條文 第六十

1. 조문 원문

下之後, 復發汗, 必振寒, 脈微細, 所以然者, 以內外俱虛故也.

2. 직역

하법(下法)을 쓴 뒤에 다시 발한법(發汗法)을 쓰면, 반드시 몸이 떨리면서 오한(惡寒)이 생기고, 맥(脈)이 미세(微細)해진다. 그렇게 되는 까닭은, 안과 밖이 모두 허(虛)해졌기 때문이다.

3. 의역

설사시키는 치법(하법)으로 안(裏)의 정기를 손상시킨 뒤, 다시 땀을 내는 치법(발한법)으로 밖(表)의 양기마저 소모시키면, 반드시 전신이 부들부들 떨리며 심하게 추위를 느끼고, 맥은 가늘고 약하게 된다. 이런 현상이 나타나는 이유는 표리(表裏) 양쪽의 기혈(氣血)과 양기(陽氣)가 함께 허탈해졌기 때문이다.

4. 핵심 요지

오치(誤治)의 순서가 초래하는 내외구허(內外俱虛)의 병기(病機)를 경고하는 조문이다.

• 하법(下法)은 裏(리)를 손상시키고, 발한법(發汗法)은 表(표)를 손상시킨다.
• 두 가지 치법이 연속으로 사용되면 표리(表裏) 양면의 정기(正氣)가 동시에 고갈된다.
• 振寒(진한)과 脈微細(맥미세)는 양기(陽氣)·기혈(氣血) 양허(兩虛)의 전형적 징후이다.
• 치법 순서의 부적절함이 병을 악화시키는 대표적 오치(誤治) 경고 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

「下之後(하지후)」

• 下(하): 공하법(攻下法). 대변을 통해 사기(邪氣)를 아래로 배출하는 치법. 승기탕류(承氣湯類) 등이 대표적.
• 之(지): 목적어 대명사. 여기서는 환자를 지칭.
• 하법은 본래 양명부실(陽明腑實) 등 裏實證(리실증)에 사용하는 치법인데, 여기서는 부적절한 상황에서 쓰인 것이다.
• 하법을 쓰면 裏氣(리기)·陰液(음액)·脾胃之氣(비위지기)가 직접 손상된다.

「復發汗(부발한)」

• 復(부): "다시", "또". 하법 이후 재차 다른 치법을 중첩하였음을 강조.
• 發汗(발한): 땀을 내는 치법. 마황탕(麻黃湯)·계지탕(桂枝湯)류가 대표적.
• 발한법은 表證(표증)에 사용하는 치법인데, 이미 하법으로 裏(리)가 손상된 뒤에 다시 발한을 행함.
• 발한은 衛陽(위양)·營陰(영음)·津液(진액)을 외부로 소산(疏散)시킨다.

핵심: 下法(하법)으로 裏(리)를 상한 뒤 + 發汗(발한)으로 表(표)를 상함 = 표리(表裏) 양쪽이 연속적으로 공격당함.

「必振寒(필진한)」

• 必(필): "반드시". 이 결과가 필연적임을 강조. 장중경(張仲景)이 「必(필)」을 쓸 때는 병기의 인과관계가 확실하다는 판단이다.
• 振寒(진한): 단순한 惡寒(오한)이 아니라 몸이 부들부들 떨리면서 느끼는 심한 한전(寒顫).

振寒(진한)과 惡寒(오한)의 구별:

• 振(진)은 "떨림, 진동"의 의미로, 양기가 근육·체표를 따뜻하게 할 힘을 잃어 근육이 경련성으로 떨리는 상태이다.

「脈微細(맥미세)」

• 微(미): 맥이 극히 약하여 끊어질 듯한 상태. 陽氣(양기)의 허쇠를 주로 반영.
• 細(세): 맥이 실처럼 가는 상태. 陰血(음혈)·營血(영혈)의 부족을 주로 반영.
• 微 + 細(미 + 세): 양기(陽氣)와 음혈(陰血)이 모두 허한 상태. 즉 氣血兩虛(기혈양허), 陰陽俱虛(음양구허)의 맥상.

이 맥상은 상한론 제281조의 少陰病(소음병) 제강 "少陰之爲病, 脈微細, 但欲寐也(소음지위병, 맥미세, 단욕매야)"와 동일한 맥상이다. 오치(誤治)로 인해 소음병(少陰病) 수준의 양허 상태에 빠졌음을 의미한다.

「所以然者(소이연자)」

• 소이연자: "그렇게 된 까닭은~", "그 이유는~"
• 장중경(張仲景) 특유의 자문자답(自問自答) 논증 방식. 단순히 현상만 서술하지 않고, 왜 그런 결과가 나오는지 병기의 원리를 설명하겠다는 서술 방식이다.
• 상한론에서 「所以然者(소이연자)」가 나오는 조문은 특히 병기 교육적 성격이 강하다.

