條文 第二百一十五

1. 조문 원문

陽明病, 譫語有潮熱, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也, 若能食者, 但硬耳, 宜大承氣湯下之.

2. 직역

陽明病(양명병)에서 譫語(섬어)하고 潮熱(조열)이 있는데, 도리어 먹을 수 없는 자는 胃(위) 중에 반드시 燥屎(조시) 五六枚(오륙매)가 있는 것이다. 만약 먹을 수 있는 자는 다만 硬(경)할 뿐이니, 마땅히 大承氣湯(대승기탕)으로 下(하)해야 한다.

3. 의역

양명병(陽明病)에서 헛소리를 하고 조수처럼 일정한 시간에 열이 오르는데, 오히려 음식을 먹지 못하는 경우는 위장(胃腸) 속에 반드시 마르고 굳은 대변 덩어리가 다섯여섯 개쯤 막혀 있는 것이다. 만약 음식을 먹을 수 있는 경우는 대변이 다만 굳어 있을 뿐(아직 완전히 조결되어 막힌 것은 아닌) 것이니, (두 경우 모두) 마땅히 대승기탕(大承氣湯)으로 공하(攻下)해야 한다.

4. 핵심 요지

양명부실증(陽明腑實證)에서 "능식(能食)"과 "불능식(不能食)"으로 조시(燥屎)의 정도를 감별하고, 두 경우 모두 대승기탕(大承氣湯)의 적응증임을 밝힌 조문이다.

핵심 판단 기준은 다음과 같다:

• 譫語(섬어) + 潮熱(조열) = 陽明腑實(양명부실)의 확증
• 不能食(불능식) → 燥屎(조시)가 완전히 조결(燥結)되어 위장관을 옹색(壅塞)한 중증
• 能食(능식) → 대변이 경(硬)하나 완전히 막히지는 않은 경증
• 양자 모두 大承氣湯(대승기탕)으로 치료하되, 임상적 경중의 차이를 인식해야 한다.

5. 글자별·구절별 해석

陽明病(양명병)

양명병(陽明病)은 足陽明胃經(족양명위경)과 手陽明大腸經(수양명대장경)에 해당하는 병증이다. 경전에서는 크게 두 유형으로 구분한다:

• 陽明經證(양명경증): 邪熱(사열)이 경맥(經脈)에 치성하여 대열(大熱)·대한(大汗)·대갈(大渴)·맥홍대(脈洪大)를 보이는 것 → 白虎湯(백호탕) 계열
• 陽明腑實證(양명부실증): 邪熱(사열)이 안으로 들어가 장부(腸腑)의 진액(津液)을 소모하여 대변이 건조·응결된 것 → 承氣湯(승기탕) 계열

본 조문은 양명부실증(陽明腑實證)의 전형에 해당한다.

譫語(섬어)

• 譫(섬): 미혹되어 헛되이 말하는 것
• 語(어): 말하다
• 譫語(섬어)는 실증(實證)의 신지(神志) 장애를 의미한다.

장중경(張仲景)은 譫語(섬어)와 鄭聲(정성)을 엄격히 구분한다:

본 조문의 譫語(섬어)는 양명부실(陽明腑實)의 열사(熱邪)가 위로 심신(心神)을 훈증(熏蒸)·교란하여 발생한 것이다. 《소문·열론(素問·熱論)》에서 "胃不和則臥不安(위불화즉와불안)"이라 한 것과 관련되며, 위장(胃腸)의 열(熱)이 심포(心包)를 범하여 신명(神明)이 어지러워지는 병기이다.

潮熱(조열)

• 潮(조): 밀물과 썰물처럼 일정한 시간에 오르내리는 것
• 熱(열): 발열

潮熱(조열)은 일정한 시간대(특히 日晡(일포), 즉 申時(신시) 오후 3~5시)에 규칙적으로 열이 상승하는 것이다.

왜 申時(신시)인가?

