條文 第九十一

1. 조문 원문

傷寒, 醫下之, 續得下利, 淸穀不止, 身疼痛者, 急當救裏, 後身疼痛, 淸便自調者, 急當救表, 救裏宜四逆湯, 救表宜桂枝湯.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸렸는데, 醫(의)가 이를 下(하)하였다. 이어서 下利(하리)를 얻고, 淸穀(청곡)이 그치지 않으며 身疼痛(신동통)한 자는, 급히 마땅히 裏(리)를 구해야 한다. 뒤에 身疼痛(신동통)하고 淸便(청변)이 스스로 調(조)된 자는, 급히 마땅히 表(표)를 구해야 한다. 裏(리)를 구하는 데는 四逆湯(사역탕)이 마땅하고, 表(표)를 구하는 데는 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다.

3. 의역

傷寒(상한)에 걸린 환자를 의사가 잘못 판단하여 下法(하법)을 썼다. 그 결과 설사가 이어지면서 먹은 음식이 소화되지 않은 채 그대로 나오는 完穀不化(완곡불화)의 상태가 멈추지 않는데, 동시에 몸이 아프기도 한 경우가 있다. 이때는 비록 表證(표증)인 몸의 통증이 있더라도, 급히 裏(리)의 陽氣(양기)를 먼저 구해야 한다. 裏陽(리양)을 회복시킨 뒤에 대변이 정상으로 돌아오고, 여전히 몸이 아프다면 그때 비로소 表(표)를 급히 구해야 한다. 裏(리)를 구하는 데는 四逆湯(사역탕)을 쓰고, 表(표)를 구하는 데는 桂枝湯(계지탕)을 쓴다.

4. 핵심 요지

表裏(표리)가 동시에 병들었을 때의 치료 先後(선후) 원칙: 裏急(리급)이면 先裏後表(선리후표)한다.

이 조문은 傷寒論(상한론)에서 가장 중요한 치료 순서의 대원칙을 제시하는 조문이다. 表證(표증)과 裏證(리증)이 겹쳤을 때, 裏證(리증)이 위급하면 반드시 裏(리)를 먼저 치료하고, 裏(리)가 안정된 후에 남아 있는 表證(표증)을 처리한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한)

本條(본조)에서의 傷寒(상한)은 廣義(광의)의 상한이 아니라, 狹義(협의)의 傷寒(상한), 즉 寒邪(한사)가 太陽(태양)의 表(표)를 침범한 것이다. 원래 太陽傷寒(태양상한)이므로 麻黃湯(마황탕)으로 解表(해표)해야 할 상황이었다.

② 醫下之(의하지)

"醫(의)"는 치료를 담당한 의사를 지칭한다. "下之(하지)"는 下法(하법), 즉 瀉下劑(사하제)를 써서 대변을 통하게 하는 치법이다. 太陽表證(태양표증)에 下法(하법)을 쓴 것이므로 誤治(오치)이다.

• 太陽表證(태양표증)에는 汗法(한법)이 正治(정치)
• 下法(하법)은 裏實(리실)·陽明腑實(양명부실)에 쓰는 것
• 表證(표증)에 下法(하법)을 쓰면 → 邪氣(사기)를 안으로 끌어들이고, 正氣(정기)를 손상시킴

③ 續得下利(속득하리)

• 續(속): 연이어, 계속해서
• 得(득): 얻다, 발생하다
• 下利(하리): 설사

誤下(오하)의 직접적 결과로 설사가 발생하여 멈추지 않는 상태이다. 이것은 단순한 약물 부작용이 아니라, 脾胃陽氣(비위양기)가 손상되어 운화 기능이 무너진 것이다.

④ 淸穀不止(청곡부지)

이 구절이 본 조문의 病情(병정) 판단의 핵심이다.

• 淸穀(청곡) = 完穀不化(완곡불화): 먹은 곡식이 소화되지 않은 채 그대로 배출됨
• 不止(부지): 그치지 않음, 지속됨

임상적 의미:

淸穀不止(청곡부지)는 단순 소화불량이 아니다. 陽氣(양기)가 이미 심하게 손상되어 음식을 전혀 변화시킬 수 없는 상태이므로, 이는 裏陽虛脫(리양허탈)에 가까운 위급한 상황이다.

