條文 第二百五十六

1. 조문 원문

陽明少陽合病, 必下利, 其脈不負者, 爲順也, 負者, 失也, 互相克賊, 名爲負也, 脈滑而數者, 有宿食也, 當下之, 宜大承氣湯.

2. 직역

陽明(양명)과 少陽(소양)의 合病(합병)에는 반드시 下利(하리)가 있다. 그 脈(맥)이 負(부)하지 않으면 順(순)이 되고, 負(부)하면 失(실)이 된다. 서로 克賊(극적)하는 것을 일컬어 負(부)라 한다. 脈(맥)이 滑(활)하면서 數(삭)한 것은 宿食(숙식)이 있는 것이니, 마땅히 下(하)해야 하며, 大承氣湯(대승기탕)이 적합하다.

3. 의역

陽明(양명)과 少陽(소양)에 동시에 병이 걸린 합병(合病)에서는 반드시 설사가 나타난다. 이때 맥상을 살펴서, 맥이 서로 극(克)하는 관계[負(부)]가 아니면 병세가 순조로운 것이고, 만약 맥이 서로 극하는 관계[負(부)]라면 병이 잘못된 방향으로 진행되고 있는 것이다. 여기서 '서로 극적(克賊)한다'는 것이 곧 負(부)의 뜻이다. 만약 맥이 滑(활)하면서 數(삭)하다면 이는 체내에 宿食(숙식, 정체된 음식물)이 있는 것이니, 마땅히 공하법(攻下法)으로 치료해야 하며, 大承氣湯(대승기탕)을 쓰는 것이 적합하다.

4. 핵심 요지

1. 陽明少陽合病(양명소양합병)의 주증은 下利(하리)이다.
2. 脈象(맥상)을 오행(五行) 상극(相克) 관계로 해석하여 예후를 판단한다 — 不負(불부)면 順(순), 負(부)면 失(실).
3. 脈滑數(맥활삭)이면 宿食(숙식)으로 진단하여 大承氣湯(대승기탕)으로 공하(攻下)한다.
4. 이 조문은 합병의 맥진 판단법 + 숙식 하리의 치법이라는 두 가지 주제를 포함한다.

5. 글자별·구절별 해석

陽明少陽合病(양명소양합병)

• 合病(합병): 두 經(경) 이상의 병이 처음부터 동시에 발병한 것. 併病(병병, 하나에서 다른 경으로 전변)과 구별된다.
• 陽明(양명): 足陽明胃經(족양명위경) — 裏熱(이열), 燥實(조실), 腑病(부병)
• 少陽(소양): 足少陽膽經(족소양담경) — 半表半裏(반표반리), 樞機(추기)
• 양명과 소양이 동시에 발병하면, 胃腸(위장)의 열실(熱實)과 少陽(소양)의 樞機不利(추기불리)가 겹친다.

必下利(필하리)

• 必(필): 반드시. 합병의 전형적 증상으로 下利(하리)가 나타남을 강조.
• 下利(하리): 설사. 여기서의 하리는 두 가지 기전이 가능하다:
• ① 陽明(양명)의 열이 腸(장)을 훈증하여 傳化失常(전화실상) → 열리(熱利)
• ② 少陽(소양)의 樞機不利(추기불리)로 膽熱(담열)이 아래로 내려가 腸(장)을 핍박 → 하리

주의: 여기서의 下利(하리)는 虛寒性(허한성) 설사가 아니라, 裏熱(이열)이 腸道(장도)를 핍박하여 생기는 熱利(열리)의 가능성이 높다.

其脈不負者, 爲順也(기맥불부자, 위순야)

• 負(부): '지다', '패하다'. 오행(五行) 상극(相克) 관계에서 해당 장부의 맥이 克(극)을 받는 형태.
• 不負(불부): 맥이 상극 관계에 놓이지 않음 → 정기(正氣)가 손상받지 않고 병이 자체 경락 내에서 진행 → 順(순): 예후가 좋다.

負者, 失也(부자, 실야)

• 失(실): 잃다, 잘못되다. 예후가 나쁜 방향.
• 맥이 負(부)하다 = 오행 상극 관계의 맥이 나타남 → 정기가 사기에 패하거나 병이 다른 장부로 전변 → 逆證(역증).

