條文 第九十八

1. 조문 원문

得病六七日, 脈遲浮弱, 惡風寒, 手足溫, 醫二三下之, 不能食, 而脇下滿痛, 面目及身黃, 頸項强, 小便難者, 與柴胡湯, 後必下重, 本渴, 飮水嘔者, 柴胡不中與也, 食穀者噦.

2. 직역

병을 얻은 지 6~7일이 되어, 맥(脈)이 지(遲)하고 부(浮)하고 약(弱)하며, 풍한(風寒)을 싫어하고, 수족(手足)이 따뜻하다. 의사가 두세 차례 하법(下法)을 썼는데, 먹지 못하고, 협하(脇下)가 그득하고 아프며, 얼굴과 눈 및 온몸이 누렇게 되고, 목과 뒷덜미가 뻣뻣하고, 소변(小便)이 어려운 자에게 시호탕(柴胡湯)을 주면 뒤에 반드시 하중(下重, 뒤가 묵직함)이 올 것이다. 원래 갈증(渴)이 있어 물을 마시고 구토(嘔)하는 자는 시호(柴胡)가 마땅하지 않으니, 곡식을 먹으면 딸꾹질(噦)이 나게 된다.

3. 의역

발병 후 6~7일이 지나 맥이 느리고 뜨면서 약하고, 바람과 추위를 꺼리되 손발은 따뜻한 환자가 있다. 이 환자에게 의사가 두세 번 사하(瀉下)시켰더니, 음식을 먹지 못하고, 옆구리 아래가 그득하면서 아프고, 얼굴·눈·온몸이 황달(黃疸)처럼 노래지고, 목이 뻣뻣하며, 소변이 잘 나오지 않게 되었다. 이 상태에서 시호탕(柴胡湯)을 쓰면 반드시 뒤무직(裏急後重)이 생긴다. 만약 원래부터 갈증이 있어 물을 마신 뒤 토하는 환자라면, 시호제(柴胡劑)를 써서는 안 된다. 억지로 곡식을 먹으면 딸꾹질(噦)이 나게 된다.

4. 핵심 요지

이 조문의 핵심은 세 가지이다:

1. 오하(誤下) 후의 복잡한 변증(變證) — 본래 소양(少陽)·태양(太陽) 겸증(兼證)이었던 환자를 잘못 사하시켜 비위(脾胃)가 손상되고 습열(濕熱)이 울결(鬱結)하여 황달(黃疸)·협통(脇痛)·경항강(頸項强)·소변난(小便難) 등의 복합 병증이 발생한 국면이다.
2. 시호탕(柴胡湯)의 오용 경고 — 겉으로 소양병(少陽病)과 유사해 보이지만, 이미 비위(脾胃)가 크게 허손(虛損)되고 수음정체(水飮停滯)가 겹친 상태에서 시호탕을 쓰면 하중(下重)·구역(嘔逆) 등 부작용이 발생함을 경고한다.
3. "본갈음수구(本渴飮水嘔)"라는 감별 지표 — 갈증이 있어 물을 마시고 토하는 것은 비위(脾胃)의 수음정체(水飮停滯)·중초허한(中焦虛寒)을 의미하며, 이 경우 시호제를 쓸 수 없다는 치료 금기를 밝힌다.

5. 글자별·구절별 해석

① 得病六七日(득병육칠일)

• 六七日(육칠일): 상한론(傷寒論)에서 6~7일은 병이 경표(經表)에서 이경(裏經) 혹은 반표반리(半表半裏)로 전변(傳變)하는 시점이다. 태양(太陽) → 소양(少陽) 혹은 양명(陽明)으로의 전경(傳經)을 시사한다.

② 脈遲浮弱(맥지부약)

이 맥상(脈象)은 매우 복합적이다.

• 종합 판독: 표사(表邪)가 완전히 해소되지 않았으나(浮), 정기(正氣)가 이미 부족하고(弱), 양기(陽氣)의 추동력이 감소(遲)한 상태이다.
• 이 맥은 순수한 실증(實證)이 아님을 말해준다. 하법(下法)이 부적절한 근거가 이미 맥에 드러나 있다.