⑤ 身疼痛者(신동통자)

• 身疼痛(신동통): 몸 전체가 아프다
• 이것은 太陽表證(태양표증)이 아직 풀리지 않았음을 의미

太陽傷寒(태양상한)의 본래 증상인 身疼痛(신동통)이 남아 있다. 寒邪(한사)가 表(표)에서 經脈(경맥)을 수축시키고 氣血(기혈)의 流通(유통)을 막아 통증이 발생한다.

여기서 임상적 딜레마가 발생한다:

• 表證(표증)이 있으니 → 解表(해표)해야 하나?
• 裏陽(리양)이 쇠해지고 있으니 → 溫裏(온리)해야 하나?

⑥ 急當救裏(급당구리)

• 急(급): 급히, 서둘러
• 當(당): 마땅히
• 救(구): 구하다 — 단순히 "치료하다"가 아니라 "구출하다, 위급한 것을 살리다"는 뉘앙스
• 裏(리): 안(裏), 여기서는 脾腎陽氣(비신양기)

"救(구)"라는 글자의 무게를 주목해야 한다. 傷寒論(상한론)에서 "治(치)"가 아니라 "救(구)"를 쓴 것은 상황이 위급하기 때문이다. 陽氣(양기)가 빠져나가면 돌이킬 수 없으므로, 지체 없이 裏陽(리양)을 구해야 한다.

왜 表(표)보다 裏(리)를 먼저 구하는가?

1. 淸穀不止(청곡부지)는 陽氣衰微(양기쇠미)의 징후 → 방치하면 亡陽(망양)
2. 表證(표증)인 身疼痛(신동통)은 당장 생명을 위협하지 않음
3. 裏陽(리양)이 없으면 解表(해표)할 힘도 없음 → 發汗(발한)하려면 陽氣(양기)의 추동력이 필요
4. 裏虛(리허) 상태에서 發汗(발한)하면 陽氣(양기)를 더 소모 → 오히려 위험
5. 裏(리)가 회복되면 表(표)는 자연 해소되거나, 이후 治表(치표)가 가능해짐

⑦ 後身疼痛(후신동통), 淸便自調者(청변자조자)

• 後(후): 뒤에, 四逆湯(사역탕)으로 裏(리)를 구한 뒤
• 淸便自調(청변자조): 대변이 스스로 정상으로 조절됨 → 淸穀(청곡)이 멈추고 정상 대변이 나옴
• 自調(자조): 저절로 고르게 됨 → 脾陽(비양)이 회복되어 운화 기능이 정상화

裏陽(리양)이 회복된 증거:

• 설사가 멈춤
• 완곡불화가 소실됨
• 대변의 형태와 빈도가 정상화

그런데도 身疼痛(신동통)이 남아 있다 → 表邪(표사)가 아직 풀리지 않았음을 의미한다.

⑧ 急當救表(급당구표)

裏(리)가 안정된 이상, 이제 남아 있는 表邪(표사)를 급히 풀어주어야 한다. 여기서도 "急(급)"을 쓴 것은, 表邪(표사)가 오래 머물면 또다시 안으로 전변(傳變)할 수 있기 때문이다.

⑨ 救裏宜四逆湯(구리의사역탕)

四逆湯(사역탕)의 방의(方義):

四逆(사역)이란 四肢逆冷(사지역냉), 즉 사지가 차가워지는 것을 말한다. 이는 陽氣(양기)가 내부에서조차 유지되지 못하여 末端(말단)까지 도달하지 못하는 상태이다.

• 附子(부자): 下焦(하초)의 腎陽(신양)·命門之火(명문지화)를 급히 회복
• 乾薑(건강): 中焦(중초)의 脾胃陽氣(비위양기)를 회복 → 淸穀(청곡)을 멈추게 함
• 甘草(감초): 中氣(중기)를 보하고 두 약의 맹렬한 성질을 완화

附子(부자)와 乾薑(건강)의 배오(配伍)는 傷寒論(상한론)에서 가장 대표적인 回陽救逆(회양구역) 조합이다.

⑩ 救表宜桂枝湯(구표의계지탕)

여기서 중요한 의문이 발생한다.

원래 太陽傷寒(태양상한)이면 麻黃湯證(마황탕증)인데, 왜 桂枝湯(계지탕)을 쓰는가?

이것은 본 조문을 이해하는 데 있어 가장 핵심적인 논점이다.

이유 분석:

1. 誤下(오하)로 인한 正氣(정기) 손상: 下法(하법)을 잘못 쓴 데다, 淸穀下利(청곡하리)가 지속되면서 津液(진액)과 陽氣(양기)가 이미 상당히 소모되었다.

