條文 第六十七

1. 조문 원문

傷寒若吐若下後, 心下逆滿, 氣上衝胸, 起則頭眩, 脈沈緊, 發汗則動經, 身爲振振搖者, 茯苓桂枝白朮甘草湯主之.

茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓四兩　桂枝三兩（去皮）　白朮　甘草各二兩（炙）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服

2. 직역

傷寒(상한)에 걸려 만약 토하게 하였거나[若吐(약토)] 만약 하법을 쓴 뒤에[若下後(약하후)], 心下(심하)가 거슬러 올라가며 그득한데[逆滿(역만)], 氣(기)가 위로 치밀어 가슴에 이르고[氣上衝胸(기상충흉)], 일어서면 머리가 어지러우며[起則頭眩(기즉두현)], 맥이 가라앉고 팽팽하며[脈沈緊(맥침긴)], (만약 이 상태에서) 발한시키면 경락이 동요하여[發汗則動經(발한즉동경)], 몸이 흔들흔들 떨리게 되는 자는[身爲振振搖者(신위진진요자)], 복령계지백출감초탕(茯苓桂枝白朮甘草湯)이 이를 주치한다.

3. 의역

상한병(傷寒病)을 앓는 환자에게 토법(吐法)이나 하법(下法)을 잘못 사용한 뒤, 명치 아래가 그득하면서 치밀어 오르는 느낌이 있고, 기운이 위로 가슴까지 치받으며, 일어서기만 하면 어지럼증이 나타나고, 맥은 침긴(沈緊)하다. 이 상태에서 만약 다시 발한법까지 쓰면 진액(津液)과 양기(陽氣)가 더욱 손상되어 경맥(經脈)이 동요하고, 온몸이 흔들흔들 떨리는 지경에 이르게 된다. 이런 경우에는 복령계지백출감초탕(茯苓桂枝白朮甘草湯)으로 치료해야 한다.

4. 핵심 요지

오치(誤治)로 비양(脾陽)이 손상되어 수음(水飮)이 중초(中焦)에 정체된 병기를 제시하고, 온양이수(溫陽利水)·건비화음(健脾化飮)의 치법으로 영계출감탕(苓桂朮甘湯)을 사용하는 근거를 밝힌 조문이다.

이 조문의 핵심 논리 구조:

1. 오치(誤治) → 비양허(脾陽虛) 발생
2. 양허(陽虛) → 수음(水飮) 운화 실패 → 수음(水飮) 정체
3. 수음 상역(水飮上逆) → 심하역만(心下逆滿), 기상충흉(氣上衝胸), 기즉두현(起則頭眩)
4. 경고(警告) → 여기서 발한하면 더 악화되어 진진요(振振搖)
5. 치법 → 온양화기(溫陽化氣), 이수강충(利水降衝)

5. 글자별·구절별 해석

① 傷寒若吐若下後(상한약토약하후)

• 若…若…(약…약…): "만약 …하거나 만약 …하거나." 두 가지 오치(誤治) 가능성을 병렬 제시한다.
• 吐(토): 토법(吐法). 과황산(瓜蒂散) 등으로 구토를 유발하는 치법.
• 下(하): 하법(下法). 대승기탕(大承氣湯) 등으로 사하(瀉下)시키는 치법.
• 後(후): 이미 오치가 이루어진 뒤의 변증(變證)을 논한다는 시간적 지시어.

의학적 의의: 토법과 하법은 모두 중초의 양기(中焦陽氣)를 손상시킨다. 토법은 위기(胃氣)를 역상(逆上)시키면서 비위양(脾胃陽)을 상하게 하고, 하법은 진액(津液)을 하탈(下脫)시키면서 비양(脾陽)을 허하게 만든다. 결과적으로 양기의 온화(溫化) 기능이 저하되어 수음(水飮)이 운화(運化)되지 못하고 정체한다.

② 心下逆滿(심하역만)

• 心下(심하): 명치 아래, 위완(胃脘)부 일대. 해부학적으로 검상돌기(劍狀突起) 하방. 중초(中焦)의 대표적 부위.
• 逆(역): 아래에서 위로 거슬러 올라가는 방향성. 단순히 '그득하다'가 아니라 상향성 압박감이 있다.
• 滿(만): 그득한 느낌. 여기서 중요한 것은 實滿(실만)이 아니라 虛滿(허만)이라는 점이다.

