條文 第三百九十

1. 조문 원문

吐已下斷, 汗出而厥, 四肢拘急不解, 脈微欲絶者, 通脈四逆加猪膽汁湯主之.

通脈四逆加豬膽汁湯方
甘草二兩（炙）　乾薑三兩（強人可四兩）　附子大者一枚（生，去皮，破八片）　豬膽汁（半合）

上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入豬膽汁，分二次溫服。

2. 직역

토하는 것이 이미 (멈추고), 설사도 끊어졌는데, 땀이 나면서 궐냉(厥)하고, 사지가 구급(拘急)하여 풀리지 않으며, 맥이 미(微)하여 끊어지려 하는 자는, 통맥사역가저담즙탕(通脈四逆加猪膽汁湯)이 주치한다.

3. 의역

구토와 설사가 이미 그쳤으나, 이는 병이 나은 것이 아니라 진액(津液)과 양기(陽氣)가 극도로 소모·탈진된 결과이다. 땀이 저절로 나면서 사지가 싸늘하게 궐냉(厥冷)하고, 팔다리가 오그라들며 경련하듯 구급(拘急)하여 풀리지 않고, 맥은 극히 미약하여 거의 끊어지려 한다. 이는 음양(陰陽)이 모두 탈진하여 양기가 회복되지 못하고 음액(陰液)마저 고갈된 위급한 상태이므로, 통맥사역탕(通脈四逆湯)에 저담즙(猪膽汁)을 가하여 회양(回陽)하되 음(陰)을 반좌(反佐)하여 구제한다.

4. 핵심 요지

토하(吐下)로 인해 음양(陰陽)이 함께 탈진한 위급한 상황에서, 회양구역(回陽救逆)을 주로 하되, 저담즙(猪膽汁)의 고한지미(苦寒之味)로 반좌(反佐)하여 음양(陰陽)을 동시에 구제하는 치법이다.

이 조문의 핵심은 세 가지이다:

1. 토하(吐下)가 그친 것이 호전이 아닌 악화의 징후임을 판별하는 것
2. 양허(陽虛)가 극심하나 음액(陰液) 또한 심각하게 손상된 음양구허(陰陽俱虛) 병기의 인식
3. 대열지제(大熱之劑)인 통맥사역탕(通脈四逆湯)에 반좌약(反佐藥)을 가하는 의미

5. 글자별·구절별 해석

① 吐已下斷(토이하단)

• 吐已(토이): 구토가 이미 그쳤다. 已(이)는 "이미"의 뜻으로, 완료·종료를 나타낸다.
• 下斷(하단): 下(하)는 여기서 下利(하리), 즉 설사를 가리킨다. 斷(단)은 끊어졌다, 그쳤다는 뜻이다.
• 임상적 의의: 토하(吐下)가 그쳤다는 것은 일반적으로 호전으로 볼 수 있지만, 이 조문에서는 뒤에 이어지는 증상들이 오히려 더 악화되었으므로, 토하가 멈춘 이유는 병이 낫기 때문이 아니라 위기(胃氣)와 진액(津液)이 극도로 소진되어 더 이상 토하거나 설사할 것이 남지 않은 상태임을 의미한다.
• 이것은 진단상 매우 중요한 판별 포인트이다. 증상의 소실이 반드시 호전을 의미하지 않는다는 한의학적 사유의 전형이다.

② 汗出而厥(한출이궐)

• 汗出(한출): 땀이 나는 것. 그러나 여기서의 땀은 정상적 발한이 아니라, 양기(陽氣)가 외탈(外脫)하면서 진액이 따라 빠져나가는 탈한(脫汗)이다.
• 而(이): 접속사로 "그러면서" "동시에"의 뜻.
• 厥(궐): 사지궐냉(四肢厥冷). 양기가 사지말단까지 도달하지 못하여 손발이 차갑게 식는 것이다. 少陰病(소음병)과 厥陰病(궐음병)에서 중요한 증후이다.
• 병기적 해석: 양기가 내부에서도 지키지 못하고 외부로 산일(散逸)하면서 땀이 나고, 사지로 양기를 보낼 힘이 없어 궐냉이 발생한다. 이는 양탈(陽脫)의 전형적 병리이다.

