條文 第二百三十三

1. 조문 원문

陽明病, 自汗出, 若發汗, 小便自利者, 此爲津液內竭, 雖硬不可攻之, 當須自欲大便, 宜蜜煎導而通之, 若土瓜根及大猪膽汁, 皆可爲導.

蜜煎導方
食蜜七合
上一味。於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，並手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。

豬膽汁方（附方）
大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內。如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

2. 직역

양명병(陽明病)에 스스로 땀이 나고[自汗出(자한출)], 혹 발한법(發汗法)을 사용하였으며, 소변이 저절로 잘 나가는[小便自利(소변자리)] 자는, 이것은 진액(津液)이 안에서 고갈된 것이다[津液內竭(진액내갈)]. 비록 (대변이) 굳어 있더라도[雖硬(수경)] 공하법(攻下法)으로 치면 안 되고[不可攻之(불가공지)], 마땅히 스스로 대변을 보고자 할 때를 기다려서[當須自欲大便(당수자욕대변)], 밀전도(蜜煎導)로 통하게 하는 것이 마땅하다[宜蜜煎導而通之(의밀전도이통지)]. 토과근(土瓜根) 및 대저담즙(大猪膽汁)도 모두 도법(導法)으로 쓸 수 있다[皆可爲導(개가위도)].

밀전도방(蜜煎導方):
식밀(食蜜) 칠합(七合). 위의 한 가지를 동기(銅器) 안에서 약한 불[微火(미화)]로 달이되, 마땅히 엿 모양[飴狀(이상)]으로 응고될 때까지 해야 하며, 저어주면서 타서 눌러붙지 않게 한다[攪之勿令焦著(교지물령초저)]. 환(丸)을 만들 수 있을 정도가 되면, 손으로 비벼 정(挺) 모양을 만드는데, 머리가 뾰족하고[令頭銳(영두예)], 크기는 손가락만 하고[大如指(대여지)], 길이는 이 촌(二寸) 남짓으로, 뜨거울 때 급히 만들어야 하니, 식으면 단단해진다[冷則硬(냉즉경)]. 이것을 곡도(穀道) 안에 넣고[以內穀道中(이내곡도중)], 손으로 급히 잡아 누르다가[以手急抱(이수급포)], 대변을 보고자 할 때 곧 빼낸다[欲大便時乃去之(욕대변시내거지)].

저담즙방(猪膽汁方, 부방):
큰 돼지의 쓸개[大猪膽(대저담)] 하나에서 즙을 빼내어, 약간의 법초(法醋)와 섞어서[和少許法醋(화소허법초)], 곡도(穀道) 안에 관장한다[以灌穀道內(이관곡도내)]. 한 끼 먹을 정도의 시간이 지나면[如一食頃(여일식경)], 마땅히 대변이 나오면서 숙식(宿食)과 악물(惡物)이 배출되니, 심히 효과가 좋다[甚效(심효)].

3. 의역

양명병(陽明病)에서 원래 자한(自汗)이 있고, 거기에 발한법(發汗法)까지 사용하였으며, 게다가 소변까지 저절로 잘 나가는 환자는 —— 세 가지 경로로 체내 수액이 소모된 것이므로, 이는 진액(津液)이 내부에서 고갈된 상태이다.

이런 환자는 대변이 딱딱하더라도 대승기탕(大承氣湯) 등의 공하법(攻下法)을 써서는 안 된다. 왜냐하면 변비의 원인이 열(熱)의 충실(充實)에 있지 않고, 진액(津液)의 부족으로 장(腸)을 윤활시키지 못해 발생한 것이기 때문이다.

마땅히 환자의 몸이 스스로 회복되어 자연히 변의(便意)가 생길 때를 기다렸다가, 밀전도(蜜煎導) 좌약(坐藥)으로 항문 쪽에서 부드럽게 유도하여 배변시키는 것이 적절하다. 토과근(土瓜根)이나 저담즙(猪膽汁)도 같은 목적으로 사용할 수 있다.

4. 핵심 요지

"대변이 굳었다고 다 공하(攻下)하는 것이 아니다."

이 조문의 핵심은 양명부실증(陽明腑實證)과 양명진액고갈 변비의 감별이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 陽明病(양명병)

양명(陽明)은 다기다혈(多氣多血)의 경(經)이며, 양명병(陽明病)은 위장관(胃腸管) 계통에 열(熱)이 성(盛)한 상태를 대표한다. 『상한론(傷寒論)』 제180조(條)에서 "陽明之爲病, 胃家實是也(양명지위병, 위가실시야)"라 하였으니, 양명병(陽明病)의 본질은 위가실(胃家實)이다. 그러나 본 조문은 양명병이지만 위가실(胃家實)이 아닌 경우 — 즉 양명(陽明)의 범주에 속하지만 공하(攻下)해서는 안 되는 경우를 논한 것이다.

