條文 第二百七十

1. 조문 원문

傷寒三日, 三陽爲盡, 三陰當受邪, 其人反能食而不嘔, 此爲三陰不受邪也.

2. 직역

상한(傷寒)에 걸린 지 3일이면 삼양(三陽)이 다하게 되어, 삼음(三陰)이 마땅히 사기(邪氣)를 받아야 할 것이다. 그런데 그 사람이 도리어 능히 음식을 먹을 수 있고 구토(嘔吐)하지 않으니, 이는 삼음(三陰)이 사기를 받지 않은 것이다.

3. 의역

상한에 걸린 지 3일이 되면 이론적으로는 사기(邪氣)가 삼양경(三陽經)을 거쳐 삼음경(三陰經)으로 전입(傳入)해야 할 시기이다. 그러나 환자가 오히려 음식을 잘 먹고 구토가 없다면, 이는 비위(脾胃) 기능이 건재하여 삼음(三陰)으로 사기가 전입하지 못했음을 뜻한다. 따라서 병이 삼음(三陰)으로 깊어지지 않았다고 판단할 수 있다.

4. 핵심 요지

"능식이불구(能食而不嘔)"는 비위(脾胃) 기능이 건재하다는 징표이며, 삼음(三陰)으로의 전변(傳變) 여부를 판단하는 핵심 감별 지표이다."

이 조문은 다음 세 가지를 동시에 가르친다.

1. 전경(傳經) 이론의 틀 — 삼양(三陽)에서 삼음(三陰)으로의 이론적 전변 순서
2. 전변의 실제적 판단법 — 이론이 아닌 임상 징후로 판단해야 한다
3. 비위(脾胃)를 중심으로 한 삼음 진입 여부의 감별 — 능식(能食)과 불구(不嘔)의 의미

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒三日(상한삼일)

• 傷寒(상한): 넓은 의미의 외감병(外感病) 전체를 가리킨다. 좁은 의미로는 한사(寒邪)에 의한 외감을 뜻하나, 이 조문에서는 외감병 일반의 전변 과정을 논하는 맥락이므로 광의의 상한이다.
• 三日(삼일): 문자 그대로 "3일"이지만, 반드시 정확히 72시간을 의미하는 것은 아니다. 『소문·열론(素問·熱論)』에서 "一日太陽(일일태양), 二日陽明(이일양명), 三日少陽(삼일소양), 四日太陰(사일태음), 五日少陰(오일소음), 六日厥陰(육일궐음)"이라 한 전경(傳經) 이론의 시간 틀을 차용한 것이다. 여기서 "삼일"은 삼양경 단계를 거치는 데 해당하는 기간, 즉 삼양이 다하는 시점을 상징적으로 나타낸다.

주의: 장중경(張仲景)은 『소문·열론(素問·熱論)』의 일일일전(一日一傳) 이론을 그대로 따르지 않는다. 상한론 전체를 보면 전경(傳經)이 반드시 순서대로 일어나지 않으며, 직중(直中)·합병(合病)·병병(倂病) 등 다양한 경로가 있음을 보여준다. 이 조문은 오히려 이론적 전변 시기에 실제로 전변이 일어났는지를 임상적으로 확인하는 방법을 제시하는 것이 진정한 의도이다.

② 三陽爲盡(삼양위진)

• 三陽(삼양): 태양(太陽)·양명(陽明)·소양(少陽)의 세 양경(陽經)
• 爲盡(위진): "다하다", "마치다". 삼양경 단계의 병정(病程)이 끝났다는 의미
• 즉, 이론적으로 사기(邪氣)가 삼양을 다 거쳐서 다음 단계인 삼음(三陰)으로 전입할 시점이 되었다는 뜻

③ 三陰當受邪(삼음당수사)

• 三陰(삼음): 태음(太陰)·소음(少陰)·궐음(厥陰)의 세 음경(陰經)
• 當(당): "마땅히 ~해야 한다". 이론적 당위를 표현
• 受邪(수사): 사기를 받아들이다, 사기가 전입하다
• 삼양이 다했으니 삼음이 마땅히 사기를 받아야 할 것이라는 이론적 예측을 서술한다.

핵심: "當(당)"이라는 글자에 주목해야 한다. 이것은 확정이 아니라 "이론적으로는 그래야 하는데"라는 조건부 표현이다. 이후 "反(반)"자로 반전시키기 위한 포석이다.

④ 其人反能食而不嘔(기인반능식이불구)

이 구절이 조문의 핵심 감별 진단부이다.

