條文 第三百五十二

1. 조문 원문

若其人內有久寒者, 宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯.

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方
當歸三兩　芍藥三兩　甘草二兩（炙）　通草二兩　大棗二十五枚（孽）　桂枝三兩（去皮）　細辛三兩　生薑半斤（切）　吳茱萸二升
上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服（一方，水酒各四升）。

2. 직역

만약 그 사람이 안에 오래된 寒(한)이 있는 경우에는, 마땅히 當歸四逆加吳茱萸生薑湯(당귀사역가오수유생강탕)을 쓴다.

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方(당귀사역가오수유생강탕방):
當歸(당귀) 3냥, 芍藥(작약) 3냥, 甘草(감초) 2냥(炙(자)), 通草(통초) 2냥, 大棗(대조) 25매(쪼갬), 桂枝(계지) 3냥(껍질 제거), 細辛(세신) 3냥, 生薑(생강) 반 근(썰어서), 吳茱萸(오수유) 2승.

위 아홉 가지 약을 물 6승과 淸酒(청주) 6승을 합하여, 달여서 5승을 취하고, 찌꺼기를 버리고, 따뜻하게 하여 5회에 나누어 복용한다 (일설에 물과 술 각 4승이라 한다).

3. 의역

當歸四逆湯(당귀사역탕)의 적응증에 해당하면서, 단순한 末梢(말초)의 寒(한)뿐 아니라 몸 안 깊은 곳에 오래 축적된 陰寒(음한)이 자리 잡고 있는 경우에는, 기본 當歸四逆湯(당귀사역탕)에 吳茱萸(오수유)와 生薑(생강)을 가하고, 물과 淸酒(청주)를 함께 써서 달인 처방으로 치료해야 한다. 寒(한)이 깊고 오래된 만큼 散寒(산한)·溫中(온중)의 역량을 대폭 강화한 것이다.

4. 핵심 요지

當歸四逆湯(당귀사역탕)이 血虛(혈허)로 인한 四末(사말)의 厥冷(궐냉)을 치료하는 처방이라면, 본 가감방은 거기에 더하여 臟腑(장부) 내부에 蟠據(반거)한 오래된 沈寒(침한)·痼冷(고냉)까지 함께 온통(溫通)하는 처방이다.

즉, 病位(병위)가 末梢(말초, 經脈(경맥))에서 裏(리, 臟腑(장부))로 확장되었고, 病程(병정)이 新寒(신한)에서 久寒(구한)으로 심화된 상태를 반영한다.

5. 글자별·구절별 해석

「若其人內有久寒者」

「內有久寒(내유구한)」의 병리적 의미

• 內(내): 肝(간)·脾胃(비위)·衝任(충임) 등 裏(리)의 臟腑(장부)
• 久(구): 新感(신감)이 아닌 素稟(소품)·宿疾(숙질). 陽氣(양기)의 만성적 부족 상태
• 寒(한): 陰寒凝滯(음한응체). 寒痰(한담)·寒飲(한음)·寒凝血瘀(한응혈어) 등의 형태로 裏(리)에 蟠踞(반거)

따라서 이 구절은 단순히 "배 속이 차다"는 수준이 아니라, 평소부터 脾胃(비위)·肝臟(간장)·下焦(하초)에 寒邪(한사)가 깊이 자리 잡아 陽氣(양기)가 내부에서부터 부진한 체질적 상태를 말한다.

「宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯(의당귀사역가오수유생강탕)」

6. 병기 분석

6-1. 當歸四逆湯(당귀사역탕) 기본 병기 (前條(전조) 복습)

血虛(혈허) + 寒凝(한응)
→ 經脈(경맥) 不利(불리)
→ 陽氣(양기)가 四末(사말)에 도달하지 못함
→ 手足厥寒(수족궐한), 脈細欲絕(맥세욕절)
→ 치법: 養血散寒(양혈산한), 溫通經脈(온통경맥)

6-2. 본 조문의 추가 병기

기존의 血虛寒凝(혈허한응)
    +
素體(소체)의 臟腑(장부) 久寒(구한) [脾胃(비위)·肝(간)·下焦(하초)의 痼冷(고냉)]
→ 裏寒(이한)이 經脈(경맥)의 寒(한)과 상호 조장
→ 단순 溫經(온경)만으로는 根本(근본)의 寒(한)이 제거되지 않음
→ 溫臟(온장)·散寒(산한)·降逆(강역)의 역량 추가 필요
→ 치법: 養血散寒(양혈산한) + 溫中散寒(온중산한) + 降逆止嘔(강역지구)