② 自汗出(자한출)

양명병(陽明病)은 이열증(裏熱證)이므로 열(熱)이 진액(津液)을 증등(蒸騰)시켜 자연히 땀이 난다. 이것은 태양병(太陽病)의 자한(自汗)과 다르다:

• 태양중풍(太陽中風)의 자한(自汗): 위기(衛氣)가 약하여 표(表)가 고착되지 못하므로 땀이 남 → 표허(表虛)
• 양명병(陽明病)의 자한(自汗): 이열(裏熱)이 왕성하여 진액(津液)을 밖으로 밀어냄 → 이열(裏熱)에 의한 소모

본 조문에서 자한출(自汗出)은 진액(津液)이 이미 소모되고 있는 경로 중 하나를 보여준다.

③ 若發汗(약발한)

"若(약)"은 '만약', '혹은'의 뜻이다. 이미 양명병(陽明病)인데 (오인하여 태양병 등으로 판단하고) 다시 발한법(發汗法)을 사용한 것이다. 이로 인해 진액(津液)이 이중으로 소모된다.

④ 小便自利(소변자리)

소변(小便)이 저절로 잘 나간다는 것이다. 이것은 일반적으로는 좋은 징후이지만, 본 조문의 맥락에서는 진액(津液)이 방광(膀胱)으로 계속 배설되어 장(腸)을 윤택하게 해줄 수분이 남지 않는 상태를 의미한다.

주의: 양명부실증(陽明腑實證)에서는 열(熱)이 진액(津液)을 응축시키므로 소변이 적고 단축(短赤)한 경향이 있다. 반면, 본 조문에서 소변자리(小便自利)라 함은 열(熱)이 아직 진액(津液)을 완전히 응결시킬 정도로 충실(充實)하지 않거나, 혹은 수분이 장(腸)이 아닌 방광(膀胱) 쪽으로 편향되어 가고 있음을 뜻한다.

진액(津液) 소실의 세 가지 경로:

(1) 自汗出(자한출)  → 피부(皮膚)를 통해 진액 소모
(2) 發汗(발한)      → 인위적으로 추가 진액 소모
(3) 小便自利(소변자리) → 소변으로 진액 배출

→ 이 세 경로가 합쳐져 "津液內竭(진액내갈)"이 성립한다.

⑤ 津液內竭(진액내갈)

• 津液(진액): 체내의 정상적 수액(水液). 장(腸)을 윤활시키고, 대변(大便)을 부드럽게 형성하는 역할.
• 內(내): 안, 체내
• 竭(갈): 다하다, 고갈되다

장중경(張仲景)은 이 네 글자로 병기(病機)의 핵심을 정확히 짚어낸다. 대변이 굳어진 원인은 열사(熱邪)의 충실(充實)이 아니라, 진액(津液)의 결핍이다.

⑥ 雖硬不可攻之(수경불가공지)

• 雖(수): 비록 ~하더라도
• 硬(경): 대변이 굳은 것
• 不可攻之(불가공지): 공하법(攻下法)을 써서는 안 된다

"雖(수)"자가 극히 중요하다. 이 한 글자가 임상적 함정을 경고한다. 의사가 대변이 굳었다는 사실만 보고 승기탕(承氣湯)으로 공하(攻下)하면, 이미 고갈된 진액(津液)을 더욱 상하게 하여 환자를 위험에 빠뜨린다.

공하(攻下)가 불가한 이유를 정리하면:

1. 실(實)이 아니라 허(虛)이다: 장내(腸內)에 조열(燥熱)의 실사(實邪)가 충만한 것이 아니라, 진액(津液) 부족으로 인한 건조(乾燥)
2. 사하(瀉下)는 진액(津液)을 더 손상시킨다: 대황(大黃)·망초(芒硝) 등은 사하(瀉下) 과정에서 장내 수분을 끌어내어 배출하므로, 진액(津液)이 이미 고갈된 상태에서는 "허허실실(虛虛實實)"의 오치(誤治)
3. 정기(正氣)가 부족하여 공법(攻法)을 감당하지 못한다

⑦ 當須自欲大便(당수자욕대변)

• 當須(당수): 마땅히 ~해야 한다, ~를 기다려야 한다
• 自欲大便(자욕대변): 스스로 대변을 보고 싶어 할 때

이것은 "等待正氣恢復(정기 회복을 기다림)"의 치료 사상이다. 장중경(張仲景)은 인체의 자연 회복력을 존중한다. 진액(津液)이 점차 회복되면 장(腸)이 스스로 연동(蠕動)을 시작하여 변의(便意)가 생기는데, 그때를 포착하여 도법(導法)으로 보조하라는 것이다.