감별: 心下滿(심하만)이 경(硬)하면 결흉(結胸) 등 실증(實證)이지만, 여기서는 脈沈緊(맥침긴)이면서 양허수정(陽虛水停)의 맥락이므로 수음(水飮)에 의한 허만(虛滿)이다. 비양허(脾陽虛)로 수습(水濕)이 운화되지 못해 중초(中焦)에 정체하면서 생기는 창만(脹滿)이다.

逆(역)자가 핵심이다. 단순한 비만(痞滿)과 달리, 수음이 위로 올라가려는 세력이 있음을 나타낸다.

③ 氣上衝胸(기상충흉)

• 氣上衝(기상충): 기(氣)가 위로 치밀어 올라간다.
• 胸(흉): 가슴. 흉중(胸中)은 상초(上焦)에 해당하며, 심폐(心肺)가 위치한다.

병기: 수음(水飮)이 중초에 정체하면, 수음은 양기에 의해 억제되지 못하고 충역지세(衝逆之勢)를 형성한다. 수음과 결합한 기(氣)가 상역(上逆)하여 흉중(胸中)을 압박하는 것이다.

비교: 계지탕증(桂枝湯證) 제15조의 "기상충흉(氣上衝胸)"은 태양표사(太陽表邪)가 아직 풀리지 않아 영위불화(營衛不和)로 인한 충역이다. 본 조문의 "기상충흉"은 수음상역(水飮上逆)에 의한 것으로, 병기가 전혀 다르다.

④ 起則頭眩(기즉두현)

• 起(기): 일어서다. 와위(臥位)에서 기립(起立)하는 동작.
• 則(즉): …하면 곧. 조건-결과의 연결.
• 頭眩(두현): 머리가 어지럽다. 현훈(眩暈).

핵심 병기: 일어서면 양기(陽氣)가 위로 승달(升達)해야 하는데, 비양허(脾陽虛)로 청양(清陽)이 두부(頭部)에 이르지 못하고, 동시에 수음(水飮)이 청양(清陽)의 상승을 가로막는다. 이것이 "起則頭眩"의 기전이다.

장중경(張仲景)의 현훈(眩暈) 감별:
- 水飮(수음) → 영계출감탕증(苓桂朮甘湯證): "起則頭眩" — 기립 시 악화
- 痰飮(담음) → 택사탕증(澤瀉湯證): "苦冒眩(고모현)" — 지속적 모호한 현훈
- 陰虛陽亢(음허양항) → 진무탕증(眞武湯證): "頭眩, 身瞤動(두현, 신순동)" — 양허수범(陽虛水氾)이 더 심한 경우

"起則"이라는 조건의 임상적 중요성: 기립성 현훈(起立性眩暈)은 현대 의학에서 기립성 저혈압, 전정기관 이상, 자율신경 실조 등과 연관되지만, 한의학적으로는 청양부승(清陽不升) + 수음상몽(水飮上蒙)의 복합 병기로 해석한다.

⑤ 脈沈緊(맥침긴)

• 沈(침): 가라앉은 맥. 중안(重按)해야 느껴진다. 주로 이증(裏證), 양기 부족, 수음 내정(內停)을 시사.
• 緊(긴): 팽팽하고 당기는 맥. 주로 한사(寒邪), 수음(水飮), 통증, 구련(拘攣)과 관련.

맥의 종합 해석: 沈(침)은 병위가 이(裏)에 있음을, 緊(긴)은 한음(寒飮)이 안에서 응결하고 있음을 나타낸다. 부맥(浮脈)이 아니므로 표증(表證)이 아니며, 이것이 발한해서는 안 되는 근거가 된다.

중요한 감별: 같은 "심하만(心下滿)"이라도 맥이 浮緊(부긴)하면 표한리실(表寒裏實)이 겸한 것이고, 沈緊(침긴)하면 이한수음(裏寒水飮)이다.

⑥ 發汗則動經(발한즉동경)

• 發汗(발한): 한법(汗法)을 사용한다.
• 則(즉): …하면 곧.
• 動經(동경): 경맥(經脈)이 동요한다.

