條文 第二百四十四

1. 조문 원문

太陽病, 寸緩關浮尺弱, 其人發熱汗出, 復惡寒, 不嘔, 但心下痞者, 此以醫下之也, 如其不下者, 病人不惡寒而渴者, 此轉屬陽明也, 小便數者, 大便必硬, 不更衣十日, 無所苦也, 渴欲飮水, 少少與之, 但以法救之, 渴者宜五苓散.

2. 직역

太陽病(태양병)에, 寸(촌)이 緩(완)하고 關(관)이 浮(부)하고 尺(척)이 弱(약)한데, 그 사람이 發熱(발열)하고 汗出(한출)하며, 다시 惡寒(오한)하고, 嘔(구)하지 않으나, 다만 心下(심하)에 痞(비)가 있는 자는, 이는 의사가 下(하)한 것에 의한 것이다. 만약 下(하)하지 않은 자로서, 病人(병인)이 惡寒(오한)하지 않고 渴(갈)한 자는, 이는 陽明(양명)으로 轉屬(전속)한 것이다. 小便(소변)이 數(삭)한 자는 大便(대변)이 반드시 硬(경)하니, 不更衣(불경의) 十日(십일)이라도 苦(고)하는 바가 없다. 渴(갈)하여 飮水(음수)하고자 하면, 少少(소소)히 이를 줄 것이요, 다만 法(법)으로써 이를 구할 것이니, 渴(갈)한 자에게는 五苓散(오령산)이 마땅하다.

3. 의역

원래 太陽病(태양병)이었는데, 맥을 보니 寸口(촌구)가 緩(완)하고 關部(관부)가 浮(부)하고 尺部(척부)가 弱(약)하다. 이 환자가 열이 나고 땀이 나면서 다시 오한이 있고, 구토는 없으나 명치 아래가 그득하게 막힌 느낌이 있다면, 이것은 의사가 잘못 하법(下法)을 쓴 탓이다.

그런데 만약 하법을 쓰지 않았는데도, 환자가 오한이 사라지고 갈증이 나타난다면, 이것은 병이 陽明(양명)으로 옮겨간 것이다. 이때 소변이 잦은 자는 대변이 반드시 굳어지니, 설령 열흘간 대변을 보지 못하더라도 특별히 고통스러운 것은 없다. 갈증이 나서 물을 마시고 싶어 하면 조금씩 주고, 적절한 치법으로 구해야 하니, 갈증이 있는 자에게는 五苓散(오령산)이 마땅하다.

4. 핵심 요지

이 조문은 太陽病(태양병)의 세 가지 전변(轉變) 경로를 하나의 조문 안에서 입체적으로 논한 것이다.

이 조문의 진정한 교훈: 같은 "갈증"이라도 陽明(양명) 裏熱(이열)의 갈증과 太陽(태양) 蓄水(축수)의 갈증을 감별해야 하며, 대변이 굳는 것도 반드시 공하(攻下)가 필요한 것은 아니라는 점이다.

5. 글자별·구절별 해석

가. 맥상(脈象) 분석

「寸緩關浮尺弱(촌완관부척약)」

종합 해석: 이 맥상은 表證(표증)이 아직 완전히 해소되지 않았으나, 正氣(정기)가 충실하지 못하여 裏虛(이허)의 경향이 있는 상태를 보여준다. 따라서 공격적인 下法(하법)은 금기이다.

임상적 포인트: 寸緩(촌완)·尺弱(척약)이라는 맥은 환자의 체질적 기반이 허약함을 의미한다. 이런 환자에게 함부로 下法(하법)을 쓰면 脾胃(비위)가 손상되어 痞證(비증)이 발생한다는 것이 仲景(중경)의 경고이다.

나. 제1 상황: 誤下(오하) 후 心下痞(심하비)

「其人發熱汗出, 復惡寒(기인발열한출, 부오한)」

• 發熱汗出(발열한출): 太陽中風(태양중풍)의 전형적 증상. 衛强營弱(위강영약)으로 腠理(주리)가 열려 땀이 남.
• 復惡寒(부오한): '復(부)'는 '다시', '여전히'의 뜻. 表邪(표사)가 아직 풀리지 않았음을 의미.
• → 表證(표증)이 여전히 존재함을 확인하는 근거.

