條文 第二十

1. 조문 원문

太陽病, 發汗, 遂漏不止, 其人惡風, 小便難, 四支微急, 難以屈伸者, 桂枝加附子湯主之.

桂枝加附子湯方.
桂枝三兩（去皮）　芍藥三兩　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）　附子一枚（炮, 去皮, 破八片）上六味, 以水七升, 煮取三升, 去滓, 溫服一升.

2. 직역

太陽病(태양병)에서 發汗(발한)시켰는데, 마침내 [땀이] 줄줄 흘러 그치지 않고(遂漏不止, 수루부지), 그 사람이 惡風(오풍)하고, 小便(소변)이 어렵고(難, 난), 四肢(사지)가 약간 당기고 경직되어(微急, 미급), 굽히고 펴기가 어려운(難以屈伸, 난이굴신) 자는, 桂枝加附子湯(계지가부자탕)이 주관한다(主之, 주지).

3. 의역

태양병을 앓는 환자에게 발한법을 시행하였는데, 땀을 너무 과도하게 흘려서 멈추지 않게 되었다. 이로 인해 환자는 바람을 싫어하고, 소변이 잘 나오지 않으며, 팔다리가 약간 뻣뻣하고 당겨서 자유롭게 굽히고 펴기 어려운 상태가 되었다. 이 경우에는 계지탕의 원방에 부자를 더한 桂枝加附子湯(계지가부자탕)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

과한(過汗)으로 陽氣(양기)와 陰液(음액)을 동시에 손상시킨 변증(變證)이다.
땀은 陽氣(양기)의 추동으로 나오고, 그 실체는 津液(진액)이다. 과도한 발한은 양기와 진액을 함께 소모시키므로, 表陽不固(표양불고) + 陰液虧損(음액휴손)의 복합 병기가 형성된다.
치법은 桂枝湯(계지탕)으로 營衛(영위)를 조화시키되, 附子(부자)를 가하여 陽氣(양기)를 회복시키고 표를 고밀(固密)하게 하는 것이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 太陽病(태양병), 發汗(발한)

• 太陽病(태양병): 외감병의 초기 단계, 病邪(병사)가 체표(體表)의 太陽經(태양경)에 있는 상태.
• 發汗(발한): 치료 목적으로 땀을 내는 법(汗法, 한법)을 시행한 것. 여기서는 적절한 발한이 아니라, 결과적으로 과도했음을 다음 문장이 설명한다.
• 원래 태양병의 정법(正法)은 발한이므로, 치법의 방향 자체가 틀린 것은 아니다. 다만 발한의 정도(程度)가 문제가 된 것이다.

② 遂漏不止(수루부지)

• 遂(수): '마침내', '드디어'. 발한 후 그 귀결로서 발생했음을 나타내는 접속사.
• 漏(루): 줄줄 새어 흐르는 것. 『傷寒論(상한론)』에서 漏(루)는 땀이 졸졸 끊이지 않고 흐르는 상태를 가리킨다. 이는 一時的(일시적)인 大汗(대한)과 구별된다. 대한은 한 번 크게 쏟는 것이고, 漏汗(루한)은 지속적으로 새어나오는 것이다.
• 不止(부지): 멈추지 않는다.
• 이 구절은 衛陽(위양)이 손상되어 腠理(주리)를 수렴·고밀하는 기능을 상실했음을 의미한다. 衛氣(위기)가 체표를 지키지 못하므로 땀이 제어되지 않고 계속 흐른다.

臨床的 의미: 漏汗不止(루한부지)는 단순한 多汗(다한)이 아니라, 陽虛(양허)로 인한 자한(自汗)의 극단적 형태이다.

③ 其人惡風(기인오풍)

• 其人(기인): '그 사람은'. 환자를 지칭.
• 惡風(오풍): 바람을 싫어한다. 바람이 닿으면 불쾌하고 추위를 느낀다.
• 태양병의 원래 증상에도 惡風(오풍) 혹은 惡寒(오한)이 있다. 그러나 이 조문에서의 惡風(오풍)은 이중적 의미를 가진다:
• ⑴ 아직 表邪(표사)가 완전히 풀리지 않았다 → 營衛不和(영위불화)가 지속됨
• ⑵ 衛陽(위양)이 크게 허해져 체표를 온후(溫煦)하지 못한다 → 陽虛惡風(양허오풍)

감별: 일반 桂枝湯證(계지탕증)의 惡風(오풍)은 표사에 의한 것이고, 이 조문의 惡風(오풍)은 과한(過汗) 후 위양허(衛陽虛)가 겹친 惡風(오풍)이므로 정도가 더 심하다.

