條文 第四十五

1. 조문 원문

太陽病, 先發汗不解, 而復下之, 脈浮者不愈, 浮爲在外, 而反下之, 故令不愈, 今脈浮, 故在外, 當須解外則愈, 宜桂枝湯.

2. 직역

太陽病(태양병)에 먼저 發汗(발한)하였으나 풀리지 않고[不解(불해)], 다시 下法(하법)을 썼는데, 脈(맥)이 浮(부)한 자는 낫지 않는다[不愈(불유)]. 浮(부)한 것은 [邪(사)가] 外(외)에 있는 것인데, 도리어 下(하)하였으므로 낫지 않게 한 것이다[故令不愈(고령불유)]. 지금 脈(맥)이 浮(부)하니 故(고)로 [邪(사)가] 外(외)에 있으므로, 마땅히 모름지기 外(외)를 풀어야[解外(해외)] 나으리니, 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다[宜(의)].

3. 의역

태양병에 걸려 먼저 땀을 내는 치료를 했으나 병이 풀리지 않았다. 그래서 다시 설사시키는 하법을 썼는데도 낫지 않았다. 그 이유는 맥이 여전히 부(浮)하기 때문이다. 맥이 부하다는 것은 병사(病邪)가 아직 체표(體表)에 머물러 있다는 뜻인데, 이를 무시하고 도리어 하법을 사용했으니 당연히 나을 수 없는 것이다. 지금 맥을 짚어보니 여전히 부하므로 병사가 표(表)에 있는 것이 확인되었다. 따라서 마땅히 표를 풀어주는 해표법(解表法)을 써야 낫는다. 이 경우 계지탕(桂枝湯)이 적합하다.

4. 핵심 요지

"치료 오류가 있더라도 맥상(脈象)이 현재 병위(病位)를 알려준다. 맥부(脈浮)가 유지되면 사기(邪氣)는 아직 표(表)에 있으므로 반드시 해표(解表)해야 하며, 이미 발한(發汗)과 하법(下法)을 거쳐 정기(正氣)가 손상된 상태이므로 강한 발한이 아닌 계지탕(桂枝湯)으로 조화롭게 풀어야 한다."

이 조문은 세 가지 핵심 원칙을 동시에 가르친다:

1. 맥증(脈證) 진단의 우선성 — 치료 이력이 아니라 현재 맥상이 치법을 결정한다.
2. 표리(表裏) 변증의 중요성 — 표증이 남아있으면 하법은 오치(誤治)이다.
3. 계지탕의 적응증 — 발한·하법 후 정기가 소모된 상태의 표증에는 마황탕이 아닌 계지탕이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 太陽病(태양병)

• 六經(육경) 중 가장 바깥 경(經)인 太陽經(태양경)의 병.
• 주증: 脈浮(맥부), 頭項强痛(두항강통), 惡寒(오한).
• 병위: 表(표). 체표의 영위(營衛) 층위에서 사기(邪氣)와 정기(正氣)가 항쟁하는 단계.

② 先發汗不解(선발한불해)

• 先(선): "먼저", 시간적 선후를 나타냄.
• 發汗(발한): 표증을 치료하기 위해 땀을 내는 정치법(正治法). 태양병 초기에는 당연한 치법.
• 不解(불해): 풀리지 않음. 발한이 적절하지 못했거나(汗出不徹(한출불철)), 사기가 아직 강하거나, 환자의 정기가 부족하여 완전히 해표되지 않은 상태.

임상적 의미: 발한 후 불해(不解)의 원인은 다양하다. ① 발한량이 부족했거나, ② 약력이 부족했거나, ③ 복용 후 관리(따뜻하게 덮고 쉬는 것 등)가 미흡했거나, ④ 사기의 세력이 강해서 한 번의 발한으로 부족했거나 등이다.

③ 而復下之(이부하지)

• 而(이): 접속사, "그런데", "그래서".
• 復(부): "다시", "또".
• 下之(하지): 下法(하법)을 썼다. 즉, 대변을 통하게 하여 裏(리)의 사열(邪熱)을 배출하는 방법. 대표적으로 承氣湯類(승기탕류)를 사용.

