條文 第一百六十一

1. 조문 원문

傷寒, 發汗, 若吐, 若下, 解後, 心下痞硬, 噫氣不除者, 旋復代赭湯主之.

旋覆代赭湯方
旋覆花三兩　人參二兩　生薑五兩　代赭一兩　甘草三兩（炙）　半夏半升（洗）　大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 發汗(발한)을 시켰거나, 혹은 吐法(토법)을 쓰거나, 혹은 下法(하법)을 쓴 뒤에 [외감의 表邪(표사)는] 풀렸으나(解後(해후)), 心下(심하)가 痞硬(비경)하고, 噫氣(애기: 트림)가 그치지 않는(不除(불제)) 자는, 旋覆代赭湯(선복대자탕)이 이를 주치한다.

3. 의역

상한에 걸려 발한·토법·하법 등의 치료를 받은 뒤 외감병 자체는 풀렸지만, 이미 正氣(정기)가 손상되어 위기(胃氣)의 승강(升降) 실조가 일어났다. 그 결과 명치 아래가 막혀 답답하고 단단한 느낌이 있으며(心下痞硬(심하비경)), 트림이 연달아 나오면서 그치지 않는다(噫氣不除(애기불제)). 이는 중초(中焦)의 虛寒(허한)에 담음(痰飮)이 결합하고 胃氣(위기)가 상역(上逆)하는 병기이므로, 旋覆代赭湯(선복대자탕)으로 주치한다.

4. 핵심 요지

오치(誤治) 후 胃氣虛(위기허)에 痰飮(담음)이 겹쳐 胃氣上逆(위기상역)이 일어나는 虛實挾雜(허실협잡) 병기의 대표 조문이다. 치법은 益氣和胃(익기화위), 降逆化痰(강역화담), 消痞散結(소비산결)이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한), 發汗(발한), 若吐(약토), 若下(약하)

• 傷寒(상한): 외감병(外感病)의 총칭. 여기서는 구체적 경증(經證) 구분보다는 외감을 앓았다는 전제를 설정한다.
• 發汗(발한): 汗法(한법). 表證(표증) 치료의 정법이지만, 과도하거나 부적절하면 正氣(정기)를 손상한다.
• 若吐(약토): 혹은 吐法(토법)을 썼다. 瓜蒂散(과체산) 등으로 구토를 유발한 경우.
• 若下(약하): 혹은 下法(하법)을 썼다. 承氣湯(승기탕)류로 사하(瀉下)시킨 경우.

구조적 의미: "若…若…"의 병렬은 어떤 치법을 썼는지는 특정하지 않고, 공통적으로 正氣(정기)를 손상시킬 수 있는 치료를 거쳤음을 강조한다. 즉, 汗(한)·吐(토)·下(하) 어느 것이든 중초(中焦) 胃氣(위기)를 상하게 할 수 있다는 점이 핵심이다.

② 解後(해후)

• 解(해): 외감의 表邪(표사)가 풀렸음. 즉, 發熱(발열)·惡寒(오한)·頭痛(두통) 등 외감 증상은 소실되었다.
• 후(後): 그 이후. 시간적 선후 관계를 명확히 한다.

임상적 의미: 외감은 이미 해결되었으므로 현재의 증상은 외감이 아니라 내상(內傷), 즉 오치(誤治)로 인한 이차적 병리임을 선언한다. 이것이 半夏瀉心湯(반하사심탕)류의 痞證(비증)과 병기적 출발점을 공유하는 이유이기도 하다.

③ 心下痞硬(심하비경)

• 心下(심하): 명치(劍突(검돌)) 아래. 해부학적으로 胃脘部(위완부) — 위(胃)와 식도 하부의 영역.
• 痞(비): 막힌 느낌, 답답한 느낌. 그러나 만져도 형체(形體)가 없고 통증이 주가 아닌 것이 結胸(결흉)과의 차이점이다.
• 硬(경): 단단한 느낌.

"痞(비)"와 "硬(경)"의 병기적 구분:

핵심: 여기서 "硬(경)"이 추가되었다는 것은 단순한 氣痞(기비)가 아니라, 痰飮(담음)이 心下(심하)에 정체되어 有形之邪(유형지사)가 겸해 있음을 의미한다.

④ 噫氣不除(애기불제)

• 噫氣(애기): 트림(噯氣(애기)와 동의). 위(胃) 속의 기(氣)가 역류하여 입으로 배출되는 것.
• 不除(불제): 그치지 않음. 간헐적이 아니라 지속적·반복적으로 나온다.