④ 小便難(소변난)

• 小便難(소변난): 소변 배출이 어렵다.
• 이것이 왜 과한(過汗)과 연결되는가?
• 땀과 소변은 모두 津液(진액)에서 나온다.
• 『黃帝內經(황제내경)·靈樞(영추)·營衛生會(영위생회)』에서 "奪汗者無尿(탈한자무뇨), 奪尿者無汗(탈뇨자무한)"이라 하였다. 즉 땀을 과도하게 빼앗기면 소변의 원료인 진액이 부족해져 소변이 줄어든다.
• 동시에 陽氣(양기)가 허해지면 氣化(기화) 기능이 약해져 방광의 기화작용이 원활하지 못하다.
• 따라서 小便難(소변난)은 津液虧損(진액휴손) + 陽虛氣化不利(양허기화불리)의 복합 결과이다.

주의: 이 小便難(소변난)은 濕熱(습열)이나 瘀血(어혈)에 의한 小便不利(소변불리)와는 전혀 다른 병기이다. 利水(이수) 처방을 쓰면 오히려 진액을 더 상하게 한다.

⑤ 四支微急(사지미급), 難以屈伸(난이굴신)

• 四支(사지): 四肢(사지)의 고자(古字). 팔다리.
• 微急(미급): 微(미)는 '약간', 急(급)은 '당기다, 경련하다, 경직되다'. 즉 팔다리가 약간 당기고 뻣뻣한 상태.
• 難以屈伸(난이굴신): 굽히고(屈, 굴) 펴는(伸, 신) 것이 어렵다(難以, 난이).

이 증상의 병기:

• 筋脈(근맥)은 陰血(음혈)·津液(진액)의 자양(滋養)을 받아야 유연하게 활동한다.
• 과한(過汗)으로 津液(진액)이 크게 소모되면 → 筋脈(근맥)이 충분히 윤양(潤養)받지 못해 → 拘急(구급, 당김·경직)이 발생한다.
• 동시에 陽氣(양기)가 허하면 四末(사말, 사지 말단)까지 기혈을 충분히 밀어보내지 못하므로 筋脈(근맥)의 영양 공급이 더 부족해진다.
• 微(미)자가 중요하다: '약간'이라는 뜻이므로, 아직 심한 痙攣(경련)이나 痙證(경증)에 이른 것은 아니다. 이는 조기 개입의 여지가 있음을 시사한다. 만약 微(미)자가 없이 四肢拘急(사지구급)이라면 더 심한 상태를 의미한다.

비교: 『傷寒論(상한론)』 제29조의 "脚攣急(각련급)"(다리가 당기고 경련하는 것)은 芍藥甘草湯(작약감초탕) 증이며, 이는 陰血不足(음혈부족)으로 筋脈失養(근맥실양)이 더 현저한 경우이다. 본 조문은 양허가 주(主)가 되면서 진액 부족이 겸해진 것이다.

⑥ 桂枝加附子湯主之(계지가부자탕주지)

• 主之(주지): '~가 주관한다'. 이 방이 정방(正方)임을 명확히 선언하는 용법. 가장 적합한 처방이라는 뜻.

