條文 第三百六十二

1. 조문 원문

下利手足厥冷, 無脈者, 灸之, 不溫, 若脈不還, 反微喘者死, 少陰負趺陽者爲順也.

2. 직역

하리(下利)하면서 수족(手足)이 궐냉(厥冷)하고, 맥(脈)이 없는 자(者)는 뜸을 뜨라[灸之]. (뜸을 뜬 후에도) 따뜻해지지 않고[不溫], 만약 맥(脈)이 돌아오지 않으며[脈不還], 도리어 미약한 천식(微喘)이 있으면 죽는다[死]. 소음(少陰)이 부양(趺陽)에게 지면[負] 순(順)이 된다.

3. 의역

설사를 하면서 손발이 차갑고 맥이 만져지지 않는 경우는 급히 뜸으로 양기(陽氣)를 회복시켜야 한다. 그런데 뜸을 떠도 손발이 따뜻해지지 않고, 맥도 돌아오지 않으며, 오히려 미약한 숨가쁨(微喘)이 나타나면 이는 양기가 완전히 탈절(脫絶)한 것이므로 사망한다. 만약 소음맥(少陰脈)이 부양맥(趺陽脈)보다 약한 경우, 즉 비위(脾胃)의 기(氣)가 아직 건재하다면 이는 순증(順證)으로서 치료 가능한 예후이다.

4. 핵심 요지

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 설사. 여기서는 단순 소화 장애의 설사가 아니라, 양기(陽氣) 쇠패(衰敗)로 비신(脾腎)이 고섭(固攝)하지 못하여 수곡(水穀)이 분별 없이 아래로 쏟아지는 허한성(虛寒性) 하리이다.
• 소음병(少陰病) 하리는 신양허(腎陽虛) → 명문화쇠(命門火衰) → 비양(脾陽) 온후(溫煦) 실조 → 수습하주(水濕下注)의 경로를 따른다.

② 手足厥冷(수족궐냉)

• 厥(궐): 단순히 "차갑다"가 아니라, 양기(陽氣)가 사지(四肢) 말단까지 도달하지 못하여 음양(陰陽)의 기(氣)가 서로 교접(交接)하지 못하는 상태.
• 냉(冷)의 범위: 소음병의 궐냉은 일반적으로 팔꿈치·무릎 이상까지 올라갈 수 있으며, 궐냉의 범위가 넓을수록 양허(陽虛)가 심하다.
• 『상한론(傷寒論)』 제337조에서 "凡厥者, 陰陽氣不相順接便爲厥(무릇 궐이란, 음양의 기가 서로 순접하지 못하면 곧 궐이 된다)"라 하였다.

③ 無脈者(무맥자)

• 맥이 촉지되지 않는 상태.
• 陽氣虛脫(양기허탈)로 심장의 추동력이 극도로 약해지고, 혈맥(血脈)이 충영(充盈)되지 못하여 촌구맥(寸口脈)이 소실된 것.
• 이는 양기(陽氣)가 안에서 거의 소진되어 밖으로 표현할 힘조차 없는 극한 위급 상태이다.
• 단, "무맥(無脈)"이라 해서 반드시 심장이 완전히 정지한 것은 아니다. 양기가 극도로 미약하여 맥상으로 감지되지 않는 수준을 뜻한다.

④ 灸之(구지)

• 뜸을 뜬다. 약(藥)이 아닌 뜸[灸]을 쓴 이유가 중요하다.
• 이 정도로 양허탈(陽虛脫)이 심한 경우:
• 탕약(湯藥)을 복용하려 해도 하리(下利)로 흡수 불가능할 수 있다.
• 양기(陽氣)가 극도로 쇠패하여 약력(藥力)을 운화(運化)할 비위(脾胃) 기능 자체가 없다.
• 뜸은 체외(體外)에서 직접 열(熱)을 투입하여 경맥(經脈)을 통해 양기를 고동(鼓動)시키는 방법이다.
• 구혈(灸穴): 주석가들은 주로 관원(關元, CV4), 기해(氣海, CV6), 신궐(神闕, CV8) 등을 제시한다. 성무기(成無己)는 특별히 혈위를 지정하지 않았으나, 후대 의가들은 소음병 회양(回陽)에 관원(關元)·기해(氣海) 뜸을 중시하였다.