③ 惡風寒(오풍한)

• 풍한(風寒)을 싫어함 → 표사(表邪)가 아직 해소되지 않았음을 의미한다.
• 표증(表證)이 남아 있으므로, 원래 먼저 해표(解表)해야 했던 상황이다.

④ 手足溫(수족온)

• 손발이 따뜻함 → 양기(陽氣)가 완전히 쇠진(衰盡)한 것은 아님을 의미한다.
• 사역(四逆, 手足厥冷)과 대비된다. 삼음병(三陰病)의 양기탈진(陽氣脫盡)은 아니다.
• 소양병(少陽病)에서 흔히 보는 양상: 표리(表裏) 사이에 사기(邪氣)가 걸려 있어 완전한 표한(表寒)의 궐냉(厥冷)도, 양명(陽明) 실열(實熱)의 대열(大熱)도 아닌 중간 상태이다.

⑤ 醫二三下之(의이삼하지)

• 醫(의): 의사가.
• 二三下之(이삼하지): 두세 차례 하법(下法)을 썼다.
• 오치(誤治)의 핵심: 표증(表證)이 남아있고, 맥이 약(弱)하며, 정기(正氣)가 부족한 상태에서 하법을 반복한 것은 명백한 오치이다.
• 하법(下法)은 리실증(裏實證)에 쓰는 것인데, 이 환자는 표사미해(表邪未解) + 정기부족(正氣不足)이므로 하법의 적응증이 아니다.

⑥ 不能食(불능식)

• 먹지 못함 → 비위(脾胃)가 손상되었음을 의미한다.
• 사하(瀉下)가 비위(脾胃)의 양기(陽氣)를 상하게 하여 수납(受納)·운화(運化) 기능이 저하된 것이다.

⑦ 脇下滿痛(협하만통)

• 脇下(협하): 옆구리 아래. 소양(少陽) 경맥(經脈)의 순행 부위이자 간담(肝膽)의 주요 반영 영역이다.
• 滿痛(만통): 그득하면서 아프다.
• 이는 소양(少陽) 사기(邪氣)의 울결(鬱結) 혹은 오하(誤下) 후 기기울체(氣機鬱滯)로 해석된다.
• 소양병(少陽病)의 주증(主症)인 "胸脇苦滿(흉협고만)"과 유사하나, 여기서는 오하(誤下) 후 변증(變證)이므로 단순한 소양병이 아니다.

⑧ 面目及身黃(면목급신황)

• 얼굴, 눈, 온몸이 노래짐 → 황달(黃疸)이다.
• 오하(誤下) 후 비위(脾胃)가 손상되어 습(濕)이 운화(運化)되지 못하고, 울열(鬱熱)이 겹쳐 습열(濕熱)이 훈증(熏蒸)하여 발황(發黃)한 것이다.
• 소변난(小便難)이 동반되므로, 습(濕)이 빠져나갈 통로가 막혀 황달이 심해진다.

⑨ 頸項强(경항강)

• 목과 뒷덜미가 뻣뻣함 → 태양경(太陽經)의 표사(表邪)가 아직 남아있음을 반영한다.
• 태양경(太陽經)은 후경부(後頸部)를 순행하므로, 경항강(頸項强)은 태양병(太陽病)의 잔류 증상이다.
• 오하(誤下)를 했으나 표사(表邪)는 해소되지 않았음을 증명한다.

⑩ 小便難(소변난)

• 소변이 어려움 → 진액(津液) 손상 또는 습(濕)의 기화(氣化) 장애이다.
• 반복된 사하(瀉下)로 진액(津液)이 소모되었거나, 비양(脾陽) 손상으로 수습(水濕)의 대사가 장애되어 소변이 줄어든 것이다.
• 황달(黃疸)과 소변난(小便難)이 함께 나타남: 습열(濕熱)이 안에 갇혀 바깥으로 빠져나가지 못하는 전형적 구조이다.

