條文 第二百四十七

1. 조문 원문

趺陽脈浮而濇, 浮則胃氣强, 濇則小便數, 浮濇相搏, 大便則硬, 其脾爲約, 麻子仁丸主之.

麻子仁丸方
麻子仁二升　芍藥半斤　枳實半斤（炙）　大黃一斤（去皮）　厚朴一尺（炙，去皮）　杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度

2. 직역

부양맥(趺陽脈)이 부(浮)하면서 삽(濇)하니, 부(浮)하면 위기(胃氣)가 강(强)한 것이고, 삽(濇)하면 소변(小便)이 자주 나오는[數] 것이다. 부(浮)와 삽(濇)이 서로 부딪치면[相搏] 대변(大便)이 곧 굳어지니[硬], 그 비(脾)가 약(約)해진 것이다. 마자인환(麻子仁丸)이 이를 주치(主治)한다.

3. 의역

부양맥(趺陽脈)을 짚어보니 뜬 듯하면서 까끌까끌하다. 뜬 것은 위(胃)의 양기(陽氣)가 왕성하여 소화력이 과항(過亢)한 상태를 의미하고, 까끌까끌한 것은 진액(津液)이 소변 쪽으로 과도하게 빠져나가 부족해진 것을 반영한다. 위(胃)의 열기(熱氣)가 성하여 진액을 말리는데, 비(脾)가 그 열에 눌려 정상적으로 진액을 장(腸)으로 운반하지 못하고[脾約], 결국 대변이 굳어져 배출이 어렵게 된다. 이것을 마자인환(麻子仁丸)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

"脾約(비약)"이라는 독특한 병기 개념을 제시한 조문이다.

• 이것은 단순한 변비가 아니라, 위(胃)는 열로 과항(過亢)하고 비(脾)는 그에 억눌려 진액 수포(輸布) 기능이 구속(拘束)된 특수한 상태이다.
• 위강비약(胃强脾弱)의 진액 편삼(偏滲) — 진액이 장(腸)으로 가지 못하고 소변으로 편향되어 빠져나가, 장이 건조해져 대변이 굳어지는 변비를 치료한다.
• 순수한 실열변비(實熱便秘)와 달리 사하(瀉下)를 과감하게 쓸 수 없고, 윤하(潤下)를 위주로 완만하게 통도(通導)하는 것이 치법의 핵심이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 趺陽脈(부양맥)

• 趺陽(부양): 발등[足背] 위, 충양혈(衝陽穴) 부위에서 짚는 맥. 해부학적으로 족배동맥(足背動脈, dorsalis pedis artery)에 해당한다.
• 한의학에서 부양맥(趺陽脈)은 위기(胃氣)의 성쇠(盛衰)를 반영하는 대표적 진맥 부위이다.
• 『상한론(傷寒論)』과 『금궤요략(金匱要略)』에서 인영(人迎)·촌구(寸口) 외에 부양맥을 별도로 논한 것은, 비위(脾胃) 병변을 특이적으로 파악하기 위해서이다.

② 浮(부)

• 맥이 가볍게 눌러도 만져지는 상태.
• 여기서의 부(浮)는 표증(表證)의 부맥이 아니라, 위기(胃氣)의 양열(陽熱)이 성(盛)하여 맥이 부양(浮揚)하는 것을 의미한다.
• 따라서 "浮則胃氣强(부즉위기강)" — 부양맥이 부(浮)하면 위(胃)의 양열이 강성(强盛)하다는 진단적 의미를 부여한다.

③ 濇(삽)

• 삽맥(濇脈): 왕래가 매끄럽지 않고 걸리는 듯한 맥. 칼로 대나무를 긁는 듯한 느낌[如輕刀刮竹]으로 형용된다.
• 삽(濇)은 혈소(血少)·진액부족(津液不足)·기체(氣滯) 등을 반영한다.
• 본 조문에서는 진액이 소변으로 편삼(偏滲)하여 혈맥(血脈) 속 진액이 부족해진 상태를 의미한다.

