條文 第二百一十八

1. 조문 원문

傷寒四五日, 脈沈而喘滿, 沈爲在裏, 而反發其汗, 津液越出, 大便爲難, 表虛裏實, 久則譫語.

2. 직역

상한(傷寒)을 앓은 지 사오일(四五日)에, 맥(脈)이 침(沈)하고 천만(喘滿)이 있으니, 침(沈)은 병이 리(裏)에 있음이다. 그런데 도리어 그 땀을 발(發)하였으니, 진액(津液)이 밖으로 넘쳐 나가고[越出], 대변(大便)이 어려워지며[爲難], 표(表)는 허(虛)해지고 리(裏)는 실(實)해져서, 오래되면 곧 섬어(譫語)를 하게 된다.

3. 의역

상한(傷寒)에 걸린 지 4~5일이 지나서 맥(脈)이 침(沈)하고 숨이 가쁘며 복부가 그득한 증상[喘滿]이 나타났다면, 이는 병이 이미 표(表)가 아니라 리(裏)에 있음을 의미한다. 그런데 이를 잘못 판단하여 도리어 발한법(發汗法)을 썼다면, 진액(津液)이 땀으로 빠져나가 장(腸)의 진액이 부족해지고 대변(大便)이 굳어지며, 겉[表]은 허(虛)해지고 속[裏]은 실열(實熱)로 변하여, 시간이 지나면 섬어(譫語) — 헛소리 — 를 하게 된다.

4. 핵심 요지

리증(裏證)을 표증(表證)으로 오인하여 발한(發汗)한 오치(誤治)가 양명부실증(陽明腑實證)을 촉발하는 과정을 경고하는 조문이다.

이 조문은 세 가지 핵심을 가르친다:

1. 맥침(脈沈) = 병재리(病在裏)라는 진단 원칙
2. 리증에 발한법을 쓰면 진액이 손상되어 양명조실(陽明燥實)로 전변한다는 병리 전개
3. 오치 후의 결과 — 표허리실(表虛裏實) → 섬어(譫語)

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒四五日(상한 사오일)

• 傷寒(상한): 여기서는 넓은 의미의 외감병(外感病) 총칭이다. 반드시 태양상한(太陽傷寒)만을 뜻하지 않는다.
• 四五日(사오일): 상한(傷寒)의 전경(傳經) 시간대에서 4~5일은 태양(太陽)에서 양명(陽明)·소양(少陽)으로 전변(傳變)할 수 있는 시기이다. 이미 병이 리(裏)로 들어갈 가능성이 높은 시점임을 시사한다.

② 脈沈而喘滿(맥침이천만)

• 脈沈(맥침): 맥이 가라앉아 있다. 이는 병위(病位)가 표(表)가 아니라 리(裏)에 있음을 나타내는 핵심 지표이다.
• 표증(表證)이면 맥이 부(浮)해야 정상이다.
• 맥이 침(沈)하다는 것은 사기(邪氣)가 이미 리(裏)에 들어갔거나, 정기(正氣)가 리(裏)에서 항쟁하고 있음을 뜻한다.

• 喘(천): 숨이 가쁜 것. 여기서의 천(喘)은 표사(表邪)가 폐(肺)를 속박하여 생기는 마황탕증(麻黃湯證)의 천(喘)과는 다르다. 리열(裏熱)이 폐(肺)를 훈증(燻蒸)하여 폐기(肺氣)가 숙강(肅降)하지 못해 발생하는 천(喘)이다.

• 滿(만): 복부의 비만(痞滿) 또는 창만(脹滿). 리(裏)에 사기(邪氣)가 울결(鬱結)되거나 열(熱)이 부(腑)에 결취(結聚)되어 기기(氣機)가 통하지 않아 발생한다.

• "而"(이): 접속사로 "~하면서 동시에"의 의미. 맥침(脈沈)과 천만(喘滿)이 동시에 나타남을 강조한다.

임상적 의미: 맥침(脈沈) + 천만(喘滿)의 조합은 사기가 이미 리(裏)에 있고, 기기(氣機)가 폐(肺)와 장부(臟腑)에서 울체되어 있음을 보여준다. 이 상황에서 발한(發汗)은 절대 금기이다.

③ 沈爲在裏(침위재리)

• 장중경(張仲景)이 직접 진단 근거를 설명하는 대목이다.
• 爲(위): "~이다", "~을 의미한다"
• 在裏(재리): 병이 리(裏)에 있다.
• 이것은 단순한 해설이 아니라 진단 판단의 공식을 제시한 것이다: "맥이 침(沈)하면 병은 리(裏)에 있다."

이 원칙은 『상한론(傷寒論)』 전체에서 반복되는 핵심 맥진 원리이다. 제4조의 "脈陰陽俱緊(맥음양구긴)" 등과 대비하여 이해해야 한다.