6-3. 병기의 구조적 도해

         [表·末梢]          [裏·臟腑]
           ↕                  ↕
  血虛(혈허)→寒凝(한응)   素體陽虛(소체양허)→久寒(구한)蟠踞(반거)
           ↕                  ↕
  手足厥寒(수족궐한)       脘腹冷痛(완복냉통)
  脈細欲絕(맥세욕절)       嘔逆(구역), 吐涎(토연)
                             頭痛(두통), 痛經(통경) 등
           ↕                  ↕
  ← ← ← 서로 조장 → → →
           ↕
     當歸四逆湯(당귀사역탕)만으로는 부족
           ↕
     吳茱萸(오수유)·生薑(생강)을 加(가)하고
     淸酒(청주)를 써서 裏寒(이한)까지 溫散(온산)

7. 방제 분석

7-1. 약물 구성 비교

7-2. 加味(가미) 약물의 의미

吳茱萸(오수유) — 2升(승)

• 性味(성미): 辛(신)·苦(고)·大熱(대열), 有小毒(유소독)
• 歸經(귀경): 肝經(간경)·脾經(비경)·胃經(위경)·腎經(신경)
• 功效(공효):
• 溫中散寒(온중산한): 脾胃(비위)의 깊은 寒(한)을 따뜻하게 녹인다
• 降逆止嘔(강역지구): 寒氣(한기)가 위로 치밀어 올라오는 것(嘔吐(구토), 呃逆(애역), 頭頂痛(두정통))을 내려준다
• 暖肝止痛(난간지통): 肝經(간경)의 寒凝(한응)으로 인한 少腹痛(소복통)·疝痛(산통)·痛經(통경)을 완화한다

이 약이 加(가)됨으로써, 當歸四逆湯(당귀사역탕)이 다루지 못했던 肝(간)·脾胃(비위)의 裏寒(이한)·陰寒上逆(음한상역)까지 치료 범위가 확장된다.

吳茱萸(오수유)의 용량이 2升(승)으로 매우 큰 점에 주목해야 한다. 이는 裏寒(이한)이 깊고 오래되어 강력한 溫散(온산)이 필요함을 반영한다.

生薑(생강) — 半斤(반근, 8냥)

• 性味(성미): 辛(신)·微溫(미온)
• 功效(공효):
• 溫胃散寒(온위산한): 脾胃(비위)를 직접 따뜻하게 하여 中焦(중초)의 寒飲(한음)을 제거
• 和胃止嘔(화위지구): "嘔家의 聖藥(성약)"으로 불리며, 吳茱萸(오수유)의 降逆(강역) 작용을 보좌
• 散寒解表(산한해표)와 行氣(행기): 약력이 몸 표면과 경맥에 두루 퍼지게 도움
• 調和藥性(조화약성): 吳茱萸(오수유)의 燥烈(조열)한 성질을 조화

반 근(8냥)이라는 대량은 小半夏湯(소반하탕)이나 吳茱萸湯(오수유탕)에서 볼 수 있는 수준으로, 中焦(중초)의 寒飲(한음)·嘔逆(구역)이 심한 상황을 전제한다.

7-3. 기존 약물의 역할 재확인

7-4. 전체 처방의 치법 구조

[養血(양혈)]     當歸(당귀) + 芍藥(작약) ──→ 血虛(혈허) 해결
      ↓
[溫通經脈(온통경맥)] 桂枝(계지) + 細辛(세신) + 通草(통초) ──→ 四末(사말)의 寒凝(한응) 소통
      ↓
[溫中降逆(온중강역)] 吳茱萸(오수유) + 生薑(생강) ──→ 臟腑(장부) 久寒(구한) 散(산) + 嘔逆(구역) 제어  ★加味(가미) 부분
      ↓
[扶正和中(부정화중)] 甘草(감초, 炙(자)) + 大棗(대조) ──→ 脾胃(비위) 보호, 藥性(약성) 조화
      ↓
[행약(行藥)]     淸酒(청주) ──→ 溫通(온통) 촉진, 藥力(약력)을 經脈(경맥)에 빠르게 분산  ★煎法(전법) 특징

7-5. 煎法(전법)의 특이성: 水酒合煎(수주합전)

「以水六升、清酒六升和，煮取五升」

• 淸酒(청주)를 물과 동량(同量) 사용한다는 점이 매우 중요하다.
• 淸酒(청주)의 역할:

1. 溫通血脈(온통혈맥): 酒(주)는 그 자체로 辛熱(신열)하여 혈맥을 소통시킨다
2. 行藥力(행약력): 약물의 유효 성분이 경맥과 장부에 빠르게 도달하도록 매개한다
3. 助散寒邪(조산한사): 寒凝(한응)된 부위를 녹이는 힘을 증강한다
4. 引藥入血(인약입혈): 養血(양혈)·活血(활혈) 약물(當歸(당귀) 등)의 작용을 강화한다

• 물과 술 각 6升(승)을 합쳐 12升(승)을 달여 5升(승)을 취하므로, 상당히 오래 煎熬(전오)한다. 이는 약물의 有效成分(유효성분)을 충분히 추출하기 위함이다.

