條文 第二百二十三

1. 조문 원문

若脈浮發熱, 渴欲飮水, 小便不利者, 猪苓湯主之.

豬苓湯方
豬苓（去皮）　茯苓　澤瀉　阿膠　滑石（碎）各一兩
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

2. 직역

만약 맥이 부(浮)하고 발열(發熱)이 있으며, 갈증이 나서 물을 마시고 싶어 하고[渴欲飮水], 소변이 잘 나오지 않는[小便不利] 자에게는, 저령탕(猪苓湯)이 이를 주치(主治)한다.

3. 의역

환자가 맥이 떠 있고 열이 나면서, 갈증이 심하여 물을 마시려 하지만, 소변이 시원하게 나오지 않는 경우가 있다. 이는 체내에 수열(水熱)이 서로 엉켜 있으면서[水熱互結] 동시에 음(陰)이 손상된 상태이므로, 물길을 열어 열을 내보내면서도 음(陰)을 보충해주는 저령탕(猪苓湯)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

수열호결(水熱互結)로 인한 소변불리(小便不利)에, 음허(陰虛)가 겸하여 있는 상태를 이수(利水)·청열(清熱)·양음(養陰)으로 동시에 치료하는 조문이다.

핵심 감별점: 단순한 수습(水濕) 정체가 아니라 열(熱)과 음허(陰虛)가 공존하기 때문에, 따뜻하게 양기를 도와 이수(利水)하는 오령산(五苓散)과 근본적으로 다르다.

5. 글자별·구절별 해석

脈浮(맥부)

• 浮(부): 맥이 겉으로 떠 있는 상태.
• 여기서의 浮(부)는 단순한 表證(표증)의 浮脈(부맥)이 아니라, 체내의 열(熱)이 상부·외부로 올라오면서 맥을 띄우는 것으로 해석한다.
• 특히 이 조문의 문맥에서는 陽明(양명) 혹은 少陰(소음) 단계에서의 裏熱(이열)이 맥에 반영된 것이다.
• 『傷寒論(상한론)』에서 이 조문이 陽明病(양명병) 편(제223조)에 위치한다는 점이 이를 뒷받침한다.

發熱(발열)

• 수열호결(水熱互結)에 의한 열이다.
• 表邪(표사)에 의한 발열과 구별해야 한다. 惡寒(오한)에 대한 언급이 없으므로 表證(표증)의 발열이 아니다.
• 裏熱(이열)이 체표로 드러나는 발열이다.

渴欲飮水(갈욕음수)

• 渴(갈): 갈증. 진액(津液) 부족 혹은 진액의 포진(布津) 장애를 반영한다.
• 欲飮水(욕음수): 물을 마시고 싶어 한다.
• 이 갈증은 두 가지 기전이 중첩된다:
• ① 열(熱)이 진액(津液)을 소모하여 실제로 음허(陰虛) 상태
• ② 수습(水濕)이 하초(下焦)에 정체되어 진액이 제대로 전신에 포진(布津)되지 못함
• 따라서 물을 마셔도 해소되지 않는 갈증의 양상을 보인다.

小便不利(소변불리)

• 小便不利(소변불리): 소변이 시원하게 나오지 않는다. 양적으로 적거나, 빈삭(頻數)하면서 삽통(澁痛)이 있을 수 있다.
• 이는 수습(水濕)이 하초(下焦)·방광(膀胱)에 정체되어 있으면서, 열(熱)이 겸하여 기화(氣化) 작용이 장애를 받기 때문이다.
• 『金匱要略(금궤요략)』에서는 이 조문을 淋病(림병) 범주에 포함시키고 있어, 배뇨 시 통증·열감·삽통(澁痛)이 수반될 가능성이 높다.

猪苓湯主之(저령탕주지)

• 主之(주지): "이것으로 주치(主治)한다." 비교적 확정적인 처방 지시이다.
• 조문에서 "宜(의)" 등의 유보적 표현이 아닌 "主之(주지)"를 사용한 점은, 이 병증과 처방의 대응이 매우 확실함을 의미한다.

