條文 第五十六

1. 조문 원문

傷寒不大便六七日, 頭痛有熱者, 與承氣湯, 其小便淸者, 知不在裏, 仍在表也, 當須發汗, 若頭痛者必衄, 宜桂枝湯.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 대변(大便)을 보지 못한 것이 6~7일이 되고, 두통(頭痛)이 있고 열(熱)이 있는 자에게는 承氣湯(승기탕)을 줄 수 있다. 그런데 그 소변(小便)이 맑은(淸) 자는, 병이 裏(리)에 있지 않고 여전히 表(표)에 있음을 알 수 있으니, 마땅히 모름지기 발한(發汗)시켜야 한다. 만약 두통(頭痛)이 있는 자는 반드시 코피(衄, 뉵)가 나게 되니, 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다.

3. 의역

상한(傷寒)에 걸려 6~7일간 대변을 보지 못하면서 머리가 아프고 열이 있으면, 얼핏 보기에 陽明(양명) 裏熱(리열)의 腑實證(부실증)으로 판단하여 承氣湯(승기탕)을 쓸 법하다. 그러나 소변이 맑다면, 이는 裏(리)에 실열(實熱)이 뭉친 것이 아니라 아직 邪(사)가 表(표)에 머물러 있다는 뜻이다. 그러므로 마땅히 발한법(發汗法)을 써야 한다. 만약 表邪(표사)가 풀리지 않아 두통이 계속되면 반드시 衄血(뉵혈, 코피)이 나게 되니, 이때 桂枝湯(계지탕)을 쓰는 것이 마땅하다.

4. 핵심 요지

"不大便(불대변) + 頭痛有熱(두통유열)"이라는 동일한 증상이 裏實(리실)일 수도 있고 表證(표증)일 수도 있다. 감별의 열쇠는 小便淸濁(소변청탁)이다. 소변이 맑으면 裏熱(리열)이 아니라 表證(표증)이므로 下法(하법)이 아닌 汗法(한법)을 써야 한다.

이 조문은 표리감별(表裏鑑別)의 핵심 진단 방법론을 가르치는 조문이며, 동시에 오치(誤治)를 방지하기 위한 장중경(張仲景)의 임상 경고이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒不大便六七日(상한불대변육칠일)

• 傷寒(상한): 여기서는 광의(廣義)의 외감병(外感病) 전체를 포괄할 수도 있으나, 문맥상 寒邪(한사)에 의한 외감이 주가 된다.
• 不大便(불대변): 대변이 통하지 않는 것. 이 증상 하나만으로는 裏實(리실)인지 表邪(표사)에 의한 이차적 현상인지 판단할 수 없다.
• 六七日(육칠일): 상한론의 전경(傳經) 개념에서 6~7일은 三陽(삼양)을 거쳐 三陰(삼음)으로 넘어갈 수 있는 시점이자, 陽明病(양명병)이 완성될 수 있는 시기이다. 이 시일이 언급됨으로써 임상적 긴박감과 오진 가능성이 동시에 부각된다.

② 頭痛有熱者(두통유열자)

• 頭痛(두통): 頭痛은 太陽病(태양병)의 주증(主證)이기도 하고, 陽明病(양명병)에서도 나타날 수 있다. 이 하나만으로 병위(病位)를 단정하기 어렵다.
• 有熱(유열): 발열(發熱). 表證의 발열일 수도 있고, 裏熱(리열)의 발열일 수도 있다.
• 이 구절의 의도: 不大便 + 頭痛 + 發熱은 陽明腑實(양명부실)의 전형적 양상과 유사해 보이므로, 의사가 승기탕(承氣湯)을 쓰고 싶은 유혹에 빠지기 쉬운 상황을 설정한 것이다.

③ 與承氣湯(여승기탕)

• 與(여): "주다, 투여하다"
• 承氣湯(승기탕): 陽明腑實證(양명부실증)의 대표 처방. 여기서 어떤 승기탕(大承氣湯(대승기탕), 小承氣湯(소승기탕), 調胃承氣湯(조위승기탕))인지 특정하지 않았으나, 문맥상 일반적인 攻下法(공하법)을 대표한다.
• 이 구절의 문법적 위치가 중요하다: "與承氣湯"은 확정적 치법이 아니라 "줄 수 있을 것 같다"는 가정적·조건부 서술이다. 뒤에 나오는 "其小便淸者"가 그 가정을 뒤집는 전환절이다. 즉, "줄 법도 하지만, 다시 살펴보라"는 구조다.

