條文 第一百五十九

1. 조문 원문

傷寒服湯藥, 下利不止, 心下痞硬, 服瀉心湯已, 復以他藥下之, 利不止, 醫以理中與之, 利益甚, 理中者, 理中焦, 此利在下焦, 赤石脂禹餘粮湯主之, 復不止者, 當利其小便.

赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂一斤（碎）　太一禹餘糧一斤（碎）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 湯藥(탕약)을 복용하였는데 下利(하리)가 그치지 않고 心下(심하)가 痞硬(비경)한지라, 瀉心湯(사심탕)을 복용시켰더니[已(이)], 다시 다른 약으로 下(하)하였더니 利(리)가 그치지 않았다. 의사가 理中湯(이중탕)을 주었으나 利(리)가 더욱 심해졌다. 理中(이중)이란 中焦(중초)를 다스리는 것인데, 이 下利(하리)는 下焦(하초)에 있는 것이니 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)이 主治(주치)한다. 다시 그래도 그치지 않는 자는 마땅히 小便(소변)을 利(리)하게 하여야 한다.

3. 의역

상한병에 걸려 탕약을 복용한 후 설사가 멈추지 않고, 명치 아래가 그득하면서 딱딱하여 사심탕을 투여하였다. 그런데 또다시 다른 공하약(攻下藥)으로 설사를 시키니 설사가 여전히 멈추지 않았다. 이에 의사가 이중탕(理中湯)을 처방하였으나 설사가 오히려 더 심해졌다.

이중탕이란 중초(中焦), 즉 비위(脾胃)를 다스리는 약인데, 지금 이 설사는 병의 근본이 하초(下焦)에 있는 것이므로 적석지우여량탕(赤石脂禹餘糧湯)으로 주치한다. 만일 이 처방을 써도 여전히 멈추지 않으면, 마땅히 소변을 원활하게 통하게 하여 대변과 소변의 수액 분리를 도모해야 한다.

4. 핵심 요지

하리(下利)의 병위(病位)에 따른 치법 감별: 중초(中焦) 허한(虛寒)의 설사는 이중탕(理中湯), 하초(下焦) 활탈(滑脫)의 설사는 적석지우여량탕(赤石脂禹餘糧湯), 수습(水濕) 편류(偏流)로 인한 설사는 이소변(利小便)으로 치료한다.

이 조문은 동일한 '하리불지(下利不止)'라는 증상에 대해 세 가지 치법의 층차적 적용 과정을 보여주는 매우 중요한 임상 감별 조문이다. 張仲景(장중경)은 이 한 조문 속에 오치(誤治)의 과정과 정치(正治)의 귀결을 동시에 서술하였다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒服湯藥(상한복탕약)

• 傷寒(상한): 넓은 의미의 외감병 총칭
• 服湯藥(복탕약): 탕약을 복용하였다. 여기서 어떤 탕약인지 특정하지 않았으나, 문맥상 잘못된 치료가 이루어졌음을 암시한다. 혹자는 마황탕(麻黃湯)이나 계지탕(桂枝湯) 등 해표제(解表劑)로 본다.

② 下利不止(하리불지)

• 下利(하리): 설사. 대변이 묽고 횟수가 많은 상태
• 不止(부지): 멈추지 않는다. 지속적이고 만성적인 병세를 의미

③ 心下痞硬(심하비경)

• 心下(심하): 명치 아래, 위완부(胃脘部). 비위(脾胃)의 병위와 직결
• 痞(비): 막히는 느낌. 그득하고 답답하며, 눌러보면 형체가 있으나 통증은 덜한 상태. 기기불창(氣機不暢)
• 硬(경): 딱딱한 느낌. 단순 痞(비)보다 정도가 심하여 한열교결(寒熱交結) 또는 수음정체(水飮停滯)의 양상

→ 이 시점에서 의사는 심하비경(心下痞硬)을 보고 사심탕증(瀉心湯證)으로 판단하였다.

④ 服瀉心湯已(복사심탕이)

• 瀉心湯(사심탕): 여기서 구체적으로 어떤 사심탕인지 명시되지 않았다. 半夏瀉心湯(반하사심탕), 生薑瀉心湯(생강사심탕), 甘草瀉心湯(감초사심탕) 등이 후보이나, 심하비경(心下痞硬)의 맥락상 어느 것이든 중초(中焦)의 한열교결(寒熱交結)을 조화시키는 치법
• 已(이): "이미 ~ 하였다", "~ 한 뒤에" → 사심탕을 복용한 후의 시점

→ 사심탕을 투여한 것 자체는 심하비경에 대한 합리적 판단이었을 수 있다.

