條文 第一百二十八

1. 조문 원문

問曰, 病有結胸, 有臟結, 其狀何如, 答曰, 按之痛, 寸脈浮, 關脈沈, 名曰結胸也.

2. 직역

묻기를, "병에 結胸(결흉)이 있고 臟結(장결)이 있는데, 그 형상은 어떠한가?" 답하기를, "누르면 아프고[按之痛(안지통)], 寸脈(촌맥)은 浮(부)하며, 關脈(관맥)은 沈(침)한 것을, 이름하여 結胸(결흉)이라 한다."

3. 의역

"결흉(結胸)과 장결(臟結)은 각각 어떤 양상을 보이는가?"라고 물으니, "흉복부를 눌렀을 때 통증이 있고, 촌맥은 부하고 관맥은 침한 것, 이것을 결흉이라 부른다"고 답한다. (이 조문에서는 결흉의 정의만 제시하고, 장결의 설명은 다른 조문에서 이어진다.)

4. 핵심 요지

이 조문은 結胸(결흉)의 핵심 진단 기준을 두 가지 축으로 제시한다.

1. 증상적 기준: 按之痛(안지통) — 누르면 아프다 (실증의 압통)
2. 맥상 기준: 寸脈浮(촌맥부), 關脈沈(관맥침) — 상하 맥위의 분리

결흉은 邪實(사실)이 胸膈(흉격) 부위에 結聚(결취)하여 기혈의 통행을 막는 實證(실증)이며, 이를 장결(臟結)과 감별하기 위한 대비적 질문-응답 구조를 취한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 結胸(결흉)

• 結(결): 맺히다, 엉기다, 응결하다. 邪氣(사기)가 한 곳에 모여 뭉쳐 통하지 못하는 상태를 가리킨다.
• 胸(흉): 가슴, 흉부. 넓게는 心下(심하, 명치 아래)~흉격(胸膈) 부위를 포괄한다.
• 결흉: 邪氣(사기)가 흉부·심하 부위에 結實(결실)하여 경만(硬滿), 동통(疼痛)을 일으키는 병증. 실사(實邪)가 안으로 맺힌 것이다.

② 臟結(장결)

• 臟(장): 五臟(오장). 이 맥락에서는 "안쪽 깊은 곳, 臟陰(장음)의 영역"을 의미한다.
• 결(結): 마찬가지로 응결·맺힘.
• 장결: 결흉과 비슷한 외형(흉복부의 경만·동통)을 보이지만, 본질은 正氣虛(정기허) + 陰寒凝結(음한응결)이라는 점에서 결흉과 근본적으로 다르다. 이 조문에서는 장결의 설명을 직접 하지 않고, 결흉을 먼저 정의함으로써 대비의 틀을 제공한다.

③ 其狀何如(기상하여)

• 其狀(기상): 그 형상, 그 양상. 즉 겉으로 드러나는 증후를 묻는다.
• 何如(하여): 어떠한가? 문진의 형식.

④ 按之痛(안지통)

• 按(안): 누르다, 촉진하다. 복진(腹診)의 핵심 수기이다.
• 之(지): 대명사적 어조사. "그것을(흉복부를)"
• 痛(통): 아프다. 통증.
• "안지통"의 의미: 눌렀을 때 통증이 있다는 것은 실증(實證)의 전형적 복진 소견이다.

감별 핵심: 虛證(허증)이면 按之不痛(안지불통) 혹은 按之反舒(안지반서, 누르면 오히려 편안함)이 되고, 實證(실증)이면 按之痛(안지통, 拒按(거안))이 된다. 결흉은 실사가 맺힌 것이므로 반드시 거안통(拒按痛)을 보인다.

⑤ 寸脈浮(촌맥부)

• 寸脈(촌맥): 寸口(촌구)의 상부, 즉 촌(寸) 위치. 주로 상초(上焦)·흉부·심폐의 상태를 반영한다.
• 浮(부): 가볍게 눌러도 잡히는 맥. 邪氣(사기)가 표(表)에 있거나, 상부에서 항쟁이 일어나고 있음을 시사한다.
• 의미: 상초(흉부)에 邪熱(사열) 혹은 邪氣(사기)가 성하여 맥이 위로 떠오르는 형세. 흉부에 사기가 있으므로 그에 해당하는 촌맥이 부(浮)하게 뛴다.