"動經(동경)"의 의미: 여러 해석이 있다.

1. 성무기(成無己)설: 경맥 중의 기혈이 동요하여 불안정해진다.
2. 유도주(劉渡舟)설: 심양(心陽)이 부족한 상태에서 발한하면 양기가 더 허해지고, 경맥의 기혈 운행이 실조된다.
3. 호희서(胡希恕)설: 진액이 이미 부족한데 발한으로 더 빠져나가면 근맥(筋脈)이 영양을 잃고 동요한다.

종합: "동경"은 양기와 진액이 이미 허한 상태에서 발한으로 인해 경맥을 영양하는 기혈진액이 고갈되어 경맥이 스스로 지탱하지 못하고 동요하는 상태를 말한다.

⑦ 身爲振振搖者(신위진진요자)

• 身(신): 온몸.
• 爲(위): …하게 된다.
• 振振(진진): 떨리는 모양. 의성어/의태어. 몸이 부들부들 떨리면서 흔들리는 상태.
• 搖(요): 흔들린다. 좌우로 불안정하게 동요하는 것.

임상적 의미: "振振搖(진진요)"는 단순한 떨림이 아니라, 서 있지 못하고 흔들거리는 상태까지 포함한다. 이는 양허수범(陽虛水氾)이 경맥에까지 영향을 미쳐, 근육·관절·경맥의 자양(滋養)이 극도로 부족해진 상태다.

감별: 진무탕증(眞武湯證)에서도 "振振欲擗地(진진욕벽지)"라는 표현이 나온다. 진무탕증은 신양허(腎陽虛)가 주가 되어 수음이 범람한 것이고, 영계출감탕증은 비양허(脾陽虛)가 주가 되어 수음이 중초에 정체된 것이다. 본 조문의 "진진요"는 만약 오치(발한)를 가하면 이렇게 될 수 있다는 경고이다.

⑧ 茯苓桂枝白朮甘草湯主之(복령계지백출감초탕주지)

• 主之(주지): "이것을 주치한다." 『상한론』에서 主之는 방증대응(方證對應)이 확실하다는 표현이다. "宜(의)"보다 강한 확정적 어기.

6. 병기 분석

병기 전개 흐름도

[원인]
  傷寒(상한) → 若吐若下(약토약하) = 오치(誤治)
       ↓
[병기 1단계: 양기 손상]
  토법·하법 → 中焦脾陽(중초비양) 손상
       ↓
[병기 2단계: 수음 정체]
  비양허(脾陽虛) → 수습(水濕) 운화(運化) 실패 → 水飮(수음) 中焦(중초) 정체
       ↓
[병기 3단계: 수음 상역]
  수음이 양기를 억압 → 기기(氣機) 상역(上逆)
  
  ┌─ 心下逆滿(심하역만): 수음이 심하에 차서 역만
  ├─ 氣上衝胸(기상충흉): 수음 협기(挾氣) 상충
  ├─ 起則頭眩(기즉두현): 청양부승(清陽不升) + 수음상몽(水飮上蒙)
  └─ 脈沈緊(맥침긴): 이한수정(裏寒水停)
       ↓
[경고: 오치 악화]
  이 상태에서 發汗(발한) → 양기·진액 더 손상 → 動經(동경) → 身振振搖(신진진요)
       ↓
[치법]
  溫陽化氣(온양화기), 健脾利水(건비이수), 降逆平衝(강역평충)
       ↓
[처방]
  茯苓桂枝白朮甘草湯(복령계지백출감초탕) = 苓桂朮甘湯(영계출감탕)

병기의 핵심 구조

7. 처방 분석: 苓桂朮甘湯(영계출감탕)

처방 구성

방의(方義) 상세 분석

茯苓(복령) — 군약, 4兩(최대 용량)

• 복령이 군약이 된 이유: 이 처방의 주요 병리 산물은 수음(水飮)이기 때문이다.
• 복령은 담삼(淡滲)하여 수음을 아래로 이끌어 소변으로 배출한다.
• 동시에 건비(健脾) 효능이 있어 비(脾)의 운화 기능을 돕는다.
• 안신(安神) 효능도 있어, 수음이 심(心)을 범하여 생기는 심계(心悸)·불안(不安)에도 도움이 된다.
• 용량이 가장 많은 이유: 수음(水飮)을 제거하는 것이 급선무이기 때문. 수음이 제거되어야 양기가 회복된다.