「不嘔(불구)」

• 嘔(구)는 少陽病(소양병)의 핵심 증상.
• 不嘔(불구)라 함은 少陽(소양)으로 전변한 것은 아니다라는 감별 기준.
• 仲景(중경)은 嘔(구)의 유무를 항상 少陽(소양) 감별의 관건으로 활용함.

「但心下痞者(단심하비자)」

• 心下(심하): 명치(劍突, 검돌) 아래, 胃脘部(위완부).
• 痞(비): 막힌 느낌, 그득함. 그러나 硬滿(경만)이 아님. 按之不痛(안지불통)이 痞(비)의 특징.
• 痞(비) vs 結胸(결흉): 結胸(결흉)은 按之痛(안지통), 硬滿(경만). 痞(비)는 按之濡(안지유), 不痛(불통).
• 病機(병기): 표사가 아직 있는 상태에서 下法(하법)을 쓰면, 表邪(표사)가 풀리지 않은 채 中焦(중초)의 氣機(기기)가 손상되어 升降(승강) 실조 → 寒熱(한열)이 心下(심하)에서 교결(交結)하여 痞(비)가 발생.

「此以醫下之也(차이의하지야)」

• 핵심 판단문: 이 痞證(비증)의 원인은 의사의 誤下(오하)에 있다.
• 仲景(중경)이 오치(誤治)의 결과를 명시적으로 지적하는 대표적 구절.
• 치법: 半夏瀉心湯(반하사심탕), 生薑瀉心湯(생강사심탕), 甘草瀉心湯(감초사심탕) 등 瀉心湯類(사심탕류)가 해당됨 (조문 자체에는 처방명이 없으나, 문맥상 瀉心湯(사심탕) 계열이 대응).

다. 제2 상황: 陽明(양명)으로의 자연 전변

「如其不下者(여기불하자)」

• '만약 下法(하법)을 쓰지 않은 경우에는' — 전제 조건의 전환.
• 이 이하는 誤治(오치)와 무관한 자연 경과에 의한 전변(轉變)을 논한다.

「病人不惡寒而渴者(병인불오한이갈자)」

• 不惡寒(불오한): 表證(표증)이 소실됨. 邪氣(사기)가 더 이상 表(표)에 있지 않음.
• 而渴(이갈): 裏熱(이열)이 발생하여 津液(진액)을 소모하기 시작함.
• 이 두 증상의 조합 = 表解裏熱(표해이열) = 陽明(양명)으로의 전속.

감별 핵심: 惡寒(오한)의 유무가 表證(표증) 잔류 여부의 결정적 기준이다. 發熱(발열)만으로는 表裏(표리)를 구분할 수 없으나, 惡寒(오한)이 사라지면 表證(표증)은 풀린 것으로 본다.

「此轉屬陽明也(차전속양명야)」

• 轉屬(전속): 병이 한 경(經)에서 다른 경으로 옮겨가는 것.
• 太陽(태양) → 陽明(양명)의 전변은 熱化(열화) 경향. 邪氣(사기)가 裏(이)로 들어가 陽明(양명)의 燥熱(조열)을 형성.

라. 제3 상황: 大便硬(대변경)의 판단

「小便數者, 大便必硬(소변삭자, 대변필경)」

이 구절은 매우 중요한 임상 논리를 담고 있다.

• 小便數(소변삭): 소변이 잦음 → 津液(진액)이 小便(소변) 쪽으로 과도하게 빠져나감.
• 大便必硬(대변필경): 腸道(장도)에 공급될 津液(진액)이 부족해져 대변이 굳어짐.
• 이것은 陽明(양명) 腑實(부실)의 燥屎(조시)와는 다르다.
• 陽明腑實(양명부실): 裏熱(이열)이 성하여 津液(진액)을 말린 것 → 潮熱(조열), 腹滿(복만), 譫語(섬어), 脈沈實(맥침실).
• 여기서의 大便硬(대변경): 津液(진액)이 소변으로 편향되어 대장이 건조해진 것 → 熱證(열증)이 심하지 않음.

