條文 第一百九十一

1. 조문 원문

陽明病, 若中寒者, 不能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固瘕, 必大便初硬後溏, 所以然者, 以胃中冷, 水穀不別故也.

2. 직역

陽明病(양명병)에서, 만약 中寒(중한)한 자는, 먹을 수 없고[不能食(불능식)], 小便(소변)이 不利(불리)하며, 手足(수족)에서 濈然(습연)히 땀이 나는데[汗出(한출)], 이는 장차 固瘕(고가)를 이루려 하는 것이니, 반드시 大便(대변)이 처음에는 硬(경)하고 뒤에는 溏(당)할 것이다. 그러한 까닭은, 胃中(위중)이 冷(냉)하여, 水穀(수곡)이 나뉘지 못하기[不別(불별)] 때문이다.

3. 의역

陽明病(양명병)인데 그 본질이 寒邪(한사)가 안으로 침범한[中寒(중한)] 경우에는, 음식을 먹을 수 없고, 소변이 시원하게 나오지 않으며, 손발에서 끊임없이 축축하게 땀이 납니다. 이것은 장차 固瘕(고가)라는 병증을 형성하려는 것이니, 반드시 대변이 처음 나올 때는 딱딱하고 뒤에 나오는 것은 무르게 됩니다. 이렇게 되는 까닭은, 위장 속이 냉하여 음식물[水穀(수곡)]의 정상적인 분리(청탁 분별)가 이루어지지 못하기 때문입니다.

4. 핵심 요지

이 조문은 陽明病(양명병)의 "寒證(한증)" 유형을 제시하는 핵심 조문이다.

陽明病(양명병)은 흔히 胃家實(위가실)·燥熱(조열)·便秘(변비)로 대표되지만, 본 조문은 陽明(양명)이 중한(中寒)하여 虛冷(허냉)한 상태를 다룬다. 外形(외형)은 陽明(양명)과 유사하나 본질은 寒(한)이며, "似陽明而非陽明實證(사양명이비양명실증)"의 감별 포인트를 가르쳐 준다.

5. 글자별·구절별 해석

① 陽明病(양명병)

• 六經辨證(육경변증) 중 陽明(양명) 단계의 병.
• 통상 胃家實(위가실), 裏熱(이열), 燥屎(조시), 腹滿(복만) 등이 특징이지만, 본 조문은 그 반대편—陽明(양명)의 寒證(한증)—을 논한다.
• 陽明(양명)은 胃(위)·大腸(대장)을 주관하며, "多氣多血(다기다혈)의 경락"이므로 病(병)이 들면 實熱(실열)과 虛寒(허한) 양쪽으로 모두 나타날 수 있다.

② 若中寒者(약중한자)

• 中(중): 여기서 '적중하다[中(중, zhòng)]'의 뜻. "안을 맞추다", 즉 寒邪(한사)가 裏(이)를 직접 침범한 것을 뜻한다.
• 中寒(중한): 中風(중풍)의 대비 개념. 中風(중풍)이 風邪(풍사)에 적중한 것이라면, 中寒(중한)은 寒邪(한사)에 적중한 것이다.
• 여기서는 특히 胃(위)·脾(비)가 寒邪(한사)에 직접 손상된 상태를 가리킨다.
• 이는 太陽(태양)에서 傳經(전경)하여 陽明(양명)에 온 것이 아니라, 직접 陽明(양명)의 裏(이)가 寒(한)해진 것으로 해석할 수 있다.

핵심 감별: 陽明中風(양명중풍) vs. 陽明中寒(양명중한)
- 中風(중풍) → 능식(能食), 발열(發熱), 한출(汗出), 맥홍대(脈洪大)
- 中寒(중한) → 不能食(불능식), 胃冷(위냉), 水穀不別(수곡불별)

③ 不能食(불능식)

• 먹을 수 없다. 食欲不振(식욕부진)이 아니라, 먹으면 안 되는 상태 혹은 먹으려 해도 받아들이지 못하는 상태.
• 胃陽(위양)이 虛冷(허냉)하여 腐熟(부숙) 기능이 쇠퇴한 것.
• 반대로 陽明(양명) 燥熱證(조열증)에서는 消穀善飢(소곡선기)—잘 소화되고 배가 빨리 고프다—가 나타난다.

