條文 第十八

1. 조문 원문

喘家, 作桂枝湯, 加厚朴杏子佳.

桂枝加厚朴杏子湯方
桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　芍藥三兩　大棗十二枚（擘）　厚朴二兩（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗.

2. 직역

喘家(천가)가 桂枝湯(계지탕)을 지을 때[作(작)], 厚朴(후박)과 杏子(행자, 행인)를 더하는 것이 좋다[佳(가)].

3. 의역

평소 천식(喘息(천식)) 경향이 있는 사람이 太陽(태양) 中風(중풍) 表證(표증)에 걸려 桂枝湯(계지탕)을 써야 할 상황이 되었을 때는, 기본 桂枝湯(계지탕)에 厚朴(후박)과 杏仁(행인)을 가하여 하강·평천(平喘(평천))하는 것이 더 좋은 치료법이다.

4. 핵심 요지

"숙질(宿疾)이 있는 환자에게 외감(外感)이 겹쳤을 때, 단순히 해표(解表)만 하지 말고 기존 숙질까지 함께 고려하여 방제를 가감해야 한다"는 원칙을 제시하는 조문이다.

구체적으로:

• 表邪(표사)는 桂枝湯(계지탕)으로 해결하고,
• 宿喘(숙천)은 厚朴(후박)·杏仁(행인)으로 降氣平喘(강기평천)한다.
• 이는 "標本兼顧(표본겸고)", 즉 표증과 본병을 동시에 돌보는 치법의 전형이다.

5. 글자별·구절별 해석

喘家(천가)

『상한론(傷寒論)』에서 "○○家(가)"라는 표현은 매우 중요한 개념이다:

• 喘家(천가): 평소 천식 경향이 있는 사람
• 瘡家(창가): 평소 瘡瘍(창양)이 있는 사람 → 不可發汗(불가발한)
• 衄家(뉵가): 평소 코피를 잘 흘리는 사람 → 不可發汗(불가발한)
• 亡血家(망혈가): 평소 출혈 경향이 있는 사람 → 不可發汗(불가발한)
• 淋家(림가): 평소 淋證(림증)이 있는 사람 → 不可發汗(불가발한)
• 汗家(한가): 평소 자한(自汗)이 있는 사람

이들은 모두 체질적 소인(素因)을 가진 환자군으로, 일반적 치법을 그대로 적용하면 변증(變證)이 생길 수 있으므로 특별한 주의나 가감이 필요함을 경고하는 것이다.

여기서 喘家(천가)는 瘡家(창가)·衄家(뉵가)처럼 "쓸 수 없다"는 금기가 아니라, "가감하면 좋다"는 긍정적 권고라는 점이 다르다.

作桂枝湯(작계지탕)

이 환자가 桂枝湯證(계지탕증)을 보인다는 전제가 깔려 있다:

• 發熱(발열), 汗出(한출), 惡風(오풍), 脈浮緩(맥부완)

즉, 이 조문의 대전제는 "喘家(천가)이면서 동시에 太陽中風(태양중풍) 表虛證(표허증)이 나타난 경우"이다.

加厚朴杏子佳(가후박행자가)

"佳(가)"의 어감: 『상한론(傷寒論)』에서 "主之(주지)", "宜(의)", "可與(가여)", "佳(가)" 등은 각각 치료 권고의 강도가 다르다. "佳(가)"는 "하면 좋다, 더 낫다"의 뉘앙스로, 절대적 명령이 아니라 경험적 권고이다.

6. 병기(病機) 분석

병기 전개 구조

[素因] 喘家(천가): 평소 肺氣不利(폐기불리) / 痰飮(담음) / 氣逆(기역) 경향
         ↓
[新感] 太陽中風(태양중풍): 風寒邪(풍한사)가 肌表(기표)를 침습
         ↓
[兩病交織]
  ① 表邪(표사): 營衛不和(영위불화) → 發熱(발열)·汗出(한출)·惡風(오풍)
  ② 宿喘(숙천): 外邪引動(외사인동)으로 肺氣(폐기) 더욱 壅塞(옹색)
     → 肺失宣降(폐실선강) → 喘息(천식) 악화
         ↓
[治法] 解肌祛風(해기거풍) + 降氣平喘(강기평천)
         ↓
[方劑] 桂枝湯(계지탕) + 厚朴(후박)·杏仁(행인)

핵심 병기 분석

① 外邪引動宿疾(외사인동숙질)

喘家(천가)의 肺(폐)는 평소에도 宣降(선강) 기능이 불완전한 상태이다. 여기에 外感(외감) 風寒(풍한)이 겹치면:

• 風邪(풍사)가 皮毛(피모)를 막으면 → 肺氣(폐기)의 宣發(선발) 경로가 차단
• 肺氣(폐기)가 宣發(선발)되지 못하면 → 肅降(숙강)도 함께 실조
• 원래 약한 肺(폐)의 降氣(강기) 기능 + 외사에 의한 폐기 울체 → 喘息(천식) 발작 또는 악화

이것이 "新感(신감)이 宿疾(숙질)을 引動(인동)한다"는 전형적 구조이다.