④ 而反發其汗(이반발기한)

• 而(이): 전환 접속사. 앞의 논리와 반대 방향으로 행동했음을 나타낸다.
• 反(반): "도리어", "오히려". 오치(誤治)를 나타내는 핵심 글자이다. 『상한론(傷寒論)』에서 "反(반)"이 나오면 대부분 의사의 잘못된 치료를 지적한다.
• 發其汗(발기한): 발한법(發汗法)을 시행한 것. 마황탕(麻黃湯)이나 기타 신온해표(辛溫解表) 방제를 사용했을 가능성이 높다.

왜 발한했는가?
- 의사가 "상한(傷寒) 4~5일이면 아직 태양병(太陽病)이 남아 있을 것"이라 오판했을 가능성
- 천(喘)을 보고 마황탕증(麻黃湯證)의 천(喘)으로 잘못 감별했을 가능성
- 맥침(脈沈)의 의미를 간과하고 증상 위주로 판단한 오류

⑤ 津液越出(진액월출)

• 津液(진액): 체내의 정상 수액(水液). 여기서는 특히 장관(腸管) 내의 진액, 전신의 음액(陰液)을 포함한다.
• 越(월): "넘다", "넘쳐 나가다". 진액이 정상 범위를 벗어나 체외로 빠져나감을 의미한다.
• 出(출): "나가다"

발한(發汗)하면 땀[汗]으로 진액이 소모된다. 땀은 심(心)의 액(液)이며, 진액의 화생(化生)이다.

⑥ 大便爲難(대변위난)

• 大便(대변): 대변
• 爲難(위난): 어려워지다, 통하지 않다
• 진액(津液)이 밖으로 빠져나갔으므로 장(腸) 내부가 건조(乾燥)해지고, 대변이 굳어져서 배출이 어려워진다.
• 이것이 바로 양명조결(陽明燥結)의 시작이다.

병리 기전: 발한(發汗) → 진액손상(津液損傷) → 장도진액부족(腸道津液不足) → 조시내결(燥屎內結) → 대변난(大便難)

⑦ 表虛裏實(표허리실)

이 네 글자는 오치 후의 병리 상태를 정확히 요약한다.

• 表虛(표허): 발한(發汗)에 의해 위기(衛氣)·영기(營氣)가 소모되어 표(表)가 허약해진 상태. 정기(正氣)가 체표에서 이미 소진되었다.
• 裏實(리실): 진액이 소모되어 장(腸) 내에 조열(燥熱)이 결취(結聚)되어 실증(實證)이 된 상태. 양명부실(陽明腑實)에 해당한다.

"表虛裏實"의 구조적 의미:
- 표(表)에는 더 이상 사기(邪氣)도 정기(正氣)도 충분하지 않다 → 발한법 재사용 불가
- 리(裏)에는 열(熱)과 조(燥)가 실증으로 뭉쳐 있다 → 공하법(攻下法)이 필요한 방향으로 전개
- 즉, 병의 무게중심이 완전히 양명(陽明)으로 이동했음을 선언하는 것이다.

⑧ 久則譫語(구즉섬어)

• 久(구): 오래, 시간이 지나면
• 則(즉): 곧, ~하면
• 譫語(섬어): 헛소리, 정신이 혼미한 상태에서 횡설수설하는 것

섬어(譫語)는 양명병(陽明病)의 대표 증상 중 하나이다.

섬어의 병기:
양명(陽明)의 조열(燥熱)이 극성(極盛)하여 → 위열(胃熱)이 상충(上衝)하여 심신(心神)을 요란(擾亂)하면 → 신명(神明)이 불안정해져 → 섬어(譫語)가 발생한다.

鄭聲(정성)과의 감별:
- 譫語(섬어): 실증(實證). 목소리가 크고 거칠며 내용이 횡설수설. 양명부실열(陽明腑實熱)
- 鄭聲(정성): 허증(虛證). 목소리가 작고 힘없이 같은 말을 되풀이. 심기부족(心氣不足), 정기쇠약(精氣衰弱)

6. 병기 분석

[원인]
  상한(傷寒) → 외감(外感) → 4~5일 경과 → 사기(邪氣)가 리(裏)로 전입(轉入)

[병위]
  리(裏) — 양명(陽明) 위장(胃腸)

[진단 근거]
  맥침(脈沈) → 병재리(病在裏)
  천만(喘滿) → 리열(裏熱)이 폐(肺)를 범하고 기기(氣機)가 울체

[오치]
  리증(裏證)인데 발한법(發汗法) 시행 (反發其汗)