桂枝(계지) — 신약, 3兩

• 온양화기(溫陽化氣): 계지의 온열지성(溫熱之性)으로 양기를 따뜻하게 하여 기화(氣化) 기능을 회복시킨다. 비양(脾陽)과 심양(心陽)을 함께 돕는다.
• 평충강역(平衝降逆): 기상충흉(氣上衝胸)의 상역지세를 하강시킨다. 계지는 원래 발산(發散)하면서도 기기(氣機)를 조절하는 양면성이 있는데, 여기서는 복령과 배합하여 수음의 상역을 억제하는 방향으로 작용한다.
• 복령-계지 배합(苓桂配伍)의 의의: 이것이 이 처방의 핵심 약대(藥對)이다. 계지가 양기를 진작시키고, 복령이 수음을 하행시킨다. 양을 따뜻하게 하면서[溫陽] 물을 빼는[利水] 것이 영계(苓桂) 배합의 본질이다.

『금궤요략(金匱要略)』 담음편(痰飮篇): "병담음자 당이온약화지(病痰飮者 當以溫藥和之)" — 담음병은 마땅히 온약으로 화해시켜야 한다. 이 원칙의 대표 처방이 바로 영계출감탕이다.

白朮(백출) — 좌약, 2兩

• 건비조습(健脾燥濕): 비토(脾土)의 운화 기능을 강화하여 수습이 다시 생기지 않도록 근본을 치료한다.
• 복령이 이미 생긴 수음을 배출하는 것이라면, 백출은 수음이 새로 생기지 않게 비장을 강화하는 것이다.
• 복령-백출 배합: 이수(利水) + 건비(健脾)로 표본겸치(標本兼治).

甘草(감초) 炙(자) — 사약, 2兩

• 炙(자): 꿀에 구운 것. 생감초보다 보기(補氣)·화중(和中) 작용이 강하다.
• 비위의 기(氣)를 보하면서, 제약(諸藥)을 조화시킨다.
• 계지의 온양(溫陽)작용을 돕고, 처방 전체의 약성을 완화시킨다.
• 계지-감초 배합(桂枝甘草配伍): 계지감초탕(桂枝甘草湯)의 의미가 내포되어 있다 — 심양(心陽)을 보하는 기본 구조.

방제 구조의 논리

茯苓(복령) ─── 이수거음(利水去飮) ──── 표치(標治): 수음 제거
    ↕ [약대]
桂枝(계지) ─── 온양화기(溫陽化氣) ──── 본치(本治): 양기 회복 + 강충(降衝)
    ↕
白朮(백출) ─── 건비조습(健脾燥濕) ──── 선후천(善後): 재발 방지
    ↕
甘草(감초) ─── 보기화중(補氣和中) ──── 조화(調和): 제약 통합

→ 총괄 치법: 溫陽化飮(온양화음), 健脾利水(건비이수)

복용법 분석

"以水六升, 煮取三升, 去滓, 分溫三服"
(물 6升(승)으로 달여 3升(승)을 취하고, 찌꺼기를 버리고, 나누어 따뜻하게 3번 복용한다)

• 분온삼복(分溫三服): 세 번에 나누어 따뜻하게 복용. 수음한증(水飮寒證)이므로 반드시 따뜻하게 복용해야 한다. 냉복하면 한음(寒飮)을 조장한다.

8. 유사 조문·처방 비교

(1) 영계출감탕(苓桂朮甘湯) vs 진무탕(眞武湯)

감별 포인트: 영계출감탕증은 "기상충흉(氣上衝胸)"과 "기즉두현(起則頭眩)"이 특징적이다. 수음이 주로 상역(上逆)하는 방향성을 보인다. 진무탕증은 양허가 더 심하여 수음이 전신으로 범람하고, 부자가 필요할 정도의 심한 양허다.