③ 四肢拘急不解(사지구급불해)

• 四肢(사지): 양 팔과 양 다리.
• 拘急(구급): 근육이 오그라들고 경련하듯 당기는 것. 拘(구)는 구속·속박, 急(급)은 긴장·경련의 의미이다.
• 不解(불해): 풀리지 않는다. 지속적으로 구급 상태가 해소되지 않는 것이다.
• 병기적 해석: 拘急(구급)은 보통 두 가지 원인으로 발생한다:
• 한사(寒邪)에 의한 근맥 수축: 양허(陽虛)로 인해 한기(寒氣)가 근맥(筋脈)을 수축시킴
• 음액(陰液) 부족에 의한 근맥 실양(失養): 진액이 고갈되어 근맥을 자양(滋養)할 수 없음
• 이 조문에서는 두 가지가 동시에 작용한다. 양허한응(陽虛寒凝)과 음혈진액 부족(陰血津液不足)이 겹치면서 사지 근맥이 수축·경련하고 풀리지 않는 것이다.
• 이 증상이 바로 단순한 양허(陽虛)만이 아니라 음액(陰液) 손상까지 존재한다는 근거가 된다. 이것이 저담즙(猪膽汁)을 가하는 핵심 이유이다.

④ 脈微欲絶(맥미욕절)

• 脈微(맥미): 맥이 극히 미약하여 거의 느껴지지 않는 상태. 양기 쇠미(衰微)를 나타낸다.
• 欲絶(욕절): 끊어지려 한다. 완전히 끊어진 것은 아니나, 곧 끊어질 듯한 위급한 상태이다.
• 임상적 의의: 脈微欲絶(맥미욕절)은 『상한론(傷寒論)』에서 가장 위중한 맥상 중 하나이다. 양기가 기혈(氣血)을 추동(推動)할 힘을 거의 잃어, 맥도(脈道)에 기혈이 충분히 운행되지 못하는 상태를 반영한다.
• 이 맥상은 소음병(少陰病) 사역탕류(四逆湯類) 방증의 핵심 맥상이다.

⑤ 通脈四逆加猪膽汁湯主之(통맥사역가저담즙탕주지)

• 主之(주지): "~이 주치한다"는 뜻으로, 방증 대응이 확정적임을 나타낸다. 『상한론(傷寒論)』에서 "主之"는 "宜"보다 방증 대응의 확정성이 높다.
• 처방 선택의 논리: 통맥사역탕(通脈四逆湯) 자체도 사역탕(四逆湯)보다 건강(乾薑)·부자(附子) 용량이 크거나 비율이 높아 회양력(回陽力)이 더 강한 처방인데, 여기에 다시 저담즙(猪膽汁)을 가한 것은 음양구탈(陰陽俱脫) 상황에 대한 특수 배려이다.

6. 병기 분석

[원인] 토하(吐下)의 반복
    ↓
[1차 손상] 진액(津液)·양기(陽氣)의 대량 소모
    ↓
[2차 변화] 토하가 멈춤 → 위기(胃氣) 고갈의 결과 (호전이 아님)
    ↓
[양기 탈진] 양기가 내부를 온후(溫煦)·고섭(固攝)하지 못함
    ├── 汗出(한출): 양기의 외탈(外脫), 고섭 기능 상실 → 진액이 탈한으로 유출
    ├── 厥(궐): 양기가 사지말단까지 도달 불능 → 사지궐냉
    └── 脈微欲絶(맥미욕절): 양기의 추동력 극도 쇠미
    ↓
[음액 고갈] 토하로 직접 손실 + 탈한으로 추가 손실
    └── 四肢拘急不解(사지구급불해): 음혈 부족 → 근맥 실양 + 한응수축
    ↓
[병기 핵심] 陰陽俱虛(음양구허), 陽虛(양허)가 더 위급하나 陰虛(음허)도 간과 불가
    ↓
[치법] 回陽救逆(회양구역)을 주로 하되, 반좌자음(反佐滋陰)으로 음양 동구(同救)
    ↓
[처방] 通脈四逆加猪膽汁湯(통맥사역가저담즙탕)

병기의 구조적 요점

7. 처방 분석: 通脈四逆加猪膽汁湯(통맥사역가저담즙탕)