6. 병기 분석

[원인]
  太陽病(태양병) → 發汗(발한) 시행 → 過汗(과한)

[1차 손상: 衛陽(위양) 손상]
  과도한 발한 → 衛陽(위양) 소모 → 表陽不固(표양불고)
    → 腠理(주리) 열린 상태 유지 → 漏汗不止(루한부지)
    → 체표를 온후(溫煦)하지 못함 → 惡風(오풍)

[2차 손상: 津液(진액) 손상]
  과도한 발한 → 津液(진액) 대량 유실
    → 소변의 원료 부족 + 氣化(기화) 약화 → 小便難(소변난)
    → 筋脈(근맥) 윤양 부족 → 四肢微急(사지미급), 難以屈伸(난이굴신)

[3차 결과: 惡性循環(악성순환)]
  양허 → 땀 계속 남 → 진액 더 소모 → 양기 더 약해짐 → 순환 반복
  (치료하지 않으면 亡陽(망양)으로 진행 가능)

[치법]
  調和營衛(조화영위) + 溫經復陽(온경복양) + 固表止汗(고표지한)

병기의 핵심 구조 정리

7. 처방 분석: 桂枝加附子湯(계지가부자탕)

약물 구성

방제 해석

▶ 底方(저방): 桂枝湯(계지탕)

桂枝湯(계지탕)은 營衛不和(영위불화)를 조화시키는 기본 처방이다.

• 桂枝(계지) + 生薑(생강) → 辛溫(신온)으로 衛氣(위기)를 통하게 하고 풍사를 흩뜨림
• 芍藥(작약) + 大棗(대조) → 酸甘(산감)으로 營陰(영음)을 수렴·보충
• 甘草(감초) → 중간에서 조화

이 조문에서 왜 桂枝湯(계지탕)을 底方(저방)으로 쓰는가?

1. 표사가 완전히 풀리지 않았다: 발한 후에도 惡風(오풍)이 있으므로, 아직 營衛不和(영위불화)의 기본 병기가 존재한다.
2. 영위를 조화시켜야 땀이 정상으로 돌아온다: 桂枝湯(계지탕)은 땀을 내는 방이 아니라 영위를 조화시키는 방이므로, 다한(多汗)에도 쓸 수 있다. 이것이 핵심이다.

▶ 加味(가미): 附子(부자)

이 처방의 핵심 변화는 附子(부자) 一枚(일매)를 가한 것이다.

附子(부자)의 약성:

• 性味(성미): 大辛大熱(대신대열)
• 歸經(귀경): 心(심), 腎(신), 脾(비)
• 功能(공능): 回陽救逆(회양구역), 溫經散寒(온경산한), 補火助陽(보화조양)

본 조문에서 附子(부자)의 구체적 작용:

▶ 포제법의 의미

• 炮(포): 불에 구운 것. 생부자(生附子)의 독성을 줄이면서 溫陽(온양) 작용은 유지.
• 去皮(거피): 껍질을 제거하여 약력이 더 깊이 들어가게 함.
• 破八片(파팔편): 여덟 조각으로 쪼갬. 약물의 유효성분이 충분히 우러나도록 하는 조치.

▶ 桂枝(계지)와 附子(부자)의 配伍(배오) 관계

桂枝(계지)는 溫通(온통)하되 그 힘이 상대적으로 약하고, 主로 衛(위)의 층에서 작용한다. 附子(부자)는 大辛大熱(대신대열)하여 陽氣(양기)를 근본적으로 회복시킨다.

• 桂枝(계지) → 표양(表陽)을 통하게 함 (경표 수준)
• 附子(부자) → 양기를 근본적으로 보충 (깊은 수준에서 양을 끌어올림)
• 둘이 합쳐지면: 表裏(표리)의 陽氣(양기)를 모두 회복시키면서 체표를 따뜻하게 하고 견고하게 한다.

▶ 芍藥(작약)의 역할 재조명

이 처방에서 芍藥(작약)의 존재가 매우 중요하다.

• 附子(부자)가 陽(양)을 회복시킨다면, 芍藥(작약)은 陰液(음액)을 보호한다.
• 과한(過汗)으로 진액이 이미 손상된 상태에서, 大辛大熱(대신대열)한 附子(부자)만 쓰면 남은 진액마저 소모될 위험이 있다.
• 芍藥(작약)의 酸收斂陰(산수렴음) 작용이 이를 방지한다.
• 또한 芍藥(작약)은 柔筋緩急(유근완급) 하여 四肢微急(사지미급)을 직접 치료하는 역할도 한다.

이것이 仲景(중경)의 精妙(정묘)함이다: 陽(양)을 보하면서 陰(음)을 지키고, 溫(온)하면서도 斂(렴)하는, 攻補兼施(공보겸시)·陰陽並調(음양병조)의 구조.