④ 浮則胃氣强(부즉위기강)

• "부(浮)하면 곧 위기(胃氣)가 강(强)한 것이다."
• 强(강): 여기서는 건강하다는 긍정적 의미가 아니라, 과항(過亢)·편승(偏勝)의 의미이다. 위(胃)의 양열(陽熱)이 지나치게 성해 진액을 소모하는 방향으로 작용한다.

⑤ 濇則小便數(삽즉소변삭)

• "삽(濇)하면 곧 소변이 잦다."
• 이 구절이 이 조문의 병기적 핵심 고리이다.
• 일견 모순처럼 보인다: 삽맥은 진액 부족인데, 왜 소변이 자주 나오는가?
• 해석: 위열(胃熱)이 성(盛)하여 진액의 정상적 수포(輸布) 경로가 교란되고, 비(脾)가 약(約·구속)되어 진액을 장(腸)으로 보내지 못하니, 진액이 하초(下焦)의 소변 쪽으로 편향되어 빠져나간다. 그 결과 혈맥 내 진액은 부족해져 삽맥이 나타나고, 소변은 오히려 잦아진다.
• 數(삭): 여기서는 맥의 삭(數)이 아니라, 자주[頻]라는 뜻이다.

⑥ 浮濇相搏(부삽상박)

• 相搏(상박): 서로 부딪치다, 합쳐져 작용하다.
• 부(浮·위열 강성)와 삽(濇·진액 부족)이라는 두 가지 병기가 동시에 작용하여 합쳐진 결과를 말한다.

⑦ 大便則硬(대변즉경)

• 장(腸)에 도달해야 할 진액이 소변으로 빠져, 대장(大腸)이 건조해지니 대변이 굳어진다.
• 이 변비는 열결(熱結)이 주(主)가 아니라 진조(津燥·진액 건조)가 주인 변비이다.

⑧ 其脾爲約(기비위약)

• 約(약): 묶다, 구속하다, 제약하다.
• 脾約(비약): 비(脾)의 진액 수포(輸布·전달) 기능이 위열(胃熱)에 의해 구속·제약당한 상태.
• 정상적으로 비(脾)는 위(胃)에서 소화된 음식물의 정미(精微)와 진액(津液)을 전신과 대장(大腸)으로 수포한다. 그러나 위열이 과강(過强)하면 비(脾)의 이 수포 기능이 억제되어, 진액이 소변으로만 편향되고 대장은 건조해진다.
• 이것이 바로 "胃强脾約(위강비약)"이라는 병기 모델이다.

주의: "脾約(비약)"은 비허(脾虛)와 다르다. 비(脾)의 기능 자체가 허약한 것이 아니라, 위열(胃熱)이라는 외부 요인에 의해 비(脾)의 기능이 구속·제한당한 것이다. 따라서 치법도 보비(補脾)가 아니라, 위열을 청(淸)하고 장(腸)을 윤(潤)하는 데 초점을 맞춘다.

6. 병기 분석

원인: 위(胃)의 양열(陽熱)이 편성(偏盛)
  ↓
병위: 비위(脾胃) — 특히 위(胃)의 열과 비(脾)의 수포 기능 장애
  ↓
병성: 실열(實熱) + 진조(津燥) → 본허표실(本虛標實)의 경계
  ↓
기혈진액 변화:
  - 위열(胃熱)이 진액을 증발(蒸發)·소모
  - 비(脾)가 위열에 구속되어 진액을 장(腸)으로 정상 수포하지 못함
  - 진액이 소변으로 편삼(偏滲) → 소변빈삭(小便頻數)
  - 대장(大腸)은 진액 결핍 → 장조(腸燥) → 대변경결(大便硬結)
  ↓
증상:
  ① 대변 건경(乾硬) — 변비, 그러나 복만(腹滿)·복통(腹痛)이 심하지 않음
  ② 소변 빈삭(頻數)
  ③ 부양맥 부삽(浮濇)
  ④ (추론) 구건(口乾), 번조(煩躁) 등 위열 증상 동반 가능
  ↓
치법: 윤장통변(潤腸通便) + 완하(緩下) + 행기(行氣)

핵심 병기도식

        胃氣强(위기강) ─── 위열(胃熱) 편성
            │
            ▼
    脾爲約(비위약) ─── 비의 수포 기능 구속
       │              │
       ▼              ▼
  진액 → 소변으로     진액 → 대장으로 
  과도하게 편삼        공급 차단
       │              │
       ▼              ▼
  小便數(소변삭)    大便硬(대변경)

7. 치법 도출 과정

왜 대승기탕(大承氣湯)을 쓰지 않는가?