⑤ 不溫(불온)

• 뜸을 뜬 후에도 손발이 따뜻해지지 않는 것.
• 이것은 첫 번째 불길한 징후이다.
• 뜸의 양기(陽氣) 보충이 이미 고갈된 양기를 되살리기에 역부족이라는 의미.
• 양기 회복의 최소 지표가 사지의 온(溫)인데, 이것이 나타나지 않으면 양회(陽回)의 조짐이 없는 것이다.

⑥ 若脈不還(약맥불환)

• 뜸을 떠도 맥이 돌아오지 않는 것.
• 이것은 두 번째 불길한 징후이다.
• 맥(脈)은 심양(心陽)이 혈맥(血脈)을 추동(推動)하는 표현이므로, 맥이 돌아오지 않으면 심양(心陽)이 회복되지 않은 것이다.
• 양기(陽氣)가 완전히 외탈(外脫)하였거나, 회복 불가능한 수준으로 소진되었음을 의미한다.

⑦ 反微喘者死(반미천자사)

• 反(반): "도리어", "오히려". 정상적 회복 경과와 반대 방향으로 나타나는 증상을 강조한다.
• 微喘(미천): 미약한 숨가쁨. 큰 천식(喘)이 아니라 미세하게 가쁜 호흡.
• 여기서 微喘(미천)의 병기(病機)가 매우 중요하다:

해석 1 — 양기이탈(陽氣離脫)

• 잔존한 양기(陽氣)가 마지막으로 위로 부월(浮越)하면서 폐(肺)에서 미약한 천(喘)을 일으킨다.
• 이것은 양기가 하초(下焦)·중초(中焦)에 뿌리내리지 못하고 위로 흩어지며 탈절하는 현상이다.
• 마치 꺼져가는 촛불이 마지막으로 잠깐 밝아지는 것(迴光反照, 회광반조)과 유사하다.

해석 2 — 신불납기(腎不納氣)

• 신양(腎陽)이 탈절하면 납기(納氣) 기능이 소실된다.
• 폐(肺)가 주기(主氣)하되, 신(腎)이 납기(納氣)하여 호흡의 심도를 유지하는데, 신양 탈절 시 기(氣)가 아래로 내려가지 못하고 위에서 부유(浮游)하며 미천(微喘)이 된다.

해석 3 — 음양이절(陰陽離決)

• 『황제내경·소문·생기통천론(素問·生氣通天論)』: "陰陽離決, 精氣乃絕(음양이결, 정기내절)" — 음양이 분리되면 정기가 끊어진다.
• 불온(不溫) + 맥불환(脈不還) + 미천(微喘)은 음양이 더 이상 교합할 수 없는 이절(離決) 상태이며, 이는 곧 죽음이다.

• 者死(자사): "~하는 자는 죽는다." 장중경(張仲景)이 명확히 사증(死證)으로 단정.

⑧ 少陰負趺陽者爲順也(소음부부양자위순야)

이 구절이 본 조문에서 가장 난해하고 의미 깊은 부분이다.

• 少陰(소음): 여기서는 소음맥(少陰脈), 즉 촌구맥(寸口脈) 또는 척맥(尺脈)을 가리킨다. 소음경(少陰經)은 신(腎)과 관련되므로, 신기(腎氣)의 상태를 반영하는 맥위(脈位)이다.
• 일부 주석가는 소음맥을 "태계맥(太谿脈)"으로 해석하기도 한다.