8. 煎服法(전복법) 분석

以水七升, 煮取三升, 去滓, 溫服一升.

• 水七升(수칠승) → 약 1,400ml (漢代(한대) 1升(승) ≈ 200ml)
• 煮取三升(자취삼승) → 약 600ml로 달임
• 去滓(거재) → 찌꺼기를 제거
• 溫服一升(온복일승) → 약 200ml를 따뜻하게 복용. 하루 3회 복용.

주의할 점:

• 본 조문에는 桂枝湯(계지탕) 원방에 있는 "啜熱稀粥(철열희죽)" (뜨거운 미음을 마신다)이나 "溫覆令一時許(온복영일시허)" (이불을 덮고 한 시진쯤 보온한다)의 지시가 명시되어 있지 않다. 이는 이미 과한(過汗) 상태이므로, 추가적인 발한 조장이 필요 없기 때문이다. 목적이 해표(解表)가 아니라 고양지한(固陽止汗)에 있다.

9. 유사 조문·관련 방증 비교

⑴ 桂枝湯證(계지탕증)과의 비교

⑵ 제29조 桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯(계지가작약생강각일량인삼삼량신가탕)과의 비교

第29條: "發汗後, 身疼痛, 脈沉遲者, 桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之."

두 조문 모두 "發汗後(발한후)"의 변증이지만, 손상의 방향이 다르다. 제20조는 양허(陽虛)가 핵심이고, 제29조는 기영부족(氣營不足)이 핵심이다.

⑶ 제64조 眞武湯(진무탕)과의 비교

"太陽病, 發汗, 汗出不解, 其人仍發熱, 心下悸, 頭眩, 身瞤動, 振振欲擗地者, 眞武湯主之."

桂枝加附子湯(계지가부자탕)은 과한 후 양허의 초기 단계이고, 眞武湯(진무탕)은 양허가 깊어져 水氣(수기)가 범람하는 중증 단계이다. 치료 시점을 놓치면 본 조문의 상태에서 진무탕증으로 악화될 수 있다.

⑷ 제21조와의 연결

第21條: "太陽病, 發汗, 遂漏不止, 其人惡風... 若更發汗, 必吐下不止."

제21조는 본 조문과 동일한 상황에서 다시 발한시키면 안 된다는 경고이다. 이미 양허·진액 휴손 상태에서 또 발한시키면 裏(리)까지 손상되어 吐瀉(토사)가 멈추지 않는 위중한 상태로 악화된다.

⑸ 芍藥甘草湯(작약감초탕) (제29조)과의 감별

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 과도한 발한 후 자한이 멈추지 않는 경우

감기 초기에 발한을 과도하게 시행하거나, 환자가 스스로 땀나는 약(감기약 등)을 과량 복용한 후, 지속적으로 식은땀이 나면서 바람을 싫어하고, 팔다리가 약간 뻣뻣하며, 소변량이 줄어든 경우. 특히 고령자나 평소 양허 체질에서 빈번하다.

사례 2: 허약 체질의 만성 자한

평소 양기가 부족한 사람이 감기에 걸려 解表劑(해표제)를 복용한 후, 감기는 다 낫지 않았는데 땀이 계속 나고, 피로하며, 관절이 뻣뻣한 경우. 노인, 만성질환자, 대수술 후 환자에게서 볼 수 있다.

사례 3: 만성 다한증(多汗症) + 양허

특별한 발한 처치가 없었더라도, 평소 陽虛(양허) 체질로 자한이 심하고, 바람을 두려워하며, 사지가 냉하고 뻣뻣하며, 소변이 시원하지 않은 환자. 이런 경우 病機(병기)가 유사하므로 본 방을 응용할 수 있다.

사례 4: 산후(産後) 다한

분만 과정에서 기혈을 크게 소모하고, 산후에 지속적인 자한, 오풍, 사지무력, 소변불리가 동반된 경우.

사례 5: 여름철 과도한 발한 후

고온 환경에서 과도한 땀을 흘린 후(운동, 사우나 등), 체표가 열린 상태에서 찬바람에 노출되어 오한·자한·근육경직이 발생한 경우.