약물 구성

처방 구조 분석

① 통맥사역탕(通脈四逆湯) 기저

통맥사역탕(通脈四逆湯)은 사역탕(四逆湯)의 가중방(加重方)이다:

• 사역탕(四逆湯): 부자(附子) 1매(生用) + 건강(乾薑) 1.5량 + 자감초(炙甘草) 2량
• 통맥사역탕(通脈四逆湯): 부자(附子) 대자 1매(生用) + 건강(乾薑) 3량(강인 4량) + 자감초(炙甘草) 2량

건강(乾薑)의 용량이 사역탕(四逆湯)의 2배로 증가하였고, 부자(附子)도 "大者(대자)"를 명시하였다. 이는 양허(陽虛)가 더 심각하여 일반 사역탕(四逆湯)으로는 부족하고, 통맥(通脈) — 즉 맥이 거의 끊어진 것을 다시 통하게 할 정도의 강력한 회양력(回陽力)이 필요하다는 뜻이다.

② 저담즙(猪膽汁)의 가미 의의 — 이 조문의 핵심

저담즙(猪膽汁) 가미는 이 처방의 가장 독특하고 중요한 부분이다. 그 의의를 다층적으로 분석한다:

(a) 반좌(反佐)의 의미

반좌(反佐)란 주된 치법의 방향과 반대 성질의 약물을 소량 가하여, 치료 효과를 오히려 증강시키는 배오법(配伍法)이다.

이 환자는 양기가 극도로 쇠미하여 음한(陰寒)이 극성한 상태이다. 이때 대신열(大辛熱)의 약물(부자, 건강)을 복용하면, 체내에 성행하는 한기(寒氣)가 열약(熱藥)을 격거(格拒) — 즉 배척하여 약을 토해 버릴 수 있다. 이것이 소위 "한격(寒格)" 또는 "격약(格藥)" 현상이다.

저담즙(猪膽汁)의 고한(苦寒)한 성미가 소량 가해지면, 체내의 한기(寒氣)와 "같은 기운"으로 작용하여 약물이 배척되지 않고 순조롭게 수납(受納)된다. 마치 간첩이 적군 복장을 하고 들어가는 것과 같다.

『소문(素問)·지진요대론(至眞要大論)』의 이른바:

"甚者從之(심자종지)" — 심한 경우에는 (병의 성질을) 따른다

이 원리를 구현한 것이다.

(b) 자음(滋陰)·보진(補津)의 의미

이 환자는 양허(陽虛)만이 아니라, 토하(吐下)와 탈한(脫汗)으로 음액(陰液)도 심각하게 소모되었다. 사지구급불해(四肢拘急不解)가 바로 그 증거이다.

저담즙(猪膽汁)은 담즙(膽汁) 자체가 액체 형태의 유기물로, 동물성 음액(陰液)의 성질을 가져 음분(陰分)을 보충하는 효능이 있다. 순수한 대열약(大熱藥)만 쓰면 양기는 회복하되 이미 고갈된 음액이 더 소모될 위험이 있는데, 저담즙이 이를 방지한다.

(c) 인양입음(引陽入陰)의 의미

양기가 외탈(外脫)하면서 한출(汗出)하고 있는 상황에서, 단순히 양기를 보강하는 것만으로는 부족하다. 흩어져 밖으로 나가려는 양기를 다시 안으로 끌어들여 음분(陰分)에 잡아두어야 한다. 저담즙(猪膽汁)의 고한(苦寒)한 성질이 하강·수렴의 기운을 가지므로, 부자·건강이 회복시킨 양기를 안으로 이끌어 음양이 다시 교합(交合)하도록 돕는다.

③ 약물 배오(配伍) 관계도

┌─────────────────────────────────────────┐
│       通脈四逆加猪膽汁湯 구조           │
│                                         │
│  [君] 附子(부자) ── 회양구역의 주력     │
│        ↕ 상수(相須)                     │
│  [臣] 乾薑(건강) ── 온중산한, 회양 증강 │
│        ↕ 조화(調和)                     │
│  [佐使] 炙甘草(자감초) ── 보기완중,     │
│         부자·건강의 맹렬함을 조화        │
│        ↕ 반좌(反佐)                     │
│  [反佐] 猪膽汁(저담즙) ── 고한으로      │
│         격거 방지, 자음, 인양입음        │
└─────────────────────────────────────────┘

