條文 第一百七十四

1. 조문 원문

傷寒八九日, 風濕相搏, 身體疼煩, 不能自轉側, 不嘔不渴, 脈浮虛而澁者, 桂枝附子湯主之, 若其人大便硬, 小便自利者, 去桂加白朮湯主之.

桂枝附子湯方
桂枝四兩（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破）生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）　甘草二兩（炙）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

去桂加白朮湯方
附子三枚（炮，去皮，破）　白朮四兩　生薑三兩（切）　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）
上五味，以水六升，煮取兩升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、朮並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也。虛弱家及產婦，宜減服之。

2. 직역

상한(傷寒)을 앓은 지 팔구일(八九日)이 되었는데, 풍(風)과 습(濕)이 서로 엉켜 다투어[相搏(상박)], 몸이 아프고 번거로우며[身體疼煩(신체동번)], 스스로 몸을 뒤척이지 못하고[不能自轉側(불능자전측)], 구역질이 없고 갈증이 없으며[不嘔不渴(불구불갈)], 맥(脈)이 뜨면서 허하고 떫은[浮虛而澁(부허이삽)] 자는 계지부자탕(桂枝附子湯)이 주치(主治)한다. 만약 그 사람의 대변(大便)이 굳고 소변(小便)이 저절로 잘 나오는 자는 거계가백출탕(去桂加白朮湯)이 주치한다.

3. 의역

외감(外感)에 걸린 지 8~9일이 경과했는데, 풍사(風邪)와 습사(濕邪)가 서로 결합하여 피부·근육·관절 사이에 머물러 있어서, 온몸이 쑤시고 아프며 괴로워 스스로 몸을 좌우로 뒤척이지조차 못한다. 구역질이 없으므로 소양병(少陽病)이 아니고, 갈증이 없으므로 양명병(陽明病)의 이열(裏熱)도 아니다. 맥이 부(浮)하여 병이 아직 표(表)에 있고, 허(虛)하여 정기(正氣)가 부족하며, 삽(澁)하여 기혈(氣血)의 운행이 습(濕)에 막혀 원활하지 않은 것이니, 계지부자탕(桂枝附子湯)으로 풍(風)을 쫓고 양(陽)을 도와 습(濕)을 제거해야 한다.

만약 같은 풍습(風濕) 병증인데 대변이 굳고 소변이 잘 나오는 사람은, 체내 진액(津液)이 소변으로 빠져나가 장(腸)이 건조해진 것이지 이열(裏熱)에 의한 변비가 아니다. 이때는 계지(桂枝)를 빼고 백출(白朮)을 넣어, 비(脾)의 운화(運化)를 도와 습(濕)을 제거하면서 진액(津液)을 보존하는 방향으로 치료한다.

4. 핵심 요지

5. 글자별·구절별 해석

(1) 傷寒八九日(상한팔구일)

• 傷寒(상한): 여기서는 광의(廣義)의 외감(外感)을 가리킨다. 협의(狹義)의 태양상한(太陽傷寒)이 아니라, 외감 후 풍습(風濕)이 체류한 상태를 설명하기 위한 시간적 배경이다.
• 八九日(팔구일): 외감 초기의 태양표증(太陽表證)이 이미 지나간 시점. 8~9일이 경과했으므로, ① 정기(正氣)가 더 소모되었고, ② 사기(邪氣)가 아직 해결되지 않고 체류하고 있음을 시사한다. 이 시간 경과가 "허(虛)" 맥상과 직결된다.

(2) 風濕相搏(풍습상박)

• 風(풍): 양사(陽邪), 선행수동(善行數動)하여 유주성(游走性) 통증을 일으키고, 기표(肌表)를 먼저 침범한다.
• 濕(습): 음사(陰邪), 중탁점체(重濁粘滯)하여 묵직한 통증, 고정적 불쾌감을 일으키며, 양기(陽氣)를 저해하고 기기(氣機)를 막는다.
• 相搏(상박): 서로 엉켜 다투다. 단순히 병존(竝存)하는 것이 아니라, 풍(風)은 습(濕)을 이끌고, 습(濕)은 풍(風)을 붙잡아 두어 서로 교착(膠着) 상태를 이루어 분리·해소가 어려워진다는 의미이다.