1. 四逆湯(사역탕) 사용 후에도 완전 회복은 아님: 裏陽(리양)이 겨우 회복된 상태이므로 체력의 여유가 크지 않다.

1. 麻黃湯(마황탕)의 위험성: 麻黃湯(마황탕)은 峻汗(준한)의 방제로, 발한력이 강하다. 이미 正氣(정기)가 손상된 환자에게 麻黃湯(마황탕)을 쓰면 過汗亡陽(과한망양)의 위험이 있다.

1. 桂枝湯(계지탕)은 解肌(해기)하되 調和營衛(조화영위)함: 桂枝湯(계지탕)은 발한력이 완만하고, 동시에 營衛(영위)를 조화시키므로 虛人(허인)에게도 안전하게 사용할 수 있다.

1. "表證(표증)의 성질이 변했다": 원래는 傷寒表實(상한표실)이었으나, 誤下(오하)와 裏陽損傷(리양손상)을 거치면서 表虛(표허)의 양상으로 변화하였다. 따라서 桂枝湯(계지탕)이 적합해진 것이다.

桂枝湯(계지탕) 구성:

桂枝(계지)와 芍藥(작약)의 配伍(배오)는 散(산)과 收(수)의 균형, 陽(양)과 陰(음)의 조화, 營(영)과 衛(위)의 조절을 동시에 이루는 절묘한 조합이다.

6. 병기 분석

제1단계: 초기 상태

寒邪(한사) 침범 → 太陽表實證(태양표실증)
 → 身疼痛(신동통), 惡寒(오한), 發熱(발열), 脈浮緊(맥부긴)
 → 正治(정치): 麻黃湯(마황탕)으로 辛溫解表(신온해표)

제2단계: 오치(誤治) 발생

醫下之(의하지) → 表邪未解(표사미해) + 裏氣受損(리기수손)
 → 寒邪(한사)가 裏(리)로 내함(內陷)
 → 脾腎陽氣(비신양기) 손상

제3단계: 裏陽虛衰(리양허쇠)

脾陽虛(비양허) → 運化失司(운화실사) → 水穀不化(수곡불화) → 淸穀下利(청곡하리)
腎陽虛(신양허) → 固攝無力(고섭무력) → 下利不止(하리부지)
 → 四肢逆冷(사지역냉) 가능성
 → 亡陽(망양) 위험

제4단계: 表裏同病(표리동병)의 판단

표리 동시에 병듦:
 ┌─ 表(표): 身疼痛(신동통) → 表邪未解(표사미해)
 └─ 裏(리): 淸穀不止(청곡부지) → 裏陽衰微(리양쇠미)

→ 裏證(리증)이 더 위급 → 先裏後表(선리후표)
→ 急當救裏(급당구리) → 四逆湯(사역탕)

제5단계: 裏(리) 회복 후

四逆湯(사역탕) 복용 → 脾腎陽氣(비신양기) 회복
 → 淸便自調(청변자조): 대변 정상화
 → 但(단) 身疼痛(신동통) 여전 → 表邪(표사) 잔류
 → 急當救表(급당구표) → 桂枝湯(계지탕)

병기 흐름 종합도

寒邪犯表(한사범표)
     │
     ▼
太陽傷寒表實證(태양상한표실증) [身疼痛(신동통)]
     │
     │ ← 誤下(오하)
     ▼
┌─────────────┐
│ 表邪未解(표사미해) │ + │ 裏陽受損(리양수손) │
│ 身疼痛(신동통)   │   │ 淸穀下利不止(청곡하리부지) │
└─────────────┘
     │
     ▼ 判斷(판단): 孰急(숙급)?
     │
  裏急(리급) → 先救裏(선구리) → 四逆湯(사역탕)
     │
     ▼ 裏已安(리이안)
     │
  淸便自調(청변자조) + 身疼痛(신동통)猶在(유재)
     │
     ▼
  表未解(표미해) → 救表(구표) → 桂枝湯(계지탕)
     │      [非麻黃湯(비마황탕): 正氣(정기)已損(이손)]
     ▼
  表裏俱安(표리구안)

7. 치법의 원칙: 先裏後表(선리후표)의 논리

(1) 先裏後表(선리후표)의 근거

傷寒論(상한론)에서 表裏同病(표리동병)의 치료 원칙은 세 가지 경우로 나뉜다:

본 조문은 裏急表緩(리급표완)의 전형적 사례이다.

(2) "급(急)"의 판단 기준

왜 淸穀不止(청곡부지)가 "急(급)"인가?