복용법 분석

"用水三升，煮取一升二合，去滓；加入猪膽汁，分二次溫服。"

• 저담즙(猪膽汁)은 달이지 않고 나중에 가한다(後入): 고한(苦寒)한 성질과 유효 성분이 과도한 가열로 파괴되거나 변성되는 것을 방지하기 위함이다.
• 분이차온복(分二次溫服): 두 번에 나누어 따뜻하게 복용한다. 위급한 상황이지만, 위기(胃氣)가 이미 극도로 허약하므로 한 번에 대량 복용하면 도리어 토하거나 수납하지 못할 수 있다. 나누어 복용하여 점진적으로 흡수시킨다.

8. 관련 조문 비교 및 감별

① 사역탕류(四逆湯類) 3단계 비교

감별 포인트:

• 사역탕(四逆湯) → 단순 양허한궐(陽虛寒厥)
• 통맥사역탕(通脈四逆湯) → 양허가 더 심하여 맥이 나타나지 않는 수준
• 통맥사역가저담즙탕(通脈四逆加저담즙탕) → 양허에 더하여 음액도 함께 탈진, 사지구급불해(四肢拘急不解)가 감별 핵심

② 사지구급(四肢拘急) 관련 조문 비교

a) 작약감초탕(芍藥甘草湯) 증의 구급

『상한론(傷寒論)』 제29조: "...脚攣急(각련급)...與芍藥甘草湯(여작약감초탕)"

• 병기: 음혈부족(陰血不足)으로 근맥 실양(失養)
• 병성: 음허(陰虛)
• 양기는 크게 손상되지 않음

b) 본 조문의 구급

• 병기: 양허한응(陽虛寒凝) + 음액고갈(陰液枯竭) → 근맥이 한(寒)에 수축되고 동시에 실양(失養)
• 병성: 양허(陽虛)가 주, 음허(陰虛)가 종
• 훨씬 위중한 상태

→ 같은 "구급(拘急)"이라도 병기가 전혀 다르므로 치법이 완전히 다르다.

③ 脈微欲絶(맥미욕절) 관련 조문 비교

a) 당귀사역탕(當歸四逆湯) 증

『상한론(傷寒論)』 제351조: "手足厥寒(수족궐한), 脈細欲絶者(맥세욕절자), 當歸四逆湯主之(당귀사역탕주지)"

• 맥세욕절(脈細欲絶): 혈허한응(血虛寒凝)
• 양기 대허(大虛)는 아님, 혈허(血虛)가 주
• 치법: 양혈산한통맥(養血散寒通脈)

b) 본 조문의 맥미욕절(脈微欲絶)

• 맥미욕절(脈微欲絶): 양기 극도 쇠미, 기혈 추동력 상실
• 양기 대허(大虛)가 주
• 치법: 회양구역(回陽救逆) + 반좌자음(反佐滋陰)

→ 脈細(맥세)와 脈微(맥미)의 차이: 세(細)는 혈허(血虛)를 주로 반영, 미(微)는 양기허(陽氣虛)를 주로 반영한다.

9. 임상적 의의와 현대 사례

사례 1: 급성 위장염 후 탈수·쇼크 상태

심한 구토와 설사를 반복한 환자가 갑자기 토하와 설사가 그쳤으나, 식은 땀이 나고 사지가 차가우며 근육 경련이 발생하고, 맥이 거의 만져지지 않는 상태. 현대 의학적으로는 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock) 또는 전해질 불균형에 의한 근경련에 해당할 수 있다.

사례 2: 만성 소모성 질환 말기

오랜 기간 만성 설사와 구토를 반복한 환자(예: 만성 장질환, 종양 말기)가 점차 토하와 설사도 나오지 않을 정도로 쇠약해지면서, 자한(自汗)·궐냉(厥冷)·근육 위축과 경련·맥미(脈微) 등의 증상을 보이는 경우.

사례 3: 과도한 사하(瀉下) 치료 후 역증(逆證)

의사의 오치(誤治)로 과도한 하법(下法)을 시행하여 양기와 진액이 모두 손상된 경우. 토하가 멈추고 설사도 그쳤으나 환자 상태가 급격히 악화되는 의원성(醫源性) 양탈(陽脫) 상태.

