條文 第三百四十七

1. 조문 원문

傷寒五六日, 不結胸, 腹濡, 脈虛復厥者, 不可下, 此亡血, 下之死.

2. 직역

상한(傷寒)을 앓은 지 오륙일(五六日)이 되어, 결흉(結胸)이 되지 않고, 배가 부드러우며[腹濡(복유)], 맥(脈)이 허(虛)하고 다시 궐(厥)이 나타나는 자는, 하법(下法)을 쓸 수 없다. 이는 망혈(亡血)이니, 하(下)하면 죽는다.

3. 의역

상한병을 앓은 지 5~6일째 되었는데, 가슴에 단단하게 뭉치는 결흉증(結胸證)이 아니고, 배를 눌러보면 부드러우며, 맥은 허약하고, 손발이 차가워지는 궐역(厥逆)까지 나타나는 환자에게는 절대로 하법(瀉下法)을 써서는 안 된다. 이것은 혈(血)이 이미 크게 소모된 상태[亡血(망혈)]이기 때문이며, 만약 하법을 쓰면 죽게 된다.

4. 핵심 요지

이 조문은 "형사(形似)의 함정"을 경고하는 조문이다.

상한 5~6일이면 사기(邪氣)가 이경전변(裏經傳變)하여 양명(陽明)·결흉(結胸) 등 이실증(裏實證)으로 진행할 가능성이 있는 시기다. 이 시기에 의사가 "혹시 이증(裏證)이 아닌가" 하고 섣불리 하법을 고려할 수 있다. 그러나 이 조문은 증상 하나하나를 면밀히 살펴보면 이실(裏實)이 아니라 혈허궐역(血虛厥逆)의 허증(虛證)임을 밝히며, 하법의 오치(誤治)가 곧 사망으로 이어진다는 극도의 경고를 담고 있다.

핵심 메시지: "시기(時期)로 판단하지 말고, 증(證)으로 판단하라. 허증에 하법은 사지(死地)다."

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒五六日(상한오륙일)

• 五六日(오륙일): 상한병의 전변(傳變)에서 의미 있는 시점이다.
• 『상한론(傷寒論)』의 육경전변(六經傳變) 관점에서, 하루에 일경(一經)씩 전변한다는 고전적 도식에 따르면, 5~6일이면 소음(少陰)·궐음(厥陰) 단계에 이른다.
• 또한 양명(陽明)이나 결흉(結胸)으로의 이실(裏實) 전변도 이 시기에 나타날 수 있다.
• 따라서 이 시점에서 의사는 "이(裏)에 실사(實邪)가 있는가, 아닌가"를 반드시 감별해야 한다.
• 仲景(중경)이 "五六日"이라는 시간을 특별히 명시한 것은, 이 시기에 하법에 대한 유혹이 임상적으로 크기 때문이다.

② 不結胸(불결흉)

• 結胸(결흉): 사열(邪熱)이 수음(水飮)과 결합하여 흉협(胸脇) 혹은 심하(心下)에 단단하게 뭉쳐 아픈 증후. 대결흉(大結胸)은 심하석경(心下石硬), 통불가근(痛不可近), 맥침긴(脈沈緊) 등을 수반한다.
• 不結胸(불결흉): 결흉이 아니라는 것은 흉부·심하에 단단한 덩어리가 없고, 눌러도 아프지 않다는 뜻이다.
• 이 한 마디로 대함흉탕(大陷胸湯) 등의 공하제(攻下劑) 적용 근거가 사라진다.

③ 腹濡(복유)

• 濡(유/유연할 유): "부드럽다, 축축하다, 연하다"는 뜻.
• 여기서는 배를 촉진(觸診)했을 때 연(軟)하고 유연(柔軟)하다는 의미.
• 腹濡(복유): 복부가 부드럽다.
• 이실(裏實)이라면: 복부가 단단하고[硬滿(경만)], 누르면 아프며[拒按(거안)], 불대변(不大便) 등이 동반된다.
• 복부가 부드럽다는 것은 양명부실(陽明腑實)이 아니며, 이(裏)에 유형(有形)의 사결(邪結)이 없다는 결정적 증거다.
• 촉진(腹診)의 중요성: 이 조문은 복진(腹診)을 통한 감별진단의 전범(典範)이다.