병기적 의미:

트림은 정상적으로도 식후에 나올 수 있다. 그러나 "不除(불제)"라 한 것은 胃氣(위기)가 지속적으로 상역(上逆)하고 있음을 뜻한다. 이는 다음 두 가지 요소의 결합이다:

1. 胃氣虛弱(위기허약): 위기가 약해져 하강력을 잃음 → 상역의 기반
2. 痰飮阻滯(담음조체): 담음이 중완(中脘)에 막혀 기기(氣機)의 통강(通降)을 방해 → 상역의 촉발

감별 포인트:

• 噫氣(애기)는 胃氣上逆(위기상역)의 표현이다.
• 嘔吐(구토)와 달리 음식물이 역류하지 않고 기(氣)만 올라온다.
• 呃逆(액역: 딸꾹질)과도 다르다. 呃逆(액역)은 胃氣(위기)가 橫膈(횡격)을 충격하는 것이고, 噫氣(애기)는 위 속의 기가 식도를 통해 완만하게 상승하는 것이다.

⑤ 旋覆代赭湯主之(선복대자탕주지)

• 主之(주지): 이 방(方)이 주치(主治)한다. 장중경(張仲景)의 용어에서 "主之(주지)"는 방증 대응이 정확함을 나타내는 강한 표현이다.

6. 병기 분석

[원인]
  傷寒(상한) → 汗(한)·吐(토)·下(하) 등 치법 사용
  → 외감은 해결됨(解後(해후))

[손상 기전]
  ① 發汗(발한) → 陽氣(양기)·津液(진액) 소모
  ② 吐法(토법) → 胃氣(위기) 역류 패턴 형성 + 中焦(중초) 氣機(기기) 교란
  ③ 下法(하법) → 脾陽(비양)·胃陰(위음) 손상

  → 공통 결과: 中焦(중초) 脾胃(비위)의 氣虛(기허)

[병위]
  中焦(중초) — 胃(위) (특히 胃의 通降(통강) 기능)

[병성]
  虛實挾雜(허실협잡):
    - 虛(허): 脾胃氣虛(비위기허) → 운화(運化)·통강(通降) 무력
    - 實(실): 痰飮(담음) 내정(內停) → 心下(심하) 막힘

[병기 전개]
  脾胃氣虛(비위기허)
    → 水穀(수곡) 운화(運化) 장애
    → 水濕(수습) 내정(내정) → 聚濕成痰(취습성담)
    → 痰飮(담음)이 心下(심하)에 결취(結聚)
    → 氣機(기기) 升降(승강) 실조
    → 胃氣(위기) 하강 불능 → 上逆(상역)
    → 心下痞硬(심하비경) + 噫氣不除(애기불제)

[치법 도출]
  益氣(익기) + 和胃降逆(화위강역) + 化痰消痞(화담소비)
  → 旋覆代赭湯(선복대자탕)

7. 처방 분석

방제 구성

약물 배오(配伍) 구조 심층 분석

【제1축: 降逆(강역)】 — 旋覆花(선복화) + 代赭石(대자석)

• 旋覆花(선복화):
• 性味(성미): 苦辛鹹(고신함), 微溫(미온)
• 歸經(귀경): 肺(폐)·胃(위)·大腸(대장)
• 기능: 下氣(하기), 消痰(소담), 行水(행수)
• 특징: 花類(화류) 약물이므로 질이 가벼우면서도 하강하는 특수한 성질을 가진다. "諸花皆升, 旋覆獨降(제화개승, 선복독강)" — 모든 꽃 약물은 올라가지만 선복화만은 내려간다.
• 작용 방식: 氣分(기분)을 통해 담(痰)을 제거하면서 기(氣)를 내린다. 즉, 기(氣)와 담(痰)을 동시에 처리한다.

• 代赭石(대자석):
• 性味(성미): 苦甘(고감), 微寒(미한)
• 歸經(귀경): 肝(간)·心(심)·胃(위)
• 기능: 重鎮降逆(중진강역), 平肝(평간), 凉血(양혈)
• 특징: 광물약(鑛物藥)으로서 물리적 무게(重)로 기(氣)를 눌러 내린다.
• 용량이 1兩(량)으로 매우 적은 이유: 이 환자는 胃氣虛(위기허)가 기반이다. 代赭石(대자석)은 寒性(한성) + 重鎮(중진)이므로 과량 사용하면 胃氣(위기)를 억압하여 오히려 害(해)가 된다. 최소량으로 방향성(하강)만 확보하는 것이 핵심이다.

배오 의의: 旋覆花(선복화)는 기능적 하강(氣를 化하여 내림), 代赭石(대자석)은 물리적 하강(重으로 鎮하여 내림). 양자가 결합하여 胃氣(위기)의 하강 축을 복원한다.