⑪ 與柴胡湯, 後必下重(여시호탕, 후필하중)

• 柴胡湯(시호탕): 여기서는 소시호탕(小柴胡湯)을 지칭한다.
• 下重(하중): 항문이 무겁고 뒤가 묵직한 느낌. 이급후중(裏急後重)의 일종이다.

왜 시호탕을 쓰면 하중이 생기는가?

• 소시호탕(小柴胡湯)에는 시호(柴胡)·황금(黃芩) 등 고한(苦寒)한 약물이 포함되어 있다.
• 이미 비위(脾胃)가 사하(瀉下)로 허손(虛損)된 상태에서 다시 한량(寒涼)한 약으로 사기를 풀려 하면, 비위(脾胃)의 양기(陽氣)가 더욱 손상된다.
• 비기(脾氣)가 하함(下陷)하면 → 대장(大腸)의 기기(氣機)가 불리(不利)해져 → 하중(下重)이 발생한다.
• 이것은 마치 보중익기탕증(補中益氣湯證)에서 중기하함(中氣下陷)으로 항문이 빠지듯 느끼는 것과 유사한 기전이다.

⑫ 本渴飮水嘔者, 柴胡不中與也(본갈음수구자, 시호부중여야)

• 本渴(본갈): 원래 갈증이 있다.
• 飮水嘔(음수구): 물을 마시면 토한다.
• 不中與(부중여): 마땅하지 않다, 써서는 안 된다. "中(중)"은 "맞다, 적합하다"의 뜻으로, "不中"은 "적합하지 않다"이다.

이 구절의 병기(病機) 분석:

갈증 → 진액 부족 혹은 열(熱)의 존재를 시사
물을 마시면 토함 → 위중(胃中)에 수음(水飮)이 정체되어 있거나,
                    비양(脾陽)이 허하여 수액을 운화하지 못함

• 소시호탕(小柴胡湯)은 소양(少陽)의 반표반리(半表半裏) 사기를 화해(和解)하는 방제이다. 그 전제는 비위(脾胃)가 어느 정도 기능하고 있어야 한다는 것이다.
• "本渴飮水嘔"는 비위(脾胃)가 이미 수음(水飮)을 처리하지 못하는 상태이므로, 시호제(柴胡劑)의 소통·화해 작용이 작동할 기반이 없다.
• 이 경우 시호탕을 쓰면 오히려 비위를 더 상하게 한다.

⑬ 食穀者噦(식곡자얼)

• 食穀(식곡): 곡식을 먹는다.
• 噦(얼): 딸꾹질 혹은 구역(嘔逆)의 일종. 위기상역(胃氣上逆)의 표현이다.
• 비위(脾胃)가 극도로 허약하여 수납(受納) 기능을 잃은 상태에서 억지로 음식을 넣으면, 위기(胃氣)가 받아들이지 못하고 역상(逆上)하여 딸꾹질이 나는 것이다.

6. 병기(病機) 분석

전체 병기 전개

[초기 상태]
병득 6~7일, 脈遲浮弱, 惡風寒, 手足溫
→ 태양(太陽) 표사(表邪) 미해 + 소양(少陽) 전변 가능성
→ 정기(正氣) 이미 약함 (脈弱·遲)

        ↓ 오치(誤治): 의사가 2~3회 사하(瀉下)

[오하 후 변증]
① 비위 손상 → 不能食(불능식)
② 기기울체 → 脇下滿痛(협하만통)  
③ 습열울증 → 面目及身黃(면목급신황)
④ 표사잔류 → 頸項强(경항강)
⑤ 진액손상 + 기화장애 → 小便難(소변난)

        ↓ 추가 오치: 시호탕(柴胡湯) 투여 시

[이차 변증]
⑥ 비기하함 → 下重(하중)
⑦ 수음내정 + 비위허 → 飮水嘔(음수구)
⑧ 비위수납실조 → 食穀者噦(식곡자얼)

병기의 핵심 구조

이 조문의 핵심 병기는 "표리(表裏) 동시 이환 + 비위허손 + 습열울결"의 복합 구조이다.