④ 脈虛(맥허)

• 虛(허): 맥이 비어 있고 힘이 없다.
• 맥허(脈虛)는 기혈(氣血)의 부족, 특히 이 조문에서는 혈허(血虛)·음허(陰虛)를 반영한다.
• 이실증(裏實證)이라면 맥은 침실(沈實), 침긴(沈緊), 혹은 활삭(滑數) 등 유력(有力)해야 한다.
• 맥이 허(虛)하다는 것은 정기(正氣)가 이미 크게 손상되어 있음을 말한다.

⑤ 復厥(복궐)

• 復(복): "다시, 또"라는 뜻. 이전에 없던 증상이 새로 나타났거나, 반복되고 있음을 시사.
• 厥(궐): 사지(四肢)가 차가워지는 것. 궐역(厥逆).
• 궐음병(厥陰病) 편에서 반복적으로 등장하는 핵심 증상이다.
• 원인에 따라 한궐(寒厥), 열궐(熱厥), 혈허궐(血虛厥) 등으로 분류된다.
• 이 조문에서의 궐(厥)은 혈허(血虛)로 인해 사지에 양기와 혈액을 공급하지 못하여 발생한 궐역이다.
• 復厥(복궐): "다시 궐이 왔다" — 병이 진행하면서 정기 소모가 누적되어 궐역이 나타나기 시작한 것이다.

⑥ 不可下(불가하)

• 不可下(불가하): 하법(下法)을 써서는 안 된다.
• 『상한론(傷寒論)』에서 "不可下(불가하)"라는 표현이 등장하는 조문은 모두 오하(誤下)의 위험을 경고하는 것이다.
• 하법은 이실(裏實)을 공축(攻逐)하는 치법이므로, 정기가 이미 허한 환자에게 쓰면 정기를 더욱 탈실(脫失)시킨다.

⑦ 此亡血(차망혈)

• 亡血(망혈): 혈(血)이 크게 소모되었다, 혈이 이미 빠져나갔다.
• 亡(망): "잃다, 빠져나가다." 『상한론(傷寒論)』에서 "亡(망)"자는 극도의 손실을 의미한다.
• 亡陽(망양): 양기가 극도로 탈실.
• 亡血(망혈): 혈이 극도로 탈실.
• 亡津液(망진액): 진액이 극도로 탈실.
• 이 환자는 혈이 이미 크게 부족한 상태다.
• 망혈(亡血)의 원인: 상한 경과 5~6일 동안의 발한(發汗) 과다, 출혈, 혹은 소모성 병리 등 여러 가능성이 있다.
• 특히 한의학에서 汗血同源(한혈동원): 땀과 피는 같은 근원이므로, 과도한 발한은 곧 망혈과 같다.

⑧ 下之死(하지사)

• 下之死(하지사): 하법을 쓰면 죽는다.
• 仲景(중경)이 "死(사)"라고 명시적으로 경고하는 조문은 상한론 전체에서도 많지 않다. 이는 최고 수준의 금기(禁忌)임을 의미한다.
• 왜 죽는가? — 이미 혈이 고갈된 상태에서 하법으로 진액·혈·양기를 추가 소모시키면, 음양이궐(陰陽離決)에 이르기 때문이다.