• 淸穀(청곡)은 脾腎陽氣(비신양기)가 극도로 쇠약한 것 → 少陰(소음) 수준의 위험
• 陽氣(양기)는 인체 生命活動(생명활동)의 根本(근본)
• 陽氣(양기)가 소진되면 → 亡陽(망양) → 사망
• 身疼痛(신동통)은 고통스럽지만, 즉각적으로 생명을 위협하지는 않음

따라서 생명의 근본을 먼저 보존하는 것이 원칙이다.

(3) 裏虛(리허) 상태에서 解表(해표)하면 안 되는 이유

• 發汗(발한)은 陽氣(양기)를 소모하는 행위
• 裏陽(리양)이 이미 허약한데 發汗(발한)하면 → 殘餘陽氣(잔여양기)마저 소모
• 결과: 大汗亡陽(대한망양), 四肢逆冷(사지역냉), 심하면 사망
• 이것이 바로 張仲景(장중경)이 경고하는 虛虛之誡(허허지계)

8. 유사 조문·관련 조문 비교

(1) 第29條와의 비교

傷寒脈浮, 自汗出, 小便數, 心煩, 微惡寒, 腳攣急, 反與桂枝, 欲攻其表, 此誤也. 得之便厥, 咽中乾, 煩躁吐逆者, 作甘草乾薑湯與之, 以復其陽…

第29條(제29조) 역시 先救裏(선구리)의 원칙을 보여준다. 陽氣(양기)가 손상된 상태에서 해표를 시도하면 오히려 악화되므로, 甘草乾薑湯(감초건강탕)으로 먼저 陽(양)을 회복시킨다.

第91條(제91조)에서 四逆湯(사역탕)을 쓰는 것은, 第29條(제29조)보다 裏陽損傷(리양손상)이 더 심하기 때문이다. 甘草乾薑湯(감초건강탕)은 附子(부자)가 없어 回陽(회양) 작용이 약하지만, 四逆湯(사역탕)은 附子(부자)를 포함하여 腎陽(신양)까지 회복시킬 수 있다.

(2) 第372條(少陰病 下利)와의 비교

下利腹脹滿, 身體疼痛者, 先溫其裏, 乃攻其表. 溫裏宜四逆湯, 攻表宜桂枝湯.

第372條(제372조)는 본 조문과 거의 동일한 구조이다. 차이점은:

두 조문이 공통적으로 보여주는 것은: 裏陽虛寒(리양허한) + 表證(표증) 병존 시, 반드시 先裏後表(선리후표)한다는 원칙이다.

(3) 第36條 (麻黃湯 → 桂枝湯 전환)

太陽病, 十日以去, 脈浮細而嗜臥者, 外已解也. 設胸滿脇痛者, 與小柴胡湯. 脈但浮者, 與麻黃湯.

이 조문들과 종합하면, 傷寒論(상한론)은 고정된 처방이 아니라, 병의 현재 상태에 따라 처방을 바꾸는 辨證論治(변증논치)의 원칙을 관철한다.

(4) 第90條와의 연속성

第90條(제90조):

本發汗而復下之, 此爲逆也…

第90條는 본래 發汗(발한)해야 할 것을 도리어 下(하)한 것이 逆治(역치)임을 지적하고, 第91條(본조)는 그 逆治(역치)의 구체적 결과와 대처법을 제시한다.

9. 임상 사례 및 현대적 적용

사례 1: 감기 중 항생제 오용 후 설사

• 상황: 감기(오한, 발열, 근육통)로 내원. 항생제·해열제를 과도하게 복용 후 심한 설사 발생. 소화되지 않은 음식물이 보이고, 근육통은 여전함.
• 분석: 表邪(표사) 미해(未解) + 裏陽(리양) 손상 → 先裏後表(선리후표)
• 치료: 먼저 四逆湯(사역탕)류 (또는 理中湯(이중탕) 가감)으로 裏(리)를 안정시킨 후, 잔여 표증에 桂枝湯(계지탕) 가감

사례 2: 고령 환자의 감기 후 만성 설사

• 상황: 80세 노인. 감기 후 양약 복용. 이후 한 달간 설사가 이어지고, 음식을 먹으면 곧바로 설사. 전신 관절통 호소.
• 분석: 고령 → 陽氣(양기) 본래 부족. 감기 치료 과정에서 正氣(정기) 더 손상. 淸穀下利(청곡하리) + 身痛(신통) = 본 조문의 병기와 부합.
• 치료: 附子理中湯(부자이중탕) 또는 四逆湯(사역탕) → 설사 멈추고 소화 회복 후 → 잔여 관절통에 桂枝湯(계지탕) 가감 (桂枝加附子湯(계지가부자탕) 고려)

