條文 第六十三

1. 조문 원문

發汗後, 不可更行桂枝湯. 汗出而喘, 無大熱者, 可與麻黃杏仁甘草石膏湯.

麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩（去節）　杏仁五十箇（去皮尖）　甘草二兩（炙）　石膏半斤（碎、綿裹）
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫；內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

2. 직역

發汗(발한)한 후에, 다시 桂枝湯(계지탕)을 쓸 수 없다. 汗(한)이 나오면서 喘(천, 숨이 가쁨)하고, 大熱(대열)이 없는 자는, 麻黃杏仁甘草石膏湯(마황행인감초석고탕)을 줄 수 있다.

麻黃(마황) 4兩(량) — 마디를 제거함, 杏仁(행인) 50개 — 껍질과 뾰족한 끝을 제거함, 甘草(감초) 2兩(량) — 구운 것, 石膏(석고) 반 斤(근) — 부수어서 솜으로 싸 둠.

이상 네 가지 약을 물 7升(승)으로 먼저 麻黃(마황)을 달여 2升(승)이 줄면 위의 거품을 걷어내고, 나머지 약을 넣어 2升(승)이 될 때까지 달여 찌꺼기를 버리고, 따뜻하게 1升(승)을 복용한다.

3. 의역

발한(發汗)시킨 뒤에 표증(表證)이 이미 풀렸으므로, 다시 계지탕(桂枝湯)으로 해표(解表)하는 것은 적절하지 않다. 만약 땀이 나면서 숨이 가쁘고(喘), 몸에 대단히 높은 열은 없는 경우라면, 이는 사기(邪氣)가 이미 안으로 들어가 폐(肺)에 울열(鬱熱)이 생겨 폐의 선강(宣降) 기능이 실조(失調)된 것이다. 이 경우에는 마황행인감초석고탕(麻黃杏仁甘草石膏湯)을 쓸 수 있다.

4. 핵심 요지

발한 후 邪熱(사열)이 안으로 들어가 肺(폐)에 울결(鬱結)되어, 땀이 나면서 천(喘)하고 대열(大熱)이 없는 상태 — 이는 表寒(표한)이 아닌 肺熱壅盛(폐열옹성)의 병기이므로, 辛涼宣泄(신량선설)·淸肺平喘(청폐평천)의 治法(치법)을 써야 한다.

이 조문은 다음의 핵심 감별을 요구한다:

• 桂枝湯(계지탕) 증과의 감별 — 왜 계지탕을 쓰면 안 되는가?
• 麻黃湯(마황탕) 증과의 감별 — 동일한 "천(喘)"이지만 본질이 다르다.
• "無大熱(무대열)"의 의미 — 열이 없는 것인가, 아니면 열이 안에 있는 것인가?

5. 글자별·구절별 해석

① 發汗後(발한후)

• 이미 한 차례 發汗法(발한법)을 시행한 뒤의 상황이다.
• 前條(전조, 제62조)와 연결하면, 太陽病(태양병)에 대해 발한을 시행했으나 적절히 풀리지 않은 변증(變證)이 발생한 상황을 전제한다.
• "發汗後"라는 세 글자는 『傷寒論(상한론)』에서 오치(誤治) 이후 변증(變證) 또는 치료 후 전변(轉變)을 논의하는 전형적 도입구이다.

② 不可更行桂枝湯(불가갱행계지탕)

• 왜 桂枝湯(계지탕)을 쓸 수 없는가?

桂枝湯(계지탕)은 辛溫解表(신온해표)·調和營衛(조화영위)의 처방이다. 본래 "汗出(한출) + 惡風(오풍) + 脈浮緩(맥부완)"의 表虛證(표허증)에 쓴다.

그런데 지금 환자는 이미 발한을 거쳤고, 邪氣(사기)가 표(表)에서 이미 이탈하여 안으로 전입(轉入)된 상태이다. 표증(表證)의 핵심 징후인 惡寒(오한)·惡風(오풍)이 더 이상 주증이 아니다.

이 상태에서 桂枝湯(계지탕)의 辛溫(신온)한 약을 다시 쓰면:

• 桂枝(계지)의 溫性(온성)이 이미 안에 울결된 열을 조장(助長)한다.
• 표증이 이미 없으므로 解表(해표)할 대상 자체가 없다.
• 병이 더 깊어지고 喘(천)이 악화된다.

• 이 구절은 桂枝湯(계지탕) 적용의 禁忌(금기) 조건을 명시한 것이다.