감별 포인트:
- 能食(능식) → 陽明(양명) 裏熱(이열), 胃火(위화) 旺盛(왕성)
- 不能食(불능식) → 陽明(양명) 中寒(중한), 胃陽(위양) 不足(부족)

④ 小便不利(소변불리)

• 소변이 잘 나오지 않는다.
• 두 가지 기전이 복합:

1. 胃(위)의 寒冷(한냉)으로 氣化(기화) 기능 저하: 脾胃(비위)가 水穀(수곡)을 분리하지 못하면, 淸(청)한 부분이 膀胱(방광)으로 내려가지 못한다.
2. 水穀不別(수곡불별): 水液(수액)이 정상적으로 분리되지 못하므로, 대장(大腸)으로 수분이 함께 내려가고, 소변은 줄어든다.

• 이것은 泄瀉(설사)와 小便不利(소변불리)가 동반되는 전형적 패턴—이른바 "利小便以實大便(이소변이실대변)"의 원리가 적용되는 상황의 반대편을 보여준다.

⑤ 手足濈然汗出(수족습연한출)

• 濈然(습연): 끊임없이 축축하게 젖는 모양. '습습(濕濕)하게, 계속해서'의 뉘앙스.
• 陽明(양명) 實熱證(실열증)에서도 手足(수족)에 땀이 난다[手足汗出(수족한출)]. 그러나 그때는 蒸蒸(증증) 발한—열기에 의해 증발하듯 나는 땀—이고, 대변이 굳어 燥屎(조시)가 형성된다.

이 조문의 濈然汗出(습연한출)은 寒證(한증)의 땀이다.

• 왜 寒(한)인데 땀이 나는가?
• 胃陽(위양)이 虛弱(허약)하여 위기(衛氣)가 고착(固攝)하는 힘이 약해졌기 때문.
• 陽虛(양허)하면 衛外(위외) 기능이 떨어져 진액(津液)이 저절로 漏泄(누설)된다.
• 手足(수족)은 四末(사말)로서, 脾胃(비위)가 주관하는 부위이다[脾主四肢(비주사지)]. 따라서 脾胃(비위)의 陽虛(양허)가 가장 먼저 반영되는 곳이 수족(手足)이다.

감별의 핵심:

| 구분 | 陽明實熱(양명실열) | 陽明中寒(양명중한) |
|------|------|------|
| 한출 양상 | 蒸蒸汗出(증증한출), 全身(전신) | 濈然汗出(습연한출), 手足(수족) |
| 발열 | 身熱(신열), 日晡潮熱(일포조열) | 없거나 미약 |
| 대변 | 燥屎(조시), 不大便(불대변) | 初硬後溏(초경후당) |
| 음식 | 能食(능식), 消穀善飢(소곡선기) | 不能食(불능식) |

⑥ 此欲作固瘕(차욕작고가)

• 欲作(욕작): 장차 형성되려 한다. 아직 완성되지 않았으나 진행 중.
• 固瘕(고가): 이 용어가 본 조문의 난해한 부분이다.

固瘕(고가)의 해석

固(고):

• 단단한 것, 굳은 것. 대변의 앞부분이 굳어 있는 것[初硬(초경)]을 반영.

瘕(가):

• 본래 瘕聚(가취)는 복부의 움직이는 종괴(腫塊)를 뜻하지만, 여기서는 무른 것, 형체가 불확실한 것을 가리킨다.
• 즉, 대변의 뒷부분이 풀어져 있는 것[後溏(후당)]을 반영.

종합하면:

• 固瘕(고가) = 대변이 앞은 딱딱하고[固(고)] 뒤는 무른[瘕(가)] 상태
• 이것은 하나의 병명이라기보다 병리 상태를 형상화한 용어이다.
• "固(고)"와 "瘕(가)"가 하나의 대변 속에 공존하는 괴이한 양상 → 寒熱錯雜(한열착잡)이 아니라, 虛寒(허한)으로 인한 운화(運化) 장애의 결과.

일부 주석가(成無己(성무기), 方有執(방유집) 등)는 固瘕(고가)를 "뱃속에 딱딱한 것과 무른 것이 함께 있는 상태"로 해석하기도 한다.