⑧ 宜蜜煎導而通之(의밀전도이통지)

• 宜(의): ~하는 것이 마땅하다
• 蜜煎導(밀전도): 꿀을 달여 만든 좌약(坐藥)으로 도인(導引)
• 通之(통지): 이를 통하게 한다

"導(도)"는 공법(攻法)의 "下(하)"와 근본적으로 다르다:

• 下(하): 위에서 아래로 밀어내는 것 — 내복약(內服藥)으로 장관(腸管) 전체에 작용
• 導(도): 아래에서 유도하는 것 — 항문(肛門)에서 직접 국소적으로 작용

⑨ 若土瓜根及大猪膽汁, 皆可爲導(약토과근급대저담즙, 개가위도)

토과근(土瓜根)은 왕과(王瓜)의 뿌리로, 윤활(潤滑)·청열(淸熱) 작용이 있으며, 저담즙(猪膽汁)은 돼지 쓸개즙으로 활장(滑腸)·윤하(潤下) 작용이 있다. 이들 역시 도법(導法)으로 사용 가능하다고 보충한 것이다.

6. 병기 분석

[원인]
  陽明裏熱(양명이열) → 自汗出(자한출) → 진액 소모 ①
  誤用發汗(오용발한) → 추가 진액 소모 ②
  小便自利(소변자리) → 수분의 방광 편향 배출 ③

[병위]
  양명(陽明) — 위장관(胃腸管), 특히 대장(大腸)

[병성]
  진액부족(津液不足)에 의한 장조(腸燥)
  → 허(虛)의 성질 (실열충실이 아님)

[기혈진액 변화]
  진액(津液) 고갈 → 장관(腸管) 내 수분 부족
  → 대변(大便) 건조·경결(硬結)
  → 장관(腸管) 윤활 상실

[증상]
  대변경결(大便硬結) — 그러나 복만경통(腹滿硬痛)·조실불안(燥實不安)·
  조열(潮熱)·섬어(譫語) 등 양명부실(陽明腑實)의 전형적 증상은 불현저

[치법]
  불가공하(不可攻下) → 도법(導法)으로 아래에서 유도
  → 외치(外治)로 국소 윤활·자극하여 배변 촉진

[처방]
  蜜煎導(밀전도) / 土瓜根(토과근) / 猪膽汁(저담즙) 관장

7. 방제 분석

蜜煎導方(밀전도방)

꿀(蜜)의 약성:

• 성미(性味): 甘(감), 平(평)
• 귀경(歸經): 脾(비)·胃(위)·大腸(대장)·肺(폐)
• 효능: 보중윤조(補中潤燥), 활장통변(滑腸通便), 완급지통(緩急止痛)
• 본 조문에서는 내복(內服)이 아니라 외치(外治)로 사용된 점이 특수

猪膽汁方(저담즙방, 부방)

법초(法醋)의 역할: 초(醋)는 산미(酸味)로 수렴(收斂)·산연(酸軟) 작용이 있으며, 여기서는 담즙(膽汁)의 윤활 작용을 강화하고 장벽(腸壁)을 자극하여 연동(蠕動)을 유발하는 보조적 역할을 한다.

8. 임상 감별: 양명변비(陽明便秘)의 세 가지 유형

본 조문을 올바르게 이해하려면, 양명병(陽明病)에서 나타나는 변비(便秘)의 다양한 유형을 비교해야 한다.

핵심 감별 포인트

"소변(小便)"이 열쇠이다:

• 양명부실(陽明腑實): 소변소(小便少) — 열(熱)이 진액을 응축
• 비약(脾約): 소변삭(小便數) — 수분이 방광으로 편향
• 본 조문: 소변자리(小便自利) — 수분 과도 배출로 장내 고갈

9. 치법의 계층 구조: 공하(攻下) → 윤하(潤下) → 도법(導法)

장중경(張仲景)은 양명(陽明) 변비 치료에서 병세의 허실(虛實)에 따른 치법의 계층을 명확히 제시한다:

가장 강한 치법    ← 大承氣湯(대승기탕): 峻下(준하), 실열극성
                 ← 小承氣湯(소승기탕): 輕下(경하), 실열 중등도
                 ← 調胃承氣湯(조위승기탕): 緩下(완하), 위장 조열
                 ← 麻子仁丸(마자인환): 潤下(윤하), 비약에 의한 진액편섭
가장 약한 치법    ← 蜜煎導(밀전도): 外治導法(외치도법), 진액고갈