③ 汗出而喘(한출이천)

• 汗出(한출):
• 이 "한출"은 表虛(표허)로 인한 자한(自汗)이 아니다.
• 裏熱(이열)이 陽氣(양기)를 蒸騰(증등)시켜 진액(津液)을 밖으로 내몰면서 나오는 땀이다.
• 즉, 肺熱(폐열)이 안에서 끓어올라 진액을 밀어내는 열한(熱汗)의 성격이다.

• 喘(천):
• 이 "천"은 麻黃湯證(마황탕증)의 喘(천)과 본질적으로 다르다.
• 麻黃湯(마황탕)의 喘(천): 表寒(표한)이 폐의 宣發(선발)을 억제 → 寒邪束表(한사속표), 肺氣不宣(폐기불선) → "無汗而喘(무한이천)"
• 本條(본조)의 喘(천): 邪熱(사열)이 폐에 壅塞(옹색) → 肺失肅降(폐실숙강), 氣道不利(기도불리) → "汗出而喘(한출이천)"

핵심 감별: 무한이천(無汗而喘) vs 한출이천(汗出而喘)

| 항목 | 麻黃湯證(마황탕증) | 本條 麻杏甘石湯證(마행감석탕증) |
|------|---------------------|-------------------------------|
| 汗(한) | 無汗(무한) | 汗出(한출) |
| 喘(천)의 원인 | 寒邪束表(한사속표), 肺氣不宣(폐기불선) | 邪熱壅肺(사열옹폐), 肺失肅降(폐실숙강) |
| 病性(병성) | 表寒實證(표한실증) | 邪熱在肺(사열재폐), 偏裏(편리) |
| 惡寒(오한) | 뚜렷함 | 없거나 미미함 |
| 治法(치법) | 辛溫解表(신온해표), 宣肺平喘(선폐평천) | 辛涼宣泄(신량선설), 淸肺平喘(청폐평천) |

④ 無大熱者(무대열자)

이 구절은 본 조문에서 가장 논쟁이 많고 오해하기 쉬운 핵심 구절이다.

• "無大熱(무대열)"은 "열이 없다"는 뜻이 아니다.

"大熱(대열)이 없다"는 것은 곧 체표에 뚜렷하게 높은 열이 나타나지 않는다는 의미이다.

• 왜 겉으로 대열이 없는가?

邪熱(사열)이 이미 안쪽(肺, 폐)으로 들어갔기 때문이다.
열이 체표에 머물면 "身大熱(신대열)"이 나타나지만, 열이 안에 울결(鬱結)되면 오히려 겉으로는 대열이 뚜렷하지 않다.

> 이것은 『傷寒論(상한론)』의 "熱深厥深(열심궐심)" 논리와 같은 맥락이다 — 열이 깊이 들어갈수록 겉으로는 도리어 차가워 보일 수 있다.

• 그렇다면 열이 전혀 없는가?

아니다. "無大熱(무대열)"이지 "無熱(무열)"이 아니다.

• 약간의 발열(發熱)은 있을 수 있다.
• 다만 陽明(양명) 大熱(대열)·大汗(대한)·大渴(대갈)·脈洪大(맥홍대)와 같은 수준의 뚜렷한 고열은 아니다.
• 주된 열은 폐(肺) 내부에 울결되어 있으므로, 겉으로 드러나는 열은 상대적으로 크지 않다.

• "者(자)": ~하는 경우에는. 조건절을 마무리하는 어조사.

⑤ 可與麻黃杏仁甘草石膏湯(가여마황행인감초석고탕)

• "可與(가여)"는 『傷寒論(상한론)』에서 "~에 해당하면 쓸 수 있다"는 비교적 유연한 어법이다. "主之(주지, 마땅히 ~를 주로 쓴다)"보다 다소 여지를 둔 표현으로, 환자의 상태를 확인한 뒤 쓰라는 뉘앙스가 있다.