6. 병기(病機) 분석

[원인] 傷寒(상한) → 외감한사(外感寒邪)에 의한 발병
       ↓
[경과] 五六日(오륙일) → 병이 진행하는 과정에서 정기(正氣) 소모 누적
       - 발한(發汗) 과다, 출혈, 혹은 소모성 병리 → 혈(血) 대량 소실
       ↓
[병위] 裏(이) — 그러나 裏實(이실)이 아닌 裏虛(이허)
       - 병의 위치는 이(裏)에 있지만, 유형(有形)의 사결(邪結)이 아니라
         무형(無形)의 혈허(血虛)
       ↓
[병성] 虛寒(허한) — 血虛(혈허)로 인한 陰虛(음허) + 陽氣不達四末(양기불달사말)
       - 혈이 부족하면 → 영혈(營血)이 경맥(經脈)을 충분히 순행하지 못함
       - 양기도 혈을 따라 사지에 도달해야 하는데, 혈이 부족하면 양기도 고립
       ↓
[기혈진액 변화]
       - 혈허(血虛) → 영위(營衛) 부조
       - 진액(津液) 역시 부족 (血·津液 동원)
       - 양기(陽氣)가 사지 말단까지 도달하지 못함
       ↓
[증상 발생]
       - 脈虛(맥허): 혈이 부족하여 맥관(脈管)이 충실하지 못함
       - 復厥(복궐): 혈허로 양기가 사지에 도달 못해 수족이 차가워짐
       - 腹濡(복유): 이(裏)에 유형의 사열(邪熱)·조시(燥矢)가 없으므로 배가 부드러움
       - 不結胸(불결흉): 흉중에 수열호결(水熱互結)이 없음
       ↓
[치법의 방향]
       - 절대 不可下(불가하): 하법은 이실(裏實)을 공(攻)하는 것인데,
         이미 허(虛)한 상태에서 공하(攻下)하면 잔존 혈·진액·양기까지 탈실
       - 올바른 치법: 보혈(補血), 양영(養營), 온양(溫陽) 방향이어야 함

병기의 핵심 논리: "혈허궐(血虛厥)"의 구조

7. 치법·처방에 대한 고찰

이 조문에는 처방이 제시되지 않았다. 仲景(중경)은 이 조문에서 "이렇게 치료하라"가 아니라 "이렇게 하지 마라(不可下)"에 초점을 맞추고 있다. 이것 자체가 임상적 가르침이다.

만약 치료한다면 어떤 방향인가?

조문의 병기가 망혈(亡血) → 혈허궐역(血虛厥逆)이므로:

특히 당귀사역탕(當歸四逆湯)과의 관련성이 주목된다:

• 당귀사역탕(當歸四逆湯)의 조문(제351조): "手足厥寒, 脈細欲絕者, 當歸四逆湯主之" — 수족궐한(手足厥寒), 맥세욕절(脈細欲絕)에 사용한다.
• 이 조문의 환자도 혈허(血虛)로 인한 궐역(厥逆)이므로, 당귀사역탕(當歸四逆湯)이 가장 가까운 처방이다.

8. 감별진단: 유사 조문·반대 조문 비교

8-1. 결흉증(結胸證)과의 감별

8-2. 양명부실(陽明腑實)과의 감별

8-3. 궐역(厥逆)의 다양한 원인 감별

8-4. "下之死(하지사)"와 유사한 극단적 경고 조문

• 제89조: "病發熱頭痛, 脈反沈, 若不差, 身體疼痛, 當救其裏, 四逆湯方" — 표증(表證)처럼 보이나 맥침(脈沈)이면 이허(裏虛)로 판단.
• 제364조: "下利清穀, 不可攻表, 汗出必脹滿" — 허한하리(虛寒下利)에 발한(發汗) 금기.
• 이들 조문은 모두 "허증을 실증으로 오인하여 공법(攻法)을 쓰면 위험"이라는 동일한 원칙을 공유한다.

9. 임상적 의미와 현대 사례

사례 1: 감염 후 빈혈·탈수 환자

• 독감이나 급성 위장염을 5~6일 앓은 환자.
• 구토·설사·발한 등으로 체액과 혈액 성분이 크게 소모.
• 복부는 부드럽고, 혈압이 떨어지며, 맥은 가늘고 약하고, 손발이 차갑다.
• 이때 "변비인가? 장관 문제인가?" 하고 사하제(瀉下劑)를 투여하면 → 순환 혈량 추가 감소 → 쇼크 위험.
• 현대적으로는 수액 보충, 수혈, 승압 등이 필요한 상황에 해당.

사례 2: 산후 출혈 후 상한 감염

• 출산 시 대량 출혈 후 면역 저하 → 상한(감염) 발생.
• 이미 혈이 대량 소실된 상태에서 발열·복통 등이 나타날 수 있으나, 복부는 부드럽고 맥은 허약.
• 이 경우 변비나 복통을 양명병(陽明病)으로 오인하여 하법을 쓰면 치명적.