• 趺陽(부양): 족배동맥(足背動脈) 부위, 즉 충양맥(衝陽脈). 족양명위경(足陽明胃經)의 원혈(原穴) 부근에서 촉지하는 맥으로, 비위(脾胃)의 기(氣)를 반영한다.

• 負(부): "지다", "패하다", "못 미치다". 소음맥이 부양맥에게 "진다"는 것은 소음맥이 부양맥보다 약하다는 뜻이다.

• 왜 소음(少陰)이 부양(趺陽)에게 지면 순(順)인가?

이것은 단순히 "신맥이 약하면 좋다"는 뜻이 아니다. 논리는 다음과 같다:

핵심 논리:

• 사람의 생사는 궁극적으로 위기(胃氣, 비위지기)의 존망에 달려 있다.
• 『상한론(傷寒論)』 전편을 관통하는 원칙: "有胃氣則生, 無胃氣則死(유위기즉생, 무위기즉사)" — 위기가 있으면 살고, 없으면 죽는다.
• 신양(腎陽)이 비록 심하게 쇠패하였더라도, 비위(脾胃)의 후천지기(後天之氣)가 살아 있으면 약물·뜸·음식 등을 통해 양기(陽氣)를 다시 배양할 수 있다.
• 부양맥(趺陽脈)이 소음맥보다 강하다는 것은, 비위(脾胃)가 아직 운화(運化) 기능을 유지하고 있으며, 그 토대 위에서 회양(回陽)이 가능하다는 증거이다.

• 爲順也(위순야): "순(順)이 된다." 순증(順證)이란 병의 흐름이 자연 회복 방향으로 향하는 것, 즉 예후가 좋다는 뜻이다.

6. 병기 분석

원인:   소음병(少陰病) — 신양(腎陽) 대허(大虛) 
        → 명문화(命門火) 쇠미(衰微)

병위:   신(腎) → 비(脾) → 심(心) → 폐(肺) [전신적 양허]

병성:   허한(虛寒) 극(極) → 양기탈절(陽氣脫絶) 직전

기혈진액 변화:
  ┌─ 신양허(腎陽虛) → 명문화쇠(命門火衰)
  │   → 비양(脾陽)을 온후(溫煦)하지 못함
  │   → 수곡(水穀) 운화(運化) 실조 → 下利(하리)
  │
  ├─ 양기(陽氣) 부족 → 사지(四肢)에 도달 불능
  │   → 手足厥冷(수족궐냉)
  │
  ├─ 심양(心陽) 쇠미 → 혈맥(血脈) 추동(推動) 불능
  │   → 無脈(무맥)
  │
  └─ [사증(死證) 경로]
      灸後(구후)에도:
      양기 미회복 → 不溫(불온)
      심양 미회복 → 脈不還(맥불환)  
      잔양(殘陽) 상부월(上浮越) → 反微喘(반미천)
      → 陰陽離決(음양이결) → 死(사)

예후 판단:
  부양맥(趺陽脈) > 소음맥(少陰脈)  
  → 비위지기(脾胃之氣) 존재 → 순증(順證) → 회양(回陽) 가능

7. 치법 분석

왜 뜸[灸]을 쓰는가?

구혈(灸穴) 추정

주석가들의 견해를 종합하면:

• 관원(關元, CV4): 소장(小腸)의 모혈(募穴), 원양(元陽)을 배양하는 요혈(要穴)
• 기해(氣海, CV6): 기(氣)의 바다, 원기(元氣) 회복
• 신궐(神闕, CV8): 배꼽, 선천지기(先天之氣)와 후천지기(後天之氣)의 교회처(交會處)
• 족삼리(足三里, ST36): 비위(脾胃) 강화, 부양맥의 근원

뜸 후 관찰 포인트

조문이 제시하는 회양(回陽) 성공/실패의 판단 기준:

8. 유사 조문·관련 조문 비교

① 제317조 — 통맥사역탕(通脈四逆湯)

"少陰病, 下利清穀, 裏寒外熱, 手足厥逆, 脈微欲絕, 身反不惡寒, 其人面色赤... 通脈四逆湯主之."