6. 병기 분석

원인(原因):
  太陽病(태양병)에 발한법(發汗法)을 시행
  → 표사(表邪)가 완전히 풀리지 못함

      ↓

전변(轉變):
  邪氣(사기)가 外(외)에서 內(내)로 전입
  → 邪氣(사기)가 化熱(화열)하여 肺(폐)로 入侵(입침)

      ↓

병위(病位):
  肺(폐) — 手太陰肺經(수태음폐경)
  ※ 표(表)에서 이미 이탈, 순수한 표증이 아님
  ※ 陽明(양명) 裏實(이실)까지도 아님 — "半表半裏(반표반리)"에 가까운 肺系(폐계) 열증

      ↓

병성(病性):
  邪熱壅肺(사열옹폐) — 열성(熱性), 실증(實證) 위주

      ↓

기혈진액(氣血津液) 변화:
  ① 邪熱(사열)이 肺(폐)를 壅塞(옹색)
     → 肺失宣降(폐실선강) → 氣機上逆(기기상역) → 喘(천)
  ② 邪熱(사열)이 陽氣(양기)를 蒸騰(증등)
     → 津液外泄(진액외설) → 汗出(한출)
  ③ 열이 안에 치우침
     → 체표에 大熱(대열)이 뚜렷하지 않음

      ↓

증상(症狀):
  汗出(한출) + 喘(천) + 無大熱(무대열)

      ↓

치법(治法):
  辛涼宣泄(신량선설), 淸肺平喘(청폐평천)
  → 麻黃杏仁甘草石膏湯(마황행인감초석고탕)

7. 처방 분석: 麻黃杏仁甘草石膏湯(마황행인감초석고탕)

방제 구성

용량 비율의 의미 — 이것이 핵심이다

石膏(석고) : 麻黃(마황) = 8兩(량) : 4兩(량) = 2 : 1

이 비율이 처방의 성격을 결정한다:

• 麻黃(마황)은 본래 辛溫(신온)한 약이지만, 石膏(석고)가 2배 용량으로 견제(牽制)하므로 辛溫(신온)의 성질이 辛涼(신량)으로 전환된다.
• 麻黃(마황)의 역할이 "發汗解表(발한해표)"에서 "宣肺平喘(선폐평천)"으로 변환된다.
• 즉, 이 처방에서 麻黃(마황)은 땀을 내기 위한 것이 아니라, 폐기(肺氣)의 울체를 열어주기 위한 것이다.

같은 麻黃(마황)이라도 배오(配伍, 조합)에 따라 기능이 완전히 달라진다는 것이 방제학의 핵심 원리이다.

각 약물의 상세 분석

麻黃(마황) — 君藥(군약)

• 性味(성미): 辛(신), 苦(고), 溫(온)
• 歸經(귀경): 肺(폐), 膀胱經(방광경)
• 본 처방에서의 기능:
• 宣通肺氣(선통폐기): 폐에 울결된 사기를 열어줌
• 平喘(평천): 기도의 울체를 풀어 호흡을 순조롭게 함
• 단, 石膏(석고)와 함께 쓰여 온성(溫性)이 억제되므로, 발한(發汗) 작용은 최소화됨

石膏(석고) — 臣藥(신약)

• 性味(성미): 辛(신), 甘(감), 大寒(대한)
• 歸經(귀경): 肺(폐), 胃經(위경)
• 본 처방에서의 기능:
• 淸泄肺胃之熱(청설폐위지열): 폐에 울결된 열을 직접 청열(淸熱)
• 制約麻黃溫性(제약마황온성): 마황의 지나친 온열작용을 억제
• 質重(질중)하여 下降(하강) 작용: 肺氣上逆(폐기상역)을 끌어내리는 데 도움

半斤(반근) = 8兩(량)이라는 대용량은, 폐열(肺熱)이 상당히 성(盛)하다는 것을 반영한다.

杏仁(행인) — 佐藥(좌약)

• 性味(성미): 苦(고), 溫(온), 微毒(미독)
• 歸經(귀경): 肺(폐), 大腸經(대장경)
• 본 처방에서의 기능:
• 降利肺氣(강이폐기): 麻黃(마황)이 위로 宣發(선발)하는 것을 보조하되, 杏仁(행인)은 아래로 肅降(숙강)시킴
• 潤腸通便(윤장통변): 열이 진액을 손상시키는 것에 대한 보조적 보호
• 麻黃(마황)과 杏仁(행인)의 配伍(배오): 一宣一降(일선일강), 폐기(肺氣)의 升降(승강)을 정상화

麻黃(마황) = 宣(선, 올림), 杏仁(행인) = 降(강, 내림) → 肺氣(폐기)의 宣降(선강)을 동시에 회복

甘草(감초) — 使藥(사약)

• 性味(성미): 甘(감), 平(평)
• 歸經(귀경): 脾(비), 胃(위), 肺(폐), 心經(심경)
• 본 처방에서의 기능:
• 調和諸藥(조화제약): 麻黃(마황)의 辛散(신산)과 石膏(석고)의 大寒(대한)을 조화
• 益氣扶正(익기부정): 발한(發汗) 이후 약간 허해진 정기(正氣)를 보호
• 緩急(완급): 喘(천)으로 인한 急迫(급박)한 증상을 완화