중요: 풍습상박(風濕相搏)은 단순한 "감기 후 관절통"이 아니라, 풍사와 습사가 결합하여 정기(正氣)가 이를 밀어내지 못하는 교착 상태를 묘사한 것이다.

(3) 身體疼煩(신체동번)

• 疼(동): 통증(痛症). 풍습(風濕)이 경락(經絡)·기육(肌肉)·관절(關節)에 막혀 기혈(氣血)이 소통되지 못해 발생한다. "不通則痛(불통즉통)".
• 煩(번): 단순히 통증이 있다는 것을 넘어, 괴롭고 번거롭다는 것. 통증의 정도가 심하여 안절부절하는 상태, 혹은 습사(濕邪)가 양기(陽氣)를 울체시켜 일종의 번조(煩躁)를 일으킨다는 것이다.

(4) 不能自轉側(불능자전측)

• 自轉側(자전측): 스스로 몸을 좌우로 뒤척이다.
• 不能(불능): 할 수 없다.
• 이 증상은 풍습(風濕)의 심한 정도를 보여주는 지표 증상이다. 관절·근육이 습(濕)으로 무겁고 풍(風)으로 아파서, 능동적 체위 변환이 불가능하다. 이는 양기(陽氣)의 허약과 습사(濕邪)의 중착(重着)이 결합된 표현이다.

임상적 의미: "不能自轉側(불능자전측)"은 현대적으로 중증 관절통, 류마티스 급성기, 통풍 발작, 중증 근막동통증후군 등에서 환자가 침대에서 몸을 돌리지 못하는 상황에 비견할 수 있다.

(5) 不嘔不渴(불구불갈)

• 不嘔(불구): 소양병(少陽病)의 반표반리(半表半裏) 병기를 배제한다. 소양병(少陽病)은 "喜嘔(희구)"가 특징이다.
• 不渴(불갈): 양명이열(陽明裏熱)을 배제한다. 또한 체내에 습(濕)이 있으므로 진액(津液)이 부족한 것이 아니어서 갈증이 없다.
• 감별 진단적 가치: 이 두 가지 부정(否定) 증상으로 병위(病位)를 표(表)에 확정한다. 사기(邪氣)가 이리(裏)로 전입하지 않았다는 것을 증명하는 배제적 서술이다.

(6) 脈浮虛而澁(맥부허이삽)

이 맥상은 이 조문의 병기 핵심을 집약한다.

맥상의 통합 해석: 부(浮) → 표병(表病), 허(虛) → 양허(陽虛)·정기부족(正氣不足), 삽(澁) → 습체(濕滯)·기혈불리(氣血不利). 이 세 가지가 결합되면 → 표양허(表陽虛)에 풍습(風濕)이 외속(外束)한 병기가 도출된다.

(7) 大便硬 小便自利(대변경 소변자리)

이것이 일방이법(一方二法)의 감별점이다.

• 大便硬(대변경): 장(腸)이 건조하다. 그러나 이것은 양명이열(陽明裏熱)에 의한 변비가 아니다(不渴이므로).
• 小便自利(소변자리): 소변이 저절로 잘 나간다. 즉, 체내의 진액(津液)이 방광(膀胱)으로 편리(偏利)하여 빠져나가고, 장(腸)으로의 진액 공급이 줄어든 상태이다.

진액 편재(偏在)의 논리: 소변이 잘 나가면 → 진액이 하초(下焦)를 통해 과도하게 배출 → 장(腸)의 진액 부족 → 대변 경결(硬結). 이 상태에서 계지(桂枝)로 발한(發汗)하면 진액이 더 손상되므로, 계지를 빼고 백출(白朮)로 비(脾)를 건운(健運)하여 진액 분포를 정상화한다.