• 其人(기인): "그 사람이", 해당 환자가
• 反(반): "도리어", "예상과 반대로". 삼음으로 전입했어야 할 시점인데 반대의 소견이 나타났음을 강조한다.
• 能食(능식): 능히 음식을 먹을 수 있다
• 음식을 먹을 수 있다 = 비위(脾胃)의 수납(受納)·운화(運化) 기능이 정상
• 태음병(太陰病)의 주요 증상 중 하나가 "不欲食(불욕식)" 또는 "食不下(식불하)"이다.
• 삼음병, 특히 태음병(太陰病)에 들어가면 비위 기능이 손상되어 식욕이 떨어지고 복만(腹滿)·구토·설사 등이 나타난다.
• 능식(能食)은 비위가 건재하다는 증거 → 태음(太陰)이 사기를 받지 않았다는 핵심 근거
• 不嘔(불구): 구토하지 않는다
• 구토(嘔)는 위기상역(胃氣上逆)의 표현으로, 비위 기능 실조의 대표 증상
• 소양병(少陽病)에서도 "心煩喜嘔(심번희구)"가 나타나고, 태음병(太陰病)에서도 "時腹自痛(시복자통)"과 함께 구토가 있을 수 있다
• 삼음으로 전입되면 비위·중초(中焦)의 양기(陽氣)가 손상되어 위기(胃氣)가 정상적으로 하강하지 못하고 상역하여 구토가 발생한다
• 불구(不嘔)는 위기(胃氣)가 정상적으로 하강하고 있다는 증거

"能食而不嘔(능식이불구)": 이 네 글자는 비위(脾胃) = 후천지본(後天之本)의 건재함을 판단하는 최소한의 임상 지표이다. 중경(仲景)이 삼음 전변 여부를 판단하는 기준으로 비위 기능을 택한 것은, 태음비(太陰脾)가 삼음의 첫 관문이기 때문이다.

⑤ 此爲三陰不受邪也(차위삼음불수사야)

• 此爲(차위): "이것은 ~이다"라는 판단문
• 三陰不受邪(삼음불수사): 삼음이 사기를 받지 않았다
• 也(야): 단정을 나타내는 종결어기사

이론적으로는 전변해야 할 시기이나, 실제 임상 징후를 보니 전변하지 않았다는 결론적 진단이다.

6. 병기 분석

[원인] 외감 한사(寒邪) → 상한(傷寒) 발병

[이론적 전변 경로]
  1일차: 태양(太陽) → 2일차: 양명(陽明) → 3일차: 소양(少陽)
  → 4일차 이후: 태음(太陰) → 소음(少陰) → 궐음(厥陰)

[삼일 시점의 판단]
  삼양경 단계 종료 → 삼음 전입 예상 시점

[실제 소견]
  ・能食(능식) → 비(脾)의 운화 기능 정상 → 태음(太陰) 미손상
  ・不嘔(불구) → 위(胃)의 강하 기능 정상 → 위기(胃氣) 건재

[판단]
  비위(脾胃) 건재 → 중초(中焦) 양기(陽氣) 충분
  → 삼음(三陰) 진입의 첫 관문인 태음(太陰)이 막혀 있음
  → 사기(邪氣)가 삼음으로 전입하지 못함
  → 삼음불수사(三陰不受邪)

[예후]
  양기(正氣) 충족 → 표증(表證)이 자해(自解)되거나
  삼양경 수준에서 병이 해결될 가능성 높음

병기의 핵심 논리

왜 비위(脾胃) 기능이 삼음 전입 여부의 판단 기준인가?

1. 태음비(太陰脾)는 삼음의 문호(門戶)

• 삼음의 순서는 태음(太陰) → 소음(少陰) → 궐음(厥陰)이다.
• 사기가 삼음으로 들어가려면 반드시 태음(太陰)을 먼저 거쳐야 한다.
• 태음(太陰)의 주된 장부는 비(脾)이며, 비(脾)는 중초(中焦)에 위치하여 기혈생화(氣血生化)의 원천이다.

1. 비위(脾胃)의 양기(陽氣)가 충실하면 사기가 침입하지 못한다

• "正氣存內, 邪不可干(정기존내, 사불가간)" — 『소문·자법론(素問·刺法論)』
• 비위 양기가 충실하다는 것은 정기(正氣)가 건재하다는 뜻
• 사기는 정기가 허(虛)한 곳으로 들어가므로, 비위가 건재하면 삼음의 문이 닫혀 있는 것과 같다

1. 능식(能食)과 불구(不嘔)의 임상적 의미

• 능식(能食): 비(脾)의 운화(運化) + 위(胃)의 수납(受納)이 모두 정상
• 불구(不嘔): 위기(胃氣)가 정상적으로 하강(下降) → 중초(中焦)의 승강(升降) 기제가 건전
• 이 두 가지가 동시에 충족되면 중초가 견고하여 사기가 리(裏)·음(陰)으로 깊이 들어갈 수 없다

