條文 第一百七十八

1. 조문 원문

脈按之來緩, 時一止復來者, 名曰結, 又脈來動而中止, 更來小數, 中有還者反動, 名曰結, 陰也, 脈來動而中止, 不能自還, 因而復動者, 名曰代, 陰也, 得此脈者, 必難治.

2. 직역

맥(脈)을 눌러서 보았을 때 오는 것이 느긋하고[緩(완)], 때때로 한 번 멈추었다가[止(지)] 다시 오는 것을, 이름하여 結(결)이라 한다. 또한 맥이 와서 움직이다가[動(동)] 중간에 멈추고[中止(중지)], 다시 올 때 작고 빠르며[小數(소삭)], 가운데 돌아오는 것이[還(환)] 도리어 뛰는[反動(반동)] 것을, 이름하여 結(결)이라 하니, 陰(음)이다. 맥이 와서 움직이다가 중간에 멈추어, 스스로 돌아올 수 없고[不能自還(불능자환)], 그로 인하여 다시 움직이는 것을, 이름하여 代(대)라 하니, 陰(음)이다. 이 맥을 얻은 자는 반드시 치료하기 어렵다[難治(난치)].

3. 의역

맥을 눌러 살펴보았을 때, 맥박이 느리게 오다가 불규칙하게 한 번씩 멈추었다가 다시 뛰는 것을 結脈(결맥)이라 한다. 또한 맥이 뛰다가 중간에 갑자기 멈추고, 다시 돌아올 때 약하고 빠르며 불안정하게 요동치듯 뛰는 것도 역시 結脈(결맥)이라 하는데, 이는 陰(음)에 속하는 맥이다. 한편 맥이 뛰다가 중간에 멈추었을 때, 스스로 회복하여 돌아오지 못하고 일정 시간이 지나야 비로소 다시 뛰는 것을 代脈(대맥)이라 하는데, 이 역시 陰(음)에 속한다. 이러한 맥을 보이는 환자는 반드시 치료하기 어렵다.

4. 핵심 요지

結脈(결맥)과 代脈(대맥)은 모두 맥이 '멈추는[止(지)]' 현상을 보이지만, 멈춘 후 돌아오는 양상에서 근본적으로 구별된다. 結脈(결맥)은 멈추었다가 스스로 돌아오고[自還(자환)], 代脈(대맥)은 스스로 돌아올 힘이 없어[不能自還(불능자환)] 비로소 대체되듯 다시 뛰는 것이다. 둘 다 陰(음)에 속하며 장부(臟腑) 기혈(氣血)의 쇠약을 반영하지만, 代脈(대맥)이 더 심각한 예후를 의미한다.

5. 글자별·구절별 해석

제1절: 結脈(결맥) 제1정의

제2절: 結脈(결맥) 제2정의 (보충 설명)

제3절: 代脈(대맥) 정의

제4절: 예후 판단

6. 병기 분석

結脈(결맥)의 병기

원인: 陰寒(음한) 내성 / 氣滯(기체) / 血瘀(혈어) / 痰凝(담응)
  ↓
병위: 心(심) · 脈(맥) 계통 (넓게는 전신 氣機(기기))
  ↓
병성: 陰(음) · 寒(한) · 實(실)이 위주이되, 虛(허)가 겸할 수 있음
  ↓
기혈진액 변화:
  - 陽氣(양기) 부족 → 추동력(推動力) 약화 → 脈來緩(맥래완)
  - 氣機(기기)가 울결(鬱結) → 혈행(血行) 일시 중단 → 時一止(시일지)
  - 正氣(정기)가 아직 잔존 → 자력 회복 가능 → 復來(부래)
  ↓
증상 발생:
  - 맥이 느리고 불규칙하게 멈추었다 다시 뜀
  - 胸悶(흉민), 心悸(심계), 氣短(기단) 등 동반 가능
  ↓
치법: 溫陽(온양) · 行氣(행기) · 活血(활혈) · 化痰(화담)

결맥의 병기적 핵심:

結(결) = 맺힌다. 氣血(기혈)이 정체(停滯)·울결(鬱結)되어 맥의 순행이 일시적으로 막히는 것이다. 그러나 正氣(정기)가 아직 존재하므로 울체를 뚫고 다시 흐를 수 있다. 따라서 멈추는 시점이 불규칙적이다 — 울체의 정도와 正氣(정기)의 항쟁이 일정하지 않기 때문이다.