⑤ 復以他藥下之(부이타약하지)

• 復(부): 다시, 또
• 以他藥下之(이타약하지): 다른 약으로 공하(攻下)하였다

→ 이것이 핵심적인 오치(誤治)이다. 사심탕을 투여한 후에도 비경(痞硬)이 완전히 해소되지 않자, 의사가 실열(實熱)로 오인하여 공하법(攻下法)을 사용한 것이다. 이미 하리(下利)가 있는 환자에게 공하약을 쓴 것은 정기(正氣)를 더욱 손상시키는 행위이다.

⑥ 利不止(리부지)

• 공하(攻下) 후 설사가 여전히 멈추지 않는다.
• 이 시점에서 비위(脾胃)의 양기(陽氣)는 더욱 손상되었고, 하초(下焦)의 고섭(固攝) 능력도 약화되었다.

⑦ 醫以理中與之(의이이중여지)

• 醫(의): 의사
• 理中(이중): 理中湯(이중탕) = 人蔘(인삼), 白朮(백출), 乾薑(건강), 甘草(감초)
• 與之(여지): 그에게 주었다

→ 의사가 중초허한(中焦虛寒)으로 진단하여 이중탕을 투여한 것이다. 이 판단 자체는 방향은 맞았으나 병위가 틀렸다.

⑧ 利益甚(리익심)

• 益(익): 더욱
• 甚(심): 심해지다

→ 이중탕을 투여했으나 설사가 오히려 더 심해졌다. 이것은 이중탕이 잘못된 처방이었다는 것이 아니라, 병위가 중초가 아닌 하초에 있었기 때문이다.

⑨ 理中者, 理中焦(이중자, 이중초)

• 理(리): 다스리다, 조리하다
• 理中焦(이중초): 중초를 다스린다

→ 장중경이 직접 주석을 달아, 이중탕의 작용 범위를 명확히 중초(中焦)로 한정하고 있다. 이것은 방제의 작용 귀경(歸經)과 병위를 정확히 대응시켜야 한다는 원칙을 강조하는 것이다.

⑩ 此利在下焦(차리재하초)

• 此(차): 이 (경우의)
• 利在下焦(리재하초): 설사의 원인이 하초에 있다

→ 핵심 진단 판단. 중초의 운화(運化) 문제가 아니라, 하초의 고섭(固攝) 기능 실조(失調)로 인해 대장(大腸)이 활탈(滑脫)하여 설사가 멈추지 않는 것이다.

⑪ 赤石脂禹餘糧湯主之(적석지우여량탕주지)

• 赤石脂(적석지): 광물약(鑛物藥). 성질은 甘(감)·酸(산)·澀(삽), 溫(온). 귀경은 大腸(대장)·胃(위). 고삽수렴(固澀收斂) 작용
• 禹餘糧(우여량): 太一禹餘糧(태일우여량). 광물약. 성질은 甘(감)·澀(삽), 平(평)~微溫(미온). 고장지사(固腸止瀉), 수렴(收斂) 작용
• 主之(주지): 이것으로 주치한다

⑫ 復不止者, 當利其小便(부부지자, 당리기소변)

• 復不止(부부지): 다시 그래도 멈추지 않으면
• 當利其小便(당리기소변): 마땅히 소변을 이롭게(통하게) 해야 한다

→ 이것은 "利小便所以實大便(이소변소이실대변)"의 원리이다. 소변을 원활하게 통하게 하면 수습(水濕)이 방광(膀胱)으로 빠져나가고, 장관(腸管)에 내려가는 수분이 줄어 대변이 자연스럽게 굳어진다.

→ 구체적인 처방은 명시되지 않았으나, 후세 주석가들은 五苓散(오령산) 또는 豬苓湯(저령탕) 등을 후보로 제시한다.

6. 병기 분석

[1단계: 초기 오치]
傷寒 → 탕약 복용(발한 혹은 기타) → 비위 손상 → 下利不止 + 心下痞硬
   ↓
[2단계: 사심탕 투여]
심하비경을 한열교결로 보고 瀉心湯 투여 → 비경은 일부 해소?
→ 그러나 하리는 여전히 지속
   ↓
[3단계: 재차 오치 - 공하]
의사가 다시 공하약으로 설사 → 정기 추가 손상 → 利不止 악화
   ↓
[4단계: 이중탕 투여]
중초허한으로 판단 → 理中湯 → 效果 없음, 오히려 利益甚
   ↓
원인: 病位가 中焦가 아닌 下焦
   ↓
[5단계: 병기 확정]
반복된 오치(攻下) + 정기 손상 → 하초 양기(陽氣) 허쇠
→ 대장(大腸)·관문(關門) 불고(不固)
→ 활탈불금(滑脫不禁): 활활 미끄러지듯 설사가 멈추지 않음
   ↓
치법: 澀腸固脫(삽장고탈) — 장(腸)을 수렴하고 탈(脫)을 고정시킴
→ 赤石脂禹餘糧湯
   ↓
[6단계: 보조 치법]
그래도 멈추지 않으면 → 수습(水濕)이 장관으로 편주(偏注)하는 것
→ 利小便 → 수액 분리(水液分離) → 대변 자연 고실(固實)