⑦ 必大便初硬後溏(필대변초경후당)

• 初硬(초경): 대변의 앞부분이 딱딱하다.
• 대장(大腸) 말단에 오래 머물러 있던 변이 수분을 빼앗겨 굳은 것.
• 그러나 이것은 燥熱(조열)로 인한 것이 아니라, 腸(장)의 推動力(추동력)이 약하여 배출이 지연된 결과.

• 後溏(후당): 뒤이어 나오는 대변이 묽다.
• 胃(위)가 冷(냉)하여 새로 내려오는 水穀(수곡)을 제대로 腐熟(부숙)·분리하지 못하므로, 소화가 안 된 상태로 대장에 도달 → 무른 변.

初硬後溏(초경후당)의 의미: 이것은 陽明(양명) 燥熱(조열)로 인한 완전한 便秘(변비)와 근본적으로 다르다. 燥熱(조열)이면 전체가 딱딱해야 하는데, 뒤가 무르다는 것은 熱(열)이 아니라 寒(한)임을 증명한다.

⑧ 所以然者, 以胃中冷, 水穀不別故也(소이연자, 이위중냉, 수곡불별고야)

• 所以然者(소이연자): "그러한 까닭은"—仲景(중경)이 직접 병기(病機)를 해설하는 드문 형식.
• 胃中冷(위중냉): 胃(위) 속이 차갑다. 핵심 병기(病機).
• 胃陽(위양)의 虛衰(허쇠)
• 寒邪(한사)의 직접 침범
• 양자가 결합된 상태
• 水穀不別(수곡불별):
• 水(수): 수분, 음료
• 穀(곡): 음식물, 곡식
• 不別(불별): 분별하지 못한다, 나누지 못한다
• 정상적으로는 脾胃(비위)가 水穀(수곡)을 받아들여 淸者上升(청자상승), 濁者下降(탁자하강)하고, 水液(수액)은 膀胱(방광)으로, 糟粕(조박)은 大腸(대장)으로 보낸다.
• 胃中冷(위중냉)하면 이 분리가 안 되므로:
• 수분이 대변과 함께 내려감 → 後溏(후당)
• 소변으로 갈 수분이 부족 → 小便不利(소변불리)

6. 병기 분석

원인: 寒邪(한사)가 陽明(양명)의 裏(이)에 직접 침범 [中寒(중한)]
  │
  ▼
병위: 胃(위)·脾(비) — 陽明(양명)의 裏(이)
  │
  ▼
병성: 虛寒(허한) / 裏寒(이한)
  │
  ├──→ 胃陽(위양) 不振(부진) → 腐熟(부숙) 기능 저하 → 不能食(불능식)
  │
  ├──→ 水穀不別(수곡불별) → 淸濁不分(청탁불분)
  │       ├──→ 水分(수분)이 大腸(대장)으로 → 後溏(후당)
  │       └──→ 膀胱(방광)으로 가지 못함 → 小便不利(소변불리)
  │
  ├──→ 腸道(장도) 推動力(추동력) 저하 → 변의 체류 → 初硬(초경)
  │
  └──→ 脾胃陽虛(비위양허) → 衛氣(위기) 固攝(고섭) 약화
          └──→ 脾主四肢(비주사지) → 手足濈然汗出(수족습연한출)

7. 유사 조문 비교 및 감별

(1) 陽明病(양명병) 實熱證(실열증)과의 비교

(2) 제190조와의 비교

제190조: 陽明病, 若能食, 名中風; 不能食, 名中寒.

• 본 조문(제191조)은 제190조에서 제시한 中寒(중한)의 구체적 임상 양상을 펼쳐 놓은 것이다.
• 제190조가 원칙[能食(능식) vs 不能食(불능식)]을 세웠다면, 제191조는 中寒(중한)의 실제 표현을 상세히 기술한다.

(3) 太陰病(태음병)과의 비교

제273조: 太陰之爲病, 腹滿而吐, 食不下, 自利益甚, 時腹自痛. 若下之, 必胸下結硬.

• 太陰病(태음병)도 脾胃虛寒(비위허한)으로 不能食(불능식), 泄瀉(설사)가 나타난다.
• 차이점: 太陰(태음)은 自利(자리)가 심하고 腹滿(복만)·嘔吐(구토)가 주증. 본 조문의 陽明中寒(양명중한)은 初硬後溏(초경후당)이라는 독특한 대변 양상과 手足汗出(수족한출), 小便不利(소변불리)가 특징.
• 陽明中寒(양명중한)은 太陰(태음)과 겹치는 부분이 있으나, 병위(病位)가 胃(위)와 大腸(대장)에 더 중점이 있고, 太陰(태음)은 脾(비)에 중점이 있다.

