條文 第二百一十七

1. 조문 원문

汗出譫語者, 以有燥屎在胃中此爲風也, 須下者, 過經乃可下之, 下之若早, 語言必難, 以表虛裏實故也, 下之愈, 宜大承氣湯.

2. 직역

땀이 나면서 헛소리하는 자는, 마른 대변[燥屎]이 위중(胃中)에 있기 때문이며, 이것이 풍(風)이 된 것이다. 모름지기 하법(下法)을 써야 하는데, 경(經)을 지난 뒤에야 비로소 하(下)할 수 있다. 만약 하법을 일찍 쓰면 말이 반드시 어려워지니, 표(表)가 허(虛)하고 리(裏)가 실(實)하기 때문이다. 하법을 쓰면 낫는다. 대승기탕(大承氣湯)이 마땅하다.

3. 의역

환자가 땀을 흘리면서 헛소리[譫語]를 하는 것은, 위장관 속에 이미 조시(燥屎, 마른 대변)가 형성되어 있고, 그 열이 위로 상충(上衝)하여 정신을 교란시키기 때문이다. 여기서 '풍(風)'이라 한 것은 땀이 나는 병태를 가리킨다. 이 경우 마땅히 하법을 써야 하지만, 반드시 표증(表證)이 이미 풀린 뒤[過經]에야 하법을 쓸 수 있다. 만약 표사(表邪)가 아직 남아 있는 상태에서 성급하게 하법을 쓰면, 진액(津液)이 더욱 손상되어 말하기가 어려워지니[語言必難], 이는 표(表)는 이미 허해진 상태인데 리(裏)는 실(實)한 복잡한 국면이기 때문이다. 표증이 해제된 뒤 하법을 쓰면 낫는다. 대승기탕(大承氣湯)을 쓰는 것이 마땅하다.

4. 핵심 요지

표리겸병(表裏兼病) 상황에서 하법(下法)의 시기(時機) 판단이 이 조문의 핵심이다.

리실(裏實)이 이미 형성되어 조시(燥屎)가 있고 섬어(譫語)까지 나타났더라도, 표증(表證)이 남아 있으면 먼저 표(表)를 풀고 나서 하법을 써야 한다. 섣부른 하법은 진액(津液) 탈실(脫失)을 초래하여 오히려 병세를 악화시킨다.

5. 글자별·구절별 해석

① 汗出譫語者(한출섬어자)

• 汗出(한출): 땀이 저절로 나는 것. 여기서는 두 가지 의미가 중첩되어 있다.
• ⓐ 표허(表虛)의 징후: 위기(衛氣)가 겉을 고수(固守)하지 못하여 땀이 새어 나옴
• ⓑ 리열(裏熱)이 진액을 밖으로 증발시킴: 양명(陽明) 리열이 성하면 열이 진액을 핍박하여 한출이 발생
• 譫語(섬어): 정신이 혼미하여 헛소리를 하는 것. 유근(有根)의 실증적 신지(神志) 장애이다. 양명부실증(陽明腑實證)의 대표적 증상으로, 탁열(濁熱)이 심포(心包)를 교란하거나, 위장관의 열독(熱毒)이 상요(上擾)하여 발생한다.
• 鄭聲(정성) 과 감별: 정성은 기허(氣虛)하여 말소리가 약하고 반복적으로 중얼거리는 허증(虛證), 섬어는 실열(實熱)로 인한 실증(實證)

② 以有燥屎在胃中(이유조시재위중)

• 以(이): '~때문에', 원인 접속사
• 燥屎(조시): 장관 내에 진액이 말라서 굳어진 대변. 양명부실증의 핵심 병리적 산물이다.
• 위열(胃熱)이 진액을 소모 → 장내 수분 흡수 과다 → 대변이 건조하게 굳어짐
• 胃中(위중): 여기서 '위(胃)'는 좁은 의미의 위장(胃臟)만이 아니라, 넓은 의미의 위장관 전체(胃腸)를 가리킨다. 상한론에서 '胃(위)'는 대장(大腸)까지 포괄하는 개념으로 빈번하게 사용된다.