代脈(대맥)의 병기

원인: 臟氣(장기) 衰微(쇠미) / 元氣(원기) 虧竭(휴갈)
  ↓
병위: 五臟(오장) 근본, 특히 心(심)·腎(신)의 원기
  ↓
병성: 陰(음) · 虛(허) 위주 (극도의 虛證(허증))
  ↓
기혈진액 변화:
  - 臟氣(장기) 극도로 쇠약 → 搏動(박동)의 원동력 거의 소진
  - 일정 횟수만큼 뛰면 기력이 다함 → 中止(중지)
  - 스스로 회복할 힘 없음 → 不能自還(불능자환)
  - 잠시 후 최소한의 기력이 모여야 비로소 재개 → 因而復動(인이부동)
  ↓
증상 발생:
  - 맥이 규칙적 간격으로 멈춤 (일정 수 뛰고 한 번 멈춤)
  - 멈추는 시간이 결맥보다 길고 깊음
  - 전신 극도의 피로, 面色(면색) 창백, 心悸(심계), 氣息(기식) 미약
  ↓
치법: 大補(대보) 元氣(원기) — 그러나 예후 불량

대맥의 병기적 핵심:

代(대) = 대체된다. 원래의 臟氣(장기)가 맥을 운행시킬 힘을 잃었기 때문에, 마치 다른 힘으로 '대체하듯' 뛰는 것이다. 正氣(정기)의 자발적 회복력이 소진되었으므로, 멈추는 간격이 규칙적이다 — 일정량의 기(氣)가 모이면 일정 횟수만큼 뛰고, 그 기(氣)가 다하면 다시 멈추는 반복 패턴이 형성되기 때문이다.

結脈(결맥) vs 代脈(대맥) 병기 비교

7. 처방 관련 분석

본 조문에는 처방이 직접 제시되어 있지 않으나, 후세(後世) 의가들의 임상 경험과 경전 내 관련 조문을 종합하면 다음과 같다.

結脈(결맥)의 치료 방향

陰寒(음한) 내성으로 인한 結脈(결맥):

• 炙甘草湯(자감초탕) [= 復脈湯(복맥탕)]: 《傷寒論(상한론)》 177조에서 "脈結代(맥결대), 心動悸(심동계)"에 사용
• 炙甘草(자감초), 生薑(생강), 桂枝(계지), 人參(인삼), 生地黃(생지황), 阿膠(아교), 麥門冬(맥문동), 麻仁(마인), 大棗(대조), 清酒(청주)
• 氣血(기혈)을 크게 보하고 陰陽(음양)을 겸보하여 脈道(맥도)를 회복시킴

氣滯(기체)·血瘀(혈어)로 인한 結脈(결맥):

• 血府逐瘀湯(혈부축어탕) 가감
• 瓜蔞薤白白酒湯(과루해백백주탕) (胸痹(흉비) 동반 시)

痰凝(담응)으로 인한 結脈(결맥):

• 溫膽湯(온담탕) 가감
• 導痰湯(도담탕) 가감

代脈(대맥)의 치료 방향

• 炙甘草湯(자감초탕): 代脈(대맥)에도 사용하나, 조문 자체가 "必難治(필난치)"라 하였으므로 예후는 신중하게 판단해야 함
• 人參(인삼)·附子(부자) 대량 사용한 回陽救逆(회양구역) 처방 고려
• 그러나 臟氣(장기) 근본이 손상된 경우 약력(藥力)으로 만회하기 극히 어려움

8. 유사 조문·관련 조문 비교

《傷寒論(상한론)》 제177조 (炙甘草湯(자감초탕) 조문)

傷寒, 脈結代, 心動悸, 炙甘草湯主之.

• 이 조문에서는 結脈(결맥)과 代脈(대맥)을 함께 언급하면서 心動悸(심동계)를 동반하는 경우 炙甘草湯(자감초탕)으로 치료한다고 명시
• 본 분석 조문이 결맥·대맥의 맥상 정의와 감별에 초점을 맞춘다면, 177조는 치법과 처방을 제시하는 조문
• 177조에서 "結代(결대)"를 함께 묶은 것은, 두 맥 모두 心(심)의 氣血(기혈) 부족에서 올 수 있다는 공통점을 반영

《傷寒論(상한론)》의 促脈(촉맥) 관련

脈來數, 時一止復來者, 名曰促.