【제2축: 化痰(화담)】 — 半夏(반하) + 生薑(생강)

• 半夏(반하):
• 性味(성미): 辛(신), 溫(온), 有毒(유독)
• 기능: 燥濕化痰(조습화담), 降逆止嘔(강역지구), 散結消痞(산결소비)
• 이 방에서의 역할: 心下(심하)에 정체된 痰飮(담음)을 직접 제거하고 痞硬(비경)을 풀어준다.

• 生薑(생강):
• 용량이 5兩(량)으로 방중 최대량이다.
• 기능: ① 溫胃散寒(온위산한), ② 和胃降逆止嘔(화위강역지구), ③ 化飮(화음: 수음(水飮)을 녹임), ④ 半夏(반하)의 독성 해제
• 대량 사용 이유:
• 汗(한)·吐(토)·下(하) 후 중초(中焦)에 寒邪(한사)가 침범하기 쉬움
• 痰飮(담음)은 陰寒(음한) 성질이므로 溫化(온화)가 필요
• 생강의 辛溫(신온)으로 胃氣(위기)를 고무하면서 痰飮(담음)의 응결을 풀어준다

배오 의의: 小半夏湯(소반하탕)(半夏(반하) + 生薑(생강))의 구조를 내포한다. 이 쌍(對)은 장중경(張仲景)이 痰飮(담음)으로 인한 구역·구토·심하비만(心下痞滿)에 가장 빈번히 사용하는 핵심 조합이다.

【제3축: 補虛(보허)】 — 人參(인삼) + 炙甘草(자감초) + 大棗(대조)

• 人參(인삼) 2兩(량): 大補元氣(대보원기), 특히 脾胃(비위)의 氣(기)를 보한다. 汗(한)·吐(토)·下(하) 후 허해진 정기를 회복시킨다.
• 炙甘草(자감초) 3兩(량): 補中益氣(보중익기), 調和諸藥(조화제약).
• 大棗(대조) 12枚(매): 補脾和胃(보비화위), 安中(안중), 생강의 辛散(신산) 과도함을 완화.

배오 의의: 이 세 약은 四君子湯(사군자탕)의 원형적 구조를 반영한다(白朮(백출) 대신 大棗(대조)). "보(補)하면서 내린다(降)"는 이 방의 핵심 전략이다. 허(虛)가 기반인데 강역약(降逆藥)만 쓰면 更虛(경허: 더 허해짐)하므로, 반드시 扶正(부정)이 동반되어야 한다.

방제 전체 구조 총괄

┌─────────────────────────────────────────────┐
│            旋覆代赭湯(선복대자탕)              │
│                                             │
│   ┌─── 降逆軸(강역축) ───┐                   │
│   │ 旋覆花(선복화) : 化氣降痰(화기강담)        │
│   │ 代赭石(대자석) : 重鎮降逆(중진강역)        │
│   └──────────────────────┘                   │
│                                             │
│   ┌─── 化痰軸(화담축) ───┐                   │
│   │ 半夏(반하) : 燥濕化痰(조습화담)·散結(산결) │
│   │ 生薑(생강) : 溫胃化飮(온위화음)·和降(화강) │
│   └──────────────────────┘                   │
│                                             │
│   ┌─── 補虛軸(보허축) ───┐                   │
│   │ 人參(인삼) : 益氣補中(익기보중)            │
│   │ 炙甘草(자감초) : 補中和藥(보중화약)        │
│   │ 大棗(대조) : 補脾安中(보비안중)            │
│   └──────────────────────┘                   │
│                                             │
│   治法: 益氣和胃(익기화위)                     │
│         降逆化痰(강역화담)                     │
│         消痞散結(소비산결)                     │
└─────────────────────────────────────────────┘

煎服法(전복법) 분석

以水一斗(이수일두), 煮取六升(자취육승), 去滓(거재), 再煎(재전)取三升(취삼승), 溫服一升(온복일승), 日三服(일삼복).

• 再煎(재전): 먼저 끓여 6升(승)을 취한 뒤, 찌꺼기를 버리고 다시 약액만 끓여 3升(승)으로 농축한다.
• 이 再煎法(재전법)은 半夏瀉心湯(반하사심탕), 甘草瀉心湯(감초사심탕), 生薑瀉心湯(생강사심탕) 등 痞證(비증) 치료 처방에 공통적으로 나타난다.
• 의의: 재전(再煎)하면 약성(藥性)이 보다 和緩(화완: 부드럽고 완만)해진다. 虛證(허증)이 기반인 痞證(비증)에는 약력이 너무 세면 오히려 부담이 되므로, 부드럽게 중초(中焦)에 작용하도록 하는 기법이다.