(2) 영계출감탕(苓桂朮甘湯) vs 오령산(五苓散)

(3) 관련 조문 비교

제15조(桂枝湯 관련):

"太陽病, 下之後, 其氣上衝者, 可與桂枝湯…"

• 같은 "기상충(氣上衝)"이지만, 15조는 표증이 남아있어 계지탕을 쓴 것이고, 67조는 이한수음(裏寒水飮)이 원인이어서 영계출감탕을 쓴다.

제82조(眞武湯 관련):

"太陽病, 發汗, 汗出不解… 振振欲擗地者, 眞武湯主之"

• "진진(振振)"이라는 표현이 공통되지만, 진무탕증은 이미 양허수범이 현실화된 상태이고, 본 조문에서는 "만약 발한하면 그렇게 된다"는 경고의 맥락이다.

9. 임상 활용

영계출감탕(苓桂朮甘湯)의 임상 적용 범위

사례 1: 기립성 현훈(起立性眩暈)

• 환자: 50대 여성. 오래 앉아있다 일어서면 어지러움. 명치 답답함. 속이 울렁거림. 피로감. 맥 침완(沈緩). 설담(舌淡) 백태(白苔).
• 분석: 비양허(脾陽虛)로 수음이 중초에 정체. 기립 시 청양부승(清陽不升). "起則頭眩"에 정확히 부합.
• 처방: 영계출감탕 가감(加減). 현훈이 심하면 택사(澤瀉), 반하(半夏) 가(加).

사례 2: 메니에르병(Ménière's disease) 양상의 현훈

• 환자: 40대 남성. 회전성 현훈, 이명(耳鳴), 오심(惡心), 심하비만(心下痞滿). 스트레스나 피로 시 악화. 평소 소화불량.
• 분석: 수음상역(水飮上逆)으로 청규(清竅)를 가린 것. 현대 의학적으로 내이(內耳) 림프액 저류와 유사한 병리.
• 처방: 영계출감탕 합(合) 반하백출천마탕(半夏白朮天麻湯) 가감.

사례 3: 심계(心悸)·흉민(胸悶)

• 환자: 30대 여성. 가슴이 두근거리고 답답함. 가슴 위로 뭔가 치밀어 오르는 느낌. 불안감. 소변량 적음. 설담(舌淡) 수활태(水滑苔).
• 분석: 수음능심(水飮凌心). 기상충흉(氣上衝胸)에 해당. 수음이 심양(心陽)을 범한 것.
• 처방: 영계출감탕. 심계가 심하면 용골(龍骨), 모려(牡蠣) 가.

사례 4: 만성 위장질환(위축성 위염, 기능성 소화불량)

• 환자: 60대 남성. 식후 명치 그득함. 위 부위가 출렁거리는 느낌(진수음, 振水音). 맥침(脈沈). 피로.
• 분석: 비양허(脾陽虛)로 위내(胃內) 수음 정체. 심하역만(心下逆滿)에 해당.
• 처방: 영계출감탕 가(加) 반하(半夏), 진피(陳皮).

사례 5: 만성 울혈성 심부전(心不全)의 보조 치료

• 환자: 70대 남성. 흉민(胸悶), 호흡 곤란, 하지 부종, 심와부 팽만. 야간 기좌호흡(起坐呼吸).
• 분석: 심양허(心陽虛) + 수음범폐(水飮犯肺). 양허수정(陽虛水停)의 전형. 현대 의학적으로도 심박출량 저하 → 체액 저류의 병리와 부합.
• 처방: 영계출감탕 합(合) 진무탕(眞武湯) 가감. (중증이면 진무탕 위주)

10. 오해하기 쉬운 지점

① "發汗則動經, 身爲振振搖者"는 이미 발생한 증상인가, 경고인가?

핵심 논쟁: 이 구절의 해석에는 두 가지 관점이 있다.

- 관점 A (주류): "만약 발한하면 동경하고 진진요가 될 것이다"라는 경고(警戒). 즉, 아직 발한하지 않은 상태에서 미리 잘못된 치료를 막는 것. 영계출감탕은 발한 이전의 단계, 즉 "심하역만, 기상충흉, 기즉두현, 맥침긴"의 상태를 치료한다.

- 관점 B (일부 주석가): 이미 발한까지 가해져서 동경·진진요가 나타난 상태까지도 영계출감탕으로 치료할 수 있다.

