條文 第二百三十九

1. 조문 원문

病人不大便五六日, 繞臍痛, 煩躁, 發作有時者, 此有燥屎, 故使不大便也.

2. 직역

병인(病人)이 대변(大便)을 보지 못한 지 5~6일이 되고, 배꼽 주위를 둘러싸며[繞(요)] 아프고[痛(통)], 번조(煩躁)하며, 발작(發作)이 때가 있는[有時(유시)] 자는, 이는 조시(燥屎)가 있기 때문이니, 그러므로[故(고)] 대변을 보지 못하게 하는 것이다.

3. 의역

환자가 5~6일 동안 대변을 보지 못하면서, 배꼽 주위를 빙 둘러 통증이 있고, 가슴이 답답하고 안절부절 못하며, 이러한 증상이 간헐적으로 발작하는 경우가 있다면, 이는 장(腸) 안에 건조하게 굳어진 대변[燥屎(조시)]이 존재하기 때문이며, 바로 이 조시(燥屎)가 대변 불통의 원인이다.

4. 핵심 요지

陽明腑(양명부)에 燥屎(조시)가 형성되었음을 판별하는 진단 기준 조문이다.

이 조문은 단순한 변비와 陽明腑實(양명부실)의 燥屎(조시) 형성을 감별하는 데 핵심적인 역할을 한다. 특히 "繞臍痛(요제통)"과 "發作有時(발작유시)"라는 두 가지 증상 특성이 燥屎(조시) 존재의 결정적 감별 지표로 제시된다.

5. 글자별·구절별 해석

病人不大便五六日(병인불대변오육일)

• 病人(병인): 환자. 여기서는 "太陽病(태양병)이나 기타 경증이 아닌, 이미 陽明(양명) 단계로 진입했을 가능성이 있는 환자"를 의미한다.
• 不大便(불대변): 대변을 보지 못함. 『傷寒論(상한론)』에서 不大便(불대변)은 단순 변비(습관성)가 아니라 병리적 대변 불통을 의미한다.
• 五六日(오육일): 5~6일. 이 기간은 중요한 의미를 가진다. 陽明腑(양명부)에서 진액(津液)이 소모되어 대변이 건조해지기에 충분한 시간이며, 『傷寒論(상한론)』에서 陽明(양명) 전변(轉變)이 일어나는 전형적 시간대이기도 하다.

임상적 의미: 不大便(불대변)의 일수(日數)는 燥屎(조시) 형성 가능성을 추정하는 참고 지표이지만, 일수만으로 하법(下法)을 결정해서는 안 된다. 반드시 아래의 수반 증상을 확인해야 한다.

繞臍痛(요제통)

• 繞(요): 둘러싸다, 빙 돌다. "繞(요)"자는 단순히 배꼽 한 점이 아니라 배꼽 주위를 원형으로 둘러싸는 양상을 나타낸다.
• 臍(제): 배꼽. 해부학적으로 배꼽 주위는 소장(小腸)과 대장(大腸)이 분포하는 영역이다.
• 痛(통): 통증.

병리적 의미:
- 繞臍痛(요제통)은 有形之邪(유형지사)가 장관(腸管) 내에 정체(停滯)되어 氣機(기기)가 阻滯(조체)되었음을 의미한다.
- 한의학에서 "通則不痛, 痛則不通(통즉불통, 통즉불통)"의 원리에 따라, 실질적 유형물(有形物)인 燥屎(조시)가 장관을 막아 기기(氣機)의 순행을 방해하므로 통증이 발생한다.
- 배꼽 주위를 "둘러싸듯" 아프다는 것은 장관(腸管)의 형태를 따라 통증이 분포함을 시사한다. 이는 국소 일점의 통증(예: 闌尾(난미) 부위)과 구별되며, 장관 내 광범위한 정체를 반영한다.

감별 포인트:
- 만약 통증이 복부 전체에 만연(彌漫)하면서 拒按(거안, 누르면 더 아픔)이면 → 大承氣湯(대승기탕)의 痞滿燥實(비만조실)
- 繞臍痛(요제통)이면서 按之硬(안지경, 누르면 딱딱함)이면 → 燥屎(조시) 확인의 강력한 근거

煩躁(번조)

• 煩(번): 가슴이 답답하고 괴로움. 주로 心(심)·胸(흉) 부위의 불편감으로, 熱邪(열사)가 上擾(상요)하는 것과 관련된다.
• 躁(조): 안절부절 못하고 손발을 움직이며 불안해함. 주로 身體(신체) 외부의 불안 동작을 의미한다.

