條文 第九十

1. 조문 원문

本發汗, 而復下之, 此爲逆也, 若先發汗, 治不爲逆, 本先下之, 而反汗之, 爲逆, 若先下之, 治不爲逆.

2. 직역

본래 마땅히 發汗(발한)해야 할 것을 도리어 下(하)하였으니, 이것은 逆(역)이 된다. 만약 먼저 發汗(발한)하였다면 치료가 逆(역)이 되지 않는다. 본래 마땅히 먼저 下(하)해야 할 것을 도리어 汗(한)을 내었으니, 이것은 逆(역)이 된다. 만약 먼저 下(하)하였다면 치료가 逆(역)이 되지 않는다.

3. 의역

원래 땀을 내어 표사(表邪)를 풀어야 하는 상황인데, 오히려 공하법(攻下法)을 썼다면 이는 잘못된 치료(역치, 逆治)이다. 만약 먼저 발한법을 올바르게 시행했다면 치료의 순서가 어긋나지 않는다. 반대로, 본래 먼저 공하법을 써서 이증(裏證)을 다스려야 할 상황인데, 도리어 발한법을 썼다면 이 역시 잘못된 치료이다. 만약 먼저 공하법을 올바르게 시행했다면 치료의 순서가 어긋나지 않는다.

4. 핵심 요지

汗(한)과 下(하)의 선후 순서는 병위(病位)의 표리(表裏)에 근거하여 결정해야 하며, 이 순서를 어기면 逆治(역치)가 된다.

이 조문은 치법의 선후 원칙(治法先後原則)을 논한 핵심 강령이다. 단순히 "발한 → 공하"라는 기계적 순서가 아니라, 당시 병기(病機)의 주된 모순이 表(표)에 있는가, 裏(리)에 있는가를 변별하여 치료 순서를 정해야 한다는 원칙이다.

5. 글자별·구절별 해석

本(본)

• "본래", "마땅히"의 뜻
• 여기서는 병기상 당연히 그래야 하는 正治(정치)의 방향을 가리킴
• 즉, 변증(辨證)의 결과로 도출된 올바른 치법(治法)을 의미

發汗(발한)

• 汗法(한법): 表邪(표사)를 땀을 통해 해산시키는 치법
• 太陽病(태양병) 등 表證(표증)이 주된 병위일 때의 정법(正法)
• 대표 방제: 麻黃湯(마황탕), 桂枝湯(계지탕)

復(복) / 反(반)

• 復(복): "다시", "도리어" → 이미 잘못된 판단 위에 덧붙여서 행함
• 反(반): "거꾸로", "도리어" → 본래 해야 할 바와 반대로 행함
• 두 글자 모두 치법의 순서가 뒤바뀌었음을 강조
• 復(복)과 反(반)은 이 조문에서 거의 같은 의미로 사용되지만, 미세한 어감 차이가 있음:
• 復(복): "이미 행했어야 할 것을 놓치고 다른 것을 행함"
• 反(반): "정반대로 행함"

下(하)

• 下法(하법): 裏實(리실)을 공격하여 아래로 사하(瀉下)시키는 치법
• 陽明病(양명병) 등 裏實證(리실증)이 주된 병위일 때의 정법(正法)
• 대표 방제: 大承氣湯(대승기탕), 小承氣湯(소승기탕), 調胃承氣湯(조위승기탕)

逆(역)

• 거스름, 어긋남, 잘못된 치료
• 傷寒論(상한론)에서 逆(역)은 단순한 실수가 아니라 병기 판단의 오류로 인한 오치(誤治)를 가리킴
• 逆治(역치)의 결과는 변증(變證)·壞病(괴병)으로 이어짐

若先(약선)

• "만약 먼저"
• 올바른 순서대로 치료했다면이라는 가정
• 正治(정치)의 경우를 대비적으로 제시

治不爲逆(치불위역)

• "치료가 거스름이 되지 않는다"
• 즉, 올바른 치료이다
• 이 표현은 "반드시 옳다"고 적극 긍정하는 것이 아니라, "순서가 어긋나지는 않는다"는 소극적 긍정의 어감
• 이 미묘한 어감은 중요함: 선후 순서가 맞더라도 처방의 적절성, 약량 등 다른 변수가 남아있을 수 있음을 암시

6. 병기 분석

제1 상황: 本發汗, 而復下之 (본발한, 이복하지)

