條文 第三百七十二

1. 조문 원문

下利腹脹滿, 身體疼痛者, 先溫其裏, 乃攻其表, 溫裏宜四逆湯, 攻表宜桂枝湯.

2. 직역

설사하고(下利, 하리) 배가 그득하게 불러오르며(腹脹滿, 복창만), 몸이 아픈(身體疼痛, 신체동통) 경우에는, 먼저 그 裏(리)를 따뜻하게 하고(先溫其裏, 선온기리), 그런 뒤에 그 表(표)를 공격한다(乃攻其表, 내공기표). 裏(리)를 따뜻하게 하는 데는 四逆湯(사역탕)이 마땅하고(溫裏宜四逆湯, 온리의사역탕), 表(표)를 공격하는 데는 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다(攻表宜桂枝湯, 공표의계지탕).

3. 의역

환자가 설사를 하면서 배가 그득하게 불어 있고, 동시에 온몸이 쑤시고 아프다면, 이는 裏(리)에 寒(한)이 있으면서 表(표)에도 邪氣(사기)가 남아 있는 表裏同病(표리동병)이다. 이 경우 表(표)와 裏(리)를 동시에 치료하지 않고, 반드시 먼저 裏(리)의 虛寒(허한)을 四逆湯(사역탕)으로 溫補(온보)한 다음, 裏(리)가 안정되면 그때 桂枝湯(계지탕)으로 表邪(표사)를 해결한다.

4. 핵심 요지

表裏同病(표리동병)에서 裏虛寒(리허한)이 급한 경우, 반드시 先裏後表(선리후표)의 치료 순서를 따라야 한다. 裏(리)가 붕괴된 상태에서 發汗解表(발한해표)를 하면 陽氣(양기)가 더욱 소모되어 위험하기 때문이다.

이 조문은 傷寒論(상한론)의 치료 선후(先後) 원칙을 대표하는 핵심 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 下(하): 아래로
• 利(리): 여기서는 痢(리)와 통용. 설사를 뜻함
• 泄瀉(설사)를 의미하며, 이 조문에서는 裏寒(리한)으로 인한 설사
• 寒邪(한사)가 脾陽(비양)·腎陽(신양)을 손상시켜 운화(運化) 기능이 실조되면 水穀(수곡)이 분별되지 못하고 아래로 쏟아지는 병리
• 주의: 下利(하리)에는 寒利(한리)·熱利(열리)가 있으나, 뒤의 "溫裏宜四逆湯(온리의사역탕)"이라는 치법이 이것이 寒性(한성) 설사임을 확정해준다

② 腹脹滿(복창만)

• 腹(복): 배
• 脹(창): 불어오름, 팽만
• 滿(만): 그득함, 가득 참
• 脹滿(창만)의 병기적 의미:
• 이 조문의 脹滿(창만)은 虛脹(허창)이다
• 脾腎陽虛(비신양허) → 寒邪(한사) 내성(內盛) → 氣機(기기) 운행 장애 → 중초(中焦)에 寒濕(한습)이 정체 → 복부 팽만
• 이것은 陽明腑實(양명부실)의 實滿(실만)과 반드시 감별해야 한다
• 구별점: 實滿(실만)은 눌러서 더 아프고(拒按, 거안) 대변이 안 나오며, 虛脹(허창)은 때로 눌러주면 편안해지고(喜按, 희안) 오히려 설사가 동반된다

③ 身體疼痛(신체동통)

• 身體(신체): 온몸
• 疼痛(동통): 쑤시고 아픔
• 이것은 表證(표증)이 아직 남아 있음을 의미
• 外邪(외사)가 肌表(기표)·經絡(경락)에 머물러 있어 營衛(영위)의 순행이 저해되면 통증이 발생
• 표증의 존재를 알리는 핵심 증거: 身疼(신동), 惡寒(오한), 發熱(발열), 脈浮(맥부) 등
• 그런데 왜 麻黃湯(마황탕)이 아니라 桂枝湯(계지탕)인가? → 아래에서 상세 논의

④ 先溫其裏(선온기리)