• 申時(신시)는 足陽明胃經(족양명위경)의 기혈(氣血)이 왕성한 시간대이다.
• 양명(陽明)의 邪熱(사열)이 이 시간에 정기(正氣)와 사기(邪氣)가 교쟁(交爭)하면서 열이 극성해진다.
• 이는 양명부실증의 특징적 발열 양상으로, 단순한 지속열(壯熱, 장열)과 구별된다.

壯熱(장열) = 양명경증(陽明經證), 지속적 고열 → 白虎湯(백호탕)
潮熱(조열) = 양명부실증(陽明腑實證), 주기적 발열 → 承氣湯(승기탕)

反不能食(반불능식)

• 反(반): 도리어, 예상과 반대로
• 不能食(불능식): 먹을 수 없다

이 글자 "反(반)"이 대단히 중요하다.

양명병(陽明病)의 본래 특성은 胃家實(위가실)이다. 陽明(양명)은 多氣多血(다기다혈)의 경(經)이며, 위열(胃熱)이 왕성하면 소화력이 항진되어 "能食(능식)"이 정상적 반응이다. 즉, 양명(陽明)에 열이 있으면 배고픔을 느끼고 먹을 수 있는 것이 일반적 경과이다.

그런데 "도리어(反) 먹지 못한다(不能食)"는 것은, 위장관 내부에 조시(燥屎)가 완전히 응결·옹색(壅塞)되어 물리적으로 음식이 내려갈 공간이 없고, 위기(胃氣)의 하강(下降) 기능이 완전히 차단되었음을 의미한다.

胃中必有燥屎五六枚也(위중필유조시오륙매야)

• 胃中(위중): 여기서 "胃(위)"는 좁은 의미의 위장이 아니라 腸胃(장위) 전체, 특히 대장(大腸)을 포함한 양명부(陽明腑)를 가리킨다.
• 必(필): 반드시. 확정적 판단의 어기(語氣)
• 燥屎(조시): 마르고 굳은 대변 덩어리
• 燥(조): 건조하다. 열(熱)에 의해 진액(津液)이 소모되어 대변이 바짝 마른 상태
• 屎(시): 대변
• 五六枚(오륙매): 다섯여섯 개
• 枚(매): 낱개를 세는 양사(量詞)

이 부분에서 "五六枚(오륙매)"라는 구체적 수치에 대해 역대 주석가들의 논의가 있다:

1. 실제적 관찰: 장중경(張仲景)이 임상에서 공하(攻下) 후 배출된 조시(燥屎)를 직접 관찰한 경험적 수치라는 견해. 실제로 오랫동안 변비가 지속된 환자에서 토끼 똥처럼 둥글게 굳은 분괴(糞塊)가 여러 개 나오는 것은 임상에서 볼 수 있다.

1. 개략적 표현: 반드시 정확히 5~6개를 의미하는 것이 아니라, 조시(燥屎)가 상당량 응결되어 있다는 정도를 나타낸 것이라는 견해.

두 해석 모두 타당하나, 임상적으로는 "연변(軟便)이 아닌 경결(硬結)된 분괴(糞塊)가 복수 존재한다"는 의미로 이해하면 된다.

若能食者, 但硬耳(약능식자, 단경이)

• 若(약): 만약
• 能食(능식): 먹을 수 있다
• 但(단): 다만, ~할 뿐이다
• 硬(경): 딱딱하다
• 耳(이): ~일 뿐이다 (한정의 어기사)

"먹을 수 있다"는 것은 위장관이 아직 완전히 막히지 않았음을 의미한다. 대변은 이미 굳어서 경(硬)하지만, 아직 완전히 조결(燥結)되어 옹색(壅塞)된 단계까지는 이르지 않았다.