사례 3: 만성 소화기 질환 환자의 감기

• 만성 빈혈(철결핍성 빈혈 등)이 있는 환자가 감기에 걸려 5~6일 경과.
• 손발이 차고, 맥이 약하고, 배는 부드러운데, 대변이 불규칙.
• "대변이 잘 안 나온다"는 호소에 공하(攻下)를 쓰면 기혈을 더 손상시킨다.
• 보혈(補血)·온중(溫中)이 우선이다.

사례 4: 고령 환자의 감염 후 상태

• 80세 이상 고령 환자가 폐렴을 앓은 후 5~6일.
• 원래 빈혈 경향이 있고, 병중 발한·식욕부진 등으로 체액·혈액 추가 소모.
• 사지가 차갑고, 맥이 약하고, 복부는 팽만이나 통증 없이 부드러움.
• 변비가 있더라도 이것은 허비(虛秘)(진액 부족으로 인한 변비)이지 실비(實秘)가 아니다.
• 하법은 금물이며, 보혈·양진(養津)·온양(溫陽)이 필요.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "五六日이면 하법을 쓸 때가 아닌가?"

• 『상한론(傷寒論)』에서 5~6일은 양명(陽明)으로 전입(轉入)하는 전형적 시기이므로, 임상 현장에서 "지금쯤 하법을 써야 하지 않나?"라는 성급한 판단이 생길 수 있다.
• 仲景(중경)은 시기(時期)가 아니라 증(證)으로 판단하라고 이 조문을 통해 강조한다.
• 동일한 5~6일이라도, 복경만(腹硬滿)·불대변(不大便)·맥침실(脈沈實)이면 대승기탕(大承氣湯)이지만, 복유(腹濡)·맥허(脈虛)·궐역(厥逆)이면 하법은 금물이다.

② "궐(厥)이면 한궐(寒厥)로 사역탕(四逆湯)을 쓰면 되지 않나?"

• 이 조문의 궐(厥)은 단순한 양허한궐(陽虛寒厥)이 아니라 망혈(亡血)로 인한 혈허궐(血虛厥)이다.
• 사역탕(四逆湯)은 양허(陽虛) 중심일 때 적합하고, 혈허궐(血虛厥)에는 당귀사역탕(當歸四逆湯) 등 보혈(補血) 위주의 처방이 더 적합하다.
• 물론 양허(陽虛)와 혈허(血虛)가 겸하면 사역탕 가감이나 당귀사역탕에 오수유(吳茱萸)·생강(生薑) 등을 가미할 수도 있다.

③ "亡血(망혈)은 출혈이 있었다는 뜻인가?"

• 반드시 가시적 출혈(토혈, 하혈 등)만을 의미하지 않는다.
• 한의학에서 汗血同源(한혈동원)이므로, 과도한 발한(發汗)도 망혈(亡血)의 원인이 된다.
• 또한 장기간의 발열, 식욕부진, 설사 등으로 인한 영혈(營血) 소모도 "亡血(망혈)"에 해당한다.
• 핵심은 보이는 출혈이 아니라, 체내 혈(血)의 절대적 부족이다.

④ "下之死(하지사)" — 정말 죽는가?

• 仲景(중경)의 "死(사)"는 비유가 아니라 실제 임상 관찰에 기반한 결과다.
• 현대 의학적으로 해석하면: 이미 순환 혈량(循環血量)이 극도로 부족한 상태에서 사하제를 투여하면 → 장관 내 수분 이동 증가 → 유효 순환 혈량 급감 → 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock) → 다장기 부전(multiple organ failure) → 사망.
• 따라서 "下之死(하지사)"는 과장이 아니다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조)

12. 요약 정리

仲景(중경)의 가르침의 본질:
이 조문은 단 한 줄이지만, 그 안에 진단학(맥진·복진·증후 감별), 병기학(망혈→혈허궐역), 치법학(불가하), 예후판단(하지사)이 모두 담겨 있다. 경전 학습에서 이러한 짧은 조문일수록 한 글자도 놓치지 않고 음미해야 한다.