오치(誤治)의 논리: 발한 후 풀리지 않자, 의사가 "표가 아닌가? 그럼 리(裏)인가?"라고 잘못 판단하여 하법으로 전환한 것이다. 이는 표리(表裏) 변증의 오류이다.

④ 脈浮者不愈(맥부자불유)

• 脈浮者(맥부자): "맥이 부한 사람은". 者(자)는 조건부 주어를 한정.
• 不愈(불유): 낫지 않는다.

핵심: 이 구절은 단순히 "안 나았다"가 아니라, "맥이 부한 상태에서 하법을 쓰면 나을 수 없다"는 인과적 필연을 말하고 있다. 맥부(脈浮) = 표증(表證) 존재 → 하법은 리(裏)를 치료하는 것 → 방향이 틀렸으므로 불유(不愈).

⑤ 浮爲在外(부위재외)

• 浮(부): 맥이 경하게 눌러도 느껴지는 상태. 지위(指位)로 보면 擧按(거안)의 擧(거, 가볍게 누름)에서 뚜렷.
• 爲(위): "~을 뜻한다", "~인 것이다".
• 在外(재외): [사기가] 바깥에 있다. 外(외) = 表(표).

진단론적 의의: 장중경(張仲景)은 여기서 맥상(脈象) 하나로 병위(病位)를 확정하는 원칙을 명시한다. 浮脈(부맥) = 在表(재표)라는 공식은 상한론 전반을 관통하는 대원칙이다.

⑥ 而反下之(이반하지)

• 反(반): "도리어", "반대로". 여기서 반(反)은 단순한 접속이 아니라 비판적 어조를 담고 있다. "마땅히 해표해야 하는데, 반대로 하법을 썼다"는 오치(誤治)의 지적.

⑦ 故令不愈(고령불유)

• 故(고): "그러므로".
• 令(령): "~하게 만들었다". 사역동사. 오치가 불유의 원인임을 강조.

⑧ 今脈浮(금맥부)

• 今(금): "지금". 시간적으로 현재 진찰 시점을 가리킴.
• 발한(發汗)과 하법(下法)이라는 두 차례의 잘못된 치료를 거쳤음에도, 지금 진찰해보니 맥이 여전히 부하다는 것.

매우 중요한 포인트: 발한과 하법이라는 이중 오치 후에도 맥부(脈浮)가 유지된다는 것은 ① 사기(邪氣)가 여전히 표(表)에 머물고 있고, ② 아직 리(裏)로 들어가지 않았으며[未傳裏(미전리)], ③ 정기(正氣)가 아직 사기를 바깥에서 저항할 힘이 있다는 뜻이다.

⑨ 故在外(고재외)

• 맥부(脈浮)의 의미를 재확인. 반복적 강조는 교훈적 목적.

⑩ 當須解外則愈(당수해외즉유)

• 當(당): "마땅히".
• 須(수): "모름지기", "반드시". 當(당)과 須(수)를 병용하여 강한 당위성을 표현.
• 解外(해외): 表(표)를 풀다. = 解表(해표).
• 則愈(즉유): "그러면 낫는다". 則(즉)은 조건부 결론.

⑪ 宜桂枝湯(의계지탕)

• 宜(의): "마땅하다", "적합하다". 상한론에서 宜(의)는 主之(주지)보다 약간 넓은 적응 범위를 가리키며, "이 상황에 맞다"는 뜻.
• 桂枝湯(계지탕): 解肌祛風(해기거풍), 調和營衛(조화영위)의 방제.

왜 麻黃湯(마황탕)이 아닌가? — 이것이 이 조문 최대의 학습 포인트이다. 아래 병기 분석에서 상세히 다룬다.