• 先(선): 먼저, 우선
• 溫(온): 따뜻하게 하다 → 溫法(온법)
• 其(기): 그, 그것의 (환자의)
• 裏(리): 안, 속 → 여기서는 脾胃(비위)·腎(신)의 陽氣(양기)
• 핵심 논리: 裏(리)가 虛寒(허한)하여 무너지고 있는데, 表(표)를 먼저 풀면 發汗(발한)으로 陽氣(양기)가 더 빠져나가 亡陽(망양)의 위험이 있다
• 따라서 급한 것(急者, 급자)을 먼저 다스린다 → "急則治其本(급즉치기본)"의 원칙

⑤ 乃攻其表(내공기표)

• 乃(내): 그런 뒤에, 이에
• 攻(공): 공격하다, 치료하다 → 여기서는 解表(해표)의 의미
• 其(기): 그
• 表(표): 겉, 체표 → 表邪(표사)
• "攻(공)"이라는 글자 사용에 주목: 단순히 "解(해)"가 아니라 "攻(공)"이라 한 것은, 裏(리)를 먼저 온보한 뒤 正氣(정기)가 회복된 상태에서 적극적으로 表邪(표사)를 몰아내겠다는 뉘앙스
• 裏(리)가 안정되어야 비로소 表(표)를 풀 여력이 생긴다는 전략적 사고

⑥ 溫裏宜四逆湯(온리의사역탕)

• 宜(의): 마땅하다, 적절하다
• 四逆湯(사역탕): 回陽救逆(회양구역)의 대표 처방
• 附子(부자) — 回陽救逆(회양구역), 溫腎陽(온신양)
• 乾薑(건강) — 溫中散寒(온중산한), 溫脾陽(온비양)
• 炙甘草(자감초) — 補氣和中(보기화중), 附子·乾薑의 맹렬함을 조화
• 四逆湯(사역탕)을 쓴다는 것은 이 환자의 裏寒(리한)이 상당히 심하다는 판단
• 단순 裏寒(리한)이 아니라 陽氣(양기)가 크게 쇠퇴한 상태: 四肢(사지)가 차갑고(四逆, 사역), 脈微(맥미)할 가능성이 높다

⑦ 攻表宜桂枝湯(공표의계지탕)

• 桂枝湯(계지탕): 調和營衛(조화영위)의 대표 처방
• 桂枝(계지) — 解肌發表(해기발표), 溫通經脈(온통경맥)
• 芍藥(작약) — 斂陰和營(렴음화영)
• 生薑(생강) — 散寒止嘔(산한지구)
• 大棗(대조) — 補脾生津(보비생진)
• 炙甘草(자감초) — 調和諸藥(조화제약)

왜 麻黃湯(마황탕)이 아니라 桂枝湯(계지탕)인가?

이것은 이 조문의 가장 중요한 임상적 판단 포인트이다:

1. 환자가 이미 下利(하리)로 津液(진액)을 손상받았다: 설사로 水液(수액)·陽氣(양기)가 소모된 상태 → 麻黃湯(마황탕)의 강한 發汗(발한)은 위험
2. 四逆湯(사역탕)으로 裏(리)를 온보한 뒤에도 正氣(정기)가 완전하지 않다: 큰 병을 앓고 난 뒤이므로 부드러운 해표법이 필요
3. 桂枝湯(계지탕)은 "해기(解肌)"이지 "발한(發汗)"이 아니다: 영위를 조화시키며 부드럽게 邪(사)를 밀어내는 방법 → 정기를 크게 소모하지 않음
4. 麻黃湯(마황탕)은 表實無汗(표실무한)에 쓰지만, 이 환자는 下利(하리)로 이미 陰液(음액)이 손상되어 表實(표실)의 조건을 충족하지 못한다
5. 汗家(한가)·亡血家(망혈가)·淋家(임가)는 발한을 금한다는 원칙의 연장선에서, 下利(하리)로 진액이 손상된 환자도 강한 발한을 피한다

6. 병기 분석

[원인]
外感風寒(외감풍한) + 내재적 脾腎陽虛(비신양허)
혹은 表邪(표사) 미해결 상태에서 裏陽(리양)이 점차 쇠약해진 경우

[병위]
表(표): 風寒(풍한)이 肌表(기표)·太陽經(태양경)에 잔류
裏(리): 脾腎(비신)의 陽氣(양기) 쇠퇴 → 裏寒(리한)

