條文 第一百七十

1. 조문 원문

傷寒, 脈浮, 發熱無汗, 其表不解, 不可與白虎湯, 渴欲飮水, 無表證者, 白虎加人蔘湯主之.

2. 직역

상한(傷寒)에 맥(脈)이 부(浮)하고, 발열(發熱)하며 땀이 나지 않아[無汗], 그 표(表)가 풀리지 않은 경우에는 백호탕(白虎湯)을 쓸 수 없다[不可與]. (그러나) 갈증이 나서 물을 마시고자 하고[渴欲飮水], 표증(表證)이 없는 경우에는 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)이 이를 주치(主治)한다.

3. 의역

상한(傷寒)에 걸려 맥이 뜨고[浮], 열이 나면서 땀이 나지 않는 경우, 이것이 아직 표사(表邪)가 풀리지 않은 상태라면 백호탕(白虎湯)을 함부로 써서는 안 된다. 그러나 갈증이 심하여 물을 마시려 하고, 표증(表證)이 이미 없어진 상태라면, 이는 양명(陽明) 이열(裏熱)이 진액(津液)을 소모한 것이므로 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

이 조문의 핵심은 "같은 맥부(脈浮)·발열(發熱)이라도, 표증(表證)의 유무에 따라 치법이 완전히 달라진다"는 감별 진단의 원칙을 세우는 것이다.

• 표증(表證)이 있으면 → 백호탕(白虎湯) 사용 불가 (해표(解表)가 우선)
• 표증(表證)이 없고 갈(渴)이 주증이면 → 양명(陽明) 이열(裏熱) + 진액(津液) 부족 → 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)

즉, 이 조문은 금기(禁忌) 제시 → 적응증 제시라는 이중 구조로 되어 있다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒(상한)

• 여기서 傷寒(상한)은 광의(廣義)의 외감병(外感病) 전체를 지칭할 수도 있고, 협의(狹義)로 한사(寒邪)에 의한 초기 태양병(太陽病)을 의미할 수도 있다.
• 이 조문에서는 외감병의 진행 과정에서 나타나는 상황을 묘사하는 맥락이므로, 광의로 보는 것이 적절하다.

② 脈浮(맥부)

• 浮脈(부맥)은 일반적으로 표증(表證)의 대표 맥상이다.
• 그러나 이 조문이 핵심적으로 가르치는 것은: 부맥(浮脈)이 반드시 표증만을 의미하지 않는다는 점이다.
• 이열(裏熱)이 극성(極盛)하여 양기(陽氣)가 밖으로 팽창할 때에도 맥(脈)이 부(浮)할 수 있다.
• 이를 "이열외증(裏熱外蒸)" 또는 "열성맥부(熱盛脈浮)"라 한다.
• 『상한론』에서 부맥(浮脈)의 감별은 극히 중요하며, 이 조문은 그 대표적 교훈을 담고 있다.

임상적 감별 포인트:
| 구분 | 표증(表證)의 부맥(浮脈) | 이열(裏熱)의 부맥(浮脈) |
|------|------------------------|------------------------|
| 맥상 세부 | 浮緊(부긴) 또는 浮緩(부완) | 浮洪(부홍) 또는 浮大有力(부대유력) |
| 한출(汗出) | 무한(無汗) 또는 유한(有汗) | 대한(大汗) 또는 자한(自汗) |
| 갈(渴) | 갈증 없음 또는 경미 | 갈증 심함, 냉수(冷水) 원함 |
| 오한(惡寒) | 뚜렷한 오한 | 오한 없음, 오열(惡熱) |

③ 發熱無汗(발열무한)

• 發熱(발열) + 無汗(무한)은 전형적으로 태양상한표실증(太陽傷寒表實證)의 특징이다.
• 이 경우 마황탕(麻黃湯)이 적응증이 된다 (제35조).
• 그러나 이 조문에서는 이 증상 조합만 보고 단순히 표증(表證)으로 판단하지 말라는 경고를 하고 있다.
• 즉, 발열무한(發熱無汗)은:
• 표한(表寒): 한사(寒邪)가 주리(腠理)를 폐색(閉塞) → 땀이 안 남 → 표(表)를 풀어야 함
• 이열초기(裏熱初期): 열(熱)이 안에서 증(蒸)하지만 아직 밖으로 땀이 나오지 않는 과도기적 상태일 수도 있음

④ 其表不解(기표불해)

• 其(기): 그, 지시대명사. 앞의 상황을 받는다.
• 表不解(표불해): 표사(表邪)가 아직 풀리지 않았다.
• 이 구절이 조문의 전환점(轉折點)이다.
• 만약 표(表)가 아직 풀리지 않은 상태라면 → 아래의 금기가 적용된다.