6. 병기 분석

전체 병기 흐름

[1단계] 태양병 발생
   원인: 風寒(풍한)의 邪氣(사기)가 體表(체표)를 침범
   병위: 表(표) — 太陽經(태양경)
   병성: 表實(표실) 또는 表虛(표허) (원문에 구체적 언급 없음)
   증상: 脈浮(맥부), 惡寒(오한), 頭痛(두통) 등 태양병 전형 증후

[2단계] 先發汗(선발한) — 1차 치료
   치법: 發汗解表(발한해표) — 정당한 방향
   결과: 不解(불해) — 사기 미진(未盡), 표증 잔류
   원인 추정: 발한 부족, 약력 미달, 혹은 사기 세력이 강함

[3단계] 復下之(부하지) — 2차 치료 (오치)
   치법: 下法(하법) — 표리를 오판하여 裏(리)를 공격
   결과: 不愈(불유) — 표사(表邪)는 하법으로 제거 불가
   손상: 下法(하법)으로 인해 脾胃(비위)의 氣血(기혈) 소모,
         正氣(정기) 일부 손상, 津液(진액) 소모

[4단계] 현재 상태 평가
   脈浮(맥부) 유지 → 邪氣(사기)가 여전히 表(표)에 위치
   → 裏(리)로 傳變(전변)하지 않았음을 확인
   → 단, 이미 발한 + 하법을 거쳤으므로 正氣(정기) 손상 상태

[5단계] 치법 결정
   병위: 表(표) → 解表法(해표법)
   정기 상태: 이미 汗(한)·下(하)로 손상됨 → 강한 발한 불가
   → 調和營衛(조화영위), 扶正祛邪(부정거사) 겸용
   → 桂枝湯(계지탕) 선택

왜 桂枝湯(계지탕)인가? — 麻黃湯(마황탕)과의 감별

이것이 이 조문에서 가장 중요한 임상적 논점이다.

본 조문의 환자는:

• 이미 한 차례 發汗(발한)을 거쳤다 → 衛陽(위양)과 津液(진액)이 소모됨
• 이미 한 차례 下法(하법)을 거쳤다 → 脾胃(비위)의 氣(기)와 津液(진액)이 더 소모됨
• 정기가 온전하지 않다

이 상태에서 麻黃湯(마황탕)의 峻汗(준한)을 쓰면:

• 남은 정기마저 탈진할 위험
• 亡陽(망양), 亡陰(망음)의 변증(變證) 가능
• "虛人(허인)에게 麻黃(마황)을 쓰면 안 된다"는 원칙

따라서 桂枝湯(계지탕)으로:

• 桂枝(계지)가 衛陽(위양)을 도와 사기를 밖으로 밀어냄
• 芍藥(작약)이 營陰(영음)을 수렴하여 진액 유실 방지
• 生薑(생강)·大棗(대조)가 脾胃(비위)를 보조하여 기혈 생성
• 甘草(감초)가 제약을 조화
• 전체적으로 부드럽게 땀을 내면서도 정기를 보호하는 양면적 작용

장중경의 원칙: "汗後(한후)에는 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다." 이미 발한한 사람은 표사가 남아있더라도 마황탕이 아닌 계지탕으로 전환해야 한다. 이것은 상한론 여러 조문에서 반복되는 일관된 원칙이다.

7. 桂枝湯(계지탕) 방제 분석

구성

배오(配伍)의 묘리

1. 桂枝(계지) + 芍藥(작약): 一散一收(일산일수) — 하나는 발산하고 하나는 수렴한다. 衛(위)와 營(영)을 동시에 조절하는 핵심 배오. 단순히 땀만 내는 것이 아니라, 영위의 조화를 회복하는 것이 목표.

1. 生薑(생강) + 大棗(대조): 辛甘化陽(신감화양)과 酸甘化陰(산감화음)의 조합 보조. 비위를 통해 기혈의 원천을 보강하여, 발한 후에도 정기가 무너지지 않게 한다.

1. 전체 성격: 이 방제는 순수한 發汗劑(발한제)가 아니라 調和劑(조화제)에 가깝다. "발한"은 영위가 조화되면 자연스럽게 일어나는 결과이지, 강제로 열어젖히는 것이 아니다.