④ 其小便淸者(기소변청자)

• 其(기): "그", 앞의 환자를 가리키는 지시대명사.
• 小便淸(소변청): 소변이 맑다.
• 裏有實熱(리유실열)이면: 열이 진액(津液)을 소모하고 소변은 短赤(단적, 짧고 붉음)하게 된다.
• 소변이 맑다는 것은: 裏熱이 아직 형성되지 않았고, 진액이 아직 소모되지 않았으며, 陽明腑實(양명부실)이 아님을 의미한다.
• 이것이 바로 표리감별(表裏鑑別)의 핵심 지표이다.

⑤ 知不在裏, 仍在表也(지불재리, 잉재표야)

• 知(지): "알 수 있다" — 소변 청탁이라는 객관적 근거로부터 논리적으로 추론할 수 있다는 의미.
• 不在裏(불재리): 병이 裏(리)에 있지 않다.
• 仍在表(잉재표): "仍(잉)"은 "아직도, 여전히"의 의미. 邪氣(사기)가 여전히 表(표)에 머물러 있다.
• 也(야): 단정적 어기조사. 확실한 판단임을 강조한다.

⑥ 當須發汗(당수발한)

• 當(당): "마땅히"
• 須(수): "모름지기, 반드시"
• 發汗(발한): 汗法(한법)을 써야 한다.
• "當須"의 이중 강조: 장중경이 발한법을 매우 강력하게 요구하고 있다. 이는 오진(誤診)으로 下法(하법)을 쓰면 변증(變證)이 초래될 수 있기 때문이다.

⑦ 若頭痛者必衄(약두통자필뉵)

• 若(약): "만약"
• 頭痛者(두통자): 표사(表邪)가 풀리지 않아 두통이 지속되는 자.
• 必衄(필뉵): 반드시 코피가 난다.
• 衄(뉵): 鼻衄(비뉵, 코피).
• 병기(病機): 表邪(표사)가 오래 풀리지 못하면 鬱熱(울열)이 上衝(상충)하여 혈락(血絡)을 손상시킨다. 특히 太陽經(태양경)의 기혈이 울체되어 頭面部(두면부)의 혈맥에 압력이 가해지면 衄血(뉵혈)이 발생한다.
• 이것은 紅汗(홍한)의 개념과도 통한다: 邪가 汗으로 나가지 못하면 血을 통해 나가려 하는 것이다.

⑧ 宜桂枝湯(의계지탕)

• 宜(의): "마땅하다". "主之(주지)"보다는 약한 표현이지만 적합한 처방임을 나타낸다.
• 桂枝湯(계지탕): 왜 麻黃湯(마황탕)이 아니라 桂枝湯인가? — 이 점이 이 조문에서 가장 중요한 임상 논점 중 하나이다. 아래 병기 분석에서 상세히 논한다.

6. 병기 분석

[원인] 外感寒邪(외감한사) → 太陽表證(태양표증) 발생

[경과] 6~7일 경과, 邪가 표에 머물러 해소되지 못함

[증상 표면]
  ├─ 不大便(불대변): 表邪가 裏로 전화된 것처럼 보임
  ├─ 頭痛(두통): 太陽表證의 두통 vs 陽明裏熱의 두통, 감별 필요
  └─ 發熱(발열): 表熱 vs 裏熱, 감별 필요

[감별 핵심]
  소변이 맑다(小便淸)
    → 裏熱이 진액을 소모하지 않았다
    → 陽明腑實이 아니다
    → 邪는 여전히 表에 있다

[不大便의 기전 (表證인 경우)]
  表邪가 풀리지 않으면:
  ① 衛氣(위기)의 순행이 정체 → 腸의 氣化(기화) 장애 → 일시적 大便不通
  ② 營衛(영위) 불화로 전신 기기(氣機) 소통 장애 → 腸의 전도(傳導) 기능 약화
  ③ 아직 燥屎(조시)가 형성되지 않음 (소변이 맑으므로 진액 소모 없음)

[미치료시 진행]
  表邪 울체 지속 → 鬱熱(울열) 상충 → 血絡(혈락) 손상 → 衄血(뉵혈)

[치법 도출]
  表邪 → 汗法(한법)
  營衛不和(영위불화) 양상 → 桂枝湯(계지탕)으로 調和營衛(조화영위), 解肌發汗(해기발한)

7. 왜 桂枝湯(계지탕)인가? — 麻黃湯(마황탕)과의 감별

이 조문에서 가장 많이 제기되는 질문은: "表證이면 왜 麻黃湯이 아니라 桂枝湯인가?"이다.