互相克賊, 名爲負也(호상극적, 명위부야)

• 互相(호상): 서로
• 克賊(극적): 극하고 해친다
• 克(극): 오행의 정상적 제약 관계 (예: 木克土(목극토))
• 賊(적): 지나친 극, 즉 相乘(상승)·相侮(상모)의 병리적 극
• 負(부)의 정의: 장부 사이의 오행 상극이 맥상에 반영된 것

구체적 해석 — 무엇이 負(부)이고 무엇이 不負(불부)인가?

이 부분은 역대 주석가들 사이에 논쟁이 있다. 대표적 해석:

• 不負(불부) = 陽明脈(양명맥, 大脈(대맥))이 나타남 → 土氣(토기)가 건재 → 木(목, 소양)이 土(토, 양명)를 이기지 못함 → 順(순)
• 負(부) = 少陽脈(소양맥, 弦脈(현맥))이 위주로 나타남 → 木克土(목극토) → 少陽(소양)의 사기가 陽明(양명)의 정기를 극함 → 脾胃(비위) 손상 → 失(실), 逆(역)

즉, 陽明(양명)·少陽(소양) 합병에서 弦脈(현맥)이 주가 되면 少陽(소양) 사기가 陽明(양명) 위기(胃氣)를 극하는 것이므로 예후가 나쁘고, 大脈(대맥)·洪脈(홍맥) 등 陽明(양명) 맥이 주가 되면 위기(胃氣)가 건재하여 예후가 좋다.

脈滑而數者, 有宿食也(맥활이삭자, 유숙식야)

• 滑(활): 구슬이 구르듯 매끄럽고 유창한 맥. 痰飮(담음), 食積(식적), 實熱(실열)을 주관.
• 數(삭): 빠른 맥(1호흡에 5지 이상). 裏熱(이열)을 주관.
• 滑而數(활이삭): 滑脈(활맥) + 數脈(삭맥) = 裏(리)에 實熱(실열)이 있고 유형의 정체물(宿食)이 존재함을 나타냄.
• 宿食(숙식): 오래 정체된 음식물. 소화되지 못하고 腸胃(장위)에 머물러 있는 것. 현대적으로는 식적(食積), 소화불량에 의한 장내 정체물.

當下之, 宜大承氣湯(당하지, 의대승기탕)

• 當下之(당하지): 마땅히 공하법(攻下法)을 써야 한다.
• 宜(의): '적합하다'. 仲景(중경)의 용어법에서 宜(의)는 主方(주방)이지만 가감 여지가 있음을 시사하는 경우가 있다.
• 大承氣湯(대승기탕): 峻下(준하)의 대표 처방.

6. 병기 분석

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                   病因(병인)                          │
│  外感(외감) → 陽明(양명) + 少陽(소양) 동시 이환      │
└──────────────────┬──────────────────────────────────┘
                   ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                   病位(병위)                          │
│  陽明(양명) = 胃·大腸(위·대장) [裏(리)]              │
│  少陽(소양) = 膽·三焦(담·삼초) [半表半裏(반표반리)]  │
│  → 合病(합병): 두 병위가 동시에 관여                  │
└──────────────────┬──────────────────────────────────┘
                   ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                   病性(병성)                          │
│  陽明(양명): 裏熱(이열), 燥實(조실)                   │
│  少陽(소양): 膽熱(담열), 樞機不利(추기불리)           │
│  → 열이 腸道(장도)로 하주(下注)                       │
└──────────────────┬──────────────────────────────────┘
                   ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│              主症 발생(주증 발생)                      │
│  熱邪(열사)가 腸道(장도)를 핍박 → 下利(하리, 열리)    │
│  + 宿食(숙식)이 정체 → 腸道(장도) 통과 장애 가중     │
└──────────────────┬──────────────────────────────────┘
                   ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│              脈象(맥상) 판단                           │
│  ① 不負(불부) → 脈不弦(맥불현), 陽明脈(양명맥) 위주  │
│     → 胃氣(위기) 건재 → 順(순)                       │
│  ② 負(부) → 弦脈(현맥) 위주 → 木克土(목극토)        │
│     → 胃氣(위기) 약화 → 失(실), 역증                 │
│  ③ 滑數脈(활삭맥) → 宿食(숙식) 확인                  │
└──────────────────┬──────────────────────────────────┘
                   ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│              治法(치법)                                │
│  宿食(숙식) + 裏熱(이열) + 實證(실증)                 │
│  → 攻下(공하): 盪滌腸胃(탕척장위), 通降腑氣(통강부기)│
│  → 方: 大承氣湯(대승기탕)                             │
└─────────────────────────────────────────────────────┘

7. 大承氣湯(대승기탕) 방제 분석

구성

방의(方義) 핵심

• 瀉(사) + 下(하): 大黃(대황) + 芒硝(망초) → 열을 내리고 대변을 통하게 함
• 行氣(행기) + 破結(파결): 厚朴(후박) + 枳實(지실) → 腸道(장도)의 기를 소통시켜 적체를 밀어냄
• 四藥(사약)이 합하여 峻下熱結(준하열결) — 강력하게 裏(리)의 열결(熱結)을 공파함

왜 大承氣湯(대승기탕)인가?