「以內外俱虛故也(이내외구허고야)」

• 以(이): "~때문에" (원인 접속사)
• 內(내): 裏(리). 장부(臟腑), 특히 비위(脾胃)·신양(腎陽) 등 내부.
• 外(외): 表(표). 위기(衛氣)·영위(營衛)·피모(皮毛)·기육(肌肉) 등 외부.
• 俱(구): "함께", "모두"
• 虛(허): 정기(正氣)의 부족. 양기·음혈·기혈·진액의 고갈.
• 故也(고야): "~때문이다" (결론)

내허(內虛): 下法(하법)이 비위지기(脾胃之氣)와 음액(陰液)을 손상
외허(外虛): 發汗(발한)이 위양(衛陽)과 영음(營陰)을 손상
→ 두 치법의 중첩으로 內外俱虛(내외구허) 성립

6. 병기 분석

병기 전개의 단계적 구조

[1단계] 下法 오용
    ├─ 裏氣(리기) 손상: 脾胃之氣(비위지기) 약화
    ├─ 陰液(음액) 손상: 腸中津液(장중진액) 유실
    └─ 결과: 裏虛(리허) 상태 형성
         ↓
[2단계] 復發汗(부발한) - 이미 허한 상태에서 재차 공격
    ├─ 衛陽(위양) 소산: 체표 양기 유실
    ├─ 營陰(영음) 손상: 땀과 함께 진액·영혈 유실
    └─ 결과: 表虛(표허) 상태 형성
         ↓
[3단계] 內外俱虛(내외구허) 성립
    ├─ 陽氣(양기) 대허: 溫煦(온후) 기능 실조 → 振寒(진한)
    ├─ 陰血(음혈) 부족: 脈道(맥도) 충영 불능 → 脈細(맥세)
    ├─ 氣虛(기허): 맥동 추동력 부족 → 脈微(맥미)
    └─ 종합: 振寒 + 脈微細

병기의 핵심 논리

「내(內)」와 「외(外)」의 정확한 범위

• 일부 주석에서는 內(내) = 陰(음), 外(외) = 陽(양)으로 해석하기도 한다.
• 성무기(成無己) 주: "下之則亡陰, 發汗則亡陽, 內外俱虛(하지즉망음, 발한즉망양, 내외구허)" — 하법은 음(陰)을 잃게 하고, 발한은 양(陽)을 잃게 하여 내외가 모두 허해진다.
• 이 해석에 따르면:
• 下法(하법) → 亡陰(망음): 장부의 음액(陰液) 유실 → 내허(內虛)
• 發汗(발한) → 亡陽(망양): 체표의 양기(陽氣) 유실 → 외허(外虛)

그러나 실제로는 양쪽 치법 모두 음양(陰陽)을 동시에 손상시키므로, 표리(表裏)·음양(陰陽) 양면이 모두 소모된 복합적 허증으로 이해하는 것이 정확하다.

7. 치법(治法) 논의

조문 자체에 처방이 없는 이유

이 조문은 경고(警戒) 조문으로, 특정 처방을 제시하기보다는 오치의 결과를 보여주어 임상에서의 경각심을 일깨우는 데 목적이 있다.

만약 이 상태를 치료한다면?

내외구허(內外俱虛) + 진한(振寒) + 맥미세(脈微細)의 치법 방향:

관련 처방 참고:

• 四逆湯(사역탕): 附子(부자), 乾薑(건강), 甘草(감초) — 양기 대허(大虛), 사지궐냉(四肢厥冷) 시 회양구역(回陽救逆)의 주방(主方)
• 芍藥甘草附子湯(작약감초부자탕): 발한 후 양허(陽虛)로 한출불지(汗出不止), 오한(惡寒) 시 사용 (제68조 참조)
• 茯苓四逆湯(복령사역탕): 발한·하법 후 번조(煩躁) 겸한 경우 (제69조 참조)

이 조문은 처방 제시 없이도, 제69조·제68조 등 후속 조문에서 유사한 오치 후 병태에 대한 처방적 해결을 제시하고 있어 전후 맥락 속에서 치법을 유추할 수 있다.

8. 유사 조문·반대 조문 비교

(1) 제69조: 發汗後 復下之 → 복령사역탕증(茯苓四逆湯證)

發汗, 若下之, 病仍不解, 煩躁者, 茯苓四逆湯主之.

• 제60조와 치법 순서가 반대이지만, 결과적으로 내외구허(內外俱虛)에 빠지는 것은 동일.
• 차이: 제69조는 번조(煩躁)가 겸하는데, 이는 허양(虛陽)이 상요(上擾)한 것.
• 복령사역탕(茯苓四逆湯) = 사역탕(四逆湯) + 인삼(人蔘) + 복령(茯苓): 회양(回陽) + 익기(益氣) + 영심안신(寧心安神)

(2) 제281조: 少陰病(소음병) 제강

少陰之爲病, 脈微細, 但欲寐也.