• 促脈(촉맥): 맥이 빠르고[數(삭)] 불규칙하게 멈추었다 다시 오는 것
• 結脈(결맥): 맥이 느리고[緩(완)] 불규칙하게 멈추었다 다시 오는 것
• 促(촉) = 陽(양)에 속함 (數(삭) + 止(지)), 結(결) = 陰(음)에 속함 (緩(완) + 止(지))
• 代脈(대맥) = 陰(음)에 속하되 臟氣(장기) 衰竭(쇠갈)의 극단적 맥

三脈(삼맥) 비교표: 促(촉)·結(결)·代(대)

9. 오해하기 쉬운 지점

① "陰也(음야)"의 해석

結脈(결맥)과 代脈(대맥) 모두 "陰也(음야)"라 하였는데, 이것이 단순히 '陰經(음경)의 병'이라는 뜻이 아니다.

• 맥상의 속성이 陰(음)에 속한다는 의미: 느리거나, 힘이 없거나, 沈(침)하거나 하는 성질이 陰(음)
• 병기가 陰(음)의 범주에 해당한다는 의미: 寒(한)·虛(허)·氣血(기혈) 부족·臟氣(장기) 쇠약 등

② "必難治(필난치)"의 범위

"得此脈者(득차맥자)"의 '此脈(차맥)'이 結脈(결맥)만을 가리키는지, 代脈(대맥)만을 가리키는지, 둘 다를 가리키는지 논란이 있다.

• 주류 해석: 문맥상 주로 代脈(대맥)을 가리킴. 바로 앞에서 代脈(대맥)을 정의한 직후에 나오는 문장이며, 결맥은 상대적으로 가벼운 병기이므로 "必(필)"이라는 강한 어조와 맞지 않음
• 확장 해석: 結脈(결맥)과 代脈(대맥) 모두 포함하되, 특히 代脈(대맥)이 더 심각하다는 뜻
• 임상적으로는 結脈(결맥)도 병이 깊어지면 代脈(대맥)으로 진행할 수 있으므로 경시해서는 안 됨

③ "更來小數(갱래소삭)"의 이해

止(지) 후 돌아온 맥이 "小(소)하고 數(삭)하다"는 것은, 정상적 회복이 아니라 정기(正氣)가 불안정하게 동요하면서 회복하는 것을 묘사한 것이다.

이를 현대 심장학적으로 보면:

• 부정맥(不整脈) 후 보상성 박동(compensatory beat)이 나타나면서 일시적으로 박동이 빠르고 약해지는 현상과 유사
• 기외수축(期外收縮, premature contraction) 후의 보상 휴지기(compensatory pause) 뒤 약한 박동이 나오는 현상을 연상시킴

④ 代脈(대맥)의 규칙성 — 본 조문에서는 명시되지 않음

흥미롭게도, 본 조문에서는 代脈(대맥)의 "규칙적 歇止(헐지)"를 직접적으로 언급하지 않는다. "不能自還(불능자환)"과 "因而復動(인이부동)"만 말하고 있다.

代脈(대맥)의 규칙적 간격으로 멈추는 특성은 후세(後世) 맥학서(脈學書)에서 더욱 구체화된 것이다:

• 《瀕湖脈學(빈호맥학)》(李時珍(이시진)): "動中一止不能還, 復動因而作代看, 病者得之猶可療, 平人若見命難全" — 규칙적 歇止(헐지)를 대맥의 핵심으로 정리
• 《脈經(맥경)》(王叔和(왕숙화)): 五十動(오십동)에 한 번 멈추는 것을 기준으로 臟氣(장기) 쇠약의 정도를 판단

10. 현대 임상에서의 이해

사례 1: 만성 심부전 환자의 結脈(결맥)

70세 남성. 만성 심부전(心不全)으로 오래 투병. 맥진 시 脈緩(맥완)하면서 불규칙하게 한 번씩 멈추었다 다시 뛰는 결맥(結脈)이 나타남. 胸悶(흉민), 氣短(기단), 面色(면색) 창백, 四肢(사지) 냉감, 舌淡(설담) 苔白(태백).