[병성]
表: 風寒表證(풍한표증) — 실증(實證) 성격이나 정기 부족으로 표사를 밀어내지 못함
裏: 虛寒(허한) — 陽虛(양허)로 인한 한성 병변

[기혈진액 변화]
① 陽氣虛衰(양기허쇠) → 溫煦(온후) 기능 저하 → 裏寒(리한) 발생
② 脾陽(비양) 불진(不振) → 運化(운화) 실조 → 水穀不分(수곡불분) → 下利(하리)
③ 寒邪凝滯(한사응체) → 氣機(기기) 불창(不暢) → 腹脹滿(복창만)
④ 表邪(표사) 잔류 → 經絡(경락) 기혈 순환 장애 → 身體疼痛(신체동통)
⑤ 正氣(정기) 부족 → 表邪(표사)를 자력으로 밀어내지 못함 → 표증 지속

[증상 발생의 논리적 연결]

    外感風寒 ──→ 身體疼痛 (表證)
         │
         ▼
    正氣不足으로 邪氣가 裏로 영향
         │
         ▼
    脾腎陽虛 ──→ 下利 + 腹脹滿 (裏虛寒證)
         │
         ▼
    表裏同病, 裏急 → 先溫裏, 後解表

[치법]
① 第一步(제일보): 溫裏散寒(온리산한), 回陽救逆(회양구역) → 四逆湯(사역탕)
② 第二步(제이보): 解肌發表(해기발표), 調和營衛(조화영위) → 桂枝湯(계지탕)

7. 처방 분석

제1단계: 四逆湯(사역탕)

배오(配伍) 분석:

• 附子(부자) + 乾薑(건강): 附子(부자)가 腎陽(신양)의 根火(근화)를 되살리고, 乾薑(건강)이 中焦(중초)의 脾陽(비양)을 따뜻하게 한다. 이 둘이 합하면 上下(상하)의 陽氣(양기)를 모두 회복시킨다.
• 炙甘草(자감초)가 大量(대량)인 이유: 附子(부자)·乾薑(건강)의 峻烈(준열)한 성질을 완화하면서, 동시에 中氣(중기)를 보하여 약력이 오래 지속되도록 한다.

제2단계: 桂枝湯(계지탕)

桂枝湯(계지탕)이 이 상황에 적합한 이유:

• 桂枝(계지)과 芍藥(작약)의 辛甘(신감) + 酸苦(산고) 배합은 散(산)과 收(수)의 균형
• 표사를 풀면서도 正氣(정기)·陰血(음혈)을 손상시키지 않는다
• 大棗(대조)·甘草(감초)가 脾胃(비위)를 보하므로, 四逆湯(사역탕)으로 회복시킨 裏陽(리양)을 유지하면서 표를 풀 수 있다

8. 치료 순서의 원리: 先裏後表(선리후표)

표리동병의 치료 원칙 체계

傷寒論(상한론)에서 表裏同病(표리동병)의 치료는 세 가지 원칙으로 나뉜다:

왜 先裏(선리)인가?

논리적 근거:

1. 陽氣(양기)는 생명의 근본이다: "陽氣者, 若天與日, 失其所, 則折壽而不彰(양기자, 약천여일, 실기소, 즉절수이불창)" (『素問·生氣通天論(소문·생기통천론)』) → 양기가 무너지면 모든 것이 무너진다

1. 發汗(발한)은 陽氣(양기)를 소모한다: 해표법은 衛陽(위양)을 鼓動(고동)시켜 邪(사)를 밖으로 밀어내는 것이므로, 반드시 양기의 충분한 뒷받침이 필요하다

1. 裏虛(리허) 상태에서 발한하면 → 陽(양)이 더 빠져나감 → 亡陽(망양): 하리로 이미 양기가 약한데 발한까지 하면, "汗出而厥(한출이궐)" → 四肢厥冷(사지궐냉), 脈微欲絕(맥미욕절)의 위급 상황

1. 裏(리)를 온보하면 正氣(정기)가 회복되어 스스로 表邪(표사)를 밀어낼 힘이 생긴다: 때로는 裏(리)를 온보하면 표증이 저절로 풀리기도 한다

9. 유사 조문 비교

비교 ①: 제301조 (少陰病(소음병) 표리동병)

少陰病, 始得之, 反發熱, 脈沈者, 麻黃細辛附子湯主之.