6. 병기(病機) 분석

원인: 邪熱(사열)이 裏(이)에 들어감 + 水濕(수습) 정체
  ↓
병위: 下焦(하초) — 膀胱(방광)·腎(신)
  ↓
병성: 水熱互結(수열호결) + 陰液(음액) 손상
  ↓
기혈진액 변화:
  - 열(熱)이 진액(津液)을 소모 → 陰虛(음허) → 渴欲飮水(갈욕음수)
  - 수습(水濕)이 하초에 정체 → 기화(氣化) 장애 → 小便不利(소변불리)
  - 수(水)와 열(熱)이 교착 → 열이 외부로 증(蒸) → 脈浮(맥부)·發熱(발열)
  ↓
증상 발생:
  脈浮(맥부), 發熱(발열), 渴欲飮水(갈욕음수), 小便不利(소변불리)
  ↓
치법: 利水(이수) + 清熱(청열) + 養陰(양음)
  ↓
처방: 猪苓湯(저령탕)

병기의 핵심 구조

水(수)와 熱(열)이 서로 엉켜 있다[水熱互結]는 것이 이 조문의 전체를 관통하는 핵심이다.

• 수(水)만 있다면: 이수(利水)만 하면 된다 → 五苓散(오령산) 등
• 열(熱)만 있다면: 청열(清熱)만 하면 된다 → 白虎湯(백호탕) 등
• 수(水) + 열(熱)이 교착 + 음허(陰虛)까지 겸했다면: 이수(利水) + 청열(清熱) + 양음(養陰)을 동시에 해야 한다 → 猪苓湯(저령탕)

이것이 저령탕(猪苓湯)만의 고유한 치료 위상이다.

7. 처방 분석: 猪苓湯(저령탕)

처방 구성

약물별 상세 분석

豬苓(저령)

• 성미(性味): 甘淡(감담), 平(평)
• 이수삼습(利水滲濕)의 전문 약물. 오령산(五苓散)에서도 쓰이지만, 여기서는 군약(君藥)으로 처방 이름에 들어간다.
• 복령(茯苓)보다 이수력(利水力)이 더 강하다.

茯苓(복령)

• 성미(性味): 甘淡(감담), 平(평)
• 이수삼습(利水滲濕)하면서 비(脾)를 보(補)한다.
• 저령(猪苓)과 합하여 이수(利水) 효과를 강화한다.
• 비토(脾土)를 돕기 때문에 수습(水濕)의 근본적 원인에도 접근한다.

澤瀉(택사)

• 성미(性味): 甘(감), 寒(한)
• 이수삼습(利水滲濕)하면서 설신열(泄腎熱)한다.
• 단순 이수(利水)뿐 아니라 하초(下焦)의 열을 내보내는 역할이 있어, 수열호결(水熱互結)에 적합하다.

滑石(활석)

• 성미(性味): 甘淡(감담), 寒(한)
• 청열이수(清熱利水), 통림(通淋)의 요약(要藥)이다.
• 뇨도(尿道)의 열을 식히고 소변을 시원하게 통하게 한다.
• 이 약물의 존재가 저령탕(猪苓湯)에 청열통림(清熱通淋)의 성격을 부여하는 핵심이다.

阿膠(아교)

• 성미(性味): 甘(감), 平(평)
• 자음양혈(滋陰養血), 윤조(潤燥)
• 이 약물이 저령탕(猪苓湯)을 다른 이수제(利水劑)와 근본적으로 차별화한다.
• 이수(利水) 약물만으로 구성하면 음(陰)을 더 손상시킬 위험이 있는데, 아교(阿膠)가 이를 방지한다.
• "이수(利水)하되 음(陰)을 상하지 않는다[利水而不傷陰]"는 것이 이 처방의 정수이다.

처방 구조의 논리

┌─ 利水滲濕(이수삼습) ─── 豬苓(저령) + 茯苓(복령) + 澤瀉(택사)
│
├─ 清熱通淋(청열통림) ─── 滑石(활석) + 澤瀉(택사)
│
└─ 滋陰養血(자음양혈) ─── 阿膠(아교)

• 이수(利水) 3味(미) + 청열(청열) 2味(미) + 양음(養陰) 1味(미)
• 비율로 보면 이수(利水)가 주(主)이지만, 아교(阿膠) 한 味(미)가 처방 전체의 성질을 바꾼다.

전탕법(煎湯法)의 의미

先煮四味取二升, 去滓, 內阿膠烊消(선자사미취이승, 거재, 내아교양소)

• 아교(阿膠)를 나중에 넣어 녹여 먹는다[烊消(양소)].
• 아교(阿膠)는 교질(膠質)이므로 함께 끓이면 다른 약물의 유효 성분 추출을 방해하고, 아교(阿膠) 자체의 자음(滋陰) 효능도 떨어진다.
• 이것은 경전에서 보이는 정밀한 제약(製藥) 기술이다.

8. 감별 분석: 猪苓湯(저령탕) vs 五苓散(오령산)

이 두 처방은 모두 小便不利(소변불리)를 치료하지만, 병기(病機)가 근본적으로 다르다.