「不更衣十日, 無所苦也(불경의십일, 무소고야)」

• 不更衣(불경의): 대변을 보지 않음. '옷을 갈아입지 않음'이라는 完曲(완곡) 표현으로, 漢代(한대)에 용변 시 옷을 벗었기에 '옷을 갈아입다 = 용변을 보다'라는 관용어.
• 十日(십일): 열흘이나 대변을 보지 못함.
• 無所苦(무소고): 특별히 괴로워하는 바가 없음.

핵심 판단: 열흘이나 대변을 보지 못했는데도 고통이 없다면, 이것은 腑實(부실)이 아니다. 陽明腑實(양명부실)이면 반드시 腹滿痛(복만통), 拒按(거안), 潮熱(조열), 譫語(섬어) 등이 동반된다. 여기에 無所苦(무소고)라 했으니, 함부로 承氣湯(승기탕)으로 공하(攻下)해서는 안 된다는 것이 仲景(중경)의 가르침이다.

임상 경고: 단순히 "대변을 안 본다"는 것만으로 下法(하법)을 쓰면 안 된다. 반드시 腹證(복증), 맥상, 전신 상태를 종합하여 腑實(부실) 여부를 판단해야 한다.

마. 제4 상황: 갈증의 처리와 五苓散(오령산)

「渴欲飮水, 少少與之(갈욕음수, 소소여지)」

• 갈증이 나서 물을 마시고 싶어 하면, 조금씩 줄 것.
• 少少(소소): '적은 양을 자주'. 한꺼번에 많이 마시면 水飮(수음)이 정체됨.
• 이 원칙은 傷寒論(상한론) 전반에 걸쳐 반복되는 津液(진액) 관리 원칙.

「但以法救之(단이법구지)」

• '다만 적절한 방법으로 구제하라'.
• 法(법): 상황에 맞는 치법. 여기서는 곧이어 제시되는 五苓散(오령산)이 그 '法(법)'에 해당.

「渴者宜五苓散(갈자의오령산)」

• 이 渴(갈)은 陽明(양명) 裏熱(이열)에 의한 대갈(大渴)이 아니라, 太陽(태양) 膀胱(방광) 蓄水(축수)로 인한 갈증.
• 水飮(수음)이 下焦(하초)에 정체되어 氣化(기화)가 불리 → 津液(진액)이 전신에 포산(布散)되지 못함 → 口渴(구갈) 발생.
• 이때의 갈증은 물을 많이 마셔도 해소되지 않거나, 마신 물을 토해내거나(水入則吐, 수입즉토), 소변이 불리한 특징이 있음.

6. 병기(病機) 분석

전체 병기 구조도

태양병(太陽病) 초기
│
├─【경로 ①】의사가 잘못 下法(하법) 시행
│   │
│   ├── 表邪(표사) 미해(未解) → 여전히 發熱汗出惡寒(발열한출오한)
│   ├── 誤下(오하) → 中焦(중초) 脾胃(비위) 氣機(기기) 손상
│   ├── 寒熱(한열) 交結(교결) 心下(심하)
│   └── → 心下痞(심하비) [瀉心湯類(사심탕류)]
│
├─【경로 ②】下法(하법) 사용하지 않음 — 자연 전변
│   │
│   ├── 表邪(표사) 자연 해소 → 惡寒(오한) 소실
│   ├── 邪氣(사기) 入裏(입리) → 陽明(양명) 轉屬(전속)
│   ├── 裏熱(이열) 발생 → 渴(갈)
│   ├── 小便數(소변삭) → 津液(진액) 偏滲(편삼) → 大便硬(대변경)
│   └── → 但 無所苦(무소고) → 攻下(공하) 불필요
│       [承氣湯(승기탕) 쓰지 말 것]
│
└─【경로 ③】氣化(기화) 불리에 의한 갈증
    │
    ├── 膀胱(방광) 氣化(기화) 실조
    ├── 水飮(수음) 내정(內停) → 津液(진액) 불포(不布)
    ├── 渴欲飮水(갈욕음수) — 그러나 裏熱(이열)에 의한 것이 아님
    └── → 五苓散(오령산)으로 氣化(기화) 회복