→ 핵심 감별: 裏虛寒(리허한)의 경중(輕重)이 치법을 결정한다. 하리·복창만이 있을 정도로 裏(리)가 심하면 분리 치료, 맥침 정도의 경미한 裏寒(리한)이면 동시 치료.

비교 ②: 제34조 (태양병 표리동병 — 리실증)

太陽病, 桂枝證, 醫反下之, 利遂不止, 脈促者, 表未解也, 喘而汗出者, 葛根黃芩黃連湯主之.

→ 같은 "하리 + 표증" 조합이라도 한(寒)과 열(熱)에 따라 완전히 다른 처방

비교 ③: 제36조 (선표후리의 반대 사례)

太陽與陽明合病, 喘而胸滿者, 不可下, 宜麻黃湯.

이 조문은 表(표)가 급한 경우 先表後裏(선표후리)의 예시. 본 조문과 정반대 순서로, 두 조문을 함께 공부하면 先後 판단의 기준이 명확해진다.

10. 임상 사례

사례 1: 급성 위장염 + 감기 동반

• 상황: 50대 남성, 평소 소화기가 약함. 감기에 걸려 온몸이 아프고 오한이 있는데, 동시에 심한 물설사가 시작됨. 배가 빵빵하고 가스가 찬 느낌.
• 분석: 表寒(표한) + 裏虛寒(리허한) 동시 존재 → 先溫裏(선온리)
• 위험한 오치(誤治): "감기니까 발한제를 먼저 쓰자"며 葛根湯(갈근탕)이나 감기약을 먼저 쓰면 → 설사가 더 심해지고, 탈수·전해질 불균형 악화 가능
• 적용: 먼저 四逆湯(사역탕) 가감 또는 理中湯(이중탕) 계열로 裏(리)를 따뜻하게 → 설사 멈추고 복만 완화 → 그 후 桂枝湯(계지탕) 가감으로 남은 표증(몸살, 오한) 해결

사례 2: 노인의 겨울철 장염 + 근골격계 통증

• 상황: 75세 여성, 겨울에 찬 음식을 먹고 설사가 시작됨. 동시에 전신 관절통, 근육통 호소. 손발이 차고 맥이 약함.
• 분석: 노인은 陽氣(양기)가 본래 부족 → 裏虛寒(리허한)이 근본 → 身體疼痛(신체동통)은 陽虛(양허)로 經絡(경락)이 따뜻하게 되지 못해 발생한 면도 있음
• 적용: 四逆湯(사역탕) 혹은 附子理中湯(부자이중탕)으로 먼저 裏(리) 회복 → 설사 멈추고 사지가 따뜻해지면 → 잔여 표증에 桂枝湯(계지탕) 가감
• 주의: 이 경우 裏(리)를 온보하면 표증(통증)이 동시에 상당 부분 소실될 수 있다. 陽氣(양기)가 회복되면 경락이 다시 따뜻해져 통증이 자연 완화되기 때문이다.

사례 3: 항암 치료 중 면역저하 환자

• 상황: 항암 화학요법으로 脾胃(비위) 기능이 크게 약해진 환자. 설사가 지속되는 중에 감기에 걸림. 발열, 신체동통.
• 분석: 항암 치료 → 脾腎陽虛(비신양허) → 만성 설사 → 여기에 외감 → 표리동병
• 적용: 현대 의학적 치료와 병행하되, 한의학적으로는 반드시 裏(리)를 먼저 보하는 원칙. 감기약(발한제)를 먼저 쓰면 위장관 증상이 악화될 수 있다.

사례 4: 만성 과민성 장증후군 + 급성 상기도 감염

• 상황: 30대 여성, 평소 긴장하면 설사. 복부 팽만감 항상 호소. 환절기에 감기 → 근육통, 오한, 미열.
• 분석: 평소 脾虛(비허)로 운화 부진 → 裏虛(리허) 기반 → 외감 병발
• 적용: 바로 감기약을 쓰면 설사가 악화됨. 먼저 理中湯(이중탕) 혹은 四逆湯(사역탕) 가감으로 소화기 안정 → 후에 桂枝湯(계지탕)으로 표사 제거

11. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "四逆湯(사역탕)을 쓰면 표사가 더 안으로 들어가지 않을까?"