7. 치법(治法) 분석

이 조문에서 명확한 치법은 제시되지 않는다

장중경(張仲景)은 이 조문에서 "무엇을 써라"가 아니라 "무엇을 쓰지 말라"를 말하고 있다. 이것이 이 조문의 교육적 가치이다.

시호탕이 부적합한 이유

그렇다면 어떻게 치료해야 하는가?

조문에 직접 명시되지 않았으나, 역대 주석가들과 병기 분석을 종합하면:

1. 비위(脾胃) 회복이 급선무 — 중초(中焦)를 먼저 보해야 한다
2. 표사(表邪)는 일단 보류 — 정기가 회복된 후 가볍게 해표(解表)
3. 이습퇴황(利濕退黃) — 소변을 통리(通利)하여 습열을 빼내야 황달이 해소됨
4. 온중화위(溫中和胃) — "飮水嘔"와 "噦"가 있으므로 따뜻하게 비위를 조화시켜야 함

가능한 처방 방향:

• 인진오령산(茵蔯五苓散) 가감: 이습퇴황 + 온화비양
• 이중탕(理中湯) 혹은 인삼탕(人蔘湯) 방향: 온중보비(溫中補脾)
• 소반하탕(小半夏湯) 가미: 음수구(飮水嘔)에 대한 대응

8. 유사 조문 및 비교

(1) 상한론 제96조 — 소시호탕증(小柴胡湯證)의 정증(正證)

傷寒五六日中風, 往來寒熱, 胸脇苦滿, 嘿嘿不欲飮食, 心煩喜嘔...小柴胡湯主之

• 비교: 제96조는 소양병(少陽病)의 전형적 증상으로, 왕래한열(往來寒熱)·흉협고만(胸脇苦滿)·목묵불욕음식(嘿嘿不欲飮食)·심번희구(心煩喜嘔)가 갖추어져 있다.
• 핵심 차이: 제96조에서는 비위(脾胃)가 기본적으로 건재하므로 소시호탕으로 화해할 수 있다. 본 조문의 환자는 비위가 이미 파괴되었으므로 시호탕이 부적합하다.

(2) 상한론 제97조 — "血弱氣盡 腠理開"

血弱氣盡, 腠理開, 邪氣因入, 與正氣相搏, 結於脇下...

• 소양(少陽)으로 사기(邪氣)가 전입(傳入)하는 기전을 설명한 조문이다.
• 본 조문의 환자도 유사하게 정기부족(正氣不足) 상태에서 사기가 소양 영역에 머물고 있으나, 오하(誤下)로 상황이 더 복잡해진 것이다.

(3) 상한론 제100조 전후 — 오하 후 변증 비교

상한론에는 오하(誤下) 후 발생하는 다양한 변증(變證)이 기술되어 있다:

• 오하 후 결흉(結胸) → 대함흉탕(大陷胸湯)
• 오하 후 비(痞) → 반하사심탕(半夏瀉心湯)
• 오하 후 협열이(挾熱利) → 갈근황금황련탕(葛根黃芩黃連湯)

본 조문은 오하 후 황달(黃疸) + 협만(脇滿) + 소변난(小便難)이라는 독특한 조합으로, 위의 변증들과 구별된다.

(4) 인진호탕증(茵陳蒿湯證)과의 비교

傷寒七八日, 身黃如橘子色, 小便不利, 腹微滿者, 茵陳蒿湯主之 (양명병편)

• 인진호탕(茵陳蒿湯)은 양명(陽明) 습열(濕熱) 실증(實證)에 맞는 처방이므로, 본 조문처럼 비위가 허손된 환자에게는 역시 주의가 필요하다.

9. 임상적 사례 및 응용

사례 1: 반복적 항생제·하제 사용 후 황달이 발생한 환자

현대 임상에서 감기 초기에 항생제와 소염진통제, 변비약을 반복 투여받은 후, 소화불량·옆구리 불쾌감·피부 황색 변화·소변량 감소가 나타나는 경우가 있다. 이는 이 조문의 "醫二三下之" 후 변증과 구조적으로 유사하다.