• 脈微細(맥미세)가 공통.
• 소음병(少陰病)은 심신양허(心腎陽虛)의 병태인데, 제60조의 오치 결과가 소음병 수준의 양허에 도달했음을 보여준다.
• 즉, 오치로 인한 인위적 소음병 상태.

(3) 제20조: 太陽病(태양병) 치법 원칙

太陽病, 發汗, 遂漏不止... 桂枝加附子湯主之.

• 발한 오치 후 양허(陽虛)·한출불지(汗出不止)의 병태.
• 제60조는 하법까지 겸하여 손상이 더 깊고 광범위하다.

(4) 비교표

9. 오해하기 쉬운 지점

① 「下之後, 復發汗」의 순서 문제

• 이 조문은 먼저 下法(하법), 나중에 發汗(발한)이다.
• 正治(정치) 원칙에서 太陽表證(태양표증)은 먼저 發汗(발한)으로 해표(解表)해야 한다. 표증이 있는데 먼저 하법을 쓴 것 자체가 이미 첫 번째 오치이다.
• 하법으로 裏(리)가 손상된 후, 아직 남아 있는 표증을 풀겠다고 다시 발한을 쓴 것이 두 번째 오치이다.
• 즉, 이중(二重) 오치의 결과.

② 振寒(진한) ≠ 단순 惡寒(오한)

• 振寒(진한)은 일반적인 오한보다 훨씬 심한 전신 전율(顫慄)이다.
• 표사(表邪) 속박으로 인한 오한은 실증(實證)의 오한이지만, 여기의 振寒(진한)은 허증(虛證)의 오한 — 양기 대허로 체온 유지 불능.
• 임상적으로 환자가 "이불을 덮어도 춥고 떨린다", "뼈속까지 시리다"라고 호소하는 수준.

③ 脈微細(맥미세)는 단순 허맥이 아니라 위중(危重) 신호

• 微(미)는 양허(陽虛), 細(세)는 음혈허(陰血虛) → 음양구허(陰陽俱虛)
• 이 맥상이 나타나면 병이 가볍지 않음, 소음병(少陰病) 범주의 중증으로 판단해야 한다.

10. 임상 적용 사례

사례 1: 과도한 항생제 + 해열제 남용

현대 임상에서 감기(감모, 感冒)에 걸린 환자가:

• 병원에서 강한 항생제(→ 한의학적으로 苦寒攻下(고한공하)에 해당)로 장(腸)을 손상시킨 후
• 다시 과도한 해열제(→ 발한에 해당)를 복용하여 땀을 쏟은 경우
• 기력이 극도로 저하되고, 전신이 떨리며, 맥이 가늘고 약해짐
• 내외구허(內外俱虛)의 전형적 현대 사례

사례 2: 노인 환자의 연속 오치

• 고령의 표증(表證) 환자에게 먼저 대황(大黃) 포함 처방으로 공하(攻下)한 후
• 표증이 남아 있다고 판단하여 마황탕(麻黃湯)류로 강하게 발한
• 환자가 전율(顫慄), 사지 궐냉(厥冷), 맥미세(脈微細) 상태에 빠짐
• 이때는 사역탕(四逆湯) 또는 복령사역탕(茯苓四逆湯)으로 급히 회양(回陽)해야 함

사례 3: 암 환자의 과도한 공법(攻法)

• 종양(腫瘍) 환자에게 공하법(攻下法)으로 종양을 공격한 후
• 감염이 병발하여 해표제(解表劑)를 겸용
• 정기(正氣)가 극도로 소모되어 면역 기능 저하, 전신 쇠약, 오한 전율
• 한의학적으로는 내외구허(內外俱虛)에 해당하며, 이 시점에서는 공법(攻法)을 중지하고 부정(扶正)으로 전환해야 함

11. 현대 생리학적 참고 해석

(이 해석은 보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다.)

12. 학습 정리

이 조문에서 반드시 기억할 점

1. 치법 순서의 중요성: 표증(表證)이 있으면 먼저 해표(解表)해야 하며, 하법을 먼저 쓰는 것은 원칙 위반이다.
2. 이중 오치의 위험성: 한 번의 오치도 위험하지만, 연속 오치는 정기(正氣)를 근본적으로 손상시킨다.
3. 振寒(진한) + 脈微細(맥미세)는 양허(陽虛) 위중(危重) 신호이다.
4. 內外俱虛(내외구허)라는 병기 개념은 표리(表裏)·음양(陰陽)이 동시에 손상된 복합 허증을 가리킨다.
5. 장중경(張仲景)은 「所以然者(소이연자)」를 통해 단순 현상 서술이 아니라 병기 추론 교육을 하고 있다.

핵심 한 줄: 下(하)하여 裏(리)를 상하고, 汗(한)하여 表(표)를 상하면, 내외가 모두 허해져서 몸이 떨리고 맥이 끊어질 듯 가늘어진다 — 이것이 오치(誤治)가 부르는 위험이다.