비약증(脾約證)은 실열(實熱)이 있되 승기탕증처럼 급박하지 않고, 진액 건조가 주요 모순이므로 준하(峻下)는 오히려 진액을 더 손상시킬 위험이 있다. 따라서 윤장(潤腸)을 위주로 하고, 경도의 사하(瀉下)를 겸하는 완만한 치법이 필요하다.

치법 종합

윤장완하(潤腸緩下), 행기통변(行氣通便)
- 윤(潤): 건조한 장을 윤활
- 하(下): 경도의 사하로 장내 적체 제거
- 행기(行氣): 장의 기기(氣機)를 소통

8. 방제 분석: 麻子仁丸(마자인환)

약물 구성

방제 구조 분석

이 처방은 사실상 소승기탕(小承氣湯: 大黃·枳實·厚朴) + 윤제(潤劑: 麻子仁·杏仁·芍藥)의 합방 구조이다.

┌─────────────────────────────────────┐
│         麻子仁丸(마자인환)             │
│                                     │
│  ┌──────────────┐  ┌──────────────┐ │
│  │ 윤조(潤燥) 부분 │  │ 사하(瀉下) 부분 │ │
│  │              │  │              │ │
│  │ 마자인(윤장)   │  │ 대황(사하청열)  │ │
│  │ 행인(윤장하기) │  │ 지실(파기소적)  │ │
│  │ 작약(양음완급) │  │ 후박(행기소만)  │ │
│  │              │  │              │ │
│  │  → 윤(潤)     │  │  → 통(通)     │ │
│  └──────────────┘  └──────────────┘ │
│                                     │
│   蜜和丸(밀화환) → 완만한 약력        │
└─────────────────────────────────────┘

개별 약물 상세 분석

麻子仁(마자인) — 군약

• 성미(性味): 감평(甘平), 질윤(質潤)
• 귀경(歸經): 비(脾)·위(胃)·대장(大腸)
• 작용: 윤장통변(潤腸通便). 풍부한 지방유(脂肪油)를 함유하여 장벽을 윤활하고 대변을 연화(軟化)한다.
• 이 처방에서 방명(方名)이 되는 주약(主藥)이다. 건조(乾燥)가 주된 문제이므로 윤(潤)하는 약이 군(君)이 된다.

杏仁(행인) — 신약

• 성미(性味): 고온(苦溫), 윤(潤)
• 귀경(歸經): 폐(肺)·대장(大腸)
• 작용: 강기윤장(降氣潤腸). 폐(肺)와 대장(大腸)은 표리(表裏) 관계이므로, 폐기(肺氣)를 숙강(肅降)시키면 대장의 전도(傳導) 기능이 촉진된다.
• "別作脂(별작지)" — 별도로 갈아 기름[脂]으로 만든다. 이는 행인의 윤활 효과를 극대화하기 위한 포제(炮製) 지시이다.

芍藥(작약) — 신약

• 성미(性味): 고산(苦酸), 미한(微寒)
• 귀경(歸經): 간(肝)·비(脾)
• 작용:
• 양음렴진(養陰斂津): 위열에 의해 소모된 음진(陰津)을 보충
• 유간완급(柔肝緩急): 장의 경련성 수축을 완화
• 영혈(營血) 보양: 삽맥(濇脈)이 나타나는 혈맥 내 진액 부족 상태를 개선
• 산미(酸味)가 수렴·자음(滋陰)하므로, 소변으로 과도하게 빠지는 진액을 억제하는 간접적 작용도 기대할 수 있다.