"但硬耳(단경이)"의 함축:

• 조시(燥屎)가 아직 형성 중이거나, 수가 적거나, 불완전하게 막힌 상태
• 위기(胃氣)의 통강(通降) 기능이 일부 보존되어 있어 음식을 받아들일 수 있음
• 그러나 이미 열결(熱結)이 존재하므로 방치하면 불능식(不能食)의 중증으로 진행할 것

宜大承氣湯下之(의대승기탕하지)

• 宜(의): 마땅히 ~해야 한다
• 大承氣湯(대승기탕): 대승기탕
• 下之(하지): 이것을 공하(攻下)한다

여기서 "宜(의)"라는 글자의 어감에 주목해야 한다.

장중경(張仲景)의 용어법에서:

• "主之(주지)": 이 병에 대한 정방(正方), 가장 확정적
• "宜(의)": 마땅하다, 적합하다. 약간의 유연성을 내포
• "可與(가여)": 줄 수 있다. 선택의 여지가 있음

"宜(의)"는 확정적이되 약간의 임상적 판단 여지를 남기는 어감이다. 즉, 불능식(不能食)이든 능식(能食)이든 양자 모두 대승기탕(大承氣湯)이 적합하되, 능식(能食)의 경우는 경중을 보아 용량 조절 등의 가감이 필요할 수 있음을 시사한다.

6. 병기 분석

[원인]
外邪(외사) → 陽明(양명)으로 전입(傳入) / 혹은 직접 陽明(양명)에 邪熱(사열) 침범

    ↓

[병위]
陽明腑(양명부) = 胃(위)·大腸(대장)

    ↓

[병성]
裏(리)·實(실)·熱(열)·燥(조)
→ 양명부실(陽明腑實)의 사대특성

    ↓

[진액 변화]
邪熱(사열)이 장부(腸腑)의 津液(진액)을 소모
→ 腸道(장도) 내 수분 흡수 과다
→ 대변이 건조·응결 → 燥屎(조시) 형성

    ↓

[통강 장애]
燥屎(조시)가 장도(腸道)를 옹색(壅塞)
→ 腑氣(부기) 불통(不通)
→ 위기(胃氣) 하강 장애
→ 濁氣(탁기) 상역(上逆)

    ↓

[증상 발생]
1. 潮熱(조열): 열(熱)과 실(實)이 결합하여 日晡(일포) 시간에 정사교쟁(正邪交爭)
2. 譫語(섬어): 탁열(濁熱)이 상충하여 心神(심신)을 요란
3. 不能食(불능식): 조시(燥屎)가 완전 옹색 → 위기(胃氣) 통강 상실
   能食(능식): 대변이 경(硬)하나 완전 옹색은 아님 → 위기(胃氣) 일부 보존

    ↓

[치법]
峻下熱結(준하열결) = 맹렬히 열결(熱結)을 공하(攻下)
→ 大承氣湯(대승기탕)

병기의 핵심 고리: "열(熱)—조(燥)—실(實)—옹(壅)"

이 네 가지가 상호 강화하는 악순환(惡循環)을 형성한다:

1. 熱(열) → 진액을 소모하여 燥(조)를 만든다
2. 燥(조) → 대변을 응결시켜 實(실)을 만든다
3. 實(실) → 부기(腑氣)를 막아 壅(옹)을 만든다
4. 壅(옹) → 기기(氣機) 불통으로 울열(鬱熱)이 가중되어 熱(열)이 더 심해진다

이 악순환을 끊는 방법이 바로 공하(攻下)이며, 그 중 가장 강력한 것이 대승기탕(大承氣湯)이다.

7. 대승기탕(大承氣湯) 방제 분석

구성

방의(方義) 구조

대승기탕(大承氣湯)의 치법은 "峻下熱結(준하열결)"이다.