⑥ 關脈沈(관맥침)

• 關脈(관맥): 寸口(촌구)의 중간 부위. 주로 중초(中焦)·비위(脾胃)·간담(肝膽)의 상태를 반영한다.
• 沈(침): 깊이 눌러야 비로소 잡히는 맥. 邪氣(사기)가 안으로 들어가 내리(裏)에 결박되어 있음을 시사한다.
• 의미: 사기가 안으로 깊이 들어가 결실(結實)되어 있으므로, 관맥 이하가 침(沈)하다. 즉 사기가 표(表)에 머무는 것이 아니라, 안으로 들어가 맺혀 있다는 증거이다.

⑦ 寸浮關沈의 조합적 의미

이 맥상 조합은 결흉의 병기를 직접적으로 반영한다.

• 촌부(寸浮): 상부(흉부)에 사기가 몰려 있다 → 결흉의 병위가 흉부·심하(心下)임을 반영.
• 관침(關沈): 사기가 이미 표(表)를 떠나 리(裏)에 진입하여 결취(結聚)되었다 → 표증이 아닌 리증(裏證)의 실사(實邪)임을 반영.
• 즉, "위로는 사기가 성하여 떠 있고[浮], 아래로는 사기가 안에 맺혀 가라앉아 있다[沈]"는 뜻으로, 맥상의 상하 분리(寸浮關沈)가 결흉이라는 병증의 병위와 병성을 동시에 보여주는 것이다.

6. 병기(病機) 분석

원인: 太陽表證(태양표증) 시기에 誤下(오하, 잘못된 하법) 
      → 表邪(표사)가 풀리지 않고 안으로 내함(內陷)
      → 혹은 水飲(수음)·痰熱(담열)과 邪氣(사기)가 흉격부에서 결합

병위: 胸膈(흉격) ~ 心下(심하) 부위 (上焦~中焦 경계)

병성: 實證(실증), 熱實(열실) 혹은 水熱互結(수열호결)

기혈진액 변화:
  - 邪熱(사열)이 안으로 들어가 水飲(수음)·痰濁(담탁)과 상호 결합
  - 氣機(기기) 옹체 → 흉격부 기혈 순행 차단
  - 結實不通(결실불통) → 硬滿(경만) + 疼痛(동통)

증상 발생:
  - 按之痛(안지통): 실사가 맺혀 있으므로 압력을 가하면 통증
  - 胸脘硬滿(흉완경만): 흉부~심하가 단단하고 그득함
  - 심한 경우 從心下至少腹硬滿而痛不可近(종심하지소복경만이통불가근)

치법: 瀉熱逐水(사열축수), 開結散邪(개결산사)

대표 처방: 
  - 大陷胸湯(대함흉탕): 大黃(대황) + 芒硝(망초) + 甘遂(감수)
  - 大陷胸丸(대함흉환): 항결(項結)이 있을 때
  - 小陷胸湯(소함흉탕): 黃連(황련) + 半夏(반하) + 栝樓實(괄루실)
    → 소결흉(小結胸)에 해당

병기 전개 도해

太陽表邪(태양표사)
    ↓ 誤下(오하) / 邪氣入裏(사기입리)
表邪內陷(표사내함)
    ↓
邪熱(사열) + 水飲(수음) → 胸膈(흉격)에서 互結(호결)
    ↓
氣機閉塞(기기폐색) → 結實(결실)
    ↓
┌─────────────────────────┐
│ 症: 按之痛(안지통)         │
│ 脈: 寸浮(촌부) + 關沈(관침)│
│ = 結胸(결흉)               │
└─────────────────────────┘

7. 結胸(결흉)과 臟結(장결)의 감별

이 조문은 "病有結胸, 有臟結(병유결흉, 유장결)"이라 하여 두 병증을 대비시켰으나, 실제 응답에서는 결흉만 설명한다. 장결은 별도 조문(제129~130조 부근)에서 다루어진다. 그러나 이 조문의 의도가 감별에 있으므로 비교표를 제시한다.

감별의 핵심

"按之痛 與 不痛(안지통 여 불통)"이 결흉과 장결을 가르는 가장 중요한 분기점이다.