원인: 外感風寒(외감풍한) → 表邪(표사)가 주된 병위
병위: 表(표) — 太陽經(태양경) 중심
병성: 表實(표실) 혹은 表虛(표허)
정치: 汗法(한법)으로 表邪(표사) 해산
오치: 下法(하법)을 잘못 사용

⊕ 오치 후 병기 변화:
表邪(표사) 미해(未解) + 下(하)로 인해 裏氣(리기) 손상
→ 邪氣(사기)가 表(표)에서 裏(리)로 내함(內陷)
→ 正氣(정기) 손상 + 변증(變證) 발생

표증(表證)이 있는 상태에서 하법(下法)을 쓰면:

• 表邪(표사)가 풀리지 않고 안으로 끌려들어감 → 引邪入裏(인사입리)
• 하법은 裏氣(리기), 특히 脾胃(비위)의 陽氣(양기)를 손상
• 결과적으로:
• 結胸(결흉): 邪熱(사열)과 水飲(수음)이 胸膈(흉격)에 결합
• 痞證(비증): 脾胃(비위) 기능 장애로 心下(심하)에 비만(痞滿)
• 下利(하리): 脾陽(비양) 손상으로 설사
• 기타 壞病(괴병)

제2 상황: 本先下之, 而反汗之 (본선하지, 이반한지)

원인: 裏實熱(리실열) 축적 → 裏(리)가 주된 병위
병위: 裏(리) — 陽明腑(양명부) 중심
병성: 裏實(리실), 燥熱(조열)
정치: 下法(하법)으로 裏實(리실) 제거
오치: 汗法(한법)을 잘못 사용

⊕ 오치 후 병기 변화:
裏實(리실) 미거(未去) + 汗(한)으로 인해 津液(진액) 탈실
→ 燥熱(조열) 더욱 성해짐
→ 津液(진액) 고갈 + 병증 악화

리실증(裏實證)이 있는 상태에서 한법(汗法)을 쓰면:

• 發汗(발한)은 體表(체표)의 津液(진액)을 소모
• 裏(리)의 燥熱(조열)은 해결되지 않고 津液(진액)만 더 고갈
• 결과적으로:
• 燥結(조결) 심화: 대변이 더욱 건조·경결
• 譫語(섬어): 열사(熱邪)가 심신(心神)을 교란
• 陰津(음진) 고갈: 口渴(구갈), 舌燥(설조)
• 심하면 陽明經證(양명경증)에서 腑證(부증)으로 전화 촉진

7. 치법 도출 과정과 원리

선표후리(先表後裏)의 원칙

이 조문은 傷寒論(상한론)에서 반복적으로 강조되는 先表後裏(선표후리) 원칙의 또 다른 표현이다.

왜 순서가 중요한가?

① 하법(下法)이 표증(表證)에 미치는 해악:

• 下法(하법)은 裏氣(리기)를 疏瀉(소사)하는데, 이 과정에서 衛氣(위기)·營氣(영기)의 조화가 깨짐
• 表邪(표사)를 밀어내는 正氣(정기)의 힘이 약해져, 邪氣(사기)가 오히려 안으로 들어감
• 이것이 傷寒論(상한론)에서 "下之後"로 시작하는 수많은 변증(變證) 조문의 근원

② 한법(汗法)이 리실증(裏實證)에 미치는 해악:

• 汗法(한법)은 體表(체표)의 腠理(주리)를 열어 津液(진액)을 배출
• 裏(리)에 이미 燥熱(조열)이 있는 상태에서 津液(진액)을 빼면 "火上添油(화상첨유)"
• 陰液(음액) 부족 → 燥結(조결) 악화 → 병증 심화

8. 관련 조문 비교

(1) 제44조: 太陽病, 外證未解, 不可下也, 下之爲逆

太陽病(태양병)에 外證(외증)이 아직 풀리지 않았으면 下(하)해서는 안 되니, 下(하)하면 逆(역)이 된다.

→ 본 조문의 전반부 "本發汗, 而復下之, 此爲逆也"와 직접적으로 상통. 表邪(표사) 미해(未解)시 하법(下法) 금지를 명시.