⑤ 不可與白虎湯(불가여백호탕)

• 不可與(불가여): "~을 줄 수 없다", 즉 금기(禁忌)를 선언하는 강한 표현이다.
• 백호탕(白虎湯)은 신량중제(辛涼重劑) / 청열생진(淸熱生津)의 대표 처방이다.
• 성질: 대한(大寒), 주입양명(主入陽明)
• 표증(表證)이 남아 있을 때 백호탕(白虎湯)을 쓰면 안 되는 이유:

병기적 근거:
1. 백호탕(白虎湯)의 석고(石膏)·지모(知母)는 대한(大寒)하여 이열(裏熱)을 직접 꺾는다.
2. 그러나 표사(表邪)가 남아 있을 때 한량약(寒涼藥)으로 이(裏)를 직공(直攻)하면:
- 표사(表邪)가 빙폐(冰閉)되어 안으로 들어간다 (引邪入裏, 인사입리)
- 한량(寒涼)이 양기(陽氣)를 억눌러 위양(衛陽)의 항사(抗邪) 기능이 약화된다
- 표(表)도 안 풀리고, 이(裏)의 양기(陽氣)도 손상되는 양편구패(兩便俱敗)의 상황이 된다
3. 이것이 장중경(張仲景)이 경고하는 "표리동병(表裏同病) 시 함부로 공리(攻裏)하지 말라"의 원칙이다.

⑥ 渴欲飮水(갈욕음수)

• 渴(갈): 갈증. 한의학에서 갈(渴)은 진액(津液) 상태의 핵심 지표이다.
• 欲飮水(욕음수): 물을 마시고자 한다.
• 이 구절은 양명이열(陽明裏熱)이 진액을 소모[傷津, 상진]한 증거이다.
• 단순한 "입이 마르다"가 아니라, 적극적으로 물을 찾는[欲飮] 정도의 갈증이므로, 이열(裏熱)의 정도가 상당하다는 것을 시사한다.
• 이 갈증의 존재가 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)에서 인삼(人蔘)을 가(加)하는 근거가 된다.

갈(渴)의 감별:
| 갈(渴)의 양상 | 병기 | 대표 처방 |
|--------------|------|----------|
| 渴欲飮水(갈욕음수), 대량 | 양명이열상진(陽明裏熱傷津) | 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) |
| 口渴(구갈), 소량만 마심 | 습열(濕熱), 담음(痰飮) | 오령산(五苓散) 등 |
| 渴不欲飮(갈불욕음) | 음허(陰虛) 또는 혈어(血瘀) | 증(證)에 따라 다름 |
| 口不渴(구불갈) | 진액미상(津液未傷), 한증(寒證) | 이중탕(理中湯) 등 |

⑦ 無表證者(무표증자)

• 이 세 글자가 치료 결정의 최종 관문이다.
• 표증(表證)의 유무를 판별하는 기준:
• 오한(惡寒): 표증의 핵심 증상. 오한이 없으면 표(表)가 풀렸다고 본다.
• 두항강통(頭項强痛): 태양경(太陽經)의 표증 특유 증상.
• 체통(體痛)·관절통(關節痛): 위기불리(衛氣不利)에 의한 통증.
• 이것들이 모두 소실되었으면 "무표증(無表證)"이라 판단한다.
• 즉, 맥(脈)이 비록 부(浮)하더라도:
• 오한(惡寒)이 없고
• 두통(頭痛)·체통(體痛)이 없고
• 오히려 갈증(渴)이 주된 호소라면
• → 이것은 이열(裏熱)에 의한 부맥(浮脈)이지 표증(表證)의 부맥이 아니다.

