(攻法)도 보법(補法)도 단독으로 쓰기 어려운 복잡한 상황.
• ② 이미 오치(誤治: 잘못된 치료)로 정기가 손상된 상태.
• ③ 허실착잡(虛實錯雜)으로 치법 선택이 까다롭다는 의미.
• 가능한 치료 방향:
• 공보겸시(攻補兼施): 黃龍湯(황룡탕) — 대승기탕 + 인삼·당귀로 공하하면서 동시에 보기보혈(補氣補血).
• 증액윤하(增液潤下): 增液承氣湯(증액승기탕) — 진액을 보충하면서 경미하게 통하시킴.
• 온보비위(溫補脾胃): 장관 무력이 한(寒)·허(虛)에 기인한 경우 理中湯(이중탕) 가감.

13. 이 조문의 진단학적 가르침 요약

14. 현대 생리학적 참고 해석

15. 결론적 학습 포인트

이 조문은 『傷寒論(상한론)』에서 가장 세밀한 허실(虛實) 감별과 치료 중 동적 관찰(動態觀察)의 중요성을 가르치는 대표적 조문이다.

핵심 메시지를 세 문장으로 압축하면:

1. "같은 증상이라도 맥(脈)이 다르면 병기(病機)가 다르다."
2. "공법(攻法)을 쓰기 전에 반드시 시탐(試探)하여 정기(正氣)를 확인하라."
3. "한 번의 치료 후 반응이 기대와 반대이면, 진단을 수정할 용기를 가져라."

이것이 장중경(張仲景)이 이 조문을 통해 후세 의가(醫家)에게 남긴 가장 중요한 임상적 교훈이다.