8. 유사 조문·관련 방증과의 비교

(1) 五瀉心湯(오사심탕)과의 비교

旋覆代赭湯(선복대자탕)은 痞證(비증) 계열에 속하므로 半夏瀉心湯(반하사심탕) 등과의 감별이 핵심이다.

핵심 감별점:

• 瀉心湯(사심탕)류는 寒熱錯雜(한열착잡)이 병기 기반이므로 苦寒(고한)의 黃連(황련)·黃芩(황금)과 辛溫(신온)의 乾薑(건강)·半夏(반하)를 함께 쓴다.
• 旋覆代赭湯(선복대자탕)은 熱象(열상)이 뚜렷하지 않고, 虛寒(허한) + 痰飮(담음) + 上逆(상역)이 주이므로 苦寒藥(고한약)을 쓰지 않고 溫降(온강) + 補虛(보허) 위주로 구성한다.

(2) 生薑瀉心湯(생강사심탕)과의 특별 비교

생강사심탕도 噫氣(애기)가 있고 생강을 중용(重用)하므로 혼동되기 쉽다.

(3) 小半夏湯(소반하탕)·小半夏加茯苓湯(소반하가복령탕)과의 비교

→ 旋覆代赭湯(선복대자탕)은 小半夏湯(소반하탕) 구조를 기반에 포함하면서, 거기에 降逆(강역)과 補虛(보허)를 보강한 확장형이다.

(4) 橘皮竹茹湯(귤피죽여탕)과의 비교

금궤요략(金匱要略)의 橘皮竹茹湯(귤피죽여탕)도 위기상역(胃氣上逆)의 呃逆(액역)을 치료한다.

9. 오해하기 쉬운 지점

① "痞硬(비경)"은 結胸(결흉)이 아닌가?

• 結胸(결흉): 心下硬滿(심하경만), 按之痛(안지통), 脈沉緊(맥침긴). 有形之邪(유형지사)가 胸膈(흉격)에 結實(결실)한 것.
• 痞硬(비경): 按之不痛(안지불통) 또는 경미한 불쾌감만 있다. 氣機鬱滯(기기울체) + 痰飮(담음) 정체.
• 감별 기준: "按之痛否(안지통부)" — 누르면 아픈가 아닌가.

② 代赭石(대자석)이 왜 이렇게 적은가?

• 후대 의가(醫家)들의 사용량(보통 15~30g)에 비해 원방은 1兩(량) ≒ 약 15g으로 매우 적다.
• 이유: 이 방증은 虛(허)가 本(본)이다. 代赭石(대자석)은 苦寒沉降(고한침강)하므로 과량이면:
• 胃氣(위기)를 억제하여 食慾(식욕) 감퇴
• 脾陽(비양)을 손상하여 更虛(경허)
• 따라서 방향만 잡아주고(降逆(강역)의 방향 설정), 약력은 최소로 쓴다.

③ 噫氣(애기)와 呃逆(액역)의 혼동

④ "解後(해후)"의 함의를 놓치는 경우

• 많은 학습자가 "해후(解後)"를 가볍게 읽고 넘기지만, 이 글자가 방증 판단의 전제 조건이다.
• "해후(解後)"가 없다면 = 아직 외감이 남아 있을 수 있고, 그렇다면 먼저 解表(해표)해야 한다.
• "해후(解後)"가 있으므로 = 현재 증상은 순수한 내상(內傷) 병리이고, 외감 치료는 더 이상 필요 없다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 만성 위식도역류질환(GERD) 후 기능성 트림

• 50대 여성. 수년간 위산 역류로 PPI 장기 복용. 위산 역류는 호전되었으나, 지속적 트림과 명치 답답함이 수개월째 지속.
• 위내시경: 특이 소견 없음(기능성).
• 변증: 장기 약물 복용(≒ 과도한 치료) → 胃氣虛(위기허) + 痰飮(담음) 내정 → 胃氣上逆(위기상역)
• 旋覆代赭湯(선복대자탕) 가감 적용 가능.

사례 2: 수술 후 위무력증(Gastroparesis)

• 60대 남성. 위 부분절제술 후 조기 포만감, 트림, 명치 그득함.
• 기질적 폐색은 없으나 위 운동 기능이 저하.
• 변증: 수술(≒ 金刃(금인)에 의한 손상) → 脾胃氣虛(비위기허) → 通降(통강) 실조 → 痞硬(비경) + 噫氣(애기)
• 旋覆代赭湯(선복대자탕) + 六君子湯(육군자탕) 합방 고려.