처방의 전체 구조적 논리

宣(선) ← 麻黃(마황) ─┐
                       ├─→ 肺氣宣降(폐기선강) 정상화 → 平喘(평천)
降(강) ← 杏仁(행인) ─┘

淸熱(청열) ← 石膏(석고) → 肺熱(폐열) 제거 → 汗出(한출) 해소

調和(조화) ← 甘草(감초) → 전체 약물 조화, 正氣(정기) 보호

煎服法(전복법) 해석

"以水七升, 煮麻黃, 減二升, 去上沫; 內諸藥, 煮取二升, 去滓, 溫服一升."

• 먼저 麻黃(마황)만 단독으로 달여 거품을 걷어낸다.
• 이유: 麻黃(마황)을 먼저 달이면 발한(發汗) 작용이 완화되고, 순수하게 宣肺(선폐) 기능만 남긴다.
• 거품 제거(去上沫, 거상말): 麻黃(마황)의 과도한 辛散(신산)·발한(發汗) 성분을 줄이기 위한 포제(炮製) 과정
• 이는 본 처방이 "발한"이 아닌 "선폐청열(宣肺淸熱)"을 목적으로 한다는 것을 전복법에서도 확인시켜준다.

• 溫服一升(온복일승): 따뜻하게 복용 — 대한(大寒)한 석고(石膏)가 들어가므로, 온복(溫服)으로 위장을 보호한다.

8. 관련 조문 비교

비교 ① — 제35조 麻黃湯證(마황탕증)과의 감별

제35조: "太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰痛, 骨節疼痛, 惡風, 無汗而喘者, 麻黃湯主之."

감별의 핵심 포인트: 汗(한)의 유무(有無)

- 無汗(무한) = 寒邪束表(한사속표), 腠理閉塞(주리폐색) → 辛溫(신온)으로 풀어야 함
- 汗出(한출) = 裏熱蒸騰(이열증등), 腠理已開(주리이개) → 辛涼(신량)으로 淸泄(청설)해야 함

비교 ② — 제62조와의 연속적 맥락

제62조: "發汗後, 身疼痛, 脈沉遲者, 桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之."

• 제62조: 발한 후 正氣(정기)가 손상 → 營血不足(영혈부족) → 신체 통증 → 補益(보익) 위주
• 제63조(본조): 발한 후 邪氣(사기)가 化熱入肺(화열입폐) → 폐열(肺熱) → 汗出而喘(한출이천) → 淸泄(청설) 위주

같은 "發汗後(발한후)"라도 정기(正氣)가 허해진 것인지, 사기(邪氣)가 전변(轉變)한 것인지에 따라 치법이 완전히 다르다.

비교 ③ — 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕) 제43조와의 감별

제43조: "太陽病, 下之微喘者, 表未解故也, 桂枝加厚朴杏子湯主之."

비교 ④ — 白虎湯(백호탕) 증과의 감별

白虎湯證(백호탕증): "身大熱, 汗自出, 不惡寒, 反惡熱, 脈洪大."

9. 임상 적용

현대 임상에서의 활용 범위

麻杏甘石湯(마행감석탕)은 현대 중의학·한의학 임상에서 폐열(肺熱) 관련 질환에 광범위하게 응용된다.

사례 1: 급성 기관지염(急性氣管支炎)

• 상황: 감기 초기에 해열제 등을 복용하여 발한 후, 열은 약간 내렸으나 기침과 천식이 심해짐
• 증상: 기침, 가래(황색 점조), 미열, 경미한 땀, 호흡이 거칠고 빠름
• 舌(설): 舌紅(설홍), 苔薄黃(태박황)
• 脈(맥): 數(삭), 혹 滑數(활삭)
• 적용: 麻杏甘石湯(마행감석탕) 가감(加減) — 가래가 많으면 黃芩(황금), 瓜蔞(과루) 가미

사례 2: 소아 폐렴(小兒肺炎)

• 상황: 소아가 고열 → 발한 → 열은 떨어졌으나 호흡이 빠르고 숨이 거친 경우
• 증상: 喘(천), 鼻翼煽動(비익선동, 콧방울이 벌렁거림), 경미한 발한, 大熱(대열)은 아님
• 적용: 麻杏甘石湯(마행감석탕) 원방 또는 가감
• 실제로 현대 중국 중의학 임상에서 소아 폐렴의 肺熱壅盛型(폐열옹성형)에 가장 빈용되는 기본 처방이다.