→ 아니다. 四逆湯(사역탕)은 溫裏(온리)할 뿐 收斂固表(수렴고표)하는 것이 아니다. 오히려 陽氣(양기)가 회복되면 正氣(정기)가 충실해져서 表邪(표사)를 밀어낼 힘이 생긴다. 裏(리)가 무너진 상태에서는 邪(사)를 밖으로 밀어낼 동력 자체가 없다.

⚠️ 오해 2: "身體疼痛(신체동통)이 있으니 반드시 表實證(표실증)이다"

→ 반드시 그렇지 않다. 身疼(신동)은 表實(표실)에서도 나타나지만, 陽虛(양허)로 인한 경락 失養(실양)에서도 나타날 수 있다. 이 조문에서는 下利腹脹滿(하리복창만)이 동반되었기에, 표증의 성격이 실(實)보다는 虛中挾邪(허중협사)에 가깝다. 따라서 桂枝湯(계지탕)이라는 부드러운 해표법을 선택한 것이다.

⚠️ 오해 3: "桂枝湯(계지탕)이면 반드시 有汗(유한)이어야 하는 것 아닌가?"

→ 전통적으로 桂枝湯(계지탕)은 "有汗(유한)의 表虛(표허)"에 쓰고, 麻黃湯(마황탕)은 "無汗(무한)의 表實(표실)"에 쓴다고 배운다. 그러나 이 조문에서 桂枝湯(계지탕)을 선택한 이유는 단순히 "유한/무한"의 문제가 아니라, 환자의 전체적 正氣(정기) 상태를 고려한 것이다. 裏虛(리허)한 환자에게 麻黃湯(마황탕)의 강한 발한은 금기이므로, 부드럽게 해표하는 桂枝湯(계지탕)을 선택한 것이다.

⚠️ 오해 4: "腹脹滿(복창만)이면 理氣(리기)나 消導(소도)를 써야 하지 않나?"

→ 이 조문의 복창만은 虛脹(허창)이다. 氣滯(기체)에 의한 실증성 복만이 아니라, 陽虛(양허)로 寒邪(한사)가 중초에 응결되어 氣機(기기)가 정체된 것이다. 따라서 理氣藥(리기약)이 아니라 溫陽散寒(온양산한)으로 근본을 다스리면 복만이 자연 소실된다. 木香(목향)·厚朴(후박) 같은 理氣藥(리기약)은 辛散(신산)하여 오히려 陽氣(양기)를 더 소모시킬 수 있다.

12. 현대 생리학적 이해 (보조적 참고)

• 下利(하리) → 장관 운동 항진 + 흡수 장애 + 분비 항진: 탈수, 전해질 손실, 체온조절 장애
• 腹脹滿(복창만) → 장관 가스 정체, 장운동 이상(저하 혹은 이상 수축), 복부 혈류 저하
• 身體疼痛(신체동통) → 감염에 의한 전신 염증 반응(proinflammatory cytokines), 근육통
• 先溫裏(선온리) → 먼저 장관 기능을 회복시키고 체액·전해질 균형을 바로잡은 뒤, 감기 증상을 치료하는 것이 안전하다는 판단과 유사
• 四逆湯(사역탕)의 附子(부자) → 현대 약리학적으로 강심(强心) 작용, 말초 혈관 확장, 체온 상승 효과 → 순환 부전을 개선하는 역할

13. 총괄 정리표

14. 학습 포인트 요약

1. 表裏同病(표리동병)의 치료 순서 판단은 傷寒論(상한론) 임상의 핵심 능력이다.
2. 판단 기준은 "어느 쪽이 더 급한가(急者先治, 급자선치)"이다.
3. 裏虛寒(리허한)이 급하면: 先溫裏(선온리) → 四逆湯(사역탕) 등
4. 裏實熱(리실열)이 급하면: 先攻裏(선공리) → 承氣湯(승기탕) 류
5. 表裏(표리) 모두 경미하면: 表裏同治(표리동치) 가능
6. 같은 "身體疼痛(신체동통)"이라도 환자의 전체 상태(整體狀態, 정체상태)를 보고 처방을 결정해야 한다.
7. 桂枝湯(계지탕) 선택은 "유한/무한"의 공식이 아니라, 정기의 허실을 고려한 전략적 판단이다.