條文 第二百三十八

1. 조문 원문

陽明病, 下之, 心中懊憹而煩, 胃中有燥屎者, 可攻. 腹微滿, 初頭硬, 後必溏, 不可攻之, 若有燥屎者, 宜大承氣湯.

2. 직역

陽明病(양명병)에 걸려 下(하)한 후에, 心中(심중)이 懊憹(오뇌)하고 煩(번)하면서 胃中(위중)에 燥屎(조시)가 있는 자는, 攻(공)할 수 있다. 腹(복)이 微滿(미만)하고, 처음 나오는 대변의 머리는 硬(경)하나 뒤이어 반드시 溏(당)한 자는 攻(공)해서는 안 되며, 만약 燥屎(조시)가 있는 자에게는 大承氣湯(대승기탕)이 마땅하다.

3. 의역

양명병(陽明病)에서 이미 한 차례 하법(下法)을 시행한 뒤에도, 가슴속이 답답하고 울적하며 번조(煩躁)한 증상이 남아 있는 경우가 있다. 이때 위장(胃腸) 안에 실제로 마른 대변 덩어리[燥屎(조시)]가 존재하는 것이 확인된다면, 다시 공하(攻下)할 수 있다.

그러나 배가 약간 그득한 정도이고, 대변을 볼 때 처음 부분만 딱딱하고 뒤이어 나오는 것이 무른[溏(당)] 경우라면, 이것은 위장 안에 조시(燥屎)가 충실하게 차 있는 것이 아니므로 공하해서는 안 된다.

오직 확실히 조시(燥屎)가 있는 경우에만 대승기탕(大承氣湯)을 사용하는 것이 마땅하다.

4. 핵심 요지

양명부실증(陽明腑實證)에서 하법(下法) 후에도 심번(心煩)·오뇌(懊憹)가 잔존할 때, 조시(燥屎)의 유무를 정확히 감별하여 재차 공하(攻下) 여부를 결정해야 한다. '初頭硬, 後必溏(초두경, 후필당)'은 조시 미성(未成)의 핵심 감별 지표이며, 이를 오판하여 함부로 대승기탕(大承氣湯)을 쓰면 정기(正氣)를 손상시킨다.

5. 글자별·구절별 해석

① 陽明病, 下之(양명병, 하지)

• 陽明病(양명병): 六經(육경) 중 陽明(양명)에 해당하는 병. 양명은 "多氣多血(다기다혈)"의 경으로, 병이 양명에 들어오면 裏熱(이열)·實證(실증)의 양상을 보인다.
• 下之(하지): 이미 하법(下法)을 시행했다. 즉, 공하제(攻下劑)를 한 번 쓴 상태이다.
• 문맥상 한 번 하법을 썼으나 병이 완전히 해소되지 않은 상황을 전제로 한다.

② 心中懊憹而煩(심중오뇌이번)

• 心中(심중): 가슴속, 심하부(心下部)에서 흉부(胸部)에 이르는 영역.
• 懊憹(오뇌): 가슴속이 막힌 듯 답답하고 울적하며 괴로운 느낌. 단순한 흉민(胸悶)이 아니라, 마치 속에 무언가 걸려 풀리지 않는 듯한 특수한 불쾌감이다.
• 懊(오): 후회하듯 답답함
• 憹(뇌): 번민하고 울적함
• 煩(번): 심번(心煩), 마음이 안정되지 못하고 초조하며 괴로운 상태.
• 懊憹而煩(오뇌이번)은 상한론에서 중요한 증상 조합이다. 이것이 나타나는 경로는 크게 두 가지이다:

1. 熱鬱胸膈(열울흉격): 열사(熱邪)가 흉격(胸膈)에 울체되어 발생 → 梔子豉湯(치자시탕) 계열
2. 陽明腑實(양명부실): 위장의 조열(燥熱)이 위로 증훈(蒸熏)하여 발생 → 承氣湯(승기탕) 계열

본 조문의 핵심은 바로 이 두 가지 원인의 감별에 있다.