병리적 의미:
- 陽明腑(양명부)에 燥屎(조시)가 쌓이면 → 腑熱(부열)이 內蘊(내온)되고 → 熱이 上擾心神(상요심신)하여 → 煩躁(번조)가 발생한다.
- 이는 陽明(양명)의 裏實熱(이실열)이 심신(心神)에 영향을 미친 것이다.
- 『傷寒論(상한론)』에서 煩躁(번조)는 맥락에 따라 실열(實熱)과 허한(虛寒) 양면이 있으나, 여기서는 不大便(불대변) + 繞臍痛(요제통)과 결합되어 있으므로 명확히 實熱煩躁(실열번조)이다.

發作有時(발작유시)

• 發作(발작): (증상이) 일어남, 나타남.
• 有時(유시): 때가 있다, 일정한 시간에 나타나거나 간헐적으로 나타남.

이 구절은 본 조문에서 가장 핵심적인 감별 근거이다.

병리적 의미:
- 燥屎(조시)는 장관(腸管) 내에서 고정된 위치에 존재하면서도, 장관의 蠕動運動(연동운동, 한의학적으로는 腸의 氣機 운동)에 따라 간헐적으로 밀리고 눌리고 부딪히면서 통증과 번조가 발작적으로 나타난다.
- 만약 氣滯(기체)만 있고 유형의 실체가 없다면 → 통증은 비교적 지속적(持續的)이거나 정서에 따라 변동한다.
- 만약 熱邪(열사)만 있고 燥屎(조시)가 없다면 → 번조는 비교적 持續(지속)적이다.
- "發作有時(발작유시)"는 유형(有形)의 실체인 燥屎(조시)가 장관 연동과 상호작용하여 간헐적 기기 저해를 일으킨다는 것을 의미한다.

현대적 대응: 이는 기계적 장폐색(mechanical obstruction)이나 변괴(糞塊) 저류 시 간헐적 복통(산통, colicky pain)이 나타나는 양상과 유사하다.

此有燥屎(차유조시)

• 此(차): 이것은, 이 경우는.
• 有(유): 존재한다.
• 燥屎(조시): 건조하게 굳은 대변.
• 燥(조): 건조함. 陽明(양명)의 열(熱)이 진액(津液)을 소모하여 장관 내 수분이 흡수되고, 대변이 건조·경결(硬結)된 것이다.
• 屎(시): 대변.

燥屎(조시)의 형성 기전:
1. 陽明(양명) 裏熱(이열) 항성(亢盛) →
2. 腸中(장중) 진액(津液) 소모·건조화 →
3. 대변이 굳어 硬結(경결) →
4. 腸管(장관) 내에서 움직이지 못하고 停滯(정체) →
5. 氣機(기기) 阻塞(조색) + 裏熱(이열) 蓄積(축적)

故使不大便也(고사불대변야)

• 故(고): 그러므로, 이 때문에.
• 使(사): ~하게 만들다, ~의 원인이 되다.
• 不大便(불대변): 대변을 보지 못함.
• 也(야): 단정 어기사.

논리 구조: 이 문장은 인과관계(因果關係)를 명시한다. "燥屎(조시)가 있기 때문에(因) → 대변을 보지 못하는 것이다(果)." 즉 不大便(불대변)은 결과(果)이고, 燥屎(조시)는 원인(因)이다.

6. 병기 분석

[原因] 陽明裏熱(양명이열) 항성 → 腸中津液(장중진액) 소모
   ↓
[病位] 陽明腑(양명부) = 胃腸(위장), 특히 大腸(대장)
   ↓
[病性] 裏(이) · 實(실) · 熱(열) · 燥(조) ← 陽明腑實證(양명부실증)
   ↓
[氣血津液 변화]
  ① 津液耗損(진액호손) → 腸中乾燥(장중건조) → 糞便硬結(분변경결) = 燥屎(조시)
  ② 燥屎(조시) 정체 → 腸管氣機阻滯(장관기기조체) → 繞臍痛(요제통)
  ③ 腑熱內蘊(부열내온) → 熱擾心神(열요심신) → 煩躁(번조)
  ④ 燥屎(조시) + 腸管蠕動(장관연동) 상호작용 → 間歇性(간헐성) 발작 = 發作有時(발작유시)
   ↓
[證候] 不大便五六日(불대변오육일) + 繞臍痛(요제통) + 煩躁(번조) + 發作有時(발작유시)
   ↓
[治法] 攻下燥屎(공하조시), 蕩滌腑實(탕척부실)
   ↓
[方劑] 大承氣湯(대승기탕) 혹은 小承氣湯(소승기탕) (조문에 직접 제시되지는 않았으나, 병기상 도출)

병기 전개의 핵심 논리

본 조문의 병기(病機)를 한 문장으로 정리하면:

陽明裏熱(양명이열)이 津液(진액)을 소진하여 燥屎(조시)가 형성되고, 燥屎(조시)가 腸管(장관)의 氣機(기기)를 阻滯(조체)시켜 繞臍痛(요제통)·煩躁(번조)가 간헐적으로 발작하며 대변이 불통하는 陽明腑實證(양명부실증)이다.