⑧ 白虎加人蔘湯主之(백호가인삼탕주지)

• 主之(주지): "이것이 주치한다", 즉 주된 치료 처방임을 확정하는 표현이다.
• 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) = 백호탕(白虎湯) + 인삼(人蔘)

6. 병기 분석

[원인] 외감(外感) → 사기(邪氣)가 표(表)에서 이(裏)로 전변(傳變)
          ↓
[병위] 양명(陽明)의 이(裏) — 기분(氣分) 단계
          ↓
[병성] 이열(裏熱) — 실열(實熱)
          ↓
[기혈진액 변화]
  ① 양명이열(陽明裏熱)이 항성(亢盛)하여 진액(津液)을 증발·소모
  ② 열(熱)이 극성하여 양기(陽氣)가 밖으로 부월(浮越) → 맥부(脈浮)
  ③ 진액(津液) 부족 → 갈욕음수(渴欲飮水)
  ④ 표사(表邪)는 이미 해제(解除)됨 → 오한(惡寒) 없음
          ↓
[증상 발현]
  - 발열(發熱): 이열외증(裏熱外蒸)
  - 맥부(脈浮): 열(熱)이 양기를 밖으로 밀어냄 (≠ 표증)
  - 갈욕음수(渴欲飮水): 진액소모(津液消耗)의 직접 반영
  - 무한(無汗) 가능: 아직 열이 극성하여 밖으로 터져 나오지 못한 단계이거나,
                     이미 발한(發汗) 후 진액이 부족하여 땀이 나올 재료가 없는 상태
          ↓
[치법] 청열생진(淸熱生津) + 익기양음(益氣養陰)
          ↓
[처방] 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)

병기의 핵심 논리

이 조문의 병기(病機)를 한 문장으로 압축하면:

"양명기분(陽明氣分)의 실열(實熱)이 진액(津液)을 상(傷)한 상태에서, 표증(表證)은 이미 해제(解除)되었으나, 부맥(浮脈)과 발열(發熱)이라는 외관상 표증(表證)과 유사한 증상이 남아 있어 감별이 필요한 경우"이다.

여기서 인삼(人蔘)을 가(加)하는 이유는:

• 백호탕(白虎湯)만으로는 열(熱)을 꺾을 수 있으나, 이미 소모된 진액(津液)과 기(氣)를 보충할 수 없다
• 인삼(人蔘)은 대보원기(大補元氣) + 생진지갈(生津止渴)의 기능을 겸하므로, 열(熱)을 끄면서 동시에 진액을 회복시킨다

7. 처방 분석: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)

구성

방의(方義) 구조

┌─ 석고(石膏) ─── 청양명기분열(淸陽明氣分熱) ──── "화(火)를 끈다"
│
├─ 지모(知母) ─── 자음청열(滋陰淸熱) ────────── "마른 땅에 물을 댄다"
│
├─ 인삼(人蔘) ─── 익기생진(益氣生津) ────────── "우물을 파서 물을 만든다"  ← 이 조문의 핵심 가미(加味)
│
├─ 갱미(粳米) ─── 양위호진(養胃護津) ────────── "토양을 비옥하게 한다"
│
└─ 감초(甘草) ─── 조화제약(調和諸藥) ────────── "모든 것을 조율한다"

백호탕(白虎湯) vs 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) 감별

8. 유사 조문·관련 조문 비교

(1) 제176조 (백호탕(白虎湯) 사증(四證))

傷寒, 脈浮滑, 此以表有熱, 裏有寒, 白虎湯主之.

(일반적으로 "표유열(表有熱), 이유한(裏有寒)"에 대해 '이유한(裏有寒)'은 전사(傳寫) 오류로 보고, "이유열(裏有熱)"로 해석하는 설이 유력하다.)

• 제176조는 맥부활(脈浮滑)로 양명이열(陽明裏熱)을 판단하는 반면, 본 조문(제170조)은 맥부(脈浮)만으로는 판단이 어려우니 표증 유무를 반드시 확인하라고 가르친다.

(2) 제26조 (표리선후치 원칙)

服桂枝湯, 大汗出後, 大煩渴不解, 脈洪大者, 白虎加人蔘湯主之.