③ 此爲風也(차위풍야)

이 구절은 고래로 논쟁이 많은 부분이다. 주요 해석:

핵심: 한출(汗出)이 동반된 것으로 보아 이 환자의 원래 감사(感邪) 경로가 풍사(風邪) → 태양중풍(太陽中風) → 양명부실(陽明腑實)의 전변(傳變) 과정을 밟았음을 가리킨다. 단순한 한사(寒邪) 직중(直中)이 아님을 강조한 것이다.

④ 須下者, 過經乃可下之(수하자, 과경내가하지)

• 須下(수하): 모름지기 하법(下法)을 써야 한다. 조시가 있고 섬어가 있으므로 하법이 필수적이라는 판단.
• 過經(과경): 이 표현 역시 주요 쟁점이다.

임상적 핵심: 어떤 해석을 취하든 실질적 의미는 동일하다. "표증(表證)이 확실히 해제된 것을 확인한 뒤에야 하법을 쓸 수 있다"는 것이다.

• 乃(내): '비로소', 강조 부사. 반드시 그 조건이 충족된 뒤에야 가능하다는 뉘앙스.

⑤ 下之若早, 語言必難(하지약조, 어언필란)

• 若早(약조): 만약 일찍, 시기가 이르면
• 語言必難(어언필란): 말하기가 반드시 어려워진다

이것은 단순히 "헛소리가 악화된다"는 의미가 아니다. 섬어(譫語)와 어언난(語言難)의 차이에 주목해야 한다:

즉, 성급한 하법은 실증의 섬어를 허증의 어언난으로 전환시키는 의변(醫變)을 초래한다.

⑥ 以表虛裏實故也(이표허리실고야)

• 表虛(표허): 이미 한출로 위기(衛氣)와 진액이 소모된 상태. 표(表)의 정기(正氣)가 허약함.
• 裏實(리실): 양명부(陽明腑)에 조시(燥屎)와 실열(實熱)이 충만함.
• 故(고): '그런 까닭에', 인과관계

병리 구조: 이 환자는 표허리실(表虛裏實)이라는 이중 모순에 처해 있다.

- 표(表)는 이미 한출(汗出)로 진액이 빠져나가 허해져 있는데,
- 리(裏)는 조시(燥屎)와 열이 충만하여 실하다.

이 상태에서 하법을 쓰면 → 리(裏)의 진액까지 급격히 탈실 → 표리(表裏)가 모두 허해지는 최악의 국면이 된다.

⑦ 下之愈, 宜大承氣湯(하지유, 의대승기탕)

• 下之愈(하지유): 하법을 쓰면 낫는다. 단, 앞 문맥의 조건(과경)을 충족한 뒤의 하법이다.
• 宜(의): '마땅하다'. 상한론에서 '宜(의)'는 '주(主)'보다 약간 유연한 표현이지만, 사실상 정법(正法)으로서의 처방을 제시하는 것이다.
• 大承氣湯(대승기탕): 양명부실증(陽明腑實證)의 대표 처방.

6. 병기 분석

[1단계: 초기 감사(感邪)]
풍사(風邪) 침범 → 태양중풍(太陽中風) → 汗出(한출), 발열, 오풍 등 표증

[2단계: 전변(傳變)]
표증이 해결되지 않음 / 혹은 체내 양기가 성하여 열화(熱化)
→ 사기가 양명(陽明)으로 전입
→ 위장관 내 열이 성해짐

[3단계: 양명부실 형성]
위열(胃熱)이 진액을 소모 → 장관 내 수분이 감소
→ 대변이 건조하게 굳어짐: 燥屎(조시) 형성
→ 부기불통(腑氣不通): 대변불통, 복만(腹滿), 복통 거안(拒按)

[4단계: 탁열상요(濁熱上擾)]
장관 내 축적된 열독이 상승 → 심신(心神)을 교란
→ 譫語(섬어) 출현
→ 열이 진액을 핍박하여 汗出(한출) 지속

[5단계: 표허리실(表虛裏實)의 교착]
한출(汗出)이 지속 → 위기(衛氣)·진액 소모 → 表虛(표허)
리열 + 조시 → 裏實(리실)
→ 이 상태에서 시기를 놓치면 안 되지만, 표증이 남아 있으면 먼저 해표