사례 2: 간담(肝膽) 질환에서의 오치

담낭염(膽囊炎)이나 담석증(膽石症) 초기에 소양증(少陽證)으로 보고 소시호탕을 투여했으나, 환자가 이미 비위허약(脾胃虛弱) + 수음내정(水飮內停) 상태였다면, 복통 악화·이질감(裏急後重)·오심 등이 나타날 수 있다. 이때 이 조문이 경고하는 바를 참고해야 한다.

사례 3: 만성 B형 간염 환자의 황달

만성 간질환 환자가 표증(감기 증상)을 동반한 채 황달이 심해진 경우, 단순히 소시호탕 계열로 화해(和解)만 해서는 안 되며, 비위 상태와 수음 유무를 반드시 확인해야 한다.

사례 4: "飮水嘔" 증상의 현대적 대응물

위하수(胃下垂), 기능성 소화불량, 위무력증(胃無力症) 환자 중 물을 조금만 마셔도 속이 울렁거리며 토하는 경우가 있다. 이는 본 조문의 "本渴飮水嘔"와 기전이 유사하며, 이 상태에서 청열(清熱)·소통(疏通) 위주의 처방을 쓰면 증상이 악화될 수 있다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "脇下滿痛이 있으니 소양병 아닌가?"

• 협하만통(脇下滿痛)은 소양병의 대표 증상이지만, 오하 후 기기울체(氣機鬱滯)로도 나타날 수 있다.
• 소양병의 정증(正證)이라면 왕래한열(往來寒熱)·구고(口苦)·인건(咽乾)·목현(目眩) 등이 동반되어야 한다.
• 이 환자는 비위가 이미 허손되었으므로, 겉으로 소양병처럼 보여도 시호탕의 적응증이 아니다.

② "갈증이 있으면 열(熱)이 아닌가?"

• 갈증(渴) = 반드시 열증(熱證)이 아니다.
• 飮水嘔(음수구)가 동반되면, 이것은 "진갈(眞渴)"이 아니라 수음내정(水飮內停)으로 인한 가갈(假渴)일 수 있다.
• 위중(胃中)에 수음이 차 있어 진액이 상부(上部)로 올라가지 못해 입이 마르는 것이다.
• 물을 마시면 수음이 더 쌓여 토하게 된다.

③ "시호탕을 쓰면 안 된다는데, 그러면 대시호탕은?"

• 대시호탕(大柴胡湯)은 소시호탕보다 공하(攻下) 작용이 강하다(대황 포함).
• 이미 2~3차례 사하(瀉下)를 거쳐 비위가 허손된 환자에게 대시호탕은 더욱 부적합하다.
• 본 조문의 "柴胡不中與"는 시호 계열 전체에 대한 경고로 읽어야 한다.

④ "噦(얼)"의 정확한 의미

• 噦(얼)은 단순한 구토(嘔吐)가 아니라 딸꾹질(呃逆) 혹은 건구역(乾嘔逆)에 가까운 증상이다.
• 위기(胃氣)가 극도로 약해져 식물(食物)을 수납하지 못하고 역상(逆上)하는 것이다.
• 이것은 비위허(脾胃虛)의 심각성을 보여주는 지표이다.

11. 종합 정리

이 조문은 장중경(張仲景)이 "감별 진단의 함정"과 "오치(誤治)의 연쇄적 위험"을 교육하는 전형적인 조문이다.

한 문장으로 요약하면:

"겉으로 소양병처럼 보여도, 비위가 허손되고 수음이 내정(內停)한 상태에서는 시호탕을 쓸 수 없으며, 억지로 쓰면 하중(下重)·구역(嘔逆)·딸꾹질(噦) 등의 변증이 추가로 발생한다."

이 조문은 "병명(病名)이 아니라 병기(病機)에 따라 치법을 결정하라"는 상한론의 핵심 사유를 잘 보여주는 조문이다.