치료 원칙의 논리:

• 실(實)할수록 → 위에서(내복) 강하게 공하(攻下)
• 허(虛)할수록 → 아래에서(외치) 부드럽게 유도(導引)

본 조문의 밀전도(蜜煎導)는 가장 순한 통변법(通便法)으로, 체내 진액(津液)을 전혀 손상시키지 않으면서 국소적으로만 작용한다. 이것이 바로 진액내갈(津液內竭)에 적합한 이유이다.

10. "當須自欲大便(당수자욕대변)"의 임상적 의미

이 구절은 단순한 시점 지시가 아니라 중요한 진단적·치료적 원칙을 내포한다:

(1) 정기회복의 징조

환자가 스스로 변의(便意)를 느낀다는 것은:

• 장관(腸管)의 기기(氣機)가 어느 정도 회복됨
• 진액(津液)이 일정 수준 이상 충족됨
• 정기(正氣)가 배변(排便)을 시도할 수 있는 상태

(2) 시기의 포착

변의(便意)가 없는 상태에서 도법(導法)을 강행하면:

• 장관(腸管)이 반응하지 않아 효과 미미
• 불필요한 자극으로 정기(正氣) 소모
• "강약부중(强藥不中)"의 오류

(3) 보법(補法)과 도법(導法)의 결합 사상

장중경(張仲景)은 직접 말하지 않았지만, "당수(當須)"라는 표현 속에 "기다리는 동안 진액(津液)을 보충해야 한다"는 함의가 있다. 후세 의가들은 이를 발전시켜:

• 생맥산(生脈散) + 밀전도(蜜煎導)
• 증액탕(增液湯) + 도법(導法)
• 맥문동탕(麥門冬湯) 가감 등으로 진액(津液) 보충과 도법(導法)을 병용

11. 현대 임상 사례

사례 1: 발열성 질환 후 허약성 변비

감기(감모, 感冒)에 걸려 고열(高熱)로 다량의 발한(發汗) 후, 해열제 과다 복용으로 땀이 더 많이 나고, 소변도 잘 나가지만 3~4일째 대변이 나오지 않는 환자. 복부는 약간 팽만하나 단단하지 않고, 압통(壓痛)이 없으며, 맥(脈)은 세약(細弱). → 본 조문의 전형적 병기. 사하제(瀉下劑) 금기, 밀전도(蜜煎導) 원리에 따른 글리세린 관장 등 외치법(外治法) 적용.

사례 2: 산후(産後) 변비

분만(分娩) 과정에서 다량의 혈(血)과 진액(津液) 소모 → 산후(産後) 혈허진휴(血虛津虧) → 장조(腸燥) 변비. 복만(腹滿)·조열(潮熱) 등 양명부실(陽明腑實) 증상이 없으면서 단순히 대변이 굳은 경우 → 윤장(潤腸) 내복 + 도법(導法) 외치. 승기탕(承氣湯)류 절대 금기.

사례 3: 노인성 진액부족 변비

고령(高齡) 환자로 평소 음허(陰虛)·혈허(血虛) 경향. 이뇨제(利尿劑) 장기 복용으로 소변 다량 배출 → 장내(腸內) 수분 부족 → 만성 변비. 복부에 실사(實邪)의 징후 없음. 강력한 사하제(瀉下劑) 사용 시 탈수(脫水)·전해질 이상 악화 위험 → 밀전도(蜜煎導) 원리에 입각한 부드러운 외치법(外治法) + 내복 자음윤장(滋陰潤腸)약 병용.

사례 4: 대수술 후 변비

수술(手術) 중 출혈(出血)·수액 손실 → 금식(禁食)·마취(麻醉)로 장관 마비 → 진액 고갈 + 장운동 저하. 경구 사하제(瀉下劑) 부적합(장운동 미회복) → 글리세린 좌약(밀전도 원리) 혹은 관장(저담즙 원리)으로 부드럽게 배변 유도.

12. 유사 조문·반대 조문 비교

유사 조문

제247조 — 비약환증(脾約丸證, 麻子仁丸)

"趺陽脈浮而澀, 浮則胃氣強, 澀則小便數, 浮澀相搏, 大便則硬, 其脾爲約, 麻子仁丸主之."