② 왜 麻黃湯(마황탕)이 아닌가?

여기서 중요한 감별점이 있다:

麻黃湯(마황탕) 제35조에서 "太陽病(태양병), 頭痛(두통), 發熱(발열), 身疼(신동), 腰痛(요통), 骨節疼痛(골절동통), 惡風(오풍), 無汗而喘者(무한이천자), 麻黃湯主之(마황탕주지)"라 하였으니, 이때의 喘(천)은 表實(표실)로 肺氣(폐기)가 완전히 막혀서 생긴 것이다.

반면 본 조문의 喘(천)은 宿疾(숙질)이 외감으로 촉발된 것이므로, 해표 기본방인 桂枝湯(계지탕)에 降氣平喘(강기평천) 약물만 가하면 충분하다.

③ 肺와 表의 관계

한의학에서 "肺主皮毛(폐주피모)", "肺合大腸(폐합대장)"이라 하였다.

• 肺(폐)는 衛氣(위기)를 皮毛(피모)에 散布(산포)하여 腠理(주리)의 개합을 조절한다.
• 外邪(외사)가 皮毛(피모)를 침습하면 → 肺(폐)의 宣發(선발) 기능에 직접 영향
• 따라서 表證(표증)과 喘(천)은 本來(본래) 병기적으로 연결되기 쉽다

喘家(천가)에서 이 연결이 더욱 쉽게 일어나는 것이다.

7. 처방 분석: 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕)

기본 구성

약물 배합의 논리

⑴ 桂枝湯(계지탕) 본방: 調和營衛(조화영위)

桂枝湯(계지탕)은 "群方之冠(군방지관)"이라 불리며, 그 핵심 기전은:

• 桂枝(계지) → 辛溫(신온)으로 衛氣(위기)를 宣通(선통)하여 邪氣(사기)를 밖으로 밀어냄
• 芍藥(작약) → 酸收(산수)로 營陰(영음)을 수렴하여 汗出(한출)로 인한 陰液(음액) 손실을 방지
• 桂枝(계지) : 芍藥(작약) = 1 : 1 → 發散(발산)과 收斂(수렴)의 균형 = 營衛(영위) 조화
• 生薑(생강) → 桂枝(계지)를 도와 해표력 강화
• 大棗(대조) → 芍藥(작약)을 도와 和營(화영) 강화
• 炙甘草(자감초) → 중앙에서 모든 약물을 조화

⑵ 厚朴(후박)·杏仁(행인): 降氣平喘(강기평천)의 藥對(약대)

이 두 약물은 단독으로도 각각 降氣(강기)·平喘(평천) 효과가 있지만, 함께 쓰면 상승효과가 있다:

• 厚朴(후박): 주로 中焦(중초)에서 上焦(상초)까지의 氣滯(기체)를 행기(行氣)하여 풀어줌. 腸胃(장위)의 壅塞(옹색)을 해소하고 위에서 가슴까지의 기의 하강 통로를 열어줌. 苦辛(고신)의 성미로 苦降辛散(고강신산)하여 氣機(기기)를 원활하게 한다.
• 杏仁(행인): 주로 肺(폐)에 직접 들어가 肅降(숙강) 기능을 회복. 肺氣(폐기)를 아래로 내리는 專藥(전약)이다.

厚朴(후박)은 기(氣)의 통로를 열고, 杏仁(행인)은 폐기를 직접 내린다. 즉, 하나는 道路(도로)를 뚫고, 하나는 차(車)를 움직이는 관계이다.

이 藥對(약대)는 후세에 많은 方劑(방제)에서 반복 활용된다:

• 麻黃湯(마황탕): 杏仁(행인) 사용 (宣肺平喘(선폐평천))
• 小靑龍湯(소청룡탕) 가감: 喘(천)이 심하면 厚朴(후박)·杏仁(행인) 추가
• 厚朴麻黃湯(후박마황탕) (『금궤요략(金匱要略)』): 厚朴(후박)·杏仁(행인)·麻黃(마황) 배합

⑶ 용량의 의미

• 厚朴(후박) 二兩(이량): 桂枝湯(계지탕) 본방의 약물과 비교하면 비교적 적은 편. 이는 주증이 表證(표증)이고 喘(천)은 부차적이므로 평천약을 과도하게 쓰지 않겠다는 뜻이다.
• 杏仁(행인) 五十枚(오십매): 麻黃湯(마황탕)의 杏仁(행인) 七十枚(칠십매)보다 적다. 이 역시 같은 맥락이다.