감별의 핵심 포인트

• 五苓散(오령산): 계지(桂枝)가 들어가 양(陽)을 따뜻하게 하여 기화(氣化)를 돕는다. 한성(寒性) 수습 정체.
• 猪苓湯(저령탕): 활석(滑石)·아교(阿膠)가 들어가 열(熱)을 내리고 음(陰)을 보충한다. 열성(熱性) 수습 정체 + 음허(陰虛).

오령산(五苓散)에는 계지(桂枝)가 있고 아교(阿膠)가 없다.
저령탕(猪苓湯)에는 아교(阿膠)·활석(滑석)이 있고 계지(桂枝)가 없다.
이 차이가 곧 한열(寒熱)·허실(虛實)의 차이를 반영한다.

9. 관련 조문 비교

『傷寒論(상한론)』 제319조 (少陰病 편)

少陰病, 下利六七日, 咳而嘔渴, 心煩不得眠者, 猪苓湯主之.

해석: 少陰病(소음병)에서 하리(下利)가 6~7일 되고, 기침·구토·갈증이 있으며, 심번(心煩)하여 잠을 못 자는 경우에 저령탕(猪苓湯)을 쓴다.

의미:

• 이 조문은 少陰(소음)의 음허(陰虛)를 더 선명하게 보여준다.
• 心煩不得眠(심번불득면)은 음허내열(陰虛內熱)의 전형적 증상이다.
• 下利(하리)·嘔(구)·咳(해)는 수습(水濕)이 상하로 범람하는 양상이다.
• 따라서 같은 저령탕(猪苓湯)이지만, 제223조에서는 양명(陽明)의 수열호결(水熱互結)이 주(主)이고, 제319조에서는 소음(少陰)의 음허수열(陰虛水熱)이 주(主)이다.
• 두 조문을 합하면 저령탕(猪苓湯)의 완전한 방증(方證)이 드러난다.

『傷寒論(상한론)』 제244조 vs 제223조

제244조:

太陽病, 寸緩關浮尺弱... 渴欲飮水, 少少與之... → 五苓散(오령산)

• 같은 "갈증 + 소변불리"이지만, 제244조는 표증(表證) 잔존 + 한성(寒性) 기화불리(氣化不利)이므로 오령산(五苓散)이다.
• 제223조는 이열(裏熱) + 음허(陰虛)이므로 저령탕(猪苓湯)이다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 급성 비뇨기계 감염 (방광염·요도염)

• 증상: 발열, 갈증, 빈뇨(頻尿), 배뇨통(排尿痛), 뇨혼탁(尿混濁), 소변량 감소
• 해석: 하초(下焦) 습열(濕熱)이 방광(膀胱)에 결취(結聚), 열(熱)이 진액(津液)을 소모하여 갈증 발생
• 저령탕(猪苓湯) 적용 근거: 이수통림(利水通淋) + 청열(清熱) + 양음(養陰)으로 뇨도(尿道) 습열(濕熱)을 제거하면서 소모된 음액(陰液)을 보충
• 가감: 열(熱)이 심하면 黃柏(황백)·梔子(치자) 가(加), 혈뇨(血尿)가 있으면 小薊(소계)·白茅根(백모근) 가(加)

사례 2: 요로결석으로 인한 배뇨 장애

• 증상: 옆구리 통증, 혈뇨, 소변불리, 발열, 구갈
• 해석: 결석이 수도(水道)를 막아 수습(水濕) 정체 + 열(熱) 발생 + 출혈로 음혈(陰血) 소모
• 저령탕(猪苓湯) 적용: 활석(滑石)의 통림(通淋) 작용이 결석 배출을 돕고, 아교(阿膠)가 혈뇨로 인한 음혈(陰血) 소모를 보충
• 가감: 金錢草(금전초)·海金沙(해금사)·雞內金(계내금) 가(加)

사례 3: 신우신염(腎盂腎炎)

• 증상: 고열, 허리 통증, 오심(惡心), 소변혼탁, 구갈, 심번(心煩), 불면(不眠)
• 해석: 습열(濕熱)이 신(腎)·방광(膀胱)에 침범, 음(陰)이 크게 손상
• 저령탕(猪苓湯) 적용: 특히 제319조의 少陰病(소음병) 방증과 부합. 심번불득면(心煩不得眠)이 있으면 더욱 적합
• 가감: 知母(지모)·黃柏(황백) 가(加)하여 자음청열(滋陰清熱) 강화

사례 4: 만성 간질환에 수반된 복수·부종 + 음허

• 증상: 부종, 소변감소, 구갈, 번열(煩熱), 피부건조, 맥세삭(脈細數)
• 해석: 간경변(肝硬變) 등에서 수습(水濕) 정체 + 만성 소모로 인한 음허(陰虛)
• 저령탕(猪苓湯) 적용: 이수(利水)하되 음(陰)을 상하지 않는 처방 특성이 적합
• 단순 이수제(利水劑)만 쓰면 음(陰)이 더 빠져 병이 악화될 수 있다.