(4) 初硬後溏(초경후당) vs 脾約(비약)

제247조 脾約(비약): 趺陽脈浮而澀, 浮則胃氣強, 澀則小便數, 浮澀相搏, 大便則硬, 其脾爲約, 麻子仁丸主之.

• 脾約(비약)은 胃强脾弱(위강비약)—胃熱(위열)은 있으나 脾陰(비음)이 부족하여 津液(진액)이 대장으로 가지 못해 변이 굳는 것. 小便數(소변삭)이 동반.
• 본 조문은 반대로 小便不利(소변불리)—수분이 소변으로 못 가고 대변으로 감 → 後溏(후당).
• 二者(이자)는 水液代謝(수액대사) 장애의 방향이 정반대이다.

8. 치법 및 처방 추론

본 조문에는 처방이 명시되어 있지 않으나, 병기(病機)로부터 치법을 추론할 수 있다.

치법: 溫中散寒(온중산한), 健脾助運(건비조운)

추정 처방:

① 理中湯(이중탕) / 理中丸(이중환)

• 人蔘(인삼): 補氣健脾(보기건비)
• 白朮(백출): 健脾燥濕(건비조습), 利水(이수)
• 乾薑(건강): 溫中散寒(온중산한) — 胃中冷(위중냉)의 핵심 약물
• 炙甘草(자감초): 調和(조화), 補中(보중)

→ 胃中冷(위중냉)을 직접 온화시키고, 水穀(수곡)의 分別(분별) 기능을 회복시킨다.

② 附子理中湯(부자이중탕)

• 理中湯(이중탕)에 附子(부자) 가미
• 陽虛(양허)가 더 심하여 手足冷(수족냉)·脈微(맥미)한 경우
• 手足濈然汗出(수족습연한출)이 陽虛(양허) 不固(불고)가 심한 것이라면 이 처방이 적합

③ 吳茱萸湯(오수유탕)

• 만약 嘔吐(구토)가 동반되고 頭痛(두통)이 있다면 고려
• 그러나 본 조문에는 嘔吐(구토) 언급이 없으므로 일차적 선택은 아님

9. 임상 적용 사례

사례 1: 만성 소화불량의 노인 환자

• 75세 남성, 평소 위장이 약하고 추위를 잘 탐
• 식욕 부진(不能食), 소변량 감소(小便不利)
• 손발에 항상 축축한 땀(手足濈然汗出)
• 대변: 처음 나올 때 토끼똥처럼 딱딱하고, 뒤에는 풀어짐(初硬後溏)
• 복부 냉감(胃中冷)
• 설담(舌淡), 태백니(苔白膩), 맥침지(脈沉遲)
• 치법: 理中湯(이중탕) 가감 → 溫中健脾(온중건비)

사례 2: 과민성 장증후군(IBS) 패턴

• 40대 여성, 스트레스 시 복부 불편
• 아침 첫 변은 딱딱하나, 이어서 무른 변이 나옴 → 初硬後溏(초경후당)의 전형
• 소변 횟수 적고 양 적음
• 손바닥에 늘 땀이 남(手足汗出)
• 찬 음식 먹으면 악화, 따뜻한 것 먹으면 호전
• 변증: 陽明中寒(양명중한) — 脾胃陽虛(비위양허)
• 처방: 理中湯(이중탕) + 白朮(백출) 증량(利水·健脾), 혹은 附子理中湯(부자이중탕)

사례 3: 항암 치료 후 소화기 장애

• 60대 대장암 환자, 항암 후 식욕 극도로 저하
• 소변 감소, 사지 냉감과 축축한 땀
• 대변 패턴: 초경후당(初硬後溏)
• 전형적인 胃陽(위양) 손상 양상
• 理中湯(이중탕) 합 四君子湯(사군자탕) 가감으로 접근

사례 4: 소아 만성 설사

• 3세 소아, 평소 소식(小食)하고 먹기 싫어함
• 대변 앞부분만 형태가 있고 뒤는 죽 같음
• 소변 횟수 적음
• 손발에 끈적한 땀
• 脾胃虛寒(비위허한)으로 水穀不別(수곡불별)
• 理中湯(이중탕)을 소아 용량으로 투여

10. 오해하기 쉬운 지점

① "手足汗出(수족한출)이면 陽明實證(양명실증) 아닌가?"