허실·한열·표리 판정

7. 치법 및 처방 분석

조문 자체에는 처방이 명시되어 있지 않으나, 본 조문은 陽明腑實(양명부실)의 燥屎(조시) 존재를 확인하는 진단 조문이므로, 치법과 대응 처방을 도출할 수 있다.

치법(治法)

峻下熱結(준하열결) — 급하게 실열(實熱)을 공하(攻下)하여 燥屎(조시)를 제거한다.

대응 처방: 大承氣湯(대승기탕)

처방 선택의 논리

왜 大承氣湯(대승기탕)인가?

大承氣湯(대승기탕)의 적응증은 "痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실)" 네 가지가 모두 구비(具備)된 경우이다.

大承氣湯(대승기탕)과 小承氣湯(소승기탕)의 감별

본 조문에서 "此有燥屎(차유조시)"를 명확히 확인하였으므로, 芒硝(망초)가 포함된 大承氣湯(대승기탕)이 적합하다.

8. 관련 조문 비교

(1) 제238조와의 비교

"陽明病, 下之, 心中懊憹而煩, 胃中有燥屎者, 可攻. 腹微滿, 初頭硬, 後必溏, 不可攻之."
(양명병, 하지, 심중오뇌이번, 위중유조시자, 가공. 복미만, 초두경, 후필당, 불가공지.)

(2) 제241조(대승기탕 조문)와의 연결

"大下後, 六七日不大便, 煩不解, 腹滿痛者, 此有燥屎也. 所以然者, 本有宿食故也. 宜大承氣湯."
(대하후, 육칠일불대변, 번불해, 복만통자, 차유조시야. 소이연자, 본유숙식고야. 의대승기탕.)

• 이 조문은 大下後(대하후)에도 여전히 不大便(불대변) + 煩(번) + 腹滿痛(복만통)이 지속되면 → 원래 宿食(숙식)이 있어 燥屎(조시)가 완전히 제거되지 않은 것이므로 → 大承氣湯(대승기탕)으로 재차 공하(攻下)해야 한다고 명시한다.
• 본 조문(제239조)의 병기와 동일한 구조이다.

(3) 太陰病(태음병) 腹痛(복통)과의 감별

제273조: "太陰之爲病, 腹滿而吐, 食不下, 自利益甚, 時腹自痛."
(태음지위병, 복만이토, 식불하, 자리익심, 시복자통.)

주의: 太陰(태음)의 "時腹自痛(시복자통)"도 간헐적이지만, 이는 虛寒(허한)에 의한 氣機不暢(기기불창)이며 喜溫喜按(희온희안)이다. 반면 陽明(양명)의 "發作有時(발작유시)"는 實邪(실사) + 腸管蠕動(장관연동)에 의한 것으로 拒按(거안)이다.

9. 현대 임상 사례

사례 1: 고령자 습관성 변비의 악화

• 환자: 75세 여성, 평소 2~3일에 1회 변통, 최근 6일간 무변(無便)
• 증상: 배꼽 주위 둘레로 산통(疝痛) 양상의 통증이 2~3시간 간격으로 발작, 복부 팽만, 안절부절 못하며 잠을 못 잠
• 복진: 배꼽 주위에서 경결물(硬結物) 촉지, 압통(壓痛) 현저
• 설맥: 舌紅(설홍), 苔黃燥(태황조), 脈沉實(맥침실)
• 진단: 陽明腑實(양명부실), 燥屎(조시) 내정(內停)
• 치법: 大承氣湯(대승기탕) 加減(가감)
• 경과: 복용 후 대량의 건조 경변(硬便) 배출, 복통·번조 소실

사례 2: 열성 질환 경과 중 변비

• 환자: 45세 남성, 감기 발열 5일째 고열(39.5°C) 지속
• 증상: 발열 후 3일째부터 무변(無便), 배꼽 주위 통증 간헐적 발작, 오후에 심해짐, 번조(煩躁), 갈증, 다한(多汗)
• 설맥: 舌紅(설홍) 苔黃厚膩(태황후니) → 黃燥(황조)로 변화, 脈洪大(맥홍대) 혹은 沉遲有力(침지유력)
• 진단: 太陽病(태양병)에서 陽明(양명)으로 傳變(전변), 陽明腑實(양명부실) 형성
• 치법: 大承氣湯(대승기탕)으로 急下存陰(급하존음)
• 경과: 공하 후 대변 배출과 동시에 열 하강, 제반 증상 호전