타당한 해석: 관점 A가 더 타당하다. 만약 이미 진진요(振振搖)가 나타났다면 양허(陽虛)의 정도가 심한 것이므로, 부자(附子)를 포함한 진무탕(眞武湯)이 필요하다. 영계출감탕은 아직 양허가 상대적으로 경한 단계의 수음 정체에 대한 처방이다.

② 脈沈緊(맥침긴)인데 왜 발한하면 안 되는가?

脈沈(맥침)은 병이 이(裏)에 있음을 나타낸다. 발한법은 표증(表證)에 대한 치법이다. 이증(裏證)에 발한법을 쓰면 표(表)의 양기와 진액만 소모하고 이(裏)의 수음은 제거되지 않는다. 오히려 양기가 더 허해져서 수음이 더 심해진다. 이것이 "동경(動經), 진진요(振振搖)"로 악화되는 이유다.

③ 계지는 발한약(發汗藥)이 아닌가?

계지가 발한약이라는 것은 반쪽만 맞는 이해이다. 계지는 계지탕(桂枝湯) 속에서 작약(芍藥)·대조(大棗)·생강(生薑)과 함께 쓰일 때 해기발표(解肌發表)하지만, 복령과 함께 쓰일 때는 온양화기(溫陽化氣)하여 수음을 제거하는 방향으로 작용한다. 동일한 약물이라도 배합(配伍)에 따라 작용 방향이 달라진다는 것이 방제학의 핵심 원리이다.

④ "逆滿(역만)"과 "痞滿(비만)"의 차이

비만(痞滿): 막히고 그득한 느낌. 주로 정체적(停滯的).
역만(逆滿): 그득하면서 위로 역상하는 세력이 있다. 동적(動的). 이것이 곧 "기상충흉(氣上衝胸)"으로 연결되는 근거다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다)

• 비양허 → 수음 정체: 소화관 운동 기능 저하 → 위장 내 수분 저류, 위배출(gastric emptying) 지연.
• 기상충흉: 위 내 가스 및 수분이 상부로 역류하는 현상(위식도 역류 유사). 또는 흉강 내 수분 저류로 인한 흉부 압박감.
• 기즉두현: 기립성 저혈압(orthostatic hypotension) — 심박출량 저하 상태에서 기립 시 뇌혈류 감소. 또는 내이(內耳) 림프액 저류에 의한 전정기능 장애.
• 맥침긴: 심박출량 감소(맥침), 말초 혈관 수축(맥긴).
• 복령의 이뇨 작용: 현대 약리학에서 복령의 이뇨 효과 확인. 복령다당체(茯苓多糖體)의 면역조절 작용도 보고.
• 계지의 혈관 확장·말초 순환 개선 작용: 계피알데히드(cinnamaldehyde) 등의 성분이 혈관 확장, 체온 상승, 소화관 운동 촉진.

12. 총결

이 조문은 다음의 세 가지 교훈을 담고 있다.

첫째, 오치(誤治)의 변증(變證)을 정확히 인식해야 한다. 토법·하법 후에 나타나는 "심하역만, 기상충흉, 기즉두현, 맥침긴"은 비양허수음정체(脾陽虛水飮停滯)의 전형적 증후군이다.

둘째, 맥상으로 치법의 금기를 판단해야 한다. 脈沈緊(맥침긴)은 이한수음(裏寒水飮)의 맥이므로 발한은 절대 불가하며, 만약 발한하면 동경(動經)·진진요(振振搖)로 악화된다.

셋째, "病痰飮者 當以溫藥和之(병담음자 당이온약화지)"의 원칙에 따라, 온양이수(溫陽利水)의 대표 처방인 영계출감탕(苓桂朮甘湯)으로 치료한다. 복령(이수) + 계지(온양화기·강충) + 백출(건비) + 감초(익기화중)의 네 약물이 간결하면서도 완벽하게 병기에 대응한다.

영계출감탕은 수음병(水飮病) 치료의 기본 골격이 되는 처방으로, 이 처방의 원리를 이해하면 택사탕(澤瀉湯), 오령산(五苓散), 진무탕(眞武湯), 영감오미강신탕(苓甘五味薑辛湯) 등 수음 관련 방제의 계통적 이해가 가능해진다.