6. 병기 분석

기본 병기

외감(外感) 풍습(風濕)
    ↓
8~9일 경과 → 양기(陽氣) 소모, 표사(表邪) 미해(未解)
    ↓
풍(風) + 습(濕) 상박(相搏) → 체표·기육·관절·경락에 교착
    ↓
기혈(氣血) 울체(鬱滯) — 不通則痛(불통즉통)
    ↓
身體疼煩(신체동번), 不能自轉側(불능자전측)
    ↓
양기허(陽氣虛) → 사기를 밀어내지 못함 → 맥부허(脈浮虛)
습체(濕滯) → 기혈 운행 장애 → 맥삽(脈澁)
    ↓
불구(不嘔): 소양(少陽) 아님
불갈(不渴): 양명이열(陽明裏熱) 아님, 습(濕)이 있어 진액 부족 아님
    ↓
치법: 온양(溫陽) + 거풍(祛風) + 제습(除濕)
    → 桂枝附子湯(계지부자탕)

변증(變證) — 대변경(大便硬) + 소변자리(小便自利)

동일 풍습상박(風濕相搏) 병기
    ↓
소변이 저절로 잘 나감 → 진액(津液)이 방광(膀胱)으로 편리(偏利)
    ↓
장(腸)의 진액 부족 → 대변경결(大便硬結)
    ↓
이 상태에서 계지(桂枝) 사용 → 발한(發汗) → 진액 추가 손상 → 위험
    ↓
치법 수정: 계지를 빼고 백출(白朮)을 넣어
비(脾)를 건운(健運)하여 수습(水濕) 운화 → 진액 재분배
    ↓
→ 去桂加白朮湯(거계가백출탕)

7. 치법(治法) 분석

桂枝附子湯(계지부자탕)의 치법

온경조양(溫經助陽), 거풍제습(祛風除濕)

去桂加白朮湯(거계가백출탕)의 치법

온양건비(溫陽健脾), 제습고표(除濕固表), 보존진액(保存津液)

8. 방제(方劑) 분석

桂枝附子湯(계지부자탕) — 약물 구성

주목할 점: 계지탕(桂枝湯)의 기본 골격에서 작약(芍藥)을 빼고 부자(附子)를 넣었다.

• 작약(芍藥)을 뺀 이유: 작약은 산음(酸陰)·수렴(收斂)하여 영혈(營血)을 거두는데, 지금은 습사(濕邪)를 밖으로 흩어야 하므로 수렴 작용이 방해된다. 또한 작약의 한량(寒凉) 성미가 양허(陽虛)·한습(寒濕)에 불리하다.
• 부자(附子)를 넣은 이유: 양허(陽虛)가 심하여 단순 계지로는 양기를 진작시키기 부족하므로, 부자의 대신대열(大辛大熱)로 양기를 크게 보강한다.

去桂加白朮湯(거계가백출탕) — 약물 구성

계지(桂枝)를 뺀 이유:

1. 대변이 이미 굳어있고 소변이 잘 나가는 상태 → 진액(津液)이 부족한 방향으로 기울어져 있음
2. 계지(桂枝)는 신온발산(辛溫發散)하므로 발한을 촉진 → 진액 손상 악화
3. 대신 백출(白朮)이 비(脾)를 건운(健運)하여 체내 수액 대사를 바로잡고, 습(濕)은 제거하되 진액은 보존하는 방향으로 전환

백출(白朮) 四兩(사량)의 의미: 계지(桂枝) 四兩(사량)을 그대로 백출(白朮) 四兩(사량)으로 등량 대체한 것. 이는 풍(風)에 대한 대응을 습(濕)에 대한 대응으로 전환한 것이다.

9. 복약(服藥) 후 반응 — 명현반응(瞑眩反應) 해설

원문의 복약 주석은 매우 중요한 임상 정보를 담고 있다.

"初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。"

첫 번째 복약 후: 身如痹(신여비)

• 痹(비): 저림, 마비감.
• 해석: 부자(附子)와 백출(白朮)의 약력이 피부 안쪽[皮內(피내)]으로 들어가 수기(水氣, 수습)를 몰아내기 시작하면서, 일시적으로 기혈의 재분배가 일어나 마비감·저림이 나타난다.
• 이것은 약이 작용하고 있다는 긍정적 신호이다.