③ 胃中有燥屎者, 可攻(위중유조시자, 가공)

• 胃中(위중): 여기서 '胃(위)'는 현대 해부학의 위장(stomach)만이 아니라, 장위(腸胃) 전체, 특히 대장(大腸) 내부를 포괄한다. 상한론에서 양명부(陽明腑)는 위(胃)·대장(大腸)을 함께 지칭한다.
• 燥屎(조시): 열에 의해 진액(津液)이 소모되어 건조하게 굳어진 대변 덩어리. 양명부실증(陽明腑實證)의 핵심 병리산물.
• 可攻(가공): 다시 공하(攻下)할 수 있다. '可(가)'는 허용의 의미로, 확인이 전제된 조건부 허가이다.

④ 腹微滿(복미만)

• 腹(복): 복부.
• 微滿(미만): 약간 그득한 정도. 大滿(대만)·痛而拒按(통이거안)과 대비된다.
• 양명부실증의 전형적 복부 소견은 "腹滿硬痛, 拒按(복만경통, 거안)"이다. '微滿(미만)'은 이에 비해 경미하여, 腑實(부실)이 아직 충실하지 않음을 시사한다.

⑤ 初頭硬, 後必溏(초두경, 후필당)

• 初頭硬(초두경): 대변의 처음 부분[頭(두)]만 딱딱하다.
• 後必溏(후필당): 뒤이어 나오는 대변은 반드시 무르다[溏(당)].
• 溏(당): 물기가 많아 형태가 완전치 않은 묽은 변.
• 이것이 본 조문 최대의 감별 포인트이다.
• 만약 조시(燥屎)가 장(腸) 안에 충실하게 차 있다면, 대변 전체가 딱딱하고 건조해야 한다.
• '초두경, 후필당'이라 함은, 직장(直腸) 부위의 소량의 대변만 건조해지고, 상부의 대변은 아직 정상이거나 오히려 수분이 남아 있다는 뜻이다.
• 이는 전체적인 腑實(부실)·燥結(조결)이 형성되지 않았음을 의미한다.
• 즉, 진액(津液)의 전반적 고갈이 아니라, 말단부 일시적 건조에 불과하다.

⑥ 不可攻之(불가공지)

• 不可攻(불가공): 공하해서는 안 된다.
• '可攻(가공)'과 대조되는 명확한 금기(禁忌) 표현.
• 하법(下法) 후 진액이 이미 손상된 상태에서, 부실(腑實)이 충분치 않은데 다시 공하하면:
• 진액(津液) 추가 손상
• 비위(脾胃) 양기(陽氣) 손상
• 설사(泄瀉)·허탈(虛脫) 유발 위험

⑦ 若有燥屎者, 宜大承氣湯(약유조시자, 의대승기탕)

• 若(약): 만약, 조건절.
• 有燥屎者(유조시자): 조시(燥屎)가 확실히 존재하는 경우.
• 宜(의): 마땅하다. '可(가)'보다 적극적 추천의 뉘앙스.
• 大承氣湯(대승기탕): 양명부실(陽明腑實)의 대표 처방. 峻下(준하)의 처방.

6. 병기 분석

[1단계: 초기 상황]
陽明病(양명병) → 裏熱實證(이열실증) 형성

[2단계: 하법 시행]
下之(하지) → 일차적 공하를 시행
  → 但, 병이 완전히 해소되지 않음
  → 진액(津液)이 일정 부분 손상됨

[3단계: 잔존 증상 출현]
心中懊憹而煩(심중오뇌이번) 발생
  → 원인 감별 필요:
     (a) 熱鬱胸膈(열울흉격) → 虛煩(허번) → 梔子豉湯證(치자시탕증)
     (b) 陽明腑實(양명부실) 잔존 → 燥熱(조열)이 上蒸(상증) → 심번(心煩)·오뇌(懊憹)

[4단계: 감별 진단]
  ● 燥屎(조시) 확인 → 腹滿硬痛(복만경통), 不大便(불대변),
                        潮熱(조열), 譫語(섬어) 등 동반
    → 可攻(가공) → 大承氣湯(대승기탕)

  ● 腹微滿(복미만) + 初頭硬 後必溏(초두경 후필당)
    → 腑實未成(부실미성), 燥屎未結(조시미결)
    → 不可攻(불가공)
    → 관망하거나, 열울(熱鬱)이면 梔子豉湯(치자시탕) 고려