7. 五苓散(오령산) 방제 분석

구성

방제 논리

澤瀉(택사) [군] ─ 직접 水道(수도) 통리
    │
豬苓(저령) + 茯苓(복령) [신] ─ 이수삼습 보강 + 건비
    │
白朮(백출) [좌] ─ 脾(비)의 운화력으로 水濕(수습) 처리
    │
桂枝(계지) [사/좌] ─ 膀胱(방광) 氣化(기화)의 핵심 동력
                      + 잔여 表邪(표사) 해산
                      + 溫陽(온양)으로 水飮(수음) 소산

桂枝(계지)의 역할이 이 처방의 핵심:

• 단순 이뇨제가 아니라 氣化(기화)를 추동하여 水液(수액) 대사를 정상화.
• 殘餘表邪(잔여표사)가 있을 경우 이를 해산하는 역할도 겸함.
• 이것이 五苓散(오령산)을 단순 利水方(이수방)과 구별짓는 핵심.

五苓散(오령산)의 갈증 특징 (감별 포인트)

8. 유사 조문·관련 조문 비교

가. 제71조와의 관계

太陽病, 發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飮水者, 少少與飮之, 令胃氣和則愈. 若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之.

• 이 조문과 본 조문은 五苓散證(오령산증)의 갈증 감별이라는 동일 주제를 공유.
• 71조에서 더 명확한 점: 脈浮(맥부) + 小便不利(소변불리) + 微熱(미열) + 消渴(소갈) = 五苓散(오령산).
• 본 조문은 이를 陽明(양명) 전변과의 감별 맥락에서 논한 것.

나. 제74조 — 痞證(비증) 관련

太陽病, 下之後, 其脈促, 不結胸者, 此爲欲解也. 脈浮者, 必結胸. 脈緊者, 必咽痛. 脈弦者, 必兩脅拘急. 脈細數者, 頭痛未止. 脈沈緊者, 必欲嘔. 脈沈滑者, 協熱利. 脈浮滑者, 必下血.

• 본 조문의 제1상황(誤下 후 痞證)과 대비하면, 誤下(오하) 후 맥상에 따라 결과가 달라진다는 仲景(중경)의 세밀한 관찰을 볼 수 있다.

다. 陽明病(양명병) 轉屬(전속) 관련 — 제185조

本太陽, 初得病時, 發其汗, 汗先出不徹, 因轉屬陽明也.

• 발한이 불철저하여 陽明(양명)으로 전변하는 또 다른 경로.
• 본 조문의 제2상황과 병기적으로 연결됨.

라. 承氣湯(승기탕) 사용 기준과의 대비 — 제209조

陽明病, 潮熱, 大便微硬者, 可與大承氣湯. 不硬者, 不可與之.

• 본 조문에서 "不更衣十日, 無所苦(불경의십일, 무소고)"라 하여 攻下(공하)를 금지한 것과 대조.
• 攻下(공하)의 기준: 大便硬(대변경) + 潮熱(조열), 腹滿(복만), 譫語(섬어) 등 腑實(부실) 증거가 있어야 함.

9. 임상 사례 및 현대적 응용

사례 1: 誤下(오하) 후 心下痞(심하비) — 기능성 소화불량

50대 남성. 감기 초기에 항생제와 함께 장청소제(하제 성분)를 복용. 감기 증상(미열, 약간의 오한)은 남아있고, 속이 더부룩하고 명치가 막힌 느낌 호소. 구토는 없음. 복부 촉진 시 心下(심하)에 軟(연)하지만 그득한 저항감.

→ 이는 本조문 제1상황에 해당. 半夏瀉心湯(반하사심탕) 가감으로 처방.