• 결흉: 실사(實邪)가 맺혀 있으므로 → 누르면 아프다 → 공하법(攻下法)으로 사기를 몰아낼 수 있다.
• 장결: 정기(正氣)가 허한 가운데 음한이 응결된 것이므로 → 누르면 아프지 않거나 미약 → 공하하면 정기만 더 손상된다.

8. 처방 분석 — 결흉증의 대표 처방

(1) 大陷胸湯(대함흉탕) — 대결흉(大結胸)

• 치법: 瀉熱逐水(사열축수)
• 적응증: 심하(心下)에서 소복(少腹)까지 硬滿而痛不可近(경만이통불가근), 甚者不可按(심자불가안)
• 甘遂(감수)는 극히 준렬한 축수약으로, 수열호결(水熱互結)의 실사를 일거에 축출하는 역할을 한다.

(2) 小陷胸湯(소함흉탕) — 소결흉(小結胸)

• 치법: 清熱化痰(청열화담), 開結散邪(개결산사)
• 적응증: 小結胸病(소결흉병), 正在心下(정재심하), 按之則痛(안지즉통), 脈浮滑者(맥부활자)
• 소결흉은 대결흉에 비해 범위가 좁고(심하 국한), 통증이 덜하며(按之則痛 vs 不可近), 맥이 부활(浮滑)하여 담열(痰熱) 위주이다.

9. 관련 조문과의 비교

(1) 제131조 부근 — 大結胸(대결흉)의 구체적 증상

"結胸者, 項亦強, 如柔痓狀, 下之則和, 宜大陷胸丸."
(결흉자, 항역강, 여유경상, 하지즉화, 의대함흉환.)

결흉이 심하여 뒷목까지 뻣뻣한 경우, 대함흉환(大陷胸丸)을 쓴다. 이는 결흉의 사기가 위로 올라가 경항부까지 영향을 미친 것이다.

(2) 제137조 부근 — 小結胸(소결흉)

"小結胸病, 正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之."
(소결흉병, 정재심하, 안지즉통, 맥부활자, 소함흉탕주지.)

소결흉은 병위가 심하(心下)에 국한되고, 대결흉처럼 광범위하지 않다. "按之則痛(안지즉통)"이라 하여, "누르면 그제야 아프다"는 뉘앙스로, 대결흉의 "不可近(불가근)"과 정도 차이가 있다.

(3) 제134조 부근 — 결흉의 성인과 오치(誤治)

"太陽病, 脈浮而動數, 浮則爲風, 數則爲熱, 動則爲痛, 數則爲虛, 頭痛, 發熱, 微盗汗出, 而反惡寒者, 表未解也. 醫反下之, 動數變遲, 膈內拒痛…名曰結胸也."

이 조문은 태양표증이 풀리지 않은 상태에서 오하(誤下)하면 결흉이 된다는 성인(成因)을 설명한다. 본 조문(128조)의 "結胸(결흉)이란 무엇인가?"에 대한 원인론적 보충이다.

(4) 결흉 vs 痞證(비증) 감별

"硬(경, 단단함)"과 "軟(연, 무름)"이 결흉과 비증을 가르는 핵심 촉진 소견이다.

10. 임상 사례

사례 1: 폐렴 후 흉막 삼출

40대 남성이 감기(태양표증)를 앓던 중 적절한 해표(解表) 없이 지나치게 이른 항생제 투여 등으로 열이 잡히지 않다가, 흉부 압통·흉민(胸悶)·호흡 곤란이 발생하였다. 흉부 촉진 시 심하부 단단하고 압통이 있으며, 촌맥은 부(浮)하고 관맥은 침(沈)하였다. 이는 결흉의 병기에 해당하며, 수열호결(水熱互結)의 양상으로 대함흉탕(大陷胸湯) 가감 혹은 소함흉탕(小陷胸湯)을 고려할 수 있다.

※ 현대적으로는 흉막 삼출(pleural effusion), 농흉(empyema) 등에서 유사한 양상이 관찰된다.