• 宿食(숙식) = 유형의 정체물 → 芒硝(망초)가 필요 (연견윤조)
• 腸道(장도)에 열이 가득 → 大黃(대황)의 사열통변
• 기가 막혀 팽만 → 厚朴(후박) + 枳實(지실)의 행기소만
• 만약 단순 열만 있고 조실(燥實)이 없으면 → 調胃承氣湯(조위승기탕)
• 만약 기체가 덜하면 → 小承氣湯(소승기탕)

8. 유사 조문 비교

① 太陽陽明合病(태양양명합병) — 제32조

太陽與陽明合病者, 必自下利, 葛根湯主之.

② 少陽陽明合病(소양양명합병) — 제256조 vs 少陽禁下(소양금하)

• 少陽病(소양병)은 원칙적으로 不可下(불가하) (제264조: 少陽不可發汗, 不可吐下)
• 그런데 이 조문에서는 大承氣湯(대승기탕)으로 下法(하법)을 쓴다.
• 이유: 여기서 핵심 병기는 陽明(양명)의 宿食(숙식) 정체이다. 少陽(소양)의 병이 있더라도, 陽明(양명) 裏實(이실)이 급한 경우에는 急則治標(급즉치표) 원칙에 따라 먼저 공하한다.
• 또한 脈滑數(맥활삭)은 완전히 陽明(양명) 실열의 맥이지, 少陽(소양)의 弦脈(현맥)이 아니다 → 병의 주체가 陽明(양명)으로 이동했음을 시사.

③ 三承氣湯(삼승기탕) 감별

9. 오행(五行) 맥진법의 임상적 의의

이 조문은 仲景(중경)이 오행 상극 관계를 맥진에 적용한 드문 사례이다.

원리

• 陽明(양명) = 土(토) = 脾胃(비위)
• 少陽(소양) = 木(목) = 肝膽(간담)
• 木克土(목극토): 오행의 정상 상극 관계

맥진 적용

• 合病(합병) 시 어느 쪽 맥이 우세한가를 본다:
• 陽明脈(양명맥, 大·洪(대·홍)) 우세 → 土(토)가 건재 → 木(목)에 극당하지 않음 → 不負(불부) → 順(순)
• 少陽脈(소양맥, 弦(현)) 우세 → 木(목)이 土(토)를 극함 → 負(부) → 失(실)

임상적 의미

이는 胃氣(위기)의 존망을 판단하는 것이다. 仲景(중경)은 반복적으로 "有胃氣則生, 無胃氣則死(유위기즉생, 무위기즉사)"를 강조한다. 합병에서 胃脈(위맥)이 건재하면 정기가 사기에 대항할 힘이 있고, 胃脈(위맥)이 약해지고 克脈(극맥)이 나타나면 정기가 패하는 것이다.

10. 임상 사례

사례 1: 급성 위장염 + 식체

• 상황: 과식 후 발열, 복부 팽만, 악취 나는 수양성 설사, 뒤무직(裏急後重(이급후중)은 없으나 복통이 심함)
• 맥: 滑數(활삭)
• 설: 黃厚膩苔(황후니태)
• 해석: 宿食(숙식)이 腸道(장도)에 정체 + 裏熱(이열) → 熱利(열리)
• 치법: 大承氣湯(대승기탕) 가감으로 宿食(숙식)을 배출하면 열이 내리고 설사도 멈춤
• 핵심: 설사가 있다고 무조건 止瀉(지사)하면 안 됨. "通因通用(통인통용)" — 설사를 설사로 치료하는 원리.