• 이 조문은 계지탕(桂枝湯)으로 발한(發汗)한 후 진액이 상(傷)하고 이열(裏熱)이 발생한 경우이다.
• 본 조문(제170조)과 동일한 처방이지만, 경로가 다르다:
• 제26조: 발한과다(發汗過多) → 진액상(津液傷) + 이열(裏熱)
• 제170조: 외감 전변(傳變) 과정에서 표사(表邪)가 풀리고 양명이열(陽明裏熱)이 주가 된 상태
• 두 조문 모두 "갈(渴) + 이열(裏熱) + 진액부족(津液不足)"이라는 공통 병기를 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)으로 치료한다.

(3) 제35조 (마황탕증(麻黃湯證)) — 반대 조문

太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰痛, 骨節疼痛, 惡風, 無汗而喘者, 麻黃湯主之.

• 본 조문의 전반부 "발열무한(發熱無汗), 기표불해(其表不解)"와 외관이 유사하다.
• 그러나 마황탕증(麻黃湯證)은:
• 오한(惡寒)/오풍(惡風)이 뚜렷
• 체통(體痛)·골절동통(骨節疼痛) 존재
• 갈(渴) 없음
• 맥부긴(脈浮緊)
• 이것이 바로 본 조문이 "무표증자(無表證者)"를 강조하는 이유이다. 표증(表證)이 있으면 마황탕(麻黃湯) 계열이고, 표증이 없으면 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)이다.

(4) 제168조 — 같은 맥락의 금기

傷寒, 脈浮, 發熱無汗, 表不解者, 不可與白虎湯.

• 제168조는 본 조문(제170조)의 전반부와 거의 동일한 내용으로, 백호탕(白虎湯) 금기의 원칙을 별도로 세운 조문이다.
• 제170조는 이 금기 원칙을 먼저 제시한 후, 곧이어 적응증을 제시하는 구조이다.

9. 임상 적용 사례

사례 1: 여름철 열사병(熱射病) / 일사병

• 상황: 한여름 야외 작업 후 고열(39℃ 이상), 대량 발한, 극심한 갈증, 피부 홍조, 맥홍대(脈洪大)하나 약간 무력(無力).
• 분석: 서열(暑熱)이 기분(氣分)에 침범하고, 대량 발한으로 기음(氣陰)이 양상(兩傷)됨.
• 적용: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) 가감.
• 감별: 오한(惡寒) 없고, 두항강통(頭項强痛) 없으므로 표증(表證) 아님.

사례 2: 독감 고열기 후반

• 상황: 독감 초기에 오한·체통·무한으로 마황탕(麻黃湯)증이었으나, 2~3일 후 오한이 소실되고, 오히려 몸이 뜨겁고 갈증이 심해짐. 물을 벌컥벌컥 마심. 맥은 여전히 부(浮)하지만 긴(緊)하지 않고 홍(洪)한 느낌.
• 분석: 표사(表邪)가 이(裏)로 전입(傳入)하여 양명기분열(陽明氣分熱)로 변(變). 갈(渴)이 주증 → 진액(津液) 소모.
• 적용: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯).
• 주의: 만약 이때 아직 오한(惡寒)이 남아 있다면 → 표증(表證) 잔존 → 백호탕 불가 → 먼저 해표(解表)하거나 표리쌍해(表裏雙解)를 고려.

사례 3: 당뇨병(消渴, 소갈) 초·중기

• 상황: 다음(多飮)·다뇨(多尿)·구건설조(口乾舌燥), 설질홍(舌質紅), 태황(苔黃), 맥활삭(脈滑數).
• 분석: 위열(胃熱) 항성 → 진액소모 → 소갈(消渴) 양상.
• 적용: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) 가감. 현대 임상에서 2형 당뇨(糖尿) 초기 위열상진(胃熱傷津)형에 다용.
• 근거: 갈욕음수(渴欲飮水) + 위열(胃熱) + 기음부족(氣陰不足)의 병기가 부합.