복용법의 임상적 의미

상한론 원문의 계지탕 복용법은 다음을 포함한다:

• 服已須臾(복이수유) — 복용 후 잠시 뒤
• 啜熱稀粥(철열희죽) — 뜨거운 묽은 죽을 마신다
• 溫覆(온복) — 따뜻이 덮는다
• 遍身漐漐(변신집집) 微似有汗者益佳(미사유한자익가) — 온몸에 축축하게 미세한 땀이 나면 가장 좋다
• 不可令如水流漓(불가령여수류리) — 물 흐르듯 땀이 나면 안 된다

이 복용법 자체가 계지탕의 치료 원리를 반영한다: 정기를 보하면서(粥(죽)) 부드럽게 표를 여는 것(微汗(미한)).

8. 유사 조문·반대 조문 비교

유사 조문

제42조

"太陽病, 外證未解, 脈浮弱者, 當以汗解, 宜桂枝湯."

• 공통점: 脈浮(맥부) → 表證(표증) 미해(未解) → 桂枝湯(계지탕).
• 浮弱(부약)이라 했으므로 정기가 이미 약한 상태임을 맥에서 직접 읽을 수 있다. 본 제45조와 맥락이 같다.

제57조

"傷寒, 發汗已解, 半日許復煩, 脈浮數者, 可更發汗, 宜桂枝湯."

• 발한 후 일시적으로 풀렸다가 다시 번거로워진 경우. 맥이 浮數(부삭)하므로 표사 재침(再侵) 또는 잔류. 역시 계지탕.
• 공통 원리: 발한 후에도 표증이 남아있으면 계지탕으로 재해표(再解表).

반대 조문 (하법이 적절한 경우)

제208조 (陽明病(양명병) 계열)

"陽明病, 脈遲, 雖汗出不惡寒者, 其身必重, 短氣, 腹滿而喘, 有潮熱者, 此外欲解, 可攻裏也, 手足濈然汗出者, 此大便已硬也, 大承氣湯主之."

• 여기서는 맥이 遲(지)하고, 不惡寒(불오한), 潮熱(조열), 腹滿(복만) 등 리증(裏證)이 명확.
• 이 경우 下法(하법)이 정치(正治).
• 대비: 본 제45조에서는 맥이 浮(부)하여 아직 표증인데 하법을 써서 오치.

감별 교훈

9. 오해하기 쉬운 지점

① "발한이 틀렸다는 말인가?"

아니다. 조문은 先發汗(선발한)이 잘못이라고 말하지 않는다. 태양병에 발한은 정치(正治)이다. 문제는 발한 후 불해(不解)했을 때, 맥상을 재확인하지 않고 곧바로 하법으로 전환한 것이 오치이다.

② "하법 후에도 표증이 남아있을 수 있는가?"

있을 수 있다. 하법은 裏(리)를 공격하는 것이므로, 表邪(표사)를 직접 제거하지 못한다. 오히려 하법으로 정기를 소모시켜 표사를 이길 힘이 줄어들어 표증이 더 오래 지속될 수 있다. 다만 하법으로 인해 표사가 裏(리)로 끌려 들어가는 引邪入裏(인사입리)가 일어날 수도 있는데, 본 조문에서는 맥이 여전히 부하므로 그런 전변은 일어나지 않았다고 판단한 것이다.

③ "맥부(脈浮)만으로 표증을 확정할 수 있는가?"

원칙적으로 맥부(脈浮)는 표증의 중요 지표이지만, 단독으로 모든 경우를 결정하지는 않는다. 예컨대 陰虛(음허)에서도 浮脈(부맥)이 나올 수 있고(浮而無力(부이무력)), 裏熱(이열)이 심해도 浮大(부대)한 맥이 나올 수 있다. 그러나 본 조문의 맥락은 태양병이 선행하고, 아직 외증(外證)이 남아있는 상황이므로, 맥부(脈浮)를 표증의 확증으로 사용하는 것이 타당하다. 장중경은 항상 맥(脈)과 증(證)을 병합하여 판단한다.

④ "두 번이나 잘못된 치료를 했는데 계지탕 하나로 되는가?"