• 가장 흔한 오해. 상한론에서 手足濈然汗出(수족습연한출)은 承氣湯(승기탕) 적응증의 지표로 자주 등장한다(예: 제208, 209, 212조 등).
• 그러나 본 조문에서는 같은 증상이 完全히 반대의 병기에서 나타남을 보여준다.
• 감별 기준:
• 實熱(실열): 腹滿痛(복만통) + 拒按(거안) + 不大便(불대변) + 潮熱(조열) + 譫語(섬어) → 承氣湯(승기탕)
• 虛寒(허한): 不能食(불능식) + 小便不利(소변불리) + 初硬後溏(초경후당) + 胃中冷(위중냉) → 理中湯(이중탕)

이것이 바로 仲景(중경)이 "同病異治(동병이치)"를 가르치는 전형적 사례이다.

② "初硬(초경)이 있으니 下法(하법)을 쓸 수 있지 않을까?"

• 절대 불가. 初硬(초경)은 燥熱(조열)로 인한 것이 아니라, 腸動力(장동력) 저하로 대변이 정체한 결과이다.
• 下法(하법)을 쓰면 陽氣(양기)를 더 손상시켜 泄瀉(설사) 불지(不止), 혹은 陽脫(양탈)의 위험이 있다.
• 이것이 본 조문의 가장 중요한 임상적 경고이다.

③ "水穀不別(수곡불별)"은 현대 의학적으로 무엇인가?

• 소장·대장에서의 수분 흡수 및 분배 기능 장애에 해당한다.
• 정상: 소장에서 영양 흡수 → 수분은 대장에서 재흡수 → 소변과 대변으로 적절히 분배
• 병리: 장관 운동 저하 + 흡수 장애 → 대변에 수분 과다(後溏) + 소변 감소(不利)
• 이는 소위 장관 분비-흡수 불균형(intestinal secretion-absorption imbalance) 상태와 유사하다.

11. 학술적 쟁점

固瘕(고가)의 해석 논쟁

1. 成無己(성무기) 《注解傷寒論(주해상한론)》: "固(고)는 대변이 굳은 것이고, 瘕(가)는 假(가)와 통하여 '거짓으로 굳은 것처럼 보이나 실은 아니다'라는 뜻"
2. 方有執(방유집) 《傷寒論條辨(상한론조변)》: "固瘕(고가)는 하나의 병증명으로, 복중에 假聚(가취)가 있으나 진짜 積聚(적취)는 아닌 것"
3. 柯琴(가금) 《傷寒來蘇集(상한래소집)》: "固(고)는 딱딱한 것, 瘕(가)는 무른 것, 대변이 앞뒤로 다른 양상을 가리킨 것"
4. 近世(근세) 해석: 대부분 柯琴(가금)의 해석을 따라, 初硬後溏(초경후당)의 별칭으로 이해

12. 종합 정리

본 조문은 陽明病(양명병) 학습에서 반드시 숙지해야 할 감별 조문이다. 그 의의는 다음과 같다:

1. 陽明(양명)에도 寒證(한증)이 있다: 陽明(양명) = 實熱(실열)이라는 고정관념을 깨뜨린다.
2. 같은 증상[手足汗出(수족한출)]이 다른 병기에서 나타날 수 있다: 證(증)이 같아도 機(기)가 다르면 치법이 완전히 달라진다.
3. 水穀不別(수곡불별)이라는 개념: 脾胃(비위)의 운화(運化)가 淸濁(청탁)을 나누는 핵심이며, 이것이 깨지면 소변·대변 양쪽에 동시 이상이 생긴다.
4. 初硬後溏(초경후당)은 虛寒(허한)의 증거: 燥熱(조열)과 혼동하지 말아야 한다.
5. 誤治(오치) 방지: 初硬(초경)만 보고 攻下(공하)하면 큰 화(禍)를 초래한다.

仲景(중경)은 이 한 조문으로, "외형에 속지 말고 본질을 꿰뚫어라"는 辨證論治(변증논치)의 정수를 가르치고 있다.