사례 2: 담낭염 + 장폐색 초기

• 상황: 右脇(우협) 통증(少陽(소양) 영역) + 복부 팽만·변비 또는 악취 설사(陽明(양명) 영역), 고열, 구갈
• 맥: 弦滑數(현활삭) — 弦(현, 소양) + 滑數(활삭, 양명 숙식)
• 설: 黃燥苔(황조태)
• 해석: 少陽(소양) 담열 + 陽明(양명) 숙식 → 合病(합병)
• 치법: 급한 것(陽明(양명) 실열)을 먼저 공하 → 大承氣湯(대승기탕)
• 주의: 弦脈(현맥)이 지나치게 강하고 滑數(활삭)이 약하면 → 負(부) → 小柴胡湯(소시호탕) 합방 등 재고

사례 3: 소아 식적 발열 + 설사

• 상황: 소아가 과식 후 발열(38-39°C), 복통, 산취(酸臭) 나는 설사, 보챔
• 맥: 활삭(소아 맥은 기본적으로 빠르나, 유력하고 활한 것이 특징)
• 복진: 배가 팽팽하고 누르면 울음
• 치법: 소아라 大承氣湯(대승기탕) 원방을 쓰기 어려우므로 保和丸(보화환) 등으로 消食導滯(소식도체)하되, 실열이 심하면 大承氣湯(대승기탕) 소량 투여도 고려

사례 4: 고령 환자의 불완전 장폐색

• 상황: 고령, 복부수술 병력, 수일간 排氣(배기)·排便(배변) 없음 → 이후 악취 수양변 소량 유출 + 복부 팽만·구역
• 맥: 滑數(활삭), 유력
• 복부: 팽만, 압통, 장음 항진
• 해석: 宿食(숙식)/糞塊(분괴) 정체로 인한 불완전 폐색 → 장액이 넘쳐 나오는 "溢流性(일류성)" 설사
• 치법: 이 경우도 "通因通用(통인통용)" 원리로 大承氣湯(대승기탕)의 적응이 될 수 있음
• 현대의학 연계: 실제로 중국에서는 단순 유착성 장폐색에 大承氣湯(대승기탕) 관장 또는 경구 투여를 보조적으로 사용하여 효과를 보고한 연구가 다수 있음

11. 오해하기 쉬운 지점

① "下利(하리)인데 왜 下法(하법)을 쓰는가?"

• 일반적으로 설사 환자에게 공하(攻下)하면 더 악화될 것으로 생각하기 쉽다.
• 그러나 이 경우의 下利(하리)는 宿食(숙식)에 의한 熱利(열리)이다. 정체물이 장을 자극하여 발생하는 설사이므로, 원인(숙식)을 제거하면 설사도 멎는다.
• 이것이 바로 通因通用(통인통용) — 통하는 병을 통하게 하여 치료하는 반치법(反治法).

② "少陽病(소양병)은 下法(하법)이 금기 아닌가?"

• 少陽(소양)의 정증(正證)에는 확실히 下法(하법)이 금기이다.
• 그러나 이 조문은 合病(합병)이며, 병의 주도권이 陽明(양명)에 있다. 脈滑數(맥활삭)은 陽明(양명) 실열의 맥이지 少陽(소양)의 弦脈(현맥)이 아니다.
• 따라서 少陽(소양)의 禁下(금하) 원칙이 적용되는 것이 아니라, 陽明(양명)의 當下(당하) 원칙이 적용된다.
• 이는 辨主次(변주차) — 병의 주된 모순을 파악하여 치법을 결정하는 원칙의 좋은 예이다.

③ 負(부)와 不負(불부)의 개념

• 이 부분은 仲景(중경) 원문 중 가장 난해한 구절 중 하나이다.
• 歷代(역대) 주석:
• 成無己(성무기): 陽明(양명)의 脈(맥)이 少陽(소양)에 극당하지 않으면 順(순)
• 柯韻伯(가운백): 胃氣(위기)가 건재한지를 보는 것
• 尤在涇(우재경): 맥의 승부(勝負)를 오행으로 판단하는 법
• 핵심은 "위기의 존망을 맥으로 판단한다"는 것이다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

13. 정리

이 조문은 세 가지를 동시에 가르치고 있다:

1. 合病(합병)의 진단: 陽明(양명)·少陽(소양)이 동시에 발병하면 下利(하리)가 필연적으로 나타남
2. 오행 맥진에 의한 예후 판단: 不負(불부)면 順(순), 負(부)면 失(실) — 胃氣(위기)의 존망이 예후를 결정
3. 宿食(숙식) 熱利(열리)의 치법: 脈滑數(맥활삭)이면 宿食(숙식)으로 판단하여 大承氣湯(대승기탕)으로 通因通用(통인통용)

仲景(중경)은 이 짧은 조문 안에서 맥진 → 오행 판단 → 예후 평가 → 치법 결정 → 처방 선택이라는 완결된 임상 사고 과정을 보여주고 있다.