분석 근거

핵심 논리

병이 6~7일이 되면서 邪는 여전히 표에 있으나, 正氣는 이미 약해졌다. 이때 營衛不和(영위불화)의 양상이 두드러지므로, 解肌祛風(해기거풍)·調和營衛(조화영위)의 桂枝湯이 적합하다. 강력한 發汗인 麻黃湯을 쓰면 汗出過多(한출과다)로 亡陽(망양) 또는 衄血 악화의 위험이 있다.

8. "必衄(필뉵)"의 임상적 의미

병기 상세

表邪(표사) 울체 지속
  → 陽氣(양기)가 표에서 鬱滯(울체)
  → 鬱而化熱(울이화열)
  → 열이 上焦(상초)·頭面(두면)으로 상충
  → 鼻中(비중) 血絡(혈락) 손상
  → 衄血(뉵혈)

紅汗(홍한)의 개념

장중경 의학에서 衄(뉵)은 때로 "변형된 발한"으로 해석된다. 즉, 邪가 汗(한)으로 빠져나가야 하는데 그러지 못하면, 血(혈)을 통해 빠져나가려 한다는 것이다. 이를 "紅汗(홍한)"이라 한다.

• 제46조의 "太陽病(태양병), 脈浮緊(맥부긴), 無汗(무한), 發熱(발열), 身疼痛(신동통), 八九日不解(팔구일불해), 表證仍在(표증잉재), 此當發其汗(차당발기한). 服藥已(복약이), 微除(미제). 其人發煩目瞑(기인발번목명), 劇者必衄(극자필뉵), 衄乃解(뉵내해)"와 동일 계열의 병기이다.
• 衄血 후 表邪가 자연히 빠져 증상이 호전되는 경우도 있으나, 이는 자연적 치유 경로일 뿐 바람직한 방법은 아니다. 미리 桂枝湯으로 解表(해표)하여 衄血을 예방하는 것이 정치(正治)이다.

9. 表裏鑑別(표리감별)의 진단 체계

이 조문이 가르치는 가장 핵심적인 임상 원리는 소변 청탁(小便淸濁)을 통한 표리감별이다.

소변 청탁이 감별의 열쇠인 이유

• 裏熱(리열)이 있으면: 열이 진액을 소모 → 소변 농축 → 短赤(단적)
• 裏熱이 없으면: 진액 소모 없음 → 소변 정상 → 淸(청)
• 이것은 전신 수액대사(水液代謝)의 상태를 반영하는 것이므로, 단순한 증상이 아니라 병리적 상태의 객관적 지표이다.

10. 桂枝湯(계지탕) 방제 분석

구성

이 조문에서 桂枝湯의 작용 논리

1. 桂枝(계지): 表邪(표사)를 풀어 鬱熱(울열) 해소 → 衄血 예방
2. 芍藥(작약): 營陰(영음) 수렴 → 출혈 경향 억제, 營血 안정
3. 桂枝+芍藥 배합: 營衛(영위) 동시 조절 → 表가 풀리면서 기기(氣機) 소통 → 대변 자연 통리(通利)
4. 生薑·大棗·甘草: 中焦(중초) 보호, 脾胃(비위) 기능 유지 → 정기 보호하면서 해표

11. 관련 조문 비교

(1) 제56조 vs 제208조 (陽明腑實 정증)

제208조: "陽明病(양명병), 脈遲(맥지), 雖汗出不惡寒者(수한출불오한자), 其身必重(기신필중), 短氣(단기), 腹滿而喘(복만이천), 有潮熱者(유조열자), 此外欲解(차외욕해), 可攻裏也(가공리야), 手足濈然汗出者(수족즙연한출자), 此大便已硬也(차대변이경야), 大承氣湯主之(대승기탕주지)."