• 공통점: 소변이 많이 나가면서 대변이 굳음
• 차이점: 비약(脾約)은 위강(胃强)·비약(脾弱)의 부조화이며, 아직 내복약(麻子仁丸)으로 윤하(潤下) 가능한 수준. 본 조문은 진액(津液)이 더 심하게 고갈되어 내복 사하(瀉下)조차 불가하고 외치(外治)만 허용.

반대 조문

제209조 — 대승기탕증(大承氣湯證)

"陽明病, 潮熱, 大便微硬者, 可與大承氣湯..."

• 조열(潮熱)·섬어(譫語)·복만경통(腹滿硬痛) 등 실열충실(實熱充實)의 증후가 갖추어져 있을 때 → 공하(攻下) 가능
• 본 조문과 정반대의 치법: 같은 "大便硬(대변경)"이라도 병기(病機)에 따라 치법이 완전히 갈린다

관련 조문

제233조

"陽明病, 自汗出, 若發汗, 小便自利者, 此爲津液內竭, 雖硬不可攻之, 當須自欲大便, 宜蜜煎導而通之."

본 조문과 동일한 내용으로, 판본(版本)에 따라 조수(條數) 차이가 있다.

13. 오해하기 쉬운 지점

① "양명병 = 반드시 공하(攻下)"라는 오해

양명병(陽明病)은 "위가실(胃家實)"을 본질로 하지만, 모든 양명병이 공하(攻下)의 대상은 아니다. 본 조문이 대표적 예외이다. 장중경(張仲景)은 양명병(陽明病) 편(篇)에서 공하 불가의 조건을 여러 차례 제시하여, 맹목적 공하(攻下)를 경계한다.

② "대변이 굳으면 사하제(瀉下劑)"라는 단순 사고

현대 임상에서도 "변비 = 사하제"라는 단순 도식이 흔하지만, 본 조문은 변비의 병기(病機)를 감별해야 한다고 강조한다. 실변(實便)과 허변(虛便)을 구분하지 못하면 오치(誤治)를 초래한다.

③ 밀전도(蜜煎導)를 단순 민간요법으로 치부하는 오해

밀전도(蜜煎導)는 정교한 의학적 판단에 기초한 치법이다:

• 왜 내복이 아닌 외치인가? → 진액(津液) 보존
• 왜 꿀인가? → 윤활(潤滑) + 삼투압(渗透) + 무독(無毒) + 감온(甘溫)으로 자극이 순함
• 왜 변의(便意)를 기다리는가? → 정기(正氣) 회복의 징표 확인
• 이 모든 것이 진액내갈(津液內竭)이라는 병기(病機)에 정확히 부합하는 치법이다.

④ 蜜煎導(밀전도)와 현대 관장의 차이

현대 의학의 관장(灌腸, enema)은 대량의 액체를 장내에 주입하는 반면, 밀전도(蜜煎導)는 고형 좌약(坐藥)으로 국소 자극과 윤활만을 제공한다. 저담즙방(猪膽汁方)은 현대 관장에 더 가깝다. 장중경(張仲景)은 두 가지를 모두 제시하여 환자의 상태에 따라 선택할 수 있게 한 것이다.

14. 현대 생리학적 해석 (보조)

15. 총론: 본 조문의 의의

본 조문은 『상한론(傷寒論)』 양명병편(陽明病篇)에서 "공하(攻下)의 금기"를 논한 대표적 조문이며, 동시에 외치법(外治法)의 시초적 기록 중 하나이다.

핵심 교훈을 정리하면:

1. 동병이치(同病異治)의 원칙: 같은 "대변경(大便硬)"이라도 병기(病機)에 따라 승기탕(承氣湯)으로 공하(攻下)할 수도, 밀전도(蜜煎導)로 부드럽게 유도할 수도 있다.

1. 허실변증(虛實辨證)의 중요성: "雖硬(수경)"이라는 두 글자가 실증(實證)과 허증(虛證)의 외관적 유사성을 경고하며, 이를 구별하는 핵심 단서는 진액(津液)의 상태이다.

1. 진액(津液)의 보존 원칙: 한의학 치료의 대원칙 중 하나인 "보진액(保津液)"이 치법 선택에 직접적으로 반영된 조문이다.

1. 외치법(外治法)의 정당성: 내복(內服)만이 치료가 아니며, 환자의 상태에 따라 외치(外治)가 더 적절한 경우가 있음을 경전적으로 확인시켜 준다.

1. 정기 존중의 사상: "當須自欲大便(당수자욕대변)"은 의사가 인체의 자연 회복력을 존중하고, 적절한 시기를 기다려 최소한의 개입으로 치료해야 한다는 장중경(張仲景) 의학의 핵심 철학을 보여준다.