(2) 제56조 부근 (표리겸병의 치법)

傷寒論(상한론)에서는 表裏俱病(표리구병) 상황에서:

• 表證(표증)이 급하면 → 先解表(선해표) 후 攻裏(공리)
• 裏證(리증)이 급하면 → 先攻裏(선공리) 후 解表(해표)
• 둘 다 급하면 → 表裏雙解(표리쌍해): 예) 大柴胡湯(대시호탕), 桂枝加大黃湯(계지가대황탕)

(3) 제34조: 太陽病, 桂枝證, 醫反下之, 利遂不止...

太陽病(태양병)이 桂枝證(계지증)인데 의사가 도리어 下(하)하여 설사가 그치지 않는다...

→ 본 조문에서 경고한 "本發汗, 而復下之"의 실제 임상 결과를 보여주는 사례. 오하(誤下) 후 脾陽(비양) 손상으로 下利不止(하리부지)가 발생.

(4) 제220조 (양명병 조문 계통)

陽明病(양명병)에서 燥屎(조시)가 있어 마땅히 下(하)해야 할 것을 발한(發汗)하면 津液(진액)이 손상된다.

→ 본 조문 후반부 "本先下之, 而反汗之, 爲逆"의 실제 임상 대응.

9. 조문의 대구(對句) 구조 분석

이 조문은 문학적으로도 정교한 대구 구조(對句構造)를 갖고 있다:

→ 완벽한 대칭 구조로, 汗(한)↔下(하), 表(표)↔裏(리)를 거울처럼 대비시킨다.

이러한 대구 구조는 단순한 문학적 기교가 아니라, 임상적 사고의 양면성을 동시에 보여주는 장중경(張仲景)의 교육적 서술 방식이다:

• 한쪽만 설명하면 학습자가 편향될 수 있으므로
• 반드시 반대 상황까지 대칭적으로 제시하여 辨證(변증)의 양면적 사고를 훈련시킴

10. 현대 임상 사례

사례 1: 감기 환자에 대한 부적절한 항생제 사용 (本發汗, 而復下之의 유비)

• 환자: 40세 남성, 오한(惡寒), 발열(發熱), 두통(頭痛), 체통(體痛), 맥부긴(脈浮緊)
• 진단: 太陽傷寒表實證(태양상한표실증)
• 정치(正治): 麻黃湯(마황탕)류의 辛溫解表(신온해표)
• 오치(誤治): "열이 나니까 염증이겠지"라고 판단하여 항생제 + 소화제 + 정장제를 투여하고 해표(解表)하지 않음
• 결과: 表邪(표사) 미해(未解), 식욕저하, 복부불쾌, 무른 변 → 脾胃(비위) 기능 저하
• 이것은 현대판 "下之爲逆(하지위역)"에 해당

사례 2: 변비 환자에 대한 부적절한 발한 (本先下之, 而反汗之의 유비)

• 환자: 55세 여성, 5일간 대변불통(大便不通), 복만(腹滿), 복통거안(腹痛拒按), 설황조(舌黃燥), 맥침실유력(脈沉實有力)
• 진단: 陽明腑實證(양명부실증)
• 정치(正治): 承氣湯(승기탕)류의 攻下(공하)
• 오치(誤治): 약간의 오한(惡寒)이 있다고 표증(表證)으로 오인하여 발한제(發汗劑) 투여
• 결과: 땀은 나왔으나 변비 더 심해짐, 구갈(口渴) 심화, 소변량 감소, 설태(舌苔) 더욱 건조
• 이것은 현대판 "反汗之爲逆(반한지위역)"에 해당

사례 3: 표리겸증(表裏兼證)에서의 판단

• 환자: 38세 남성, 감기 3일째, 여전히 발열(發熱)·오한(惡寒)·두통(頭痛)이 있으나, 동시에 복통(腹痛)·설사(泄瀉)·이급후중(裏急後重) 동반
• 분석: 表證(표증) + 裏證(리증)이 동시 존재
• 판단 기준:
• 표증이 더 급하면 → 先解表(선해표) 후 治裏(치리)
• 리증이 더 급하면 → 先治裏(선치리) 후 解表(해표)
• 둘 다 긴급하면 → 表裏雙解(표리쌍해)
• 이 사례에서 설사와 이급후중이 심하므로 → 裏(리) 문제를 우선 → 葛根芩連湯(갈근금련탕) 등 고려