사례 2: 太陽(태양) → 陽明(양명) 전변 — 급성 열성 질환의 경과

30대 여성. 초기에 오한, 발열, 두통으로 내원. 2-3일 후 오한이 사라지고 갈증이 심해지며 소변이 잦아짐. 대변 3일 미배변이나 복통 없음.

→ 본 조문 제2상황. 자연적 陽明(양명) 전속이지만 腑實(부실) 아님. 承氣湯(승기탕) 금기. 소변삭으로 인한 진액 편삼을 교정하면서 경과 관찰.

사례 3: 五苓散證(오령산증) — 급성 위장염 후 갈증

40대 남성. 감기 후 갈증이 심하나 물을 마시면 바로 토하거나 속이 출렁거림. 소변량 감소. 미열 있음. 설태 白膩(백니). 맥 浮(부).

→ 본 조문 제3상황. 五苓散(오령산) 투여. 氣化(기화)를 회복시켜 津液(진액)이 정상적으로 분포되게 하면 갈증 자연 해소.

사례 4: 현대 노인 환자의 "변비"

80대 여성. 10일간 대변 미배변으로 내원. 복부 팽만감 없고, 복통 없음, 식욕 양호. 소변 빈삭. 갈증 약간.

→ 無所苦(무소고)에 해당. 자극성 하제 사용 불필요. 소변 빈삭으로 인한 津液(진액) 편삼 → 장내 수분 부족이 원인. 五苓散(오령산) 가감 또는 麻子仁丸(마자인환) 등 潤腸(윤장) 위주 치료. 攻下(공하) 금기.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "渴者宜五苓散"의 渴(갈)을 陽明(양명) 裏熱(이열)의 갈증으로 오해

• 이 조문에서 五苓散(오령산)이 적합한 갈증은 水飮(수음) 내정 → 津不上承(진불상승)에 의한 것.
• 陽明(양명) 裏熱(이열)의 갈증이면 白虎加人參湯(백호가인삼탕) 등이 적합.
• 감별 기준: 소변 불리 여부, 설태, 열의 정도, 갈증의 성격(많이 마셔도 해갈 안 됨 vs 대량 음수).

② "不更衣十日"을 보고 반사적으로 공하(攻下)를 생각하는 오류

• 仲景(중경)이 일부러 "無所苦(무소고)"를 붙인 이유: 증상이 아니라 병기를 보라는 것.
• 열흘간 대변을 보지 못해도 환자가 괴롭지 않으면 腑實(부실)이 아님.
• 현대 임상에서도 노인이나 소식(小食)하는 환자의 "변비"에 함부로 하제를 쓰면 正氣(정기) 손상.

③ 한 조문에 여러 상황이 병렬됨을 간과

• 이 조문은 하나의 증례가 아니라 세 가지 다른 상황을 논한다.
• 「此以醫下之也」 → 제1상황 (오치)
• 「如其不下者…此轉屬陽明也」 → 제2상황 (자연 전변)
• 「渴者宜五苓散」 → 제3상황 (기화불리)
• 이 구조를 이해하지 못하면 조문 전체가 모순처럼 보일 수 있음.

④ "小便數者, 大便必硬"의 논리

• 이것은 津液(진액) 분배의 원리를 말하는 것.
• 인체의 津液(진액)은 유한하다. 소변으로 과도하게 배출되면 장도(腸道)의 수분이 부족해짐.
• 현대 생리학적으로도: 탈수 시 대장에서의 수분 재흡수가 증가하여 변이 굳어지는 것과 일치.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(현대 생리학적 해석은 보조적 참고이며, 경전의 원래 이론 체계를 대체하지 않습니다.)

12. 종합 정리

이 조문은 仲景(중경)의 鑑別診斷(감별진단) 능력이 집약된 교과서적 조문이다.

仲景(중경)은 이 한 조문 안에서 "같은 증상이라도 병기가 다르면 치법이 달라야 한다(同病異治, 동병이치)"는 한의학의 핵심 원리를 완벽하게 보여주고 있다.