[6단계: 치법]
過經(과경, 표증 해제 확인) → 大承氣湯(대승기탕)으로 下法(하법)
→ 조시(燥屎) 배출 → 부기(腑氣) 소통 → 열 제거 → 섬어 소실 → 愈(유)

7. 대승기탕(大承氣湯) 방제 분석

구성

치법 구조

大承氣湯 = 峻下熱結(준하열결)

대황 → 사열통변(瀉熱通便): 열을 내리고 대변을 통하게 함
망초 → 연견윤조(軟堅潤燥): 굳은 것을 무르게 하고 건조를 윤택하게 함  
후박 → 행기제만(行氣除滿): 기를 돌려 그득한 것을 제거
지실 → 파결소비(破結消痞): 맺힌 것을 깨뜨리고 답답한 것을 없앰

→ 四者合力: 실열(實熱) + 조시(燥屎) + 기체(氣滯) + 복만(腹滿)을 동시 해결

소승기탕(小承氣湯)·조위승기탕(調胃承氣湯)과의 감별

8. 유사 조문·관련 조문 비교

① 제212조: 양명부실 섬어

"陽明病, 譫語, 有潮熱, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也, 宜大承氣湯下之."

• 조열(潮熱) + 섬어(譫語) + 불능식(不能食) → 조시 확정
• 본 조문과 같은 대승기탕 증이지만, 과경(過經) 조건이 언급되지 않음 → 이미 순수 양명병으로 표증이 없는 상태

② 제106조: 표리겸병의 선후 치법

"太陽病不解, 熱結膀胱, 其人如狂…外解已, 但少腹急結者, 乃可攻之, 宜桃核承氣湯."

• 역시 외해이(外解已)를 조건으로 공법(攻法)을 제시
• 본 조문의 과경내가하지(過經乃可下之)와 동일한 원칙: 선해표, 후공리(先解表, 後攻裏)

③ 제148조(원문 번호는 판본에 따라 다름): 표리선후 원칙

"傷寒五六日, 頭汗出, 微惡寒, 手足冷, 心下滿, 口不欲食, 大便鞕, 脈細者, 此爲陽微結…"

• 표증(오한)이 잔존하면서 리증(대변경, 심하만)이 겸한 경우
• 공하를 바로 쓰지 못하고 표리를 동시 고려

④ 정성(鄭聲)과의 감별 — 제210조

"陽明病…若脈浮發熱, 渴欲飲水, 小便不利者, 豬苓湯主之."

직접적 비교는 아니지만, 양명병 내에서도 열·수(水)·진액 병기에 따라 처방이 전혀 달라짐을 보여준다.

9. 임상 사례 및 응용

사례 1: 급성 장폐색(기계적 불완전 폐색) 유사 양상

60대 남성. 평소 변비 경향. 감기(태양중풍형 — 발열, 한출, 오풍) 후 3~4일 뒤 복부 팽만, 대변 4일간 불통, 미열 지속, 밤에 헛소리(섬어)를 시작함. 복진상 복만거안(腹滿拒按), 복부 전반에 압통. 맥침실유력(脈沈實有力). 설홍태황조(舌紅苔黃燥).

• 분석: 처음 태양중풍이었으나, 표증(오풍, 맥부 등)이 이미 소실. 현재 순수 양명부실증.
• 과경(過經) 조건 충족 → 대승기탕 투여 가능
• 투약 후 대량 숙변 배출, 섬어 소실, 복만 해소

사례 2: 성급한 하법의 부작용

50대 여성. 발열, 미한출, 두통, 신통 + 복만, 대변불통 3일. 의사가 리실(裏實)에만 주목하여 바로 공하. 하법 후 대변은 약간 나왔으나, 이후 면색창백, 목소리가 잘 나오지 않음(어언난), 자한(自汗) 심해지고, 오한 악화, 사지 미랭(微冷), 맥약(脈弱).

• 분석: 표증(두통, 신통, 오한)이 아직 남아 있는데 하법을 강행 → 진액·양기 탈실 → 표리구허(表裏俱虛)
• 이것이 바로 조문에서 경고한 "下之若早, 語言必難"의 실제 양상
• 이 단계에서는 부자이중탕(附子理中湯) 등으로 회양구역(回陽救逆)을 먼저 고려해야 하는 위중한 상황

사례 3: 고열성 감염 질환에서의 의식 혼미

40대 남성. 폐렴으로 고열 지속 5일. 설사도 없고 대변 5일간 없음. 복부 팽만, 압통(+). 야간 섬어. 한출 다량. 항생제 사용 중이나 의식 상태 악화.