[5단계: 확실한 부실증 시]
燥屎(조시) 확실 → 大承氣湯(대승기탕)으로 峻下(준하)
  → 蕩滌腸胃(탕척장위), 急下存陰(급하존음)

7. 大承氣湯(대승기탕) 방제 분석

구성

방제 특징

• 泄熱(설열) + 通腑(통부) + 軟堅(연견) + 行氣(행기) 네 가지 작용이 동시에 갖춰진 峻下之劑(준하지제).
• 大黃(대황)이 열을 쏟아내리고, 芒硝(망초)가 딱딱한 조시(燥屎)를 연화(軟化)시키며, 厚朴(후박)·枳實(지실)이 기체(氣滯)를 풀어 장관(腸管)의 연동을 촉진한다.
• "痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실)" 네 증상이 모두 구비된 陽明腑實重證(양명부실중증)에 사용한다.
• 痞(비): 심하부가 막힌 느낌 → 枳實(지실)
• 滿(만): 복부 팽만 → 厚朴(후박)
• 燥(조): 대변 건조 → 芒硝(망초)
• 實(실): 실열 적체 → 大黃(대황)

三承氣湯(삼승기탕) 비교

8. 감별 진단 — 오뇌(懊憹)의 두 갈래

이 조문에서 임상적으로 가장 중요한 것은 心中懊憹而煩(심중오뇌이번)의 원인을 정확히 가려내는 것이다.

(A) 熱鬱胸膈型(열울흉격형) — 梔子豉湯證(치자시탕증)

• 상한론 제76조: "發汗吐下後, 虛煩不得眠, 若劇者, 必反覆顚倒, 心中懊憹, 梔子豉湯主之."
• 하법 후 사기(邪氣)는 제거되었으나, 잔여 열(餘熱)이 흉격(胸膈)에 울체.
• 복부 소견: 복만(腹滿)·복통(腹痛)·거안(拒按)이 없음, 대변 이상 없음.
• 맥상: 浮(부) 혹은 微數(미삭), 실맥(實脈)이 아님.
• 치법: 清宣鬱熱(청선울열) → 梔子豉湯(치자시탕)

(B) 陽明腑實型(양명부실형) — 大承氣湯證(대승기탕증)

• 하법 후에도 조시(燥屎)가 제거되지 않아, 조열(燥熱)이 위로 훈증(熏蒸).
• 복부 소견: 腹滿硬痛(복만경통), 拒按(거안), 不大便(불대변) 혹은 대변 전체가 건조.
• 수반 증상: 潮熱(조열), 手足濈然汗出(수족즙연한출), 譫語(섬어).
• 맥상: 沈實有力(침실유력), 혹은 遲而有力(지이유력).
• 치법: 峻下熱結(준하열결) → 大承氣湯(대승기탕)

감별 핵심 정리

9. "初頭硬, 後必溏(초두경, 후필당)"의 임상적 의미

이 여섯 글자는 상한론 전체에서 대변의 성상(性狀)으로 부실(腑實) 여부를 판단하는 가장 구체적인 지표 중 하나이다.

왜 처음만 딱딱하고 뒤는 무른가?

1. 하법(下法) 후 장관(腸管) 내 진액 분포의 불균등

• 하법으로 장관이 빠르게 배출 운동을 했으므로, 하부(下部, 직장 부근)의 대변은 수분이 재흡수되어 딱딱해진다.
• 그러나 상부에서 내려오는 대변은 아직 정상적 수분을 유지하고 있어 무르다.

1. 전반적 조결(燥結)이 형성되지 않았음

• 만약 양명의 조열(燥熱)이 충분히 강하여 장관 전체의 진액을 소모했다면, 대변 전체가 건조해야 한다.
• '초두경, 후필당'은 열세(熱勢)가 아직 장관 전체를 조(燥)하게 만들 정도에 이르지 못했음을 의미한다.

1. 비위(脾胃) 기능의 부분적 정상 유지

• 비(脾)의 운화(運化) 기능이 아직 완전히 무너지지 않아, 수분 수송이 일정 부분 유지되고 있다.