세 복 후: 如冒狀(여모상)

• 冒(모): 머리가 싸매인 듯한 느낌, 어지럽고 멍한 상태.
• 해석: 부자(附子)와 백출(白朮)이 피부 안쪽의 수기(水氣)를 쫓아내는 과정에서, 아직 완전히 제거되지 않은 수습(水濕)이 상충(上衝)하여 일시적으로 두부(頭部)를 가리는 듯한 증상이 나타난다.
• "勿怪(물괴)": 놀라지 말라. 이것은 정상적인 약물 반응이다.

임상적 교훈: 한의학에서 정사상쟁(正邪相爭)의 과정에서 일시적으로 증상이 악화되거나 새로운 불편감이 나타나는 것은 약이 효과적으로 작용하고 있다는 증거일 수 있다. 이를 명현반응(瞑眩反應) 또는 전전반응(轉轉反應)이라 할 수 있으며, 환자에게 미리 설명하여 불안을 줄여야 한다.

10. 一方二法(일방이법) 구조 분석

원문 말미의 주석은 장중경(張仲景)의 임상 사유를 명확히 보여준다.

"此本一方二法"

"附子三枚，恐多也。虛弱家及產婦，宜減服之。"

• 부자(附子) 三枚(삼매)는 상당히 대량이므로, 허약한 사람[虛弱家(허약가)]이나 산모[產婦(산부)]에게는 줄여서 써야 한다.
• 이 주석은 개체차(個體差)에 따른 용량 조절의 원칙을 보여주며, 장중경(張仲景)의 임상적 세밀함을 드러낸다.

11. 감별 비교

(1) 마황가출탕(麻黃加朮湯) vs 계지부자탕(桂枝附子湯)

(2) 감초부자탕(甘草附子湯) vs 계지부자탕(桂枝附子湯)

• 감초부자탕(甘草附子湯): 금궤요략(金匱要略)에서 바로 다음에 나오는 조문으로, 풍습상박(風濕相搏)이 더 심화되어 "骨節疼煩(골절동번), 掣痛不得屈伸(체통부득굴신), 近之則痛劇(근지즉통극), 汗出短氣(한출단기), 小便不利(소변불리), 惡風不欲去衣(오풍불욕거의), 或身微腫(혹신미종)"의 증상이 나타난다.
• 감초부자탕은 계지(桂枝) + 백출(白朮) + 부자(附子) + 감초(甘草) 네 약으로 구성되어, 계지부자탕과 거계가백출탕의 합방(合方)적 성격을 가진다.
• 이는 풍(風)도 있고 습(濕)도 심하며 양허(陽虛)도 깊은, 보다 복잡한 상황에 대응한다.

(3) 오두탕(烏頭湯) · 부자탕(附子湯)과의 비교

12. 현대 임상 사례

사례 1: 급성 류마티스성 관절통

50대 남성. 감기 후 약 1주일 경과하였으나, 전신 관절통이 심하여 침대에서 돌아눕지 못함. 소화 양호(不嘔), 갈증 없음(不渴). 맥이 부하고 약하며 삽(澁)한 느낌. 혀는 담백(淡白)하고 태(苔)는 백니(白膩).

→ 계지부자탕(桂枝附子湯) 증(證)에 해당. 온양거풍제습(溫陽祛風除濕) 치법.

사례 2: 만성 섬유근통(fibromyalgia)

40대 여성. 체질적으로 양허(陽虛)하고, 습기 많은 환경에서 전신 통증이 악화. 온몸이 묵직하고 아프며, 체위 변경 시 통증 심화. 대변이 굳고 소변이 잘 나감. 구역·갈증 없음.

→ 거계가백출탕(去桂加白朮湯) 증(證)에 해당. 온양건비제습(溫陽健脾除濕)하면서 진액을 보존.

사례 3: 통풍(痛風) 급성 발작 후

60대 남성. 급성 통풍 발작 후 전신 관절이 아프고 붓는 듯한 감각. 추위를 탐. 맥이 부약(浮弱)하고 삽(澁). 대소변 모두 정상.

→ 계지부자탕(桂枝附子湯) 기본방으로 풍습(風濕)을 제거하고, 양기를 도와 회복을 촉진.

사례 4: 산후(産後) 관절통

30대 산모. 출산 후 전신 관절이 아프고 무겁고, 돌아눕기 어려움. 양허(陽虛) 체질. 대변 약간 경결.