• 한의학적 판독: 양명부실증으로 탁열상요. 표증 유무 확인이 관건.
• 만약 오한·맥부·체표 증상이 없고, 순수 양명증으로 전변 완료 → 대승기탕 합방 가능
• 실제 중의학 ICU에서는 대승기탕을 비위관(鼻胃管)으로 투여하여 장관 운동 회복, 세균전이(bacterial translocation) 방지 등에 활용하는 연구가 있음

10. 오해하기 쉬운 지점

❶ "此爲風也"를 "이것은 풍병(風病)이다"로 오독

• 이 조문의 주된 병증은 양명부실(陽明腑實)이다. '풍(風)'은 원래 감사 경로를 설명하는 것이지, 현재 치법이 풍을 치료하는 것은 아니다.
• 한출(汗出)의 원인이 풍사 특성(소설, 개합 불리)과 연관됨을 가리키는 보조적 설명.

❷ "過經"을 반드시 "6일이 지난 뒤"로 고정 해석

• '과경(過經)'을 단순히 날짜로 계산하면 임상적으로 위험하다.
• 실제 의미는 표증이 해제되었는가를 판단하는 것이다.
• 표증 해제의 징표: 오한 소실, 맥이 부(浮)에서 침(沈)으로 변화, 두통·신통 소실, 체표 증상 제거

❸ "表虛裏實"을 단순히 "겉은 약하고 속은 강하다"로 이해

• 여기서 표허(表虛)는 한출로 인해 위기·진액이 소모된 상태이다.
• 리실(裏實)은 조시·열이 충만한 상태이다.
• 이 조합에서 하법을 쓰면: 리(裏)의 진액까지 급속 소모 → 전신 진액 고갈 → 음허(陰虛) → 어언난(語言難)
• 즉, 실증이 허증으로 전화되는 역변(逆變)이 발생한다.

❹ 섬어(譫語)가 있으면 무조건 하법?

• 절대 그렇지 않다. 이 조문이 바로 "섬어가 있어도 조건이 갖추어지지 않으면 하법을 쓰지 말라"는 경고이다.
• 섬어의 원인이 양명부실인지, 소음허한인지, 습열혼탁인지를 먼저 변증해야 한다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

12. 조문 학습 요약 정리

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│          第217條 병기 구조도                    │
│                                               │
│  風邪(풍사) → 太陽中風(태양중풍) [汗出]          │
│       ↓ 전변                                  │
│  陽明腑實(양명부실) [燥屎 + 實熱]               │
│       ↓                                      │
│  濁熱上擾(탁열상요) → 譫語(섬어)               │
│  熱迫津液(열박진액) → 汗出(한출)                │
│                                               │
│  ★ 치료 조건: 過經(과경) = 表證 해제 확인       │
│       ↓ 조건 충족                              │
│  治法: 峻下熱結(준하열결)                       │
│  處方: 大承氣湯(대승기탕)                       │
│       ↓                                      │
│  結果: 燥屎 배출 → 腑氣 통 → 熱退 → 譫語 止    │
│                                               │
│  ⚠ 下之若早 → 津液亡失 → 語言難(어언난)        │
│     [實證 → 虛證으로의 역변]                    │
└─────────────────────────────────────────────┘

13. 핵심 학습 포인트 5가지

1. 섬어(譫語) + 한출(汗出) + 조시(燥屎) → 양명부실증(陽明腑實證)의 전형
2. 과경내가하지(過經乃可下之): 표리겸병 시 선해표, 후공리(先解表, 後攻裏)의 대원칙
3. 하지약조(下之若早): 시기를 잘못 잡은 하법은 어언난(語言難)이라는 허증 역변을 초래
4. 표허리실(表虛裏實): 단순 이분법이 아니라, 표리의 허실이 교차하는 복잡 병기
5. 대승기탕(大承氣湯): 비만조실(痞滿燥實)이 모두 갖추어진 양명부실의 정법(正法)