• 溫分五服(온분오복): 5회에 나누어 따뜻하게 복용. 한 번에 많이 먹지 않고 자주 소량씩 먹여 약력이 지속적으로 작용하도록 한다. 久寒(구한)은 하루에 갑자기 풀리지 않으므로 꾸준히 먹여야 한다는 뜻이다.

8. 當歸四逆湯(당귀사역탕)과의 감별

감별의 핵심 포인트

사지의 冷(냉)은 같지만, 배가 차고 아픈가? 구역질이 있는가? 평소 속이 찬 체질인가?를 확인한다.

- 단순히 손발만 차고 맥이 가늘다 → 當歸四逆湯(당귀사역탕)
- 손발도 차지만 뱃속 깊이 차고, 오래 전부터 그랬고, 구역·복통 등 裏寒(이한) 증상이 동반된다 → 當歸四逆加吳茱萸生薑湯(당귀사역가오수유생강탕)

9. 관련 방증과의 비교

9-1. 吳茱萸湯(오수유탕)과의 비교

吳茱萸湯(오수유탕): 吳茱萸(오수유)·人參(인삼)·生薑(생강)·大棗(대조)

吳茱萸(오수유)·生薑(생강)이 공통되지만, 본 처방은 血虛(혈허)를 바탕에 두고 經脈(경맥) 소통까지 다룬다는 점에서 吳茱萸湯(오수유탕)과 근본적으로 다르다.

9-2. 四逆湯(사역탕)과의 비교

四逆湯(사역탕)은 陽氣(양기) 자체가 脫(탈)하려는 급박한 상황이고, 본 처방은 血虛(혈허)에 久寒(구한)이 겹친 만성적 상황이다. 四逆(사역)이라는 글자가 같더라도 병기가 전혀 다르다.

9-3. 溫經湯(온경탕)과의 비교 (金匱要略(금궤요략))

溫經湯(온경탕)은 衝任虛寒(충임허한)·瘀血(어혈)에 의한 崩漏(붕루)·不孕(불임)을 치료하는데, 본 처방과 일부 약물(當歸(당귀)·芍藥(작약)·桂枝(계지)·吳茱萸(오수유)·生薑(생강))이 겹친다. 그러나:

• 溫經湯(온경탕)은 瘀血(어혈)과 虛熱(허열)이 겹친 복잡한 병기
• 본 처방은 血虛寒凝(혈허한응)의 單純(단순) 寒證(한증)이 핵심

따라서 虛熱(허열) 증상(입술 마름, 手掌煩熱(수장번열) 등)이 있으면 溫經湯(온경탕), 없이 순수하게 寒(한)만 있으면 본 처방을 고려한다.

10. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 한랭 두통 (偏頭痛(편두통))

• 평소 속이 차고 손발이 찬 여성
• 날씨가 추워지면 정수리 또는 관자놀이 부위 두통 악화
• 구역감 동반, 맥이 가늘고 긴(脈細弦(맥세현))
• → 肝胃久寒(간위구한) + 血虛(혈허)로 판단. 본 처방 고려.

사례 2: 만성 하복부 냉통·痛經(통경)

• 월경 전후로 하복부가 차갑게 아프고, 手足(수족)이 싸늘해지는 여성
• 따뜻하게 하면(溫按(온안)) 좋아지고, 찬 음식 먹으면 악화
• 월경혈이 양이 적고 색이 어둡고 핏덩어리(血塊(혈괴)) 동반
• 맥이 가늘고 삽(脈細澁(맥세삽))
• → 血虛寒凝(혈허한응) + 胞宮(포궁) 久寒(구한). 본 처방의 대표적 적응증.

사례 3: 만성 위한증(胃寒證) + 사지냉

• 만성적으로 위장이 차고 식후 구역감, 食慾不振(식욕부진)
• 동시에 손발이 늘 차고, 추위를 심하게 탐
• 脈細遲(맥세지), 舌淡苔白潤(설담태백윤)
• → 脾胃久寒(비위구한) + 經脈寒凝(경맥한응). 본 처방 적용 가능.