현대 생리학적 대응

• 직장(直腸)의 대변은 체류 시간이 길어 수분 흡수가 진행되어 경변(硬便)이 된다.
• 결장(結腸) 상부의 내용물은 아직 수분을 함유하여 연변(軟便)이다.
• 이는 전체 장관의 통과 시간이 정상이거나 약간 지연된 상태이지, 장관 전체가 마비·정체된 상태가 아님을 시사한다.

10. 유사 조문·관련 조문 비교

(1) 제209조 (양명부실의 전형)

"陽明病, 潮熱, 大便微硬者, 可與大承氣湯; 不硬者, 不可與之."

• 비교: 여기서도 대변의 경도(硬度)가 대승기탕 사용 여부의 결정적 기준이다.
• '微硬(미경)'이라도 조열(潮熱)이 있으면 가능, '不硬(불경)'이면 불가.

(2) 제76조 (치자시탕증의 전형)

"發汗吐下後, 虛煩不得眠, 若劇者, 必反覆顚倒, 心中懊憹, 梔子豉湯主之."

• 비교: 같은 '懊憹(오뇌)' 증상이지만, 이쪽은 虛煩(허번) → 흉격울열(胸膈鬱熱) → 부실(腑實) 소견 없음.
• 본 조문의 '오뇌(懊憹)'가 치자시탕증과 혼동될 수 있음을 경고하는 맥락.

(3) 제214조

"陽明病, 譫語, 有潮熱, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也. 若能食者, 但硬耳, 宜大承氣湯下之."

• 비교: 조시(燥屎)의 존재를 식욕(食慾), 섬어(譫語), 조열(潮熱)로 추정하는 방법을 보여준다.
• 본 조문에서는 대변 성상(性狀)으로 추정하는 방법을 보여준다.
• 즉, 조시 유무 판단의 다양한 감별법이 상한론 전체에 걸쳐 제시되어 있다.

(4) 제213조

"陽明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬則譫語, 小承氣湯主之."

• 비교: 경증의 조결(燥結)에는 小承氣湯(소승기탕). 대승기탕과의 강도 차이.

11. 임상 사례 (현대적 적용)

사례 1: 급성 열성 질환 후 변비

60세 남성. 고열로 3일간 해열제·항생제 복용 후 열은 떨어졌으나, 가슴이 답답하고 불안하여 잠을 이루지 못함. 복부 팽만하고 단단하며, 5일째 대변 없음. 촉진 시 복부 저항감, 압통(+). 설태(舌苔)는 黃厚乾燥(황후건조). 맥(脈)은 沈實(침실).

• 분석: 양명부실(陽明腑實) 형성 완료. 오뇌(懊憹)의 원인은 조열 상증(燥熱上蒸).
• 치법: 峻下熱結(준하열결) → 大承氣湯(대승기탕) 적응.

사례 2: 하제 사용 후 잔여 불쾌감

45세 여성. 변비로 마그네슘 하제를 복용하여 일부 배변. 그러나 여전히 가슴이 막힌 듯 불편하고 불안함. 복부는 약간 그득한 정도. 배변 시 처음만 딱딱하고 뒤는 무른 변.

• 분석: 初頭硬, 後必溏(초두경, 후필당) → 조시 미형성. 부실(腑實) 불충분.
• 판단: 不可攻(불가공). 공하하면 진액 손상, 비허(脾虛) 악화 우려.
• 대안: 열울(熱鬱)이 남아있다면 梔子豉湯(치자시탕) 고려. 혹은 관망하며 식이 조절.

사례 3: 노인 장폐색 의심

78세 남성. 복부 수술 후 3일째 대변 없음. 복부 팽만, 통증, 오심. 가슴이 답답하고 초조함. 복부 X-ray상 대장 내 다량의 분석(糞石) 확인. 설질(舌質) 紅(홍), 설태 黃燥(황조). 맥 沈遲有力(침지유력).

• 분석: 조시(燥屎) 확인 → 양명부실 확정.
• 치법: 大承氣湯(대승기탕) 가감. (현대적으로는 수술적 처치와 병행 판단 필요.)

사례 4: ICU 환자의 장마비

55세 남성. 패혈증으로 ICU 입원 중. 고열, 복부팽만, 대변 불통 7일. 섬어(譫語) 출현. 복부 단단하고 압통 심함.