사례 3: 화학요법(항암치료) 후 오심·트림

• 40대 여성. 유방암 항암치료 후 오심은 줄었으나 빈번한 공복 트림, 식욕 저하, 명치 불쾌감 지속.
• 항암제(≒ 攻伐(공벌)의 약) → 중초(中焦) 손상 → 虛證(허증) 기반 위기상역(胃氣上逆).
• 旋覆代赭湯(선복대자탕) 가감 활용.

사례 4: 신경성 트림(Supragastric Belching)

• 30대 남성. 스트레스 상황에서 트림이 심해지고, 검사상 이상 없음. 심하 답답함 호소.
• 변증: 肝氣犯胃(간기범위) + 脾胃氣虛(비위기허) → 위기상역(胃氣上逆).
• 旋覆代赭湯(선복대자탕)에 柴胡(시호)·白芍(백작) 등 疏肝藥(소간약) 가미 고려.

사례 5: 노인성 소화불량과 만성 트림

• 75세 남성. 특별한 유발 요인 없이 식후 트림이 심하고, 명치가 항상 더부룩함. 식욕 저하, 피로.
• 변증: 노화에 의한 脾胃氣虛(비위기허) + 痰濕(담습) 내생(內生) → 위기 하강 무력.
• 旋覆代赭湯(선복대자탕) 원방 또는 人參(인삼)·生薑(생강) 가량(加量) 고려.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(경전의 원래 논리를 보조하기 위한 참고로만 활용)

12. 역대 의가(醫家)의 주요 주석

成無己(성무기) 『註解傷寒論(주해상한론)』

"傷寒發汗, 若吐若下解後, 邪雖去而胃氣已虛… 痞硬者, 虛痰留滯也. 噫氣者, 胃虛氣逆也."

(상한에 발한하거나 토하거나 하한 뒤 풀리면, 사기는 갔으나 위기가 이미 허해졌다… 비경은 허담(虛痰)이 머무른 것이요, 애기는 위허(胃虛)하여 기가 역한 것이다.)

柯琴(가금) 『傷寒來蘇集(상한내소집)』

"此因中虛而痰氣上逆也. 旋覆所以降痰, 代赭所以鎮逆, 參·薑·草·棗所以安中."

(이는 중초가 허하여 담기가 상역한 것이다. 선복화는 담을 내리고, 대자석은 역을 진정시키며, 삼·강·초·조는 중초를 편안하게 한다.)

尤在涇(우재경) 『傷寒貫珠集(상한관주집)』

"代赭石用少者, 恐其重墜傷胃也."

(대자석을 적게 쓴 것은 무겁게 눌러서 위를 상할까 두려워함이다.)

13. 총정리 — 이 조문을 읽는 핵심 프레임

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                  조문의 논리 구조                      │
│                                                     │
│  ❶ 전제: 외감(傷寒) → 치료(汗·吐·下) → 해소(解後)    │
│     → 외감은 종결, 그러나 정기 손상                    │
│                                                     │
│  ❷ 병기: 中焦脾胃氣虛(중초비위기허)                    │
│     → 水穀運化(수곡운화) 장애                         │
│     → 痰飮(담음) 내생                                │
│     → 心下(심하)에 정체 → 痞硬(비경)                  │
│     → 胃氣(위기) 통강(通降) 실조                      │
│     → 上逆(상역) → 噫氣不除(애기불제)                 │
│                                                     │
│  ❸ 치법: 益氣和胃(익기화위)                           │
│          降逆化痰(강역화담)                           │
│          消痞散結(소비산결)                            │
│                                                     │
│  ❹ 방제: 旋覆代赭湯(선복대자탕)                       │
│     - 降逆(강역): 旋覆花(선복화) + 代赭石(대자석)      │
│     - 化痰(화담): 半夏(반하) + 生薑(생강)             │
│     - 補虛(보허): 人參(인삼) + 甘草(감초) + 大棗(대조) │
│                                                     │
│  ❺ 핵심: 虛實挾雜(허실협잡)의 病機(병기)에서           │
│     "扶正(부정)하면서 降逆(강역)한다"는 치료 전략      │
│     → 代赭石(대자석) 소량 사용이 이를 상징             │
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이 조문은 오치 후 변증(辨證)의 대표적 사례이며, 장중경(張仲景)이 虛(허)와 實(실)이 겹친 상황에서 어떻게 방제를 설계하는가를 보여주는 명방(名方)의 전형이다. 특히 代赭石(대자석)의 소량 사용은 "虛人(허인)에게 攻伐(공벌)은 최소로, 방향 설정은 확실히"라는 장중경 처방학의 정수를 담고 있다.