大黃(대황) — 좌약

• 성미(性味): 고한(苦寒)
• 귀경(歸經): 비(脾)·위(胃)·대장(大腸)·간(肝)·심포(心包)
• 작용: 사하공적(瀉下攻積), 청열사화(淸熱瀉火)
• 이 처방에서 대황의 용량이 一斤(일근)으로 매우 많아 보이지만, 환제(丸劑)로 사용되므로 실제 1회 복용량은 매우 적다(10환부터 시작). 따라서 대황의 사하력(瀉下力)은 완만하게 지속적으로 발휘된다.
• 탕제(湯劑)의 대황: 급속·강력한 사하 → 승기탕(承氣湯)류
• 환제(丸劑)의 대황: 완만·지속적 사하 → 마자인환(麻子仁丸)

枳實(지실) — 좌약

• 성미(性味): 고신(苦辛), 미한(微寒)
• 작용: 파기소적(破氣消積), 장의 기기(氣機)를 소통시켜 전도(傳導) 촉진
• 대황과 배합하여 기체(氣滯)와 적체(積滯)를 동시에 해소

厚朴(후박) — 좌약

• 성미(性味): 고신(苦辛), 온(溫)
• 작용: 행기소만(行氣消滿), 조습(燥濕)
• 지실(枳實)과 함께 기기(氣機)를 소통하여 대장의 운동 기능 회복

제형과 복용법의 의미

"蜜和丸(밀화환), 如梧桐子大(여오동자대), 飲服十丸(음복십환), 日三服(일삼복), 漸加(점가), 以知為度(이지위도)"

이 복용법은 "비약증은 급한 병이 아니므로, 서서히 윤통(潤通)시켜야 한다"는 치료 원칙을 반영한다.

9. 유사 조문·관련 방증 비교

(1) 비약증(脾約證) vs 양명부실증(陽明腑實證)

(2) 비약증 vs 음허변비(陰虛便秘)

(3) 비약증 vs 기허변비(氣虛便秘)

(4) 상한론 관련 조문

상한론(傷寒論) 제247조(조문 번호는 판본에 따라 차이):

"趺陽脈浮而濇, 浮則胃氣强, 濇則小便數, 浮濇相搏, 大便則硬, 其脾爲約, 麻子仁丸主之."

상한론(傷寒論)과 금궤요략(金匱要略)에 동일한 조문이 수록되어 있다. 상한론에서는 양명병편(陽明病篇)에 배치되어 있어, 양명위열(陽明胃熱)의 경증 변증(變證)으로서의 위상을 보여준다.

10. 임상 적용

현대 임상에서의 마자인환증 환자 유형

사례 1: 습관성 변비의 노인 환자

• 배경: 70대 여성, 평소 소변이 잦고(야간뇨 포함), 대변은 3~4일에 한 번, 토끼 똥 같이 건조하고 딱딱한 변을 봄
• 특징: 복부 팽만이나 심한 복통은 없으나 배변 시 힘을 많이 줘야 함. 식욕은 양호하거나 오히려 식사량이 많음(胃氣强). 구건(口乾)이 있을 수 있음
• 맥상: 부양맥 부삽(浮濇)
• 분석: 위(胃)의 소화 기능은 활발하나, 진액의 장(腸) 방향 수포가 부족하여 장조변비(腸燥便秘) 발생 → 전형적 비약증
• 적용: 마자인환 가감

사례 2: 열성 체질의 청장년 만성 변비

• 배경: 35세 남성, 평소 열이 많고(위열 체질), 매운 음식·육류 선호, 소변 빈삭, 대변 2~3일에 한 번 건경
• 특징: 복통은 거의 없고, 단지 배변이 어려울 뿐. 설질(舌質) 미홍(微紅), 태(苔) 엷고 건조
• 분석: 위열(胃熱) 편성으로 진액이 소모되고, 장으로의 수포 부족 → 비약(脾約)
• 적용: 마자인환. 위열이 뚜렷하면 석고(石膏)·지모(知母) 등을 가미 고려

사례 3: 산후 변비(産後便秘)