[오치의 결과]
  ① 진액월출(津液越出): 땀으로 진액 대량 소모
  ② 대변위난(大便爲難): 장도(腸道) 건조 → 조시(燥屎) 형성
  ③ 표허(表虛): 위기·영기 소모 → 체표 방어력 상실
  ④ 리실(裏實): 조열(燥熱) 응결(凝結) → 양명부실(陽明腑實)
  ⑤ 섬어(譫語): 조열(燥熱)이 심신(心神) 교란 → 정신 증상 출현

[전체 병기 흐름]
  외감 → 리전(裏傳) → 오치(발한) → 진액손상 → 양명조실(陽明燥實)
  → 부열훈증(腑熱燻蒸) → 심신요란(心神擾亂) → 섬어(譫語)

병기의 핵심 논리

이 조문의 병기는 "진액(津液)이 양명(陽明) 병리의 핵심 연결고리"라는 점을 보여준다.

• 양명병(陽明病)의 성립 조건: 열(熱) + 조(燥) + 실(實)
• 진액이 충분하면 열(熱)이 있더라도 조시(燥屎)가 형성되지 않는다.
• 발한(發汗)이라는 오치가 진액을 탈취하여, 잠재적 리열(裏熱)을 완전한 양명부실증(陽明腑實證)으로 전환시킨 것이다.

7. 치법 추론

조문 자체에는 치법(治法)과 처방(處方)이 명시되어 있지 않다. 그러나 병기 분석을 통해 치법을 추론할 수 있다.

기본 치법

통부사열(通腑瀉熱), 활장윤조(滑腸潤燥)

추정 처방

승기탕류(承氣湯類) 선택의 감별점

오치 후 주의점

이미 발한(發汗)으로 표허(表虛)가 된 상태이므로:

• 재차 발한(發汗)은 절대 금기
• 공하법(攻下法) 사용 시에도 진액 상태를 고려하여 과하(過下)를 피해야 한다
• 하후(下後)에 진액 보충을 위해 죽(粥) 섭취, 혹은 증액(增液) 방법을 고려할 수 있다

8. 관련 조문 비교

① 유사 조문: 제209조

陽明病, 不吐不下, 心煩者, 可與調胃承氣湯.
(양명병, 불토불하, 심번자, 가여조위승기탕)

• 양명열(陽明熱)이 아직 완전히 부실(腑實)로 형성되지 않은 단계.
• 본 조문(218조)이 진행되면 이 단계를 거쳐 대승기탕증(大承氣湯證)으로 발전할 수 있다.

② 유사 조문: 제213조

陽明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬則譫語, 小承氣湯主之.
(양명병, 기인다한, 이진액외출, 위중조, 대변필경, 경즉섬어, 소승기탕주지)

• 본 조문과 매우 유사한 병기 구조이다.
• 다한(多汗) → 진액외출(津液外出) → 위중조(胃中燥) → 대변경(大便硬) → 섬어(譫語)
• 차이점: 213조는 자연 발한(다한)이 원인이고, 218조는 의사의 오치(誤治)가 원인이다.
• 213조는 소승기탕(小承氣湯)을 제시하는데, 이는 부실(腑實) 정도가 아직 대승기탕(大承氣湯)까지 이르지 않았기 때문이다.

③ 대비 조문: 제35조 (태양병편)

太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰痛, 骨節疼痛, 惡風, 無汗而喘者, 麻黃湯主之.
(태양병, 두통발열, 신동요통, 골절동통, 오풍, 무한이천자, 마황탕주지)

• 마황탕증(麻黃湯證)에도 천(喘)이 있지만, 이때는 맥부긴(脈浮緊) + 무한(無汗) + 오풍(惡風) + 신통(身痛)이 함께 있다.
• 본 조문(218조)은 맥침(脈沈) + 천만(喘滿)이므로, 마황탕증(麻黃湯證)의 천(喘)과 감별해야 한다.
• 핵심 감별: 맥이 부(浮)하면 표(表), 침(沈)하면 리(裏).

④ 대비 조문: 제82조

太陽病, 發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之, 令胃氣和則愈. 若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之.

• 이 조문도 발한 후 진액 손상의 문제를 다루지만, 아직 양명부실(陽明腑實)까지 가지 않은 상태이다.
• 위중건(胃中乾) 단계에서 소량 음수(飲水)로 회복 가능한 경우와, 이미 조시(燥屎)가 형성된 본 조문의 중증 상태를 비교할 수 있다.

9. 임상 사례 및 적용

사례 1: 감기 후 변비 + 섬어

50대 남성. 감기(感氣)에 걸려 발한제(發汗劑)를 다량 복용하였다. 땀이 많이 나온 후 감기 증상은 줄었으나, 3일 후 대변이 전혀 통하지 않고, 복부가 그득하며, 밤에 잠꼬대가 심해지고 헛소리를 간간이 한다. 맥(脈)은 침실유력(沈實有力), 설태(舌苔)는 황조(黃燥).