사례 3: 수술 후 마비성 장폐색과의 감별

• 상황: 복부 수술 후 5일간 무변, 복부 팽만, 간헐적 복통
• 주의점: 수술 후 마비성 장폐색(paralytic ileus)은 腸管蠕動(장관연동) 자체가 정지한 것으로, 복진상 장음(腸音)이 감소 또는 소실된다. 이 경우는 단순히 燥屎(조시)가 문제가 아니라 氣虛(기허)·氣滯(기체)가 주된 병기일 수 있으므로, 大承氣湯(대승기탕)을 바로 쓰지 않고 먼저 行氣通腑(행기통부)를 고려해야 한다.
• 감별: 繞臍痛(요제통)이 있되 發作有時(발작유시)인지, 지속적 무력성 팽만인지를 구별해야 한다.

사례 4: 소아 식적(食積)에 의한 변비

• 환자: 7세 소아, 과식 후 3일간 무변
• 증상: 배꼽 주위 통증 호소, 간헐적으로 울며 뒹굶, 복부 팽만, 식욕 부진, 구취(口臭)
• 설맥: 舌苔厚膩(설태후니), 脈滑(맥활)
• 진단: 食積(식적)으로 인한 腸腑(장부) 壅滯(옹체) — 燥屎(조시)까지는 아니나 유사 병기
• 치법: 小承氣湯(소승기탕) 혹은 保和丸(보화환) 가감
• 주의: 소아는 津液(진액)이 빨리 손상되므로 大承氣湯(대승기탕)의 峻下(준하)는 신중해야 한다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "不大便五六日"이면 반드시 燥屎(조시)인가?

아니다. 不大便(불대변) 5~6일만으로는 燥屎(조시) 형성을 단정할 수 없다. 仲景(중경)이 본 조문에서 繞臍痛(요제통) + 煩躁(번조) + 發作有時(발작유시)를 추가한 이유가 바로 여기에 있다. 일수(日數)는 참고 지표일 뿐, 반드시 복진(腹診)과 수반 증상으로 확인해야 한다.

② "發作有時"는 왜 중요한가?

• 만약 통증이 지속적(持續的)이면 → 氣滯(기체)나 裏寒(이한)의 가능성이 있다.
• 間歇的(간헐적) 발작은 유형(有形)의 실체가 장관(腸管)의 연동 운동에 따라 간헐적 충돌·압박을 일으킨다는 의미이다.
• 이는 현대 의학에서 기계적 장폐색(mechanical obstruction)의 산통(colic)과 병리적으로 일치한다.

③ 이 조문에 처방이 없는 이유

본 조문은 진단 조문(辨證條文)이지 치료 조문(治療條文)이 아니다. 仲景(중경)은 "이러한 증상이 있으면 燥屎(조시)가 있다고 판단할 수 있다"는 변증(辨證)의 기준을 제시한 것이다. 치료 처방은 다른 조문(예: 제252조 大承氣湯(대승기탕) 조문 등)에서 별도로 제시된다.

④ 煩躁(번조)의 실증·허증 감별

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

12. 학습 정리

본 조문의 진단 공식

不大便 數日 + 繞臍痛 + 煩躁 + 發作有時
         ↓
    = 燥屎 存在 確認
         ↓
    → 陽明腑實證
         ↓
    → 攻下法(大承氣湯)

기억해야 할 3대 감별 지표

1. 繞臍痛(요제통): 유형(有形)의 실사(實邪)가 장관 내에 존재 → 氣機(기기) 阻滯(조체)
2. 發作有時(발작유시): 유형물(有形物)과 장관 연동의 간헐적 상호작용 → 산통(疝痛, colic) 양상
3. 煩躁(번조): 裏熱(이열) 내온(內蘊) → 心神(심신) 상요(上擾) → 實熱(실열)의 증거

이 세 가지가 不大便(불대변) 수일과 결합될 때, 仲景(중경)은 "此有燥屎(차유조시)"라고 단정하였다.

핵심 일언(一言)

"不大便(불대변)이 오래되었다고 반드시 공하(攻下)하는 것이 아니다. 繞臍痛(요제통)·煩躁(번조)·發作有時(발작유시)를 확인하여 燥屎(조시)의 존재를 변별한 후에야 비로소 공하(攻下)할 수 있다."

이것이 仲景(중경)의 辨證施治(변증시치) 정신이며, 본 조문의 최종 교훈이다.