11. 오해하기 쉬운 지점

❌ 오해 1: "땀이 많이 나니 收斂止汗(수렴지한)부터 해야 한다"

→ 잘못이다. 이 조문의 漏汗(루한)은 陽虛(양허)가 원인이다. 단순히 땀구멍을 막는 수렴 약(浮小麥(부소맥), 麻黃根(마황근), 五味子(오미자) 등)으로는 근본이 해결되지 않는다. 양기를 회복시켜야 자연히 땀이 멈춘다 — 이것이 仲景(중경)의 치료 논리이다.

❌ 오해 2: "이미 과한했으니 桂枝湯(계지탕)은 또 발한시키는 것 아닌가?"

→ 아니다. 桂枝湯(계지탕)은 發汗劑(발한제)가 아니라 調和營衛劑(조화영위제)이다. 第53條(제53조)에서도 "常自汗出(상자한출)"하는 환자에게 桂枝湯(계지탕)을 쓴다. 桂枝湯(계지탕)은 영위의 불균형을 바로잡는 방이므로, 과한에도 자한에도 모두 적용된다.

❌ 오해 3: "小便難(소변난)이니 利水藥(이수약)을 가해야 한다"

→ 잘못이다. 이 소변난은 진액 부족 + 양허 기화 불리에 의한 것이므로, 茯苓(복령)·澤瀉(택사) 등의 이수약을 쓰면 남은 진액마저 더 빠져나간다. 양기가 회복되면 기화가 정상화되어 소변이 자연히 통한다.

❌ 오해 4: "附子(부자)는 무조건 위험한 약이다"

→ 附子(부자)는 적절한 포제와 용량 하에서 매우 효과적인 溫陽藥(온양약)이다. 본 조문에서도 炮(포)하여 독성을 줄이고, 去皮(거피), 破八片(파팔편)으로 약효 추출을 최적화하였다. 仲景(중경)은 附子(부자) 사용 시 항상 포제법을 명확히 기재하여 안전성을 확보했다.

12. 현대 생리학적 관점에서의 참고적 해석

(이하 내용은 보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않습니다.)

과도한 발한은 현대 의학적으로도 탈수, 전해질 이상, 순환 혈량 감소, 자율신경 실조를 유발하며, 이로 인한 증상들이 본 조문의 기술과 상당히 일치한다.

13. 조문의 의의 총정리

본 조문은 傷寒論(상한론)에서 汗法(한법)의 오용과 그 대처를 보여주는 대표적 조문이다.

핵심 교훈은 다음과 같다:

1. 發汗(발한)은 적절한 정도가 중요하다: "遍身漐漐微似有汗者益佳(편신집집미사유한자익가)" — 온몸에 촉촉하게 약간 땀이 나는 정도가 가장 좋다. 과하면 변증이 생긴다.

1. 陽(양)과 陰(음)은 동시에 손상된다: 땀은 양기의 추동과 진액의 실체가 함께 관여하므로, 과한은 양허와 음손을 동시에 초래한다.

1. 치법은 병기에 맞추어야 한다: 같은 "과한 후"라도 양허가 주(主)이면 附子(부자)를 가하고, 기영부족이 주(主)이면 人參(인삼)·芍藥(작약)을 증량한다. 동일한 원인(과한)에서 다른 치법이 나오는 것은 辨證(변증)의 본질이다.

1. 桂枝湯(계지탕)은 만능의 영위조화제이다: 해표에도 쓰고, 지한에도 쓰고, 加減(가감)에 따라 다양한 변증에 대응할 수 있는 千古名方(천고명방)이다.

1. 附子(부자)의 등장은 병의 깊이가 한 단계 내려갔음을 의미한다: 단순 표증에서 陽虛(양허)가 개입하면, 치료의 차원이 달라진다. 이후 少陰病(소음병)에서 附子(부자)가 주약으로 등장하는 것의 伏筆(복필)이기도 하다.

"汗者, 陽氣之所蒸也(한자, 양기지소증야)." — 汗(한)이란, 陽氣(양기)가 蒸騰(증등)시킨 것이다. 양기가 허하면 땀이 스스로 멈추지 못하고, 양기를 회복시켜야 비로소 그치니, 이것이 治病求本(치병구본)의 이치이다.