7. 관련 조문 비교·감별

① 『소문·열론(素問·熱論)』과의 비교

素問·熱論: "傷寒一日, 巨陽受之… 二日陽明受之… 三日少陽受之… 四日太陰受之… 五日少陰受之… 六日厥陰受之"

• 『소문·열론(素問·熱論)』은 하루에 한 경(經)씩 순서대로 전변하는 일일일전(一日一傳) 모델을 제시한다.
• 장중경(張仲景)은 이 틀을 빌려 조문을 구성하였으나, 실제로는 반드시 이 순서를 따르지 않는다는 점을 보여주고 있다.
• 이 조문 자체가 "삼음당수사(三陰當受邪)"라는 이론적 예측과 "삼음불수사(三陰不受邪)"라는 임상적 현실 사이의 괴리를 보여줌으로써, 이론을 맹신하지 말고 환자의 실제 증상에 근거하여 판단하라는 중경의 임상 태도를 가르친다.

② 상한론 제4조·제5조와의 관계

제4조: "傷寒一日, 太陽受之, 脈若靜者, 爲不傳; 頗欲吐, 若躁煩, 脈數急者, 爲傳也."
(상한 1일에 태양이 사기를 받는데, 맥이 고요하면 전변하지 않은 것이고, 자못 구토하려 하거나 번조하며 맥이 삭급하면 전변한 것이다.)

• 제4조도 마찬가지로 전경 여부를 맥과 증상으로 판단하라는 조문이다.
• 본 조문(270조)과 제4조는 동일한 임상 사유의 구조를 가진다: 이론적 전변 시기 + 실제 증상에 의한 판단

③ 태음병 제273조와의 비교

제273조: "太陰之爲病, 腹滿而吐, 食不下, 自利益甚, 時腹自痛."
(태음병의 증상은 복만하며 구토하고, 음식이 내려가지 않으며, 설사가 심해지고, 때때로 배가 저절로 아프다.)

• 태음병(太陰病)의 주증: 복만(腹滿), 구토(吐), 식불하(食不下), 자리(自利), 복통(腹痛)
• 본 조문의 "能食而不嘔(능식이불구)"는 바로 제273조의 태음병 증상과 정반대이다.
• 태음병: 식불하(食不下) + 구토(吐) → 비위 기능 손상
• 본 조문: 능식(能食) + 불구(不嘔) → 비위 기능 건재
• 따라서 "능식이불구(能食而不嘔)"가 태음병 부정(否定)의 감별 지표가 되는 것이 논리적으로 정확히 맞아떨어진다.

④ 소음병 제281조와의 비교

제281조: "少陰之爲病, 脈微細, 但欲寐也."
(소음병은 맥이 미세하고, 다만 눕고자만 한다.)

• 소음병(少陰病)은 심신(心腎)의 양기(陽氣) 허쇠를 반영한다.
• 만약 삼음에 전입했다면, 단순히 식욕 저하뿐 아니라 전신적인 양허(陽虛) 증상—맥미세(脈微細), 기력저하, 수면 과다 등—이 동반될 것이다.
• 본 조문의 환자가 "능식(能食)"할 수 있다는 것은 전신의 양기가 아직 충분하다는 의미이기도 하므로, 소음(少陰)·궐음(厥陰) 전입도 부정된다.

⑤ 양명병과의 감별: "能食"의 양면성

주의해야 할 점이 있다. "能食(능식)"이 항상 좋은 징후만은 아니다.

양명병 제182조 등: "陽明之爲病, 胃家實是也."

• 양명병(陽明病)의 이열(裏熱) 단계에서도 "能食(능식)"이 나타날 수 있다. 이를 "消穀善飢(소곡선기)"라 하며, 위열(胃熱)이 항진되어 음식이 빨리 소화되는 것이다.
• 그러나 본 조문의 맥락은 삼음 전입 여부의 판단이므로, 여기서의 "능식(能食)"은 비위 양기 건재의 긍정적 징후로 해석해야 한다.
• 양명 위열의 "능식"과 구별되는 점: 양명병이면 대변 비결(秘結), 복통 거안(拒按), 설황조(舌黃燥), 맥홍대(脈洪大) 등의 이열(裏熱) 징후가 동반된다.

8. 임상적 의의와 현대 사례

사례 1: 감기(외감) 3~4일째의 판단

환자가 감기에 걸린 지 3~4일 되었다. 발열·오한·두통 등 표증(表證)은 줄어들고 있는데, 아직 완전히 낫지 않은 상태이다. 이때 임상가는 "혹시 병이 안으로 깊어지고 있는 것은 아닌가?"를 판단해야 한다.