이 처방에는 두 가지 축이 있다:

① 瀉下(사하) 축: 大黃(대황) + 芒硝(망초)

• 대황(大黃): 직접적 사하(瀉下) + 청열(淸熱)
• 망초(芒硝): 연견윤조(軟堅潤燥), 즉 딱딱하게 굳은 것을 부드럽게 풀어줌
• 이 둘이 합해져 "蕩滌實熱(탕척실열)" → 실열(實熱)을 씻어내고 쓸어냄

② 行氣(행기) 축: 厚朴(후박) + 枳實(지실)

• 후박(厚朴): 넓게 기기(氣機)를 열어줌 (除滿(제만))
• 지실(枳實): 집중적으로 적체(積滯)된 곳을 파개(破開)함 (消痞(소비))
• 이 둘이 합해져 "行氣導滯(행기도체)" → 기체(氣滯)를 풀어 부기(腑氣) 통창(通暢)

핵심: 단순히 사하(瀉下)만 하면 조시(燥屎)가 굳어서 잘 내려오지 않는다. 반드시 행기(行氣)하여 장관(腸管)의 연동(蠕動)을 촉진해야 한다. 후박(厚朴)·지실(枳實)이 빠지면 "밀어내는 힘"이 부족해진다.

대승기탕 vs 소승기탕 vs 조위승기탕 비교

본 조문에서 대승기탕(大承氣湯)을 쓰는 이유:

• 譫語(섬어) = 열(熱)이 심신(心神)을 범할 정도로 강함
• 潮熱(조열) = 열결(熱結)이 확실
• 不能食(불능식) = 조시(燥屎) 옹색이 확인됨
• → 痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실) 사증이 모두 갖추어졌으므로 대승기탕이 필수

8. "能食(능식)" vs "不能食(불능식)" — 감별의 임상적 의미

이 조문의 가장 독특한 점은 음식 섭취 가능 여부로 병의 경중을 판단하는 진단법이다.

양명병에서 "식(食)"의 의미

장중경(張仲景)은 양명병(陽明病) 진단에서 음식 섭취 능력을 중요한 감별 지표로 활용한다.

(1) 不能食(불능식) → 重證(중증)

• 조시(燥屎)가 완전히 형성되어 장도(腸道)를 막고 있다
• 위기(胃氣)의 통강(通降) 기능이 상실되었다
• 음식이 내려갈 물리적 공간이 없다
• "必有燥屎五六枚(필유조시오륙매)" — 확정적 판단

이때 "反(반)"이라는 글자가 핵심이다. 양명(陽明)은 위열(胃熱)이 왕성하므로 원래 식욕이 있어야 한다("胃中熱則消穀善飢(위중열즉소곡선기)"). 그런데 도리어 먹지 못한다는 것은, 열(熱)의 문제가 아니라 물리적 옹색(壅塞)의 문제임을 시사한다.

(2) 能食(능식) → 輕證(경증)

• 대변이 굳기는 했으나 완전히 옹색(壅塞)되지는 않았다
• 위기(胃氣)의 통강 기능이 일부 남아 있다
• "但硬耳(단경이)" — 다만 굳을 뿐이다

"但(단)…耳(이)" 구문은 정도를 한정하는 표현이다. "단지 ~할 뿐이다"라는 뜻으로, 조시(燥屎)까지는 이르지 않았지만 대변이 이미 경결(硬結)되어 있음을 말한다.

두 경우 모두 대승기탕을 쓰는 이유

일견 능식(能食)의 경우는 경증이므로 소승기탕(小承氣湯)이나 조위승기탕(調胃承氣湯)으로 충분하지 않은가 하는 의문이 들 수 있다.

그러나:

1. 譫語(섬어) + 潮熱(조열)이 이미 존재한다 → 열결(熱結)이 상당히 진행된 상태
2. 능식(能食)이라 해도 "硬(경)"이 확인되었다 → 방치하면 곧 조시(燥屎)로 진행
3. 양명병(陽明病)에서 섬어(譫語)와 조열(潮熱)이 동시에 나타나면 이미 부실(腑實)이 확정적
4. 따라서 경중 모두 대승기탕(大承氣湯)이 적합하되, 능식(能食)의 경우는 용량 조절이나 투여 방법에서 약간의 완화를 고려할 수 있다

9. 관련 조문 비교

(1) 제209조와의 비교

陽明病, 潮熱, 大便微硬者, 可與大承氣湯; 不硬者, 不可與之.
(양명병에 조열이 있고 대변이 약간 굳은 자는 대승기탕을 줄 수 있다; 굳지 않은 자는 줄 수 없다.)