사례 4: 폐렴(肺炎) 고열기

• 상황: 세균성 폐렴으로 고열(40℃), 대갈(大渴), 구건(口乾), 설홍태황(舌紅苔黃), 대한출(大汗出), 맥홍대(洪大).
• 분석: 기분열성(氣分熱盛), 폐위(肺胃) 동시 열(熱), 진액 소모.
• 적용: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯). 필요시 마행석감탕(麻杏石甘湯) 합방.

사례 5: 항암 치료 후 발열 + 구갈

• 상황: 항암화학요법 후 지속적 미열~중등도 발열, 극심한 구건(口乾)·갈(渴), 기력 저하, 설질건홍(舌質乾紅) 소태(少苔).
• 분석: 약독(藥毒)에 의한 이열(裏熱) + 기음양허(氣陰兩虛).
• 적용: 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) 가감 (인삼 증량, 석고 감량 가능).

10. 오해하기 쉬운 지점

오해 ①: "맥부(脈浮)이면 무조건 표증(表證)이다"

• 교정: 맥부(脈浮)는 표증(表證)의 대표 맥이지만, 이열(裏熱)이 양기를 외부로 밀어낼 때에도 부맥(浮脈)이 나타난다. 반드시 오한·체통 등 표증 유무로 감별해야 한다.
• 이 조문이 바로 이 감별을 가르치는 조문이다.

오해 ②: "발열무한(發熱無汗)이면 마황탕(麻黃湯)이다"

• 교정: 발열무한(發熱無汗)은 마황탕(麻黃湯)의 전형적 증상이지만, 표증(表證)의 다른 징후(오한·체통·맥부긴)가 함께 있을 때만 마황탕(麻黃湯)이 적합하다. 표증(表證) 없이 갈(渴)이 주증이면 양명이열(陽明裏熱)로 봐야 한다.

오해 ③: "백호탕과 백호가인삼탕은 거의 같다"

• 교정: 인삼(人蔘) 하나의 가미(加味)이지만, 병기적 차이가 크다.
• 백호탕(白虎湯) = 사실(邪實) 위주 → 순수 청열(淸熱)
• 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) = 사실(邪實) + 정허(正虛) → 청열(淸熱) + 익기생진(益氣生津)
• 감별 핵심: 갈(渴)의 정도와 기허(氣虛) 징후(무력, 다한 등)

오해 ④: "조문에 무한(無汗)이라 했는데, 백호가인삼탕증에 땀이 없을 수 있나?"

• 교정: 이 조문의 무한(無汗)은 조문 전반부의 금기 상황(표불해)을 묘사한 것이다. 후반부의 백호가인삼탕(白虎加人蔘湯) 적응증에서는, 실제로는 대한출(大汗出) 후에 진액이 부족해진 상태이거나, 열이 극성하여 아직 투한(透汗)이 안 된 과도기일 수 있다. 임상에서 백호가인삼탕증은 대개 한출(汗出)을 동반하는 경우가 더 많다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위한 참고이며, 경전의 본래 논리를 대체하지 않는다.)

12. 종합 정리

이 조문(제170조)은 단순한 처방 적응증을 넘어, 장중경(張仲景)의 변증론치(辨證論治) 핵심 방법론을 담고 있다:

1. "같은 증상(맥부·발열·무한)이라도 병기가 다르면 치법이 완전히 다르다" — 동증이치(同證異治)의 원칙
2. "표리(表裏)의 선후를 반드시 판별하라" — 표리선후치(表裏先後治)의 원칙
3. "금기를 먼저 세운 후 적응증을 제시한다" — 장중경 특유의 선금후용(先禁後用) 서술 방식
4. "갈(渴)의 유무와 성질이 진액 상태를 판단하는 핵심 지표이다" — 진액변증(津液辨證)의 중요성
5. "한 약(인삼)의 가감이 병기·치법·방증을 완전히 바꿀 수 있다" — 방제학(方劑學)의 가감 원리

결론적으로, 이 조문을 읽을 때의 핵심 질문은 항상:
"지금 이 환자의 부맥(浮脈)은 표(表)인가, 이(裏)인가?"
"갈(渴)이 있는가, 없는가? 있다면 어떤 갈(渴)인가?"
"오한(惡寒)이 있는가, 없는가?"
이 세 가지를 통해 표리(表裏)·한열(寒熱)·허실(虛實)을 동시에 판별하는 것이다.