• 식욕이 정상이고 구토가 없다 → 삼음 전입 가능성 낮음 → 표증 잔여를 해결하는 데 집중
• 식욕 감퇴, 오심·구토, 복부 팽만감, 대변 무른 경향 → 태음(太陰)으로 전입 가능성 → 이중탕(理中湯) 등 온중(溫中) 치법 고려

사례 2: 노인 환자의 외감병

고령 환자가 외감에 걸렸을 때, 젊은 환자보다 삼음으로 전입될 위험이 높다. 이는 비위(脾胃)의 후천지기(後天之氣)와 신양(腎陽)의 선천지기(先天之氣)가 모두 쇠약해져 있기 때문이다.

• 노인이 외감 후 식욕이 유지되고 구토가 없으면 → 비위 양기가 아직 버티고 있으므로 예후가 양호
• 노인이 외감 후 곧바로 식욕 소실, 오심, 무력감, 맥미세 → 소음(少陰) 직중(直中)까지 의심 → 사역탕(四逆湯)류 고려

사례 3: 소아의 외감과 비위

소아는 "비상부족(脾常不足)"이라 하여 비위 기능이 성인보다 미숙하다. 따라서 소아의 외감에서는 성인보다 더 빨리 비위 증상(식욕 감퇴, 구토, 설사)이 나타날 수 있다.

• 소아 외감 후 여전히 잘 먹고 구토 없음 → 경과 양호
• 소아 외감 후 곧 구토·설사·식욕 감퇴 → 비위가 약해 쉽게 태음(太陰)으로 전입 → 보비(補脾)·건운(健運) 치법 병행 필요

사례 4: 발열성 감염병의 경과 판단

현대 임상에서 폐렴, 장염 등 감염성 질환의 경과에서도 유사한 판단이 적용된다.

• 고열 수일 후 식욕이 돌아오고 소화 기능이 정상이면 → 호전 징후
• 고열 후 식욕 소실, 오심·구토, 복부 팽만 → 내장 기능 손상 → 중증화 가능성

이는 현대 중환자 의학에서도 "장관 기능(gut function)"이 전신 상태의 바로미터로 간주되는 것과 상통하는 관점이다.

9. 오해하기 쉬운 지점

❶ "삼일"을 반드시 3일로 한정하는 오류

"三日(삼일)"은 상징적 시간 개념이다. 실제 임상에서 상한의 전변은 환자의 정기(正氣), 사기의 성질과 강도, 치료 여부 등에 따라 1일 만에 삼음으로 직중(直中)하기도 하고, 7일이 지나도 삼양 단계에 머무르기도 한다. 장중경 역시 상한론 전체에서 직중(直中)·합병(合病)·병병(倂病) 등 비순차적 전변을 많이 다루고 있다.

❷ "삼음불수사(三陰不受邪)"를 "병이 나았다"로 해석하는 오류

삼음이 사기를 받지 않았다는 것은 병이 삼음으로 깊어지지 않았다는 뜻이지, 병이 완전히 해소되었다는 뜻은 아니다. 사기가 아직 삼양에 머물러 있을 수 있으며, 잔여 표증이나 소양병 등이 존재할 가능성이 있다. 다만 예후가 비교적 양호하다는 판단 근거가 된다.

❸ "능식(能食)"을 무조건 좋은 것으로 보는 오류

앞서 설명했듯이, 양명 이열(裏熱)로 인한 소곡선기(消穀善飢)도 "능식"으로 나타난다. 따라서 "능식"이라는 단일 증상만으로 판단하지 말고, 전체 맥락(맥상, 복진, 대소변, 설상 등)과 함께 종합적으로 해석해야 한다.

❹ 전경(傳經) 이론을 기계적으로 적용하는 오류

이 조문이 가르치는 가장 중요한 교훈이 바로 이것이다. 이론을 맹신하지 말고, 환자의 실제 증후(證候)를 보고 판단하라. "當(당)"과 "反(반)"의 대비는, 이론적 예측과 임상적 현실이 항상 일치하지 않으며, 임상적 사실이 이론적 추론에 우선한다는 장중경의 실증적 태도를 보여준다.

10. 종합 정리

11. 학습 포인트

이 조문을 통해 배워야 할 핵심 사유는 다음과 같다.

"理論推之, 當傳也; 臨證察之, 未傳也. 以證爲憑, 不以日數爲據."
(이론으로 추론하면 전변해야 하나, 임상에서 살펴보면 전변하지 않았다. 증후를 근거로 삼아야지, 일수를 근거로 삼아서는 안 된다.)

이것이 장중경 의학의 가장 근본적인 태도이며, 변증론치(辨證論治)의 핵심 정신이다. 이론은 사유의 틀이지만, 최종 판단은 반드시 환자의 몸에서 나타나는 실제 증후에 기반해야 한다.