사례 5: 갱년기 여성의 반복적 방광염

• 증상: 빈뇨, 잔뇨감, 하복부 열감, 야간 번열(煩熱), 불면, 구갈, 피부건조
• 해석: 갱년기 음허(陰虛) 체질 + 하초 습열(濕熱) 반복 발생
• 저령탕(猪苓湯)의 장점: 청열이수(清熱利水)와 양음(養陰)을 동시에 하므로, 음허(陰虛) 체질에서도 안전하게 사용 가능

11. 오해하기 쉬운 지점

① "맥부(脈浮)이면 표증(表證) 아닌가?"

• 이 조문의 浮脈(부맥)은 表邪(표사)의 반영이 아니다.
• 惡寒(오한)·頭痛(두통)·身疼(신동) 등 표증(表證)의 동반 증상이 전혀 언급되지 않는다.
• 裏熱(이열)이 상부·외부로 증발(蒸發)하면서 맥을 띄운 것이다.
• 따라서 해표(解表)를 해서는 안 된다.

② "갈증이 있으면 백호탕(白虎湯)이지 않나?"

• 白虎湯(백호탕)의 갈증은 양명(陽明) 기분열(氣分熱)이 진액(津液)을 증발(蒸發)시키는 것이다: 大渴(대갈)·大熱(대열)·大汗(대한)·洪脈(홍맥)
• 저령탕(猪苓湯)의 갈증은 수열호결(水熱互結)로 인한 포진장애(布津障碍) + 음허(陰虛)이다.
• 핵심 차이: 저령탕(猪苓湯)에는 반드시 小便不利(소변불리)가 동반된다.

③ "이수(利水)하면 음(陰)이 더 빠지지 않나?"

• 바로 이 문제를 해결하기 위해 阿膠(아교)가 들어 있다.
• 일반 이수제(利水劑)는 음허(陰虛) 환자에게 쓰면 진액(津液)을 더 빼앗아 병을 악화시킬 수 있다.
• 저령탕(猪苓湯)은 "利水不傷陰(이수불상음)"의 대표 처방이다.
• 이것이 장중경(張仲景)의 정밀한 처방 설계이다.

④ "저령탕(猪苓湯)과 도핵승기탕(桃核承氣湯)의 '蓄水(축수)'와 혼동"

• 太陽(태양) 蓄水證(축수증)은 표사(表邪)가 방광(膀胱)에 영향 → 오령산(五苓散)
• 太陽(태양) 蓄血證(축혈증)은 혈분(血分) → 도핵승기탕(桃核승기탕)
• 저령탕(猪苓湯)은 수열호결(水熱互結) + 음허(陰虛) → 이수(利水) + 청열(清熱) + 양음(養陰)
• 세 가지 모두 하초(下焦) 질환이지만 병기(病機)와 치법(治法)이 완전히 다르다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

• 水熱互結(수열호결): 비뇨기계의 감염·염증으로 인한 부종(edema) + 염증성 열(inflammation) + 배뇨 장애(dysuria)
• 渴欲飮水(갈욕음수): 염증으로 인한 체액 손실, 발열에 의한 탈수, 또는 체액 분포 이상(third spacing)
• 阿膠(아교)의 역할: 교원단백질(collagen)을 함유하여 점막 보호·수분 보유 능력 강화, 혈액 응고 촉진(혈뇨 시)
• 滑石(활석)의 역할: 규산염 계열 광물로, 뇨도 점막의 물리적 보호·열감 완화

13. 학습 정리

14. 핵심 요약

저령탕(猪苓湯)은 "물과 열이 엉킨 곳에 마른 몸을 적시면서 물길을 여는" 처방이다.

단순히 물을 빼는 것이 아니라, 열(熱)을 내리고[滑石·澤瀉], 물길을 열면서[猪苓·茯苓·澤瀉], 동시에 진액(津液)을 보충한다[阿膠]. 이 삼위일체의 치법이 장중경(張仲景) 처방 설계의 정밀함을 보여주는 대표적 사례이다.