(2) 제46조 — 衄血로 해소되는 경우

"太陽病(태양병), 脈浮緊(맥부긴), 無汗(무한), 發熱(발열), 身疼痛(신동통), 八九日不解(팔구일불해), 表證仍在(표증잉재), 此當發其汗(차당발기한)... 劇者必衄(극자필뉵), 衄乃解(뉵내해)."

이 조문은 衄(뉵)이 일종의 자연 해표(解表) 경로가 될 수 있음을 보여준다. 제56조의 "若頭痛者必衄"과 동일한 병기 계열이다.

(3) 제234조 — 下法 오용의 경고

陽明病에서 表證이 남아 있으면 먼저 表를 풀고 난 후에 下法을 써야 한다는 원칙.

→ 제56조는 이 원칙의 구체적 감별 방법을 제시한 것이다.

12. 오해하기 쉬운 지점

❌ 오해 1: "不大便六七日이면 당연히 承氣湯이다"

→ 아니다. 不大便의 원인이 裏實(리실)인지 表邪 울체에 의한 氣機 장애인지를 반드시 감별해야 한다. 소변 청탁이 그 열쇠이다.

❌ 오해 2: "頭痛有熱이면 陽明病이다"

→ 아니다. 두통과 발열은 太陽病(태양병)의 제강(提綱) 증상이기도 하다. 頭痛·發熱만으로 병위를 단정할 수 없다.

❌ 오해 3: "表證이면 麻黃湯을 써야 한다"

→ 이 조문에서 桂枝湯을 쓴 이유: ① 병정(病程)이 6~7일로 길어 正氣 소모, ② 衄血 경향이 있어 영혈이 불안정, ③ 강한 발한은 위험 → 解肌(해기)하면서 營衛 조화시키는 桂枝湯이 적합.

❌ 오해 4: "必衄은 반드시 코피가 난다는 뜻이므로 치료 불가하다"

→ 아니다. "必衄"은 치료하지 않을 경우의 자연 경과를 예고한 것이다. 桂枝湯으로 미리 解表하면 衄血을 예방할 수 있다. "宜桂枝湯"이 바로 그 예방적 치법이다.

13. 현대 임상 사례

사례 1: 감기 후 지속되는 변비 + 두통

40대 여성, 감기 걸린 후 6일째. 미열(37.5°C), 후두부 두통, 대변 5일간 없음. 복부 팽만감 경미. 소변 맑고 양 정상. 설질(舌質) 담홍(淡紅), 설태(舌苔) 박백(薄白), 맥부완(脈浮緩).

→ 분석: 不大便이 있으나 소변이 맑고, 복부 경만(硬滿)·조열(潮熱)이 없으며, 맥이 浮하므로 表證 미해(未解). 桂枝湯 가감 투여. 해표 후 자연 배변.

사례 2: 독감 후 코피 + 두통

30대 남성, 독감 앓은 지 8일. 해열제 복용에도 미열 지속, 두통 심함, 코피 반복. 대변 불통 4일. 소변 투명. 맥부(脈浮).

→ 분석: 제56조의 전형적 양상. 表邪 울체 → 鬱熱 상충 → 衄血. 桂枝湯으로 解肌, 필요시 芍藥 증량하여 營陰 수렴.

사례 3: 소아 발열 + 변비 — 표리 감별

5세 소아, 발열 4일, 대변 3일간 없음. 부모가 변비약 요구. 그러나 소변 맑고 양 충분, 복부 부드러움, 오한(惡寒) 약간 있음.

→ 분석: 소변이 맑으므로 裏實이 아님. 表邪 미해. 下法(瀉下劑) 사용은 잘못. 解表 후 자연 배변 유도.

사례 4: 산후 외감 + 변비

산후 1주, 외감 이후 두통·미열·변비. 산후이므로 기혈(氣血) 부족. 소변 맑음.

→ 분석: 산후 營血不足(영혈부족) + 表邪. 承氣湯류는 절대 금기. 桂枝湯으로 부드럽게 해표하면서 營衛 조화. 大棗·芍藥이 氣血 보호에 유리.

14. 현대 생리학적 이해 (보조적 참고)

(주의: 이러한 해석은 참고용이며, 장중경 의학의 원래 논리를 대체하지 않는다)

15. 총괄 정리

이 조문의 교훈

장중경은 이 한 조문으로 "증상에 속지 말고, 병기(病機)를 추론하라"는 임상 사고의 핵심을 가르치고 있다.