사례 4: 레이노 현상(Raynaud's phenomenon)과 유사한 수족냉

• 겨울마다 손가락·발가락이 하얗게 변하고 감각 저하
• 더불어 평소 복부 냉감, 소화 불량, 잦은 설사(寒瀉(한사))
• 이것은 단순 말초 순환 문제가 아니라 裏(리)의 陽虛寒盛(양허한성)이 根本(근본)
• → 본 처방으로 裏(리)부터 따뜻하게 하여 경맥까지 소통

사례 5: 동상 후유증·凍瘡(동창) 반복

• 매년 겨울 동상이 반복되고, 평소 체온이 낮으며 추위를 심하게 탐
• 동상 부위가 자색으로 변하고 가렵고 아픔
• 腹中冷(복중냉), 便溏(변당) 동반
• → 血虛(혈허) + 寒凝(한응) + 裏陽不足(이양부족). 본 처방 적용.

사례 6: 寒疝(한산) (남성 하복부·고환 냉통)

• 하복부에서 고환 쪽으로 당기며 아프고, 추위에 악화
• 평소 소화기가 약하고 속이 차다
• 맥이 가늘고 현(脈細弦(맥세현))
• → 肝經寒凝(간경한응) + 臟腑久寒(장부구한). 吳茱萸(오수유)가 肝經(간경)을 따뜻하게 하므로 적합.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "久寒(구한)"은 단순히 오래 추위에 노출된 것이 아니다

• 久寒(구한)은 외부 寒邪(한사)의 장기 노출이 아니라, 素體陽虛(소체양허)로 인해 臟腑(장부) 내부에 陰寒(음한)이 만성적으로 축적된 체질적·내인적 상태를 주로 의미한다.

② 四逆(사역)과 厥逆(궐역)의 혼동

• 본 처방의 "四逆(사역)"은 四逆湯(사역탕)의 亡陽(망양)과 다르다.
• 當歸四逆(당귀사역)의 四逆(사역)은 血虛寒凝(혈허한응)으로 인한 四末不溫(사말불온)이지, 陽氣(양기)가 근본적으로 쇠절된 것이 아니다.

③ 吳茱萸(오수유)의 대량 사용에 대한 우려

• 2升(승)이라는 대량은 仲景(중경) 시대의 도량형으로도 상당량이다.
• 이는 久寒(구한)이 깊어 약력이 강해야 하기 때문이며, 임상에서는 환자 상태에 따라 용량을 조절한다.
• 吳茱萸(오수유)는 有小毒(유소독)이므로 과량 사용 시 頭暈(두훈)·口舌麻木(구설마목) 등이 나타날 수 있어 주의가 필요하다.

④ 淸酒(청주) 생략의 문제

• 현대 임상에서 酒(주)를 생략하고 水煎(수전)만 하는 경우가 있으나, 水酒合煎(수주합전)은 치료 효과의 중요한 부분이다.
• 酒(주)의 溫通(온통)·行藥(행약) 작용이 없으면 裏寒(이한) 소산 효과가 감소할 수 있다.
• 酒(주)를 사용하지 못하는 환자(알코올 과민, 간질환 등)의 경우 生薑(생강) 용량을 더 늘리거나 다른 溫通(온통)의 방법을 고려해야 한다.

12. 현대 생리학적 이해 (보조적 참고)

⚠️ 이러한 현대적 해석은 보조적 이해를 돕기 위한 것이며, 경전 원래의 陰陽(음양)·氣血(기혈) 논리를 대체하지 않는다.

13. 총괄 정리

當歸四逆加吳茱萸生薑湯(당귀사역가오수유생강탕)의 핵심 구조:

[병기]
  血虛(혈허) + 寒凝經脈(한응경맥) ← 當歸四逆湯(당귀사역탕)의 기본 병기
       +
  臟腑(장부) 內有久寒(내유구한) ← 加味(가미)의 이유

[치법]
  養血散寒(양혈산한) + 溫通經脈(온통경맥)
       +
  溫中暖肝(온중난간) + 降逆散寒(강역산한)

[처방 전략]
  當歸四逆湯(당귀사역탕) 7味(미): 經脈(경맥)의 血虛寒凝(혈허한응) 해결
       +
  吳茱萸(오수유)·生薑(생강): 臟腑(장부)의 久寒(구한) 溫散(온산)
       +
  水酒合煎(수주합전): 藥力(약력)의 溫通行散(온통행산) 극대화

이 처방은 仲景(중경)이 같은 병증이라도 裏(리)의 깊이와 병정(病程)의 장단에 따라 처방을 정밀하게 가감하는 원칙을 보여주는 대표적 사례이다. "手足厥寒(수족궐한), 脈細欲絕(맥세욕절)"이라는 동일한 主訴(주소)에서도, 裏(리)에 久寒(구한)이 있느냐 없느냐 한 가지 조건에 의해 처방 구성과 煎法(전법)이 달라진다는 점은 辨證論治(변증논치)의 정수(精髓)를 잘 보여준다.