사례 4: 노인의 급성 감염 후 허탈

고령 환자가 급성 장염 등으로 토사(吐瀉)를 겪은 뒤, 양기와 음액이 동시에 소모되어 쇼크 유사 상태에 빠진 경우. 특히 기저 양허(陽虛) 체질의 노인에서 발생하기 쉽다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "토하가 멈추었으니 나은 것 아닌가?"

이 조문에서 가장 경계해야 할 오해이다. 토이하단(吐已下斷)은 정기(正氣)가 극도로 허약해져 토하거나 설사할 힘마저 없어진 것이다. 뒤따르는 한출(汗出)·궐(厥)·구급(拘急)·맥미(脈微) 등 일련의 증상이 이것이 호전이 아님을 증명한다.

임상에서 "증상의 소실 ≠ 호전"이라는 원칙은 매우 중요하다. 특히 허증(虛證)에서 질병의 표현 자체가 약해지는 것은 정기(正氣)의 탈진을 의미할 수 있다.

② "저담즙은 한약(寒藥)인데 왜 양허한증(陽虛寒證)에 쓰는가?"

이것이 반좌(反佐) 배오법의 핵심이다. 양허한증에 열약(熱藥)만 쓰면:

• 약이 격거(格拒)되어 토출될 수 있음
• 음분(陰分)이 더 소모될 수 있음
• 양기를 회복해도 음양교합(陰陽交合)이 이루어지지 않을 수 있음

저담즙(猪膽汁)의 소량 고한(苦寒)이 이 세 가지 문제를 동시에 해결한다. 반합(半合)이라는 극소량이므로 전체 처방의 대열(大熱) 성질을 뒤집지 않으면서, 위에 열거한 기능을 수행한다.

③ 생부자(生附子)를 사용하는 이유

일반적으로 부자(附子)는 포(炮) 또는 제(製)하여 독성을 줄여 사용하지만, 이 조문에서는 "生, 去皮, 破八片(생, 거피, 파팔편)"으로 생용(生用)한다. 이는 양탈(陽脫)의 위급함이 극심하여, 포제(炮製)로 약성이 완화된 부자로는 회양력이 부족하기 때문이다. 생부자(生附子)의 신열(辛熱)한 약력이 강렬하고 빠르게 작용하여 양기를 급히 회복시킨다.

11. 학습 정리: 본 조문의 변증 구조

[진단 과정]

토이하단(吐已下斷) → "호전인가? 악화인가?" 판별 필요
     ↓
한출(汗出) + 궐(厥) → 양기 외탈(外脫)·내허(內虛) 확인 → 양허(陽虛) 확정
     ↓
사지구급불해(四肢拘急不解) → 양허 외에 음액 부족도 존재 → 음양구허(陰陽俱虛)
     ↓
맥미욕절(脈微欲絶) → 양기 쇠미 정도가 극심 → 위급 상태 확정
     ↓
[치법 결정]
회양구역(回陽救逆) = 주(主) + 반좌자음(反佐滋陰) = 종(從)
     ↓
[처방]
통맥사역탕(通脈四逆湯) + 저담즙(猪膽汁)

12. 현대 생리학적 참고 해석 (보조적)

⚠️ 위의 대응은 이해를 돕기 위한 참고이며, 한의학의 병기 논리를 현대 의학 개념으로 환원하는 것은 아니다.

13. 총괄 요약

본 조문은 토하(吐下)로 인한 음양구탈(陰陽俱脫)의 위급증을 다루고 있다. 토하가 그친 것이 호전이 아닌 악화의 징후임을 인식하는 것이 진단의 첫 번째 관건이며, 한출(汗出)·궐(厥)·사지구급불해(四肢拘急不解)·맥미욕절(脈微欲絶)이라는 사증(四證)을 통해 양허(陽虛) 극심 + 음액(陰液) 고갈의 이중 병기를 파악하는 것이 두 번째 관건이다.

치법은 회양구역(回陽救逆)을 급선무로 하되, 저담즙(猪膽汁)의 반좌(反佐)를 통해:

1. 격약(格藥) 방지
2. 음분(陰分) 보충
3. 인양입음(引陽入陰)

이 세 가지 목적을 동시에 달성하는, 한의학 방제학(方劑學)에서 반좌 배오의 전형적이고도 정교한 사례이다.