분석: 心陽(심양) 부족, 氣血(기혈) 운행 무력. 陽虛(양허)로 인한 결맥. 炙甘草湯(자감초탕) 가감 혹은 桂枝(계지)·附子(부자) 가미하여 溫陽(온양) 復脈(복맥).

현대 의학적으로는 심방세동(atrial fibrillation)이나 기외수축(premature beat)에 해당할 수 있다.

사례 2: 말기 암 환자의 代脈(대맥)

65세 여성. 위암 말기. 극도의 소모 상태. 맥진 시 맥이 3~4회 뛰다가 한 번 멈추고, 멈춘 시간이 비교적 길며, 한참 후에야 다시 뛰기 시작함. 멈추는 간격이 거의 규칙적. 面色(면색) 萎黃(위황), 形體(형체) 극도로 소모, 神疲(신피) 乏力(핍력), 聲音(성음) 저미(低微).

분석: 臟氣(장기) 衰竭(쇠갈), 元氣(원기) 거의 소진. 전형적인 代脈(대맥). "必難治(필난치)"에 해당. 독립적으로 회복할 기력이 없으므로 대보원기(大補元氣)를 시도하더라도 예후 극히 불량.

현대 의학적으로는 2도~3도 방실차단(atrioventricular block), 동기능부전증후군(sick sinus syndrome) 등에 해당할 수 있다.

사례 3: 임신 중의 代脈(대맥) — 예외적 상황

30세 임산부. 임신 3개월. 특별한 증상 없으나 맥진 시 代脈(대맥)이 촉지됨. 그러나 面色(면색) 양호, 식욕 정상, 전신 상태 양호.

분석: 고전 맥학에서는 임신(妊娠) 시 代脈(대맥)을 반드시 병리적으로 보지 않는다. 태아(胎兒)의 형성에 母體(모체)의 臟氣(장기)가 집중되어 一臟(일장)의 기(氣)가 일시적으로 빈약해지면서 代脈(대맥)이 나타날 수 있다는 것이 전통적 해석이다. 이 경우에는 "必難治(필난치)"에 해당하지 않으며, 오히려 임신의 증거로 볼 수 있다.

사례 4: 노인의 기체혈어(氣滯血瘀)로 인한 結脈(결맥)

75세 남성. 협심증(狹心症) 병력. 맥진 시 脈來緩(맥래완)하고 불규칙하게 멈춤. 胸痛(흉통)이 찌르듯 아프고[刺痛(자통)], 혀에 瘀斑(어반)이 보임. 舌暗(설암) 紫(자).

분석: 血瘀(혈어)가 心脈(심맥)을 저해하여 결맥이 발생. 이 경우 단순히 보기보혈(補氣補血)만으로는 부족하고, 活血化瘀(활혈화어)를 겸해야 함. 血府逐瘀湯(혈부축어탕)에 人參(인삼)·黃芪(황기) 가미를 고려.

11. 본 조문의 학술사적 위치와 의의

이 조문은 맥학(脈學)의 기초 체계를 정립하는 핵심 조문 중 하나이다.

의의 1: 歇止脈(헐지맥)의 체계적 분류

"맥이 멈추는" 현상을 단일 범주로 뭉뚱그리지 않고, 멈추는 양상과 회복 양상에 따라 결맥(結脈)과 대맥(代脈)으로 나누었다. 이는 단순한 맥상 묘사를 넘어서 병기의 경중(輕重)과 예후의 양부(良否)를 판단하는 기준을 제공한다.

의의 2: "自還(자환)" vs "不能自還(불능자환)"의 개념

맥의 회복력(回復力)이라는 개념을 통해 正氣(정기)의 잔존 여부를 판단하는 방법론을 제시하였다. 이는 맥진의 핵심 원리 — 맥이란 기혈(氣血)의 상태를 반영하는 것 — 을 구체적으로 적용한 사례이다.

의의 3: 예후 판단의 기준

"必難治(필난치)"라는 단호한 판정은, 맥학이 단순히 진단 도구가 아니라 예후 평가 도구로서도 기능함을 보여준다. 이것은 《黃帝內經(황제내경)》 이래 한의학의 중요한 전통이다.

12. 총정리

이 조문은 맥진(脈診)에서 가장 중요한 감별 중 하나인 結(결)·代(대)의 구분법을 원전(原典) 차원에서 제시한 것으로, 한의학 맥학의 근간이 되는 조문이다.