→ 제209조는 "대변의 경연(硬軟)"을 대승기탕 투여의 기준으로 삼는다.
→ 본 조문(제215조)은 "능식/불능식(能食/不能食)"으로 조시(燥屎)의 유무와 경중을 판단한다.
→ 두 조문은 서로 보완적으로, 양명부실증의 다각적 진단법을 보여준다.

(2) 제212조와의 비교

傷寒若吐若下後不解, 不大便五六日, 上至十餘日, 日晡所發潮熱, 不惡寒, 獨語如見鬼狀. 若劇者, 發則不識人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直視, 脈弦者生, 濇者死. 微者, 但發熱譫語者, 大承氣湯主之.

→ 이 조문은 양명부실증의 중증과 위증(危證)까지 기술한다.
→ "獨語如見鬼狀(독어여견귀상)", "不識人(불식인)", "循衣摸床(순의모상)" 등은 부실(腑實)의 열(熱)이 극심하여 신명(神明)이 심하게 교란된 상태이다.
→ 본 조문(제215조)의 譫語(섬어)는 이보다는 경한 단계에 해당한다.

(3) 제213조 — 소승기탕과의 감별

陽明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬則譫語, 小承氣湯主之.

→ 이 조문은 다한(多汗)으로 진액이 소모되어 대변이 굳고 섬어(譫語)하는 경우이다.
→ 그러나 여기서는 潮熱(조열)이 언급되지 않고, 조시(燥屎)의 완전한 형성 여부가 불확실하다.
→ 따라서 소승기탕(小承氣湯)으로 시탐(試探)적으로 공하(攻下)한다.

감별의 핵심:

→ 潮熱(조열)의 유무가 대승기탕과 소승기탕을 가르는 중요한 기준 중 하나이다.

(4) 제194조 — 양명병에서 "능식(能食)"의 또 다른 의미

陽明病, 不能食, 攻其熱必噦, 所以然者, 胃中虛冷故也. 以其人本虛, 攻其熱必噦.

→ 이 조문은 양명병(陽明病)에서 불능식(不能食)이지만 열결(熱結)이 아닌 허냉(虛冷)인 경우를 경고한다.
→ 이때 공하(攻下)하면 구역질(噦(얼))이 발생한다.
→ 따라서 불능식(不能食)만으로 맹목적으로 대승기탕을 쓰면 안 되고, 반드시 譫語(섬어) + 潮熱(조열)이라는 양명부실(陽明腑實)의 확증이 있어야 한다.

이것은 본 조문이 "譫語有潮熱(섬어유조열)"을 전제 조건으로 먼저 제시한 이유이기도 하다.

10. 현대 임상 사례

사례 1: 급성 장폐색(腸閉塞)

고령 환자가 3~4일간 대변을 보지 못하고, 복부 팽만이 심하며, 오후마다 38.5~39°C의 발열이 반복된다. 정신이 혼미해지며 헛소리를 한다. 복진(腹診)에서 복부가 팽만하고 압통이 있으며, 촉진 시 경결감(硬結感)이 느껴진다. 음식을 전혀 받지 못한다.

→ 양명부실(陽明腑實)의 전형적 발현
→ 不能食(불능식) + 譫語(섬어) + 潮熱(조열)
→ 대승기탕(大承氣湯) 투여 후 대량의 경결 분괴(糞塊) 배출, 열 하강, 신지(神志) 청명해짐

사례 2: 중증 변비를 동반한 고열성 감염 질환

폐렴이나 복강 내 감염 등으로 고열이 지속되는 환자에서, 항생제 치료에도 불구하고 오후 시간대의 발열이 해소되지 않고, 변비가 지속되며, 야간에 섬어(譫語) 증상이 나타나는 경우.