본 조문이 의미하는 바는, 오치를 했더라도 현재 병기를 정확히 파악하고 적합한 치법을 쓰면 치유가 가능하다는 것이다. 물론 임상에서는 오치 후 변증(變證)이 복잡해지는 경우가 많지만, 이 조문의 전제는 "맥이 여전히 부하다" = 병기가 아직 단순하다(표증 유지)는 것이다. 만약 오치 후 맥이 沉(침)으로 바뀌거나, 裏證(이증) 증상이 새로 나타나면 전혀 다른 치법이 필요하다.

10. 현대 임상 사례

사례 1: 감기 후 반복 치료 실패

50대 여성. 감기로 오한, 두통, 맥부완(浮緩), 미한(微汗)이 있었다. 초기에 해열진통제를 복용하여 땀을 많이 흘렸으나(과한(過汗)에 해당), 두통과 오풍(惡風)이 지속되었다. 이후 소화불량이 겸하여 다른 의원에서 건위소화제와 함께 사하(瀉下) 성분의 한약을 처방받았으나 호전이 없고 오히려 피로가 가중되었다. 내원 시 맥부무력(浮無力), 자한(自汗), 오풍(惡風) → 계지탕 가감으로 3일 만에 해소.

사례 2: 항생제 + 지사제 사용 후 잔여 표증

30대 남성. 발열, 오한, 인통(咽痛)으로 항생제와 소염제를 복용. 열은 내렸으나 미열(微熱), 두중(頭重), 오풍(惡風), 자한(自汗)이 지속. 이후 설사가 나서 지사제를 복용(하법의 현대적 대응). 맥을 짚으니 浮緩(부완). → 한의학적 관점에서 "先汗後下, 脈浮不解(선한후하, 맥부불해)"의 상황. 계지탕 가감 적용.

사례 3: 산후(産後) 감모(感冒)

산후에 기혈이 부족한 상태에서 풍한(風寒)에 감촉. 이미 정기가 허한 상태이므로 처음부터 마황탕 같은 강력한 발한제가 부적합. 맥이 浮弱(부약)하고, 惡風(오풍), 自汗(자한)이 있으면 → 계지탕이 1차 선택. 본 조문의 원리가 직접 적용되는 경우.

사례 4: 만성 두드러기에 오치 후

알레르기성 두드러기로 항히스타민제(표증 억압에 해당)와 스테로이드(면역 억제)를 반복 사용. 증상이 일시 억제되었다가 반복. 한의학적으로 보면 표사(表邪)가 해소되지 않은 채 억압된 상태. 맥이 浮(부)하고, 風을 맞으면 악화 → 영위불화(營衛不和)로 판단 → 계지탕 가감 적용 가능.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

• 맥부(脈浮): 면역 반응이 체표 수준(피부, 상기도 점막)에서 활성화되어 말초 혈관이 확장·충혈된 상태. 심박출량 증가, 말초 저항 변화로 맥이 표재성(superficial)으로 촉지됨.

• 발한 후 불해(不解): 발한(해열)으로 일시적 체온 하강이 있었으나, 바이러스/세균이 완전히 제거되지 않아 면역 반응이 지속.

• 하법(下法)의 오치: 설사를 유발하면 장내 수분과 전해질이 손실되고, 장관면역(GALT)에 부담. 체표 면역에는 도움이 되지 않으면서 전신 소모만 증가.

• 계지탕의 작용: 계지(桂枝, Cinnamomum cassia)의 cinnamaldehyde는 말초 혈관 확장, 온화한 발한 촉진. 작약(芍藥, Paeonia)의 paeoniflorin은 항염, 평활근 이완, 진경. 전체적으로 면역 조절과 자율신경 균형을 회복시키는 방향.

⚠️ 이러한 해석은 참고용이며, 경전의 본래 논리(영위(營衛), 표리(表裏), 한열(寒熱), 허실(虛實))를 대체하지 않는다.

12. 총정리: 이 조문이 가르치는 것

이 조문은 단순한 한 조문이 아니라, 상한론의 진단-치법 체계 전체를 응축하고 있는 교과서적 조문이다. "맥을 보고 병위를 정하고, 병위에 맞는 치법을 쓰되, 환자의 현재 정기 상태를 고려하여 방제를 선택한다"는 상한론의 핵심 사유를 한 조문에 담아내고 있다.