병기의 핵심 구조

7. 처방 분석: 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)

조성

방제 특징

1) 순수한 수삽(收澀) 방제

이 방제는 보기(補氣)약, 온양(溫陽)약, 건비(健脾)약이 전혀 없다. 오직 두 가지 광물약으로만 구성되어 대장의 활탈(滑脫)을 물리적·약리적으로 수렴 고착(固着)시키는 데 집중한다.

이것은 병의 원인이 이미 보허(補虛)로 해결되지 않는 단계, 즉 관문(關門) 자체가 닫히지 않는 상태임을 의미한다.

2) 중석(重石) 광물의 의미

두 약물 모두 광물(鑛物)·토석(土石)류이다. 광물약은 한의학에서 진중(鎭重) — 무겁게 눌러서 안정시키는 성질을 갖는다. 여기서는 장(腸)의 기(氣)가 아래로 활탈하는 것을 무겁게 눌러 잡아주는 의미가 있다.

3) 碎(쇄)의 의미

두 약 모두 "碎(쇄, 부순다)"라고 명기되었다. 광물약은 그대로 넣으면 유효 성분이 잘 우러나지 않으므로, 반드시 잘게 부수어 표면적을 넓혀야 한다.

4) 용량 — 대용량

각각 一斤(일근)으로 상당히 대용량이다. 이는 급한 활탈(滑脫)을 신속하게 수렴하기 위한 것이다. 가벼운 용량으로는 효과를 볼 수 없는 위급한 상태를 반영한다.

약물 배합 분석

• 赤石脂(적석지): 수렴 고삽의 주약. 甘(감)·溫(온)하여 약간의 온양(溫陽) 경향. 酸(산)·澀(삽)하여 수렴 작용이 강하다. 또한 지혈(止血), 생기(生肌) 작용이 있어 장관 점막의 미란(糜爛)이 있을 때도 적용
• 禹餘糧(우여량): 적석지와 동류(同類)의 광물약으로, 고삽(固澀) 작용을 상승(相乘)적으로 강화한다. 적석지보다 약간 더 무겁고 진정하며, 하초에 대한 고삽력이 강하다

→ 두 약이 합하면 삽장고탈(澀腸固脫)의 효력이 극대화된다.

8. 치법의 삼층(三層) 구조

이 조문에서 장중경은 하리(下利)의 치료를 세 단계로 층차화하였다:

제1층: 理中焦(이중초) — 理中湯(이중탕)

제2층: 固下焦(고하초) — 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)

제3층: 利小便(이소변) — 분리수도(分利水道)

9. 유사 조문·관련 방증 비교

(1) 理中湯(이중탕) vs 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)

(2) 瀉心湯(사심탕)과의 관계

사심탕류(반하사심탕, 생강사심탕, 감초사심탕)는 심하비경(心下痞硬)을 주증으로 하며, 한열교결(寒熱交結)로 인한 비(痞)를 치료한다. 이 조문에서 사심탕은 비경(痞硬)에 대한 치료로서는 적절했을 수 있으나, 하리(下利)의 근본 원인인 하초활탈(下焦滑脫)에는 도달하지 못했다.

(3) 桃花湯(도화탕) 제306조와의 비교

少陰病, 下利便膿血者, 桃花湯主之.

→ 도화탕은 온양(溫陽)과 고삽(固澀)을 겸하지만, 적석지우여량탕은 순수하게 고삽에만 집중한다. 이는 이미 이중탕으로 온양을 시도했으나 효과가 없었으므로, 남은 치법은 직접적 수렴 고착밖에 없다는 논리이다.

(4) 五苓散(오령산)과의 관계

제3층 치법인 "利其小便(리기소변)"과 관련하여, 오령산은 태양부(太陽腑) 축수(蓄水)를 화기행수(化氣行水)하는 방제이다. 수습이 장관으로 편류하여 수양성 설사가 나는 경우, 소변 통리를 통해 수도(水道)를 정상화시키면 대변이 자연스럽게 굳어진다.

10. 임상적 의미와 현대 사례

사례 1: 만성 설사에 건비약(健脾藥)이 듣지 않는 경우

환자가 만성 설사로 사군자탕(四君子湯)이나 삼령백출산(參苓白朮散) 등 건비지사(健脾止瀉) 약을 오래 복용했으나 효과가 없는 경우 → 중초의 문제가 아닌 하초 활탈을 의심해야 한다. 이런 경우 적석지우여량탕의 원리를 적용하여 수삽약(收澀藥)을 가미하면 효과를 볼 수 있다.