→ 거계가백출탕(去桂加白朮湯) 고려하되, 원문의 주의사항대로 "虛弱家及產婦，宜減服之(허약가급산부, 의감복지)" — 부자(附子)의 용량을 반드시 줄여서 사용.

사례 5: 노인 퇴행성 관절질환 + 외감 후 악화

75세 남성. 기존 퇴행성 관절염이 있는 상태에서 감기 이후 전신통이 현저히 악화. 움직임 제한. 양허체질, 소변 잦고 대변 경결.

→ 거계가백출탕(去桂加白朮湯) 증. 진액 손실을 막으면서 습을 제거.

13. 오해하기 쉬운 지점

① "傷寒八九日(상한팔구일)" — 아직 태양병(太陽病)인가?

• 8~9일이 지났으므로 단순 태양표증(太陽表證)이 아닐 수 있다. 그러나 "맥부(脈浮)"가 유지되고 있으므로 표(表)에 사기가 여전히 있다. 단, 양기 소모로 인해 "허(虛)"가 가미되었다.
• 이것은 태양병(太陽病)의 시간 경과에 따른 허화(虛化) 과정이다.

② "不渴(불갈)"인데 "大便硬(대변경)"인 경우 — 양명병(陽明病) 아닌가?

• 양명부실(陽明腑實)의 대변경(大便硬)은 반드시 "口渴(구갈), 潮熱(조열), 腹滿(복만), 脈沉實(맥침실)" 등을 동반한다.
• 여기서의 대변경(大便硬)은 진액 편재(偏在)에 의한 것이지, 이열(裏熱)에 의한 것이 아니다. 이것이 감별의 핵심이다.

③ 부자(附子) 三枚(삼매) — 용량이 과다하지 않은가?

• 원문 자체에서 "附子三枚, 恐多也(부자삼매, 공다야)"라고 인정하고 있다.
• 삼매(三枚)는 한대(漢代)의 부자 크기를 고려해도 상당한 양이며, 이는 풍습(風濕)이 깊이 교착되어 있어 약력이 강해야 뚫을 수 있기 때문이다.
• 그러나 개체차(個體差)를 반드시 고려해야 한다. 특히 허약가(虛弱家)·산부(產婦)는 감량(減量).

④ "去桂(거계)"의 의미 — 계지를 완전히 빼는 것인가?

• 본문에서 "去桂(거계)"라 하면서 동시에 "法當加桂四兩(법당가계사량)"이라고 한 부분이 논란이 된다.
• 이것은 두 가지 다른 상황에 대한 서술이다:
• 대변경(大便硬) + 소변자리(小便自利) → 계지를 뺀다.
• 대변불경(大便不硬) + 소변불리(小便不利) → 계지를 더한다.
• 즉, 진액 상태와 수액 대사의 편향에 따라 계지의 존폐를 결정하는 것이다.

14. 현대 생리학적 해석 가능성 (보조적 참고)

주의: 이러한 현대적 대응은 참고적이며, 한의학 경전의 논리 체계를 대체하지 않는다.

15. 총결

이 조문은 風濕相搏(풍습상박)이라는 표양허(表陽虛) + 풍습(風濕) 외속(外束)의 병기를 다루면서, 一方二法(일방이법)의 원칙을 제시하여 장중경(張仲景) 방제학의 정수를 보여준다.

핵심 원리를 정리하면:

1. 풍(風)과 습(濕)이 결합하면 단일 사기보다 해소가 어렵고, 양기(陽氣)가 허하면 더욱 교착된다.
2. 온양(溫陽)이 풍습 치료의 기본이다 — 부자(附子)가 양방 공통.
3. 풍(風) 위주이면 계지(桂枝)로 거풍(祛風)하고, 습(濕) 위주이면 백출(白朮)로 건비제습(健脾除濕)한다.
4. 진액(津液)의 분포 상태가 처방 결정의 관건이다 — 대소변의 양상이 그 지표이다.
5. 동일 병기에서도 환자의 체질·진액 상태에 따라 가감(加減)하는 것이 경방(經方) 운용의 핵심이다.
6. 복약 후 명현반응(瞑眩反應)이 나타날 수 있으며, 이를 미리 예측하고 환자에게 설명해야 한다.