→ 현대 중의(中醫) 임상에서 "통부사열(通腑瀉熱)"의 원리로 대승기탕(大承氣湯) 가감을 활용
→ 대변이 통하면 열이 해소되는 현상("腑氣一通, 諸證自解(부기일통, 제증자해)")

사례 3: ICU 환자의 장마비(腸麻痺) 동반 발열

중환자실에서 장기 와상(臥床) 환자가 복부 팽만, 장음(腸音) 감소, 고열, 의식 혼탁을 보이는 경우.

→ 이 경우 불능식(不能食)은 장관의 완전한 정체를 반영
→ 한의학적으로 양명부실(陽明腑實)에 해당하며, 대승기탕(大承氣湯)의 관장(灌腸) 투여 등이 실제 현대 중의(中醫) 임상에서 활용됨

사례 4: 능식(能食)하나 대변 경결과 발열이 있는 경우

감기 후 열이 오후마다 오르는데, 대변이 3일째 나오지 않고, 식욕은 있으나 대변이 토끼 똥처럼 경결하며, 간헐적으로 횡설수설하는 환자.

→ 能食(능식) + 譫語(섬어) + 潮熱(조열)
→ "但硬耳(단경이)"에 해당
→ 대승기탕(大承氣湯) 적용하되, 용량을 적절히 조절

11. 오해하기 쉬운 지점

① "五六枚(오륙매)"를 지나치게 기계적으로 해석하지 말 것

정확히 5~6개가 있다는 것을 촉진(觸診)이나 영상으로 확인할 수 없다. 이는 장중경(張仲景)이 임상 경험에 기반한 대략적 서술이다. 핵심은 "조시(燥屎)가 상당량 응결되어 있다"는 병리적 판단이다.

② "能食(능식)"인데 대승기탕을 쓰는 것에 대한 주저

능식(能食)이면 경증이라고 단순 판단하여 공하(攻下)를 미루면, 병이 진행하여 불능식(不能食)의 중증으로 악화될 수 있다. 이미 譫語(섬어) + 潮熱(조열)이라는 부실(腑實)의 확증이 있으므로, 능식(能食)이라 해도 대승기탕을 써야 한다.

③ 불능식(不能食)을 모두 양명부실(陽明腑實)로 보는 오류

앞서 제194조에서 보았듯이, 불능식(不能食)이 위중허냉(胃中虛冷)에서도 나타날 수 있다. 반드시 譫語(섬어)·潮熱(조열)·腹滿(복만)·大便不通(대변불통) 등 양명부실(陽明腑實)의 전체 맥락을 확인해야 한다. 단일 증상으로 판단하면 오치(誤治)의 위험이 있다.

④ "宜(의)"의 어감 — 무조건이 아닌 적합성의 판단

"宜(의)"는 "주지(主之)"보다 약간 유연한 표현이다. 능식(能食)의 경우, 임상 상황에 따라 먼저 소승기탕(小承氣湯)으로 시탐(試探)한 후 대승기탕(大承氣湯)으로 전환할 수도 있다. 그러나 조문의 기본 방향은 대승기탕이 적합하다는 것이다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

(한의학적 해석을 보조하기 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다)

13. 총괄 정리

본 조문은 양명부실증(陽明腑實證)의 경중 감별법과 치료 원칙을 동시에 제시한 핵심 조문이다.

이 조문이 전하는 핵심 교훈:

1. 譫語(섬어) + 潮熱(조열)은 양명부실(陽明腑實)의 확진 지표이다.
2. 能食/不能食(능식/불능식)으로 조시(燥屎)의 유무와 경중을 판단할 수 있다.
3. 경증이라도 부실(腑實)이 확정되면 대승기탕(大承氣湯)을 사용해야 하며, 미루면 병이 악화된다.
4. 단, 불능식(不能食)만으로 공하(攻下)를 결정하지 말고, 반드시 복수의 양명부실 지표를 종합 판단해야 한다.