• 한의학적 분석: 양명부실중증(陽明腑實重證). 熱結旁流(열결방류)의 가능성도 감별 필요.
• 대승기탕(大承기탕)의 "急下存陰(급하존음)" 원칙에 해당. 빨리 열결(熱結)을 내려보내어 잔존 진액(津液)을 보존해야 한다.

12. 오해하기 쉬운 지점

❶ "下之(하지) 후에 왜 또 下(하)할 수 있는가?"

• 첫 번째 하법(下法)이 불충분했거나, 조시(燥屎)가 완전히 배출되지 않은 경우이다.
• 장경(張仲景, 장중경)은 기계적으로 "한 번 하법 쓰면 끝"이 아니라, 병리가 남아있으면 재차 공하할 수 있다는 유연한 원칙을 보여준다.
• 단, 반드시 조시(燥屎) 확인이 전제되어야 한다.

❷ "心中懊憹(심중오뇌)"이 곧 梔子豉湯證(치자시탕증)이라는 고정관념

• 많은 학습자가 '오뇌(懊憹) = 치자시탕(梔子豉湯)'으로 공식화하는데, 본 조문은 그 공식을 깨뜨린다.
• 오뇌(懊憹)의 원인이 흉격울열(胸膈鬱熱)이면 치자시탕(梔子豉湯), 부실조열(腑實燥熱)이면 대승기탕(大承氣湯).
• 증상이 아니라 병기(病機)로 판단해야 한다.

❸ "初頭硬(초두경)"을 변비로 오인하여 공하하는 오류

• 대변의 처음만 딱딱한 것은 정상인에게도 흔히 나타난다 (특히 배변 간격이 길었을 때).
• 이것을 근거로 대승기탕(大承氣湯)을 쓰면 과공(過攻)이 되어 정기(正氣)를 손상시킨다.
• 장중경(張仲景)이 명시적으로 "不可攻之(불가공지)"라 쓴 것은 바로 이 오류를 경계한 것이다.

❹ "宜(의)"와 "主之(주지)"의 차이

• "宜大承氣湯(의대승기탕)"은 "대승기탕이 마땅하다"는 뜻으로, 강한 추천이지만, "主之(주지)"처럼 절대적 고정 처방은 아니다.
• 이는 "조시가 확인된다면"이라는 조건이 충족되었을 때 성립하는 것이다.

13. 본 조문의 임상 교훈 종합

본 조문은 다음의 핵심 원칙을 교육한다:

원칙 1: 攻下(공하)의 전제는 '有形之實(유형지실)'의 확인

• 단순히 증상(오뇌, 번조)이 있다고 공하하지 않는다.
• 반드시 조시(燥屎)라는 유형(有形)의 실사(實邪)가 존재하는지 확인한다.

원칙 2: 대변의 성상(性狀)은 부실(腑實) 판단의 핵심 근거

• '초두경, 후필당(初頭硬, 後必溏)'은 부실 미성(未成)의 결정적 감별 지표.
• 대변 전체의 경도(硬度), 양(量), 배변 양상을 반드시 문진(問診)한다.

원칙 3: 같은 증상이라도 병기(病機)가 다르면 치법이 완전히 다르다

• 오뇌(懊憹) → 치자시탕(梔子豉湯) or 대승기탕(大承氣湯)
• 증상에 매몰되지 말고, 病機辨證(병기변증)을 해야 한다.

원칙 4: 하법(下法) 후에는 반드시 재평가(再評價)한다

• 하법 후 병이 풀렸는지, 잔존하는지, 변증(變證)이 생겼는지를 확인.
• "下之(하지) 후"의 상황은 상한론에서 반복적으로 다루는 중요 주제이다.

14. 한줄 정리

양명부실증에서 하법 후에도 오뇌번조(懊憹煩躁)가 남을 때, '조시(燥屎) 유무'를 대변 성상으로 감별하여, 부실(腑實)이 확실하면 대승기탕(大承氣湯)으로 재차 공하하고, '초두경 후필당(初頭硬 後必溏)'이면 부실 미성(未成)이니 절대 공하하지 말라 — 이것이 장중경(張仲景)의 '심중유조시(審中有燥屎)' 진단법이다.