사례 3: 급성 장염 + 체표 한증(寒證)

• 상황: 겨울철 급성 장염. 수양성 설사, 미소화 음식물 배출, 복부 냉감, 사지 냉감. 동시에 오한, 두통, 허리 통증.
• 분석: 寒邪(한사)가 직접 裏(리)로 들어간 경우 또는 表裏(표리) 동시 감수. 裏寒(리한)이 위급.
• 치료: 四逆湯(사역탕) 또는 附子理中湯(부자이중탕) 선행 → 裏(리) 안정 후 → 남은 표증에 桂枝湯(계지탕) 고려

사례 4: 크론병·궤양성 대장염 환자의 급성 악화

• 상황: 만성 소화기 질환 환자가 감기에 동시 이환. 설사 악화 + 전신 통증.
• 분석: 기존 裏虛(리허) 기반 + 外感(외감) 겹침 → 本虛標實(본허표실)
• 치법: 반드시 裏(리)를 먼저 안정시키고, 表(표)는 이후에 처리

10. 오해하기 쉬운 지점

❌ 오해 1: "身疼痛(신동통)이 있으니 먼저 해표하자"

• 表證(표증)이 보이면 바로 解表(해표)하고 싶은 유혹이 있지만, 裏陽(리양)이 무너진 상태에서 發汗(발한)은 치명적이다.
• 張仲景(장중경)은 이를 경계하여 "急(급)"이라는 글자로 裏(리)를 먼저 구하라고 강조한다.

❌ 오해 2: "四逆湯(사역탕)으로 裏(리)를 구하면 表邪(표사)도 같이 풀리지 않나?"

• 四逆湯(사역탕)은 回陽救逆(회양구역)의 방제이지, 解表(해표)의 방제가 아니다.
• 裏陽(리양)이 회복되면 表邪(표사)가 자연히 풀릴 수도 있지만(正氣(정기) 회복으로 自汗(자한)·自解(자해)), 풀리지 않을 수도 있다.
• 조문은 "淸便自調(청변자조)한 뒤에도 身疼痛(신동통)이 남아 있으면"이라고 분명히 구분하고 있다. 즉, 남아 있을 수 있는 경우를 미리 대비한 것이다.

❌ 오해 3: "桂枝湯(계지탕)은 太陽中風(태양중풍)에 쓰는 것 아닌가? 원래 傷寒(상한)이면 麻黃湯(마황탕)이 맞지 않나?"

• 맞다. 원래는 太陽傷寒(태양상한)이었다. 그러나:
• 誤下(오하) → 正氣(정기) 손상
• 淸穀下利(청곡하리) → 津液(진액)·陽氣(양기) 대량 소모
• 四逆湯(사역탕) 사용 → 겨우 裏陽(리양) 회복
• 이 상태에서 峻汗(준한)인 麻黃湯(마황탕)은 위험하다.
• 병의 성질이 바뀌었다: 表實(표실) → 正虛(정허)가 겹친 상태 → 桂枝湯(계지탕)이 안전하고 적합
• 이것이 바로 "방정합일(方證合一), 수증치지(隨證治之)"의 원칙

❌ 오해 4: "宜(의)"는 "반드시"라는 뜻인가?

• "宜(의)"는 "마땅하다, 적합하다"의 의미로, 절대적 고정이 아니라 가감의 여지를 남겨둔 표현이다.
• 실제 임상에서는 四逆湯(사역탕)이 아니라 通脈四逆湯(통맥사역탕)이나 附子理中湯(부자이중탕)이 더 적합할 수 있고, 桂枝湯(계지탕) 대신 桂枝加附子湯(계지가부자탕)이 필요할 수도 있다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위한 것이며, 경전 논리를 대체하지 않음)

12. 종합 정리

이 조문이 가르치는 것:

의사는 눈앞의 증상 하나에 매몰되지 말고, 전체 병세의 경중완급(輕重緩急)을 판단하여 치료 순서를 결정해야 한다. 陽氣(양기)는 인체의 根本(근본)이므로, 陽氣(양기)가 위태로우면 다른 모든 것에 앞서 陽(양)을 구해야 한다. 이것이 張仲景(장중경)이 "救(구)"라는 글자를 쓴 이유이다.