煎服法(전복법) 분석

"以水七升(이수칠승), 微火煮取三升(미화주취삼승), 去滓(거재), 溫服一升(온복일승), 覆取微似汗(복취미사한)"

• 微火(미화): 약한 불로 천천히 달임 → 解表藥(해표약)의 芳香(방향)·辛散(신산) 성분을 보존하면서도 충분히 추출
• 溫服(온복): 따뜻하게 복용 → 衛陽(위양)을 도와 발한을 보조
• 覆取微似汗(복취미사한): 이불을 덮어 약간 살짝 땀이 나는 정도로 유도

이 전복법은 桂枝湯(계지탕) 본래의 복약법과 동일하다. 즉, 이 처방의 본질은 여전히 해표(解表)에 있으며, 平喘(평천)은 보조적 목표임을 전복법에서도 확인할 수 있다.

주의: 桂枝湯(계지탕) 원래 복약법에서는 "服已須臾(복이수유), 啜熱稀粥一升餘(철열희죽일승여)"라 하여 죽(粥)을 마시라는 지시가 있는데, 본 조문에서는 이 부분이 생략되어 있다. 일부 주석가는 喘家(천가)에서 胃氣(위기)가 上逆(상역)하는 경향이 있으므로 죽으로 위장을 자극하지 않으려는 의도로 해석하기도 하고, 단순한 省文(성문, 생략)으로 보기도 한다.

8. 유사 조문 및 감별 비교

⑴ 제18조와의 관계

喘家, 作桂枝湯, 加厚朴杏子佳. (본 조문)

太陽病(태양병), 下之微喘者(하지미천자), 表未解故也(표미해고야), 桂枝加厚朴杏子湯主之(계지가후박행자탕주지). (제43조)

이 두 조문은 같은 처방을 쓰지만 병기가 다르다:

같은 처방이라도 조문의 語氣(어기)에 따라 임상적 적용의 확정도가 다르다는 점이 중요하다.

⑵ 麻黃湯證(마황탕증)의 喘(천)과의 감별

⑶ 小靑龍湯證(소청룡탕증)의 喘(천)과의 감별

小靑龍湯(소청룡탕)의 喘(천)은:

• 外寒內飮(외한내음): 表寒(표한) + 裏有水飮(리유수음)
• 咳嗽(해수), 痰多清稀(담다청희), 喘息(천식), 背部惡寒(배부오한) 등
• 飮邪(음사)가 核心(핵심)이므로 溫化水飮(온화수음)이 필요

본 조문의 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕)에서는 水飮(수음)이 명시되지 않으며, 단순히 肺氣(폐기)의 不降(불강)에 초점이 있다.

⑷ 厚朴麻黃湯(후박마황탕)과의 비교 (『금궤요략(金匱要略)』)

"咳而脈浮者(해이맥부자), 厚朴麻黃湯主之(후박마황탕주지)"

• 表實(표실) + 喘咳(천해) → 麻黃(마황)으로 宣肺(선폐) + 厚朴(후박)·杏仁(행인)으로 降氣(강기)
• 本 조문은 表虛(표허) → 桂枝湯(계지탕) 기반
• 두 처방 모두 厚朴(후박)·杏仁(행인)을 쓰지만, 해표의 기본방이 다르다

9. 임상 사례 및 활용

사례 1: 만성 기관지천식 환자의 감기

50세 여성. 평소 기관지천식(喘家(천가))으로 간헐적 흡입제 사용 중. 감기에 걸려 미열(37.8°C), 두통, 콧물, 자한(自汗), 오풍(惡風), 맥부완(脈浮緩), 숨이 차고 약간 쌕쌕거리는 소리. 혀는 담홍(淡紅), 설태 박백(薄白).

• 변증: 太陽中風(태양중풍) 表虛證(표허증) + 宿喘(숙천) 발동
• 치법: 解肌祛風(해기거풍) + 降氣平喘(강기평천)
• 방제: 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕)

사례 2: 알레르기 비염 + 천식 환자의 급성 악화

35세 남성. 알레르기 비염과 경도 천식 지병. 환절기 바람을 쐬고 나서 재채기, 맑은 콧물, 미열, 오풍(惡風), 약간의 자한(自汗), 호흡 시 약간 힘들어짐. 맥부(脈浮), 설태 박백(薄白).

• 表虛(표허) 해표 + 평천
• 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕) 가감

사례 3: 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 외감

68세 남성. COPD 진단 하 장기 관리 중. 가벼운 외감(感冒)에 걸려 미열, 자한, 기침, 숨참 악화. 단, 고열이나 오한이 심하지 않고, 맥은 浮而無力(부이무력).