• 배경: 출산 후 진혈(津血) 소모, 소변 잦고 대변 건경
• 주의: 산후이므로 보혈윤장(補血潤腸)을 겸해야 함. 마자인환 원방에 당귀(當歸)·생지황(生地黃) 등을 가미하거나, 상태에 따라 윤장환(潤腸丸) 등 다른 처방과 병용

사례 4: 발열성 질환 후 변비

• 배경: 감기(외감열병) 이후 진액이 소모되어 발생한 변비
• 특징: 발열은 이미 물러갔으나, 진액이 회복되지 않아 대변 건경, 소변 빈삭
• 분석: 외감열(外感熱)이 위(胃)에 남아있고, 진액이 이미 손상된 상태 → 준하(峻下)는 위험, 윤하(潤下)가 적합

사례 5: 당뇨병 환자의 변비

• 배경: 당뇨병(消渴·소갈) 환자에서 소변 다량(多尿), 대변 건경
• 병기적 유사성: 위열(胃熱·中消) → 소변삭(數) → 장조(腸燥) → 변비 — 비약증의 병기와 구조적으로 유사
• 주의: 당뇨의 근본 병기(음허조열·陰虛燥熱)를 함께 고려해야 하므로, 마자인환 단독보다는 자음청열(滋陰淸熱) 방제와 병용

11. 오해하기 쉬운 지점

① "脾約(비약) = 脾虛(비허)"인가?

아니다. 비약(脾約)은 비(脾) 자체가 허약해진 것이 아니라, 위열(胃熱)이라는 강한 외력에 의해 비의 정상 기능이 구속·제약당한 상태이다. 그래서 치법도 보비(補脾)가 아니라 청위열(淸胃熱) + 윤장(潤腸)이다.

② 대황이 일근(一斤)이나 들어가는데, 이것은 준하(峻下) 아닌가?

아니다. 탕제(湯劑)가 아닌 환제(丸劑)이며, 1회 복용량이 10환에 불과하다. 환제의 대황은 서서히 체내에서 방출되어 완만하고 지속적인 사하 효과를 낸다. 이것이 승기탕(承氣湯)과의 결정적 차이이다.

장중경(張仲景)은 제형(劑型) 선택을 통해 같은 약물도 전혀 다른 치료 강도로 운용할 수 있음을 보여준다.

③ 소변삭(數)인데 왜 이뇨(利尿)를 억제하는 약을 쓰지 않는가?

비약증의 소변삭(數)은 소변 자체의 병이 아니라, 진액 수포 이상의 결과이다. 위열(胃熱)을 청(淸)하고 장을 윤(潤)하면, 진액의 정상적 수포 경로가 회복되어 소변도 자연히 조절된다. 즉 표(標)를 치료하는 것이 아니라 본(本)을 치료하는 전략이다.

④ 소승기탕(小承氣湯)과 구성이 비슷한데, 차이는?

마자인환은 소승기탕에 윤약(潤藥)을 가하고 제형을 환(丸)으로 바꿈으로써, 같은 골격의 처방을 전혀 다른 병증에 적용시킨 것이다. 이것이 장중경 방제학의 정교함이다.

⑤ "以知為度(이지위도)"에서 "知(지)"는 무엇인가?

"知(지)"는 약효가 나타났음을 아는 것, 즉 대변이 통하게 된 상태를 의미한다. 대변이 원활해지면 더 이상 증량하지 않는다. 이는 과하(過下)를 방지하고 진액을 보호하기 위한 장중경의 세밀한 용약 원칙이다.

12. 현대 생리학적 해석 (참고용)

현대 의학적 관점에서 비약증의 병기를 참고적으로 이해할 수 있다.

13. 총괄 정리

이 조문은 장중경(張仲景)이 같은 양명(陽明) 계통의 변비라 하더라도 병기의 핵심이 다르면 치법과 제형이 완전히 달라진다는 것을 보여주는 경전적 전범(典範)이다. 위강비약(胃强脾約)이라는 독특한 병기 개념, 소승기탕 골격을 윤약으로 변용한 방제학적 지혜, 그리고 "以知為度(이지위도)"라는 개별화된 투여 원칙 모두가 후대 임상의 모범이 된다.