• 유사점: 소음병 하리(下利) + 궐냉(厥冷) + 맥미(脈微)
• 차이점: 제317조는 아직 맥이 미약하나마 존재(脈微欲絕)하며, 면색적(面色赤) 등 격양(格陽) 증상이 있다. → 탕약(通脈四逆湯) 투여 가능.
• 본 조문(제362조)은 무맥(無脈)으로 더 위중하여 뜸[灸]을 우선한다.

② 제315조 — 백통탕(白通湯)·백통가저담즙탕(白通加猪膽汁湯)

"少陰病, 下利, 脈微者, 與白通湯. 利不止, 厥逆無脈, 乾嘔煩者, 白通加猪膽汁湯主之."

• 유사점: 소음병 하리(下利) + 무맥(無脈)
• 차이점: 제315조에서는 건구(乾嘔)·번(煩)이 있어 음(陰)이 양(陽)을 격거(格拒)하는 상황 → 저담즙(猪膽汁)·인뇨(人尿)로 반좌(反佐)하여 음(陰)의 격거를 뚫는다.
• 본 조문에서는 격거(格拒) 양상이 아니라 순수 양탈(陽脫)이므로 뜸[灸]으로 직접 양기를 주입한다.

③ 제296조 — 소음병 가역불가역(可逆不可逆)

"少陰病, 吐利, 躁煩, 四逆者死."

• 유사 구조: 소음병 위중 증상 + 사증(死證) 판정
• 躁煩(조번)은 양기가 마지막으로 난동하며 교란되는 것으로, 본 조문의 微喘(미천)과 같은 의미맥락이다 — 모두 양기(陽氣)의 최후 부월(浮越).

④ 제344조

"傷寒發熱, 下利厥逆, 躁不得臥者死."

• 같은 맥락: 하리궐냉(下利厥冷) + 조(躁) → 음양이결(陰陽離決) → 사증(死證)

⑤ 부양맥(趺陽脈) 판맥의 의의 — 범(凡) 상한론 맥법

장중경(張仲景)은 촌구맥(寸口脈)뿐 아니라 부양맥(趺陽脈)·인영맥(人迎脈)·태계맥(太谿脈) 등 다양한 부위의 맥을 비교 판독하였다. 특히 부양맥(趺陽脈)은 비위(脾胃)의 상태를 직접 반영하는 것으로, 『금궤요략(金匱要略)』 서두에서도 부양맥을 중시한다.

9. 임상적 의미와 현대 사례

사례 1 — 급성 감염성 설사로 인한 탈수·순환허탈

• 노인 환자가 급성 장염(혹은 식중독)으로 심한 수양성(水樣性) 설사 → 대량 체액 상실 → 사지 냉(冷) + 저혈압 + 맥 촉지 불가(쇼크 상태)
• 한의학적: 소음병 양허탈(陽虛脫), 하리궐냉무맥(下利厥冷無脈)
• 현대 대응: 수액 공급, 승압제(vasopressor), 보온
• 고전 대응: 급구(急灸) + 회양구역(回陽救逆) 처방

사례 2 — 만성 신부전·심부전 말기

• 오래된 신양허(腎陽虛) 환자 → 만성 하리(下利) + 전신부종 + 사지궐냉 + 맥미약(脈微弱)
• 부양맥이 아직 촉지되면 → 비위(脾胃) 기능 잔존 → 영양 섭취·약물 흡수 가능 → 순증(順證)
• 부양맥조차 미약하면 → 비위마저 기능 상실 → 예후 불량

사례 3 — 암 말기 악액질(Cachexia)