• 正氣(정기)가 약한 상태에서의 외감이므로 강한 發汗(발한)은 금기
• 桂枝湯(계지탕) 계열로 부드럽게 해표 + 厚朴(후박)·杏仁(행인) 평천
• 필요시 人參(인삼)·黃耆(황기) 등 益氣(익기) 약물도 고려

사례 4: 소아 반복성 천식

8세 소아. 감기만 걸리면 천식이 악화되는 패턴. 현재 미열, 약간의 자한, 콧물, 호흡 시 그르렁거리는 소리. 표실(表實) 소견 없음(무한·신통 없음).

• 소아 체질상 衛氣(위기)가 불안정 → 表虛(표허) 양상이 잦음
• 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕) 적절 → 용량 감량하여 투여

10. 오해하기 쉬운 점

① "喘家(천가)는 桂枝湯(계지탕)을 쓸 수 없다"는 오독

이 조문은 금기가 아니다. 오히려 "쓸 수 있되, 가감하면 더 좋다"는 뜻이다. 다른 "○○家(가)" 조문(瘡家(창가), 衄家(뉵가) 등)은 "不可(불가)"를 명시하지만, 본 조문은 "佳(가)"라는 긍정적 표현을 사용한다.

② "모든 천식에 이 처방을 쓴다"는 오용

이 처방의 전제는 桂枝湯證(계지탕증)이 있어야 한다는 것이다. 즉:

• 汗出(한출)이 있어야 한다
• 惡風(오풍)이 있어야 한다
• 脈浮緩(맥부완)이어야 한다

만약 無汗(무한)·脈浮緊(맥부긴)이면 → 麻黃湯(마황탕) 계열
만약 表證(표증)이 없으면 → 다른 平喘方(평천방) (射干麻黃湯(사간마황탕), 蘇子降氣湯(소자강기탕) 등)

③ 厚朴(후박)과 杏仁(행인)의 순서 문제

조문에서 "厚朴杏子(후박행자)"라 하여 厚朴(후박)을 먼저 언급했다. 일부 주석가는 이를 氣滯(기체)를 먼저 풀고(厚朴(후박)), 그 다음 肺氣(폐기)를 내린다(杏仁(행인))는 치료 순서의 논리로 해석한다.

④ 喘(천)과 咳(해)의 구별

• 喘(천): 호흡곤란, 숨참, 呼吸急促(호흡급촉). 氣道(기도)의 通利(통리) 문제.
• 咳(해): 기침. 肺氣(폐기)의 上逆(상역)으로 인한 반사작용.

본 조문은 "喘(천)"에 초점이 있지 "咳(해)"가 아니다. 물론 임상에서는 喘(천)과 咳(해)가 동반되는 경우가 많다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위해 제시하며, 경전 논리를 대체하지 않음)

• 桂枝湯(계지탕)의 해표 작용: 자율신경 조절을 통한 체온 조절 및 말초 혈관·한선(汗腺) 기능 정상화로 이해 가능
• 厚朴(후박): 현대 약리학에서 기관지 평활근 이완 작용, 항히스타민 작용이 보고됨. Magnolol, honokiol 등의 성분이 관여.
• 杏仁(행인): Amygdalin(아미그달린)이 체내에서 소량의 HCN(청산)으로 전환되어 호흡중추를 경미하게 억제 → 호흡을 안정시키고 진해(鎮咳) 작용. 또한 기관지 분비 촉진으로 거담(祛痰) 효과.
• 喘家(천가)의 외감 악화: 기관지 과민반응(BHR)이 있는 환자에서 상기도 감염 시 기관지 수축이 촉발되는 기전과 유사하게 이해할 수 있다.

12. 총괄 정리

13. 학습 포인트 요약

1. "家(가)"의 의미를 정확히 파악하라 — 단순 환자가 아니라 "체질적·만성적 소인을 가진 사람"
2. "佳(가)"의 어감을 구별하라 — "主之(주지)"·"宜(의)"·"可(가)"·"佳(가)"는 각각 권고 강도가 다르다
3. 表虛(표허)의 喘(천)과 表實(표실)의 喘(천)을 감별하라 — 汗出(한출) 유무가 핵심 분기점
4. 厚朴(후박)·杏仁(행인)의 藥對(약대)를 기억하라 — 降氣平喘(강기평천)의 대표적 조합
5. 같은 처방, 다른 병기를 비교하라 — 제18조와 제43조의 차이를 이해하면 仲景(중경)의 사유 방식이 보인다
6. 新感引動宿疾(신감인동숙질)의 치료 원칙을 체득하라 — 현대 임상에서도 매우 빈번한 상황이다