사례 3: 기관지 천식(氣管支哮喘) 급성 발작기

• 상황: 천식 발작, 호흡 곤란, 흉민(胸悶), 약간의 발한, 열감(熱感)
• 증상: 喘(천), 汗出(한출), 咳嗽(해수), 痰黃稠(담황조)
• 病機(병기): 痰熱壅肺(담열옹폐)
• 적용: 麻杏甘石湯(마행감석탕) + 葶藶子(정력자), 桑白皮(상백피) 등 가미

사례 4: COVID-19 초기 폐렴기

• 참고: 2020년 중국 국가위생건강위원회(國家衛生健康委員會)의 『新型冠狀病毒肺炎診療方案(신형관상병독폐염진료방안)』에서 "淸肺排毒湯(청폐배독탕)"의 기본 골격으로 麻杏甘石湯(마행감석탕)이 포함되었다.
• 병기: 邪熱壅肺(사열옹폐), 濕毒閉肺(습독폐폐)
• 이는 경전 조문의 임상적 생명력을 현대에도 증명하는 사례이다.

10. 오해하기 쉬운 지점

❶ "麻黃(마황)은 발한약인데, 이미 한출(汗出)인 환자에게 왜 쓰는가?"

• 가장 흔한 의문이다.
• 답: 麻黃(마황)은 단독으로 쓰면 辛溫發汗(신온발한)이지만, 石膏(석고)와 2:1 비율로 배오(配伍)하면 발한 기능이 억제되고, 宣肺(선폐) 기능만 강화된다.
• 또한 전복법(煎服法)에서 "先煮麻黃, 去上沫(선자마황, 거상말)"하여 발한력을 더욱 줄였다.
• 따라서 이 처방에서의 麻黃(마황)은 "발한약"이 아니라 "宣肺平喘藥(선폐평천약)"이다.

❷ "無大熱(무대열)이면 열증(熱證)이 아니지 않은가?"

• "無大熱(무대열)" ≠ "無熱(무열)"이다.
• 열이 체표(體表)에 대단히 높게 나타나지 않을 뿐, 폐(肺) 내부에 열이 울결되어 있다.
• 이 점을 놓치면 한증(寒證)으로 오인하여 辛溫(신온)약을 쓰는 오치(誤治)가 발생한다.
• 임상에서는 설상(舌象, 舌紅苔黃), 담색(痰色, 黃稠), 구갈(口渴) 유무, 소변색(小便色, 黃赤) 등을 종합하여 열증(熱證)을 확인한다.

❸ "이 처방은 表證(표증)을 치료하는 것인가, 裏證(이증)을 치료하는 것인가?"

• 엄밀히 말하면, 순수한 표증도 순수한 이증도 아니다.
• 邪氣(사기)가 표(表)에서 이미 이탈하여 폐(肺)로 들어간 "半表半裏(반표반리)"에 가까운 肺系(폐계) 병변이다.
• 麻黃(마황)으로 약간의 表邪(표사) 잔여를 배출하면서, 石膏(석고)로 裏熱(이열)을 淸泄(청설)하는 表裏雙解(표리쌍해)적 성격도 있다.

❹ 石膏(석고) 용량이 왜 이렇게 많은가?

• 半斤(반근) = 8兩(량)은 처방 내 최대 용량이다.
• 이는 肺熱(폐열)이 상당히 壅盛(옹성)하다는 것을 의미한다.
• 石膏(석고)의 用量(용량)은 열의 정도에 따라 가감해야 하며, 열이 경미하면 줄이고, 성(盛)하면 원방대로 또는 더 늘릴 수 있다.
• 만약 石膏(석고) 없이 麻黃(마황)만 쓴다면: 이미 열이 있는 환자에게 辛溫(신온)을 더하는 꼴이 되어 열이 더 심해지고 진액(津液)을 크게 손상시킨다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

※ 이 부분은 보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다.

12. 종합 정리

이 조문이 가르치는 핵심 교훈:

같은 "喘(천)"이라도 寒(한)으로 인한 喘(천)과 熱(열)로 인한 喘(천)은 본질이 다르며, 汗(한)의 유무가 이 둘을 가르는 결정적 감별점이다. 辛溫(신온)과 辛涼(신량)의 치법 선택은 한 글자의 차이("無汗(무한)" vs "汗出(한출)")에 달려 있다.