• 소화기암 말기 환자: 만성 하리(下利) + 극도의 소모 + 사지냉(四肢冷) + 맥미세(脈微細)
• 갑자기 미천(微喘) 발생 — 미약한 호흡곤란이 새로 나타남
• 이것이 본 조문의 "反微喘者死(반미천자사)"에 해당할 수 있다 — 잔존 양기(陽氣)의 최후 부월(浮越)
• 임상에서 이런 징후가 보이면 사전 예후 고지에 참고할 수 있다

사례 4 — 중환자실(ICU)의 패혈증 쇼크

• 패혈증(sepsis) → 혈관 확장 + 심박출량 저하 → 사지 냉(冷) + 맥 촉지 곤란
• 승압제 투여 후에도(= 灸之에 해당):
• 사지 따뜻해지고 맥 촉지됨 → 순증(順)
• 여전히 차갑고 맥 안 잡히며 호흡곤란 악화 → 역증(逆)/사증(死)

10. 오해하기 쉬운 지점

⑴ "無脈"이 반드시 심정지(心Arrest)는 아니다

무맥(無脈)은 촌구(寸口)에서 맥이 감지되지 않는 것이지, 심장이 완전히 멈춘 것은 아니다. 양기가 극도로 미약하여 맥파(脈波)가 말초까지 전달되지 못하는 상태이다. 이 때문에 뜸[灸]으로 회복 가능성이 있는 것이다.

⑵ "微喘"이 왜 나쁜가?

천(喘) 자체는 폐(肺)의 증상이다. 소음병(少陰病, 신장)에서 갑자기 폐(肺) 증상이 나타나는 것은:

• 신불납기(腎不納氣) → 기(氣)가 폐에 부유
• 양기 상탈(上脫) → 하초(下焦)에서 뿌리 뽑힌 양(陽)이 위로 떠오름
• 이것은 질병이 깊은 곳(腎)에서 얕은 곳(肺)으로 역전파되는 것이 아니라, 양기가 근본(根本)을 잃고 흩어지는 최후 현상이다.

⑶ "少陰負趺陽"의 "負"

負(부)를 "소음이 부양을 업는다(부담한다)"로 오독하기 쉽다. 여기서 負(부)는 "지다(패배하다, 약하다)"의 의미이다. 소음맥이 부양맥보다 약하면, 신(腎)은 비록 허하지만 비위(脾胃)는 아직 건재하다는 뜻이다.

⑷ 왜 "反(반)"이 붙는가?

뜸을 떴으면 양기가 회복되어 천(喘)이 아니라 사지가 따뜻해지는 것이 정상 경과이다. 그런데 "도리어(反)" 미천(微喘)이 나타났다는 것은, 뜸의 열(熱)이 양기를 되살리지 못하고 오히려 잔존 양기가 마지막으로 위로 떠오르는 역행(逆行) 현상을 유발했다는 뜻이다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(이하는 보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다)

12. 종합 정리

본 조문은 소음병(少陰病) 양허극증(陽虛極證)의 위급한 상황에서:

1. 응급 치법: 뜸[灸]으로 급히 양기를 되돌린다.
2. 사증(死證) 판별: 뜸 후에도 ① 사지 불온(不溫), ② 맥 불환(脈不還), ③ 반(反)하여 미천(微喘)이면 → 양기가 탈절하여 사망한다.
3. 생사의 관건: 부양맥(趺陽脈) — 비위(脾胃)의 후천지기(後天之氣)가 남아 있는가?
4. 순증(順證) 기준: 소음맥(少陰脈)이 부양맥(趺陽脈)보다 약하면 → 비위(脾胃) 건재 → 회양(回陽) 가능 → 살 수 있다.

이 조문은 장중경(張仲景)의 "유위기즉생, 무위기즉사(有胃氣則生, 無胃氣則死)" 사상이 극한 상황에서 어떻게 적용되는지를 보여주는 대표적 조문이며, 동시에 뜸[灸]의 응급 회양(回陽) 역할과 부양맥(趺陽脈) 진맥의 임상적 가치를 명확히 제시한 귀중한 조문이다.