→ 전형적인 218조의 병기. 발한 오용 → 진액손상 → 양명조실(陽明燥實) → 섬어(譫語).
→ 치법: 대승기탕(大承氣湯) 혹은 소승기탕(小承氣湯)으로 통부사열(通腑瀉熱).

사례 2: 발열 환자에게 해열제 과용 후 복만

30대 여성. 고열(高熱)이 있어 해열진통제를 반복 투여. 다량 발한 후 열은 내렸으나, 복만감(腹滿感)이 심해지고, 대변 3일째 불통, 입이 마르고 갈증이 심하다. 의식은 명료하나 야간에 수면 중 횡설수설.

→ 현대 의료 환경에서도 해열제 과용에 의한 진액 손상 → 장관 건조 → 변비 → 초기 섬어의 패턴이 발생할 수 있다.
→ 한방 치료: 조위승기탕(調胃承氣湯) 또는 증액승기탕(增液承氣湯)으로 윤장통변(潤腸通便) + 사열(瀉熱).

사례 3: 노인 감염 질환 후 의식 혼탁

80대 남성. 폐렴(肺炎)으로 고열 수일. 항생제와 해열제 치료 중 다량 발한. 이후 대변 5일간 불통, 복부 팽만 심함, 의식이 점차 혼탁해지며 횡설수설.

→ 노인은 본래 진액(津液)이 부족하므로 발한에 의한 진액 손상이 더욱 심각하다.
→ 양명부실(陽明腑實) + 열입심포(熱入心包)의 가능성. 대승기탕(大承氣湯) 가감 혹은 우황청심환(牛黃清心丸) 등의 개규(開竅) 방법 병용을 고려.

10. 오해하기 쉬운 점

❶ "천(喘)이 있으니 마황탕(麻黃湯)을 써야 한다"는 오해

천(喘)만 보고 마황탕(麻黃湯)을 쓰면 본 조문의 오치(誤治)를 그대로 답습하는 것이다. 반드시 맥(脈)을 확인해야 한다.

• 맥부(脈浮) + 무한(無汗) + 천(喘) → 마황탕(麻黃湯)
• 맥침(脈沈) + 천만(喘滿) → 리증(裏證) → 발한 금기

❷ "대변난(大便難)이면 바로 하법(下法)을 써라"는 속단

조문은 병기의 전개 과정을 설명하고 있지, 즉시 공하(攻下)하라는 것이 아니다. "久則譫語(구즉섬어)"라 하여, 시간이 지나면서 점차 심해지는 과정을 보여준다. 따라서 공하의 시기(時機)도 부실(腑實)이 완전히 형성된 후에 잡아야 한다. 조기 공하(早期攻下)는 효과가 없거나 오히려 정기(正氣)를 손상시킬 수 있다.

❸ "표허리실(表虛裏實)"의 해석

"표허(表虛)"를 "아직 표증(表證)이 남아 있다"로 오해하면 안 된다.

• 표허(表虛)는 표의 정기가 고갈되어 허약해진 상태이지, 표사(表邪)가 존재한다는 뜻이 아니다.
• 따라서 표리동치(表裏同治)가 필요한 것이 아니라, 오직 리실(裏實)만 치료하면 된다.
• 다만 표허(表虛) 상태이므로 다시 발한하면 정기(正氣)가 완전히 탈진될 위험이 있다.

❹ 섬어(譫語)의 시점

"久則(구즉)"이라 하였으므로 섬어(譫語)는 즉시 나타나는 것이 아니라, 양명조열(陽明燥熱)이 점차 축적되어 일정 역치(閾値)를 넘었을 때 발현된다. 이는 임상에서 경과 관찰의 중요성을 알려준다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(한의학 원래 논리를 보조하는 수준에서)

현대 의학에서도 고열 환자에게 과도한 해열제 사용이나 발한 유도는 탈수를 악화시키고, 특히 노인에서 섬망(delirium)을 유발할 수 있다는 점에서 이 조문의 경고는 시대를 초월한 타당성을 가진다.

12. 총정리

이 조문은 단순한 임상 기록이 아니라, "진단 오류 → 치료 오류 → 병리 악화"의 전 과정을 한 문장에 응축한 교훈적 조문이다.

한 줄 핵심: 맥이 침(沈)하면 병은 안[裏]에 있으니 땀을 내서는 안 된다. 잘못 발한하면 진액이 빠져나가 대변이 굳고, 속에 열이 뭉쳐 결국 헛소리를 하게 된다 — 이것이 표허리실(表虛裏實)이다.