사례 2: 과민성 장증후군(IBS-D)의 활탈형

• 긴장하면 설사, 식후 즉시 설사, 하복 통증 없이 설사
• 대변이 물처럼 쏟아지며 참을 수 없는 양상
• 보비온양(補脾溫陽) 처방에 반응이 미약
• → 하초불고(下焦不固)의 활탈형으로 적석지우여량탕의 원리 적용 가능

사례 3: 노인성 만성 설사

• 노인의 양기(陽氣) 전반 쇠퇴
• 이중탕류나 부자이중탕(附子理中湯)으로도 충분히 고치지 못하는 활탈성 설사
• → 수삽고탈(收澀固脫) 약물을 배합

사례 4: 항생제 사용 후 난치성 설사

• 항생제 장기 사용 → 장내 환경 파괴 → 만성 수양성 설사
• 이중탕, 사군자탕 등에 반응 불량
• → 고삽(固澀)법 + 이소변(利小便)법을 함께 고려

사례 5: "利小便(이소변)" 치법의 적용

• 설사와 함께 소변량이 감소한 경우
• 수분이 대장으로 편류하여 수양변
• 소변을 통리시키면 자연스럽게 대변이 굳어짐
• → 오령산(五苓散) 합방 또는 차전자(車前子), 택사(澤瀉) 등 가미

11. 오해하기 쉬운 지점

① "理中湯이 잘못된 처방이다?"

아니다. 이중탕 자체가 잘못된 것이 아니라, 이 환자의 병위가 중초가 아닌 하초였기 때문에 맞지 않았을 뿐이다. 장중경은 이중탕을 비난하는 것이 아니라, 같은 설사라도 병위에 따라 치법이 달라야 한다는 원칙을 설파하는 것이다.

② "赤石脂禹餘糧湯은 표치(標治)에 불과하다?"

수삽(收澀) 방제이므로 근본 치료(根治)가 아니라 대증(對症) 치료라고 볼 수도 있다. 그러나 장중경의 논리에서는 이미 이중탕(온중건비)이 실패한 상황이므로, 남은 치법은 직접적 고삽(固澀)이다. 이것은 급한 활탈(滑脫)을 먼저 멈추고, 이후 보허(補虛)를 도모하는 "급칙치표(急則治標)"의 원칙과 통한다.

③ "復不止者 當利其小便"은 별개의 치법인가?

이것은 적석지우여량탕의 실패를 예고하는 것이 아니라, 병기의 또 다른 층위를 제시하는 것이다. 만약 고삽(固澀)으로도 멈추지 않으면, 설사의 원인이 장(腸) 자체의 불고(不固)가 아니라 수습(水濕)의 편주(偏注)에 있으므로, 수도(水道) 분리를 통해 치료해야 한다. 즉, 감별진단의 또 다른 가능성을 열어둔 것이다.

④ 세 치법은 순차적인가 동시적인가?

조문의 서술은 순차적이지만, 임상에서는 병기 판단에 따라 처음부터 적합한 치법을 선택해야 한다. 장중경이 순차적으로 서술한 것은 감별 사고 과정을 교육하기 위한 것이다. 즉:

• 중초허한(中焦虛寒) → 理中湯(이중탕)
• 하초활탈(下焦滑脫) → 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)
• 수습편주(水濕偏注) → 利小便(이소변)

이 세 가지를 진단적으로 감별하는 능력이 핵심이다.

12. 현대 생리학적 참고

※ 참고로, 과거 서양 의학에서도 Kaolin-pectin 복합제(Kaopectate 등)가 설사 치료에 사용되었으며, 이는 적석지의 주성분인 함수규산알루미늄(水含硅酸鋁)과 유사한 성분이다.

13. 총결

이 조문은 장중경이 하나의 증상(下利不止)에 대해 세 가지 치법을 병위(病位)에 따라 층차적으로 감별하는 방법을 보여주는 매우 정교한 조문이다.

이로써 장중경은 다음의 핵심 원칙을 전달한다:

1. 동일 증상이라도 병위가 다르면 치법이 다르다 — 변증논치(辨證論治)의 정수
2. 치법이 맞지 않아 효과가 없으면, 약이 나쁜 것이 아니라 진단이 잘못된 것이다
3. 급칙치표(急則治標): 활탈이 급하면 먼저 고삽(固澀)으로 멈춘다
4. 수액대사의 조절은 대소변 분리(分利)의 관점에서 접근할 수 있다
5. 오치(誤治)의 과정 자체가 교훈: 어떻게 잘못되었는지를 보여줌으로써 올바른 판단을 유도한다