사례 2: 급성 위염·췌장염 양상

50대 여성이 외감 후 과식하거나 찬 음식을 섭취한 뒤, 상복부(심하부)가 팽만하고 단단하며, 손으로 누르면 극심한 통증을 호소한다. 구역·구토가 있고, 촌맥 부(浮), 관맥 침(沈)의 맥상을 보인다. 이는 소결흉 내지 대결흉의 양상으로, 담열(痰熱)이 심하에 결합된 것으로 판단할 수 있다. 경증이면 소함흉탕(小陷胸湯), 중증이면 대함흉탕(大陷胸湯)을 고려한다.

사례 3: 심낭 삼출·종격동 질환

심하~흉골 뒤쪽의 통증, 압통, 호흡 곤란, 맥상의 상하 분리 등이 보이는 경우. 현대 의학적으로는 심낭 삼출(pericardial effusion), 종격동 종양 등과 대비하여 생각해 볼 수 있다. 결흉증의 "유형실사가 흉격에 맺힘"이라는 병기가 해부학적 실질 병변과 대응할 수 있음을 시사한다.

사례 4: 담낭염·담석증

우측 상복부(심하~협하) 경만·압통, 발열, 구역·구토. 촌맥 부(浮), 관맥 침실(沈實). 담석(膽石)이나 담낭 농양이 "유형의 실사"로서 심하~협하에 결취된 양상으로, 소양병과 결흉이 겹치는 합병증으로 분석할 수 있다.

11. 오해하기 쉬운 점

① "寸浮關沈(촌부관침)"을 표리겸병(表裏兼病)으로 오독하는 경우

일반적으로 "浮(부) = 표증(表證)"이라 습관적으로 생각하기 쉬우나, 이 맥상은 표증이 아직 남아 있다는 뜻이 아니라, 흉부(상초)에 사기가 성하여 촌맥이 위로 떠오르는 것이다. 관맥의 침(沈)은 사기가 이미 리(裏)에 들어가 맺혀 있음을 나타낸다. 따라서 이는 순수한 리증(裏證)이며, 표리겸병이 아니다.

② "按之痛(안지통)"의 정도를 간과하는 경우

같은 "안지통"이라도:

• 大結胸(대결흉): "硬滿而痛不可近(경만이통불가근)" — 손도 대지 못할 정도
• 小結胸(소결흉): "按之則痛(안지즉통)" — 누르면 그때 아픈 정도

이 정도 차이가 처방 선택(대함흉탕 vs 소함흉탕)을 결정하므로, "안지통"의 강도를 세밀하게 구분해야 한다.

③ 결흉을 단순한 "가슴이 답답한 증상"으로 축소하는 경우

결흉은 유형의 실사가 맺힌 위중한 병증이다. 단순한 흉민(胸悶)이나 기체(氣滯)가 아니라, 수(水)·열(熱)·담(痰) 등의 병리 산물이 실질적으로 응결된 상태이므로, 반드시 공하(攻下)·축수(逐水)의 강력한 치법이 필요하다.

12. 현대 생리학적 해석 가능성 (보조적 참고)

결흉의 "수열호결(水熱互結)"이 흉격부에 맺힌다는 개념은 현대적으로 다음과 같은 병태생리와 대비할 수 있다.

• 흉막 삼출 + 감염: 염증성 삼출액(水)이 흉강에 고이고, 감염(熱)에 의해 더욱 악화 → 흉부 팽만·압통·호흡 곤란
• 복막염 초기: 복강 내 염증성 삼출 + 장관 마비 → 복부 경직(硬)·반발통(按之痛)
• 췌장염: 췌장 주변 염증·삼출 → 상복부 경만·극심한 압통

다만, 이러한 현대적 대비는 참고용이며, 경전의 본래 논리(사기의 내함, 수열호결, 기기폐색)를 대체하는 것이 아니다.

13. 종합 정리

이 조문은 상한론 결흉병 논의의 서론적 정의 조문으로서, 결흉의 진단 핵심을 간명하게 제시한다.

핵심 한 문장: 結胸(결흉)이란 실사(實邪)가 흉격(胸膈)에 맺혀 "누르면 아프고[按之痛], 촌맥은 뜨며[寸浮] 관맥은 가라앉은[關沈]" 병증이니, 반드시 공하(攻下)로써 사기를 부수어 통해야 한다.