사례 4: 발열 환자의 치료 순서 오류

• 환자: 60세 여성, 고열(高熱) 39.5°C, 전신통(全身痛), 맥부삭(脈浮數)
• 가족이 "열을 내려야 한다"며 大黃(대황)이 들어간 한약을 복용시킴
• 결과: 일시적 해열 후 오히려 오한(惡寒) 심화, 복냉(腹冷), 설사(泄瀉), 식은땀(自汗)
• 분석: 表熱(표열)을 下法(하법)으로 내린 것 → 表邪(표사) 내함(內陷) + 脾陽(비양) 손상 → 전형적인 "本發汗, 而復下之, 此爲逆也"

11. 오해하기 쉬운 지점

① "항상 發汗(발한)이 먼저"라는 오해

이 조문을 읽고 "무조건 발한 → 공하 순서"라고 기계적으로 외우면 안 된다. 조문은 두 가지 상황을 모두 제시하고 있다:

• 表(표)가 주된 병위이면 → 先汗(선한)
• 裏(리)가 주된 병위이면 → 先下(선하)

핵심은 "本(본)"이라는 글자에 있다. "본래 마땅히 해야 할 바"는 변증(辨證)의 결과에 의해 결정되며, 고정된 순서가 아니다.

② "治不爲逆(치불위역)"을 "완벽한 치료"로 오해

"치료가 어긋나지 않는다"는 것은 순서가 맞다는 뜻이지, 치료가 완벽하다는 뜻이 아니다. 순서가 맞더라도:

• 처방 선택이 부적절할 수 있고
• 약량(藥量)이 과다하거나 부족할 수 있고
• 환자의 체질·정기(正氣) 상태에 맞지 않을 수 있다

따라서 "治不爲逆(치불위역)"은 필요조건이지 충분조건이 아니다.

③ 逆(역)의 결과가 단일하지 않음

같은 "오하(誤下)"라도 환자의 체질과 정기(正氣) 상태에 따라 결과가 다르다:

• 체질이 강건하면 → 結胸(결흉)
• 체질이 허약하면 → 痞證(비증)
• 陽氣(양기)가 부족하면 → 下利(하리), 四逆(사역)
• 津液(진액)이 부족하면 → 煩躁(번조), 口渴(구갈)

이것이 傷寒論(상한론)에서 같은 오치(誤治) 뒤에도 다양한 구제 처방이 등장하는 이유이다.

12. 이 조문의 의학사적·교육적 의의

변증논치(辨證論治)의 핵심 원리

이 조문은 짧지만, 傷寒論(상한론) 전체를 관통하는 변증논치(辨證論治)의 기본 사고 방식을 압축하고 있다:

1. 병위 판별: 表(표)인가 裏(리)인가?
2. 치법 결정: 汗(한)인가 下(하)인가?
3. 선후 판단: 어느 것을 먼저 할 것인가?
4. 오치 경계: 순서를 어기면 어떤 결과가 오는가?

임상적 사고 훈련의 교재

장중경(張仲景)은 이 조문을 통해 학습자에게:

• 기계적 치료를 경계하고
• 매 순간 변증(辨證)에 근거한 판단을 요구하며
• 오치(誤治)의 위험을 인식하게 하고
• 치료 순서의 중요성을 체감하게 한다

이는 단순한 의학 지식이 아니라, 임상적 의사결정(clinical decision-making)의 원리를 가르치는 것이다.

13. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

14. 총정리 도해

┌─────────────────────────────┐
│    病位 判別 (병위 판별)       │
│   表(표)인가? 裏(리)인가?      │
└──────────┬──────────────────┘
           │
     ┌─────┴─────┐
     ▼           ▼
  表證 위주     裏證 위주
     │           │
     ▼           ▼
  先 發汗       先 攻下
 (선 발한)    (선 공하)
     │           │
     ▼           ▼
 治不爲逆     治不爲逆
(치불위역)   (치불위역)
     │           │
     │   순서를   │
     │   어기면   │
     ▼           ▼
 表證에 下法  裏證에 汗法
  → 逆治      → 逆治
  (역치)       (역치)
     │           │
     ▼           ▼
 結胸·痞證   津液損傷
 下利 등     燥結加重 등

이 조문은 글자 수는 적지만, 傷寒論(상한론)의 치료 체계 전체를 지배하는 원칙 중의 원칙이다. 이후 등장하는 수많은 오치(誤治) 변증(變證) 조문들은 모두 이 원칙이 어겨진 결과를 다루고 있으므로, 이 조문을 깊이 이해하는 것이 傷寒論(상한론) 학습의 기반이 된다.