條文 第一百一十七

1. 조문 원문

胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之.

枳實薤白桂枝湯方：枳實四兩 厚朴四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞一枚(搗) 上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服.

人參湯方：人參 甘草 甘薑 白朮各三兩 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服.

2. 직역

흉비(胸痺)로 심중(心中)에 비(痞)가 있고, 머물러 있는 기(氣)가 흉중(胸中)에 맺혀, 가슴이 그득하며, 옆구리 아래에서 치밀어 올라 심(心)을 범하는 것은, 지실해백계지탕(枳實薤白桂枝湯)이 주치한다. 인삼탕(人參湯) 역시 주치한다.

3. 의역

흉비(胸痺)가 있어 가슴 한가운데가 막혀 답답하고(痞滿), 기(氣)가 정체되어 흉중(胸中)에 뭉쳐 있으며, 가슴이 가득 찬 듯하고, 옆구리 아래로부터 기운이 거슬러 올라와 심장 부위를 충격하는 증상이 나타난다면, 이는 지실해백계지탕(枳實薤白桂枝湯)으로 치료한다. 그러나 인삼탕(人參湯)으로도 역시 치료할 수 있다.

4. 핵심 요지

같은 흉비(胸痺) 증상이라도 실증(實證)과 허증(虛證)을 감별하여 치법을 달리해야 한다.

• 지실해백계지탕(枳實薤白桂枝湯): 기체(氣滯)·담음(痰飮)이 실(實)하여 흉중에 응결된 경우 → 통양산결(通陽散結), 하기거담(下氣祛痰)
• 인삼탕(人參湯): 중초(中焦) 비위(脾胃) 양기(陽氣)가 허(虛)하여 흉양(胸陽)을 충실히 채우지 못하는 경우 → 온중보허(溫中補虛), 건비익기(健脾益氣)

이 조문은 동증이치(同證異治), 즉 같은 증상이라도 병기(病機)에 따라 상반된 치법을 적용하는 금궤요략(金匱要略)의 핵심 교훈을 담고 있다.

5. 글자별·구절별 해석

① 胸痺(흉비)

• 흉부(胸部)의 양기(陽氣)가 비색(痺塞)되어 통하지 못하는 병증의 총칭.
• 痺(비): 막힘, 통하지 않음. 『소문·비론(素問·痺論)』의 痺와 같은 맥락으로, 기혈(氣血)이 막혀 불통(不通)한 상태.

② 心中痞(심중비)

• 心中(심중): 여기서 '심(心)'은 해부학적 심장이 아니라 흉부 정중(正中), 즉 전중(膻中·전중) 부위를 가리킨다.
• 痞(비): 막혀서 답답한 느낌. 비만(痞滿)은 주관적으로 막힌 듯 답답하되, 손으로 누르면 형체가 없는 것이 특징. 結(결)과 구별하면, 결은 유형(有形)의 응결, 비는 무형(無形)의 답답함에 가깝다.
• "心中痞"는 흉중 양기가 억눌려 전중(膻中)의 기기(氣機)가 선통(宣通)되지 못하는 상태를 나타낸다.

③ 留氣結在胸(류기결재흉)

• 留(류): 머무르다, 정체되다. 기(氣)가 유동하지 못하고 한곳에 체류하는 것.
• 結(결): 맺히다, 응결되다. 留보다 더 견고하게 뭉친 상태.
• 在胸(재흉): 흉중(胸中)에 위치함.
• 기(氣)가 흐르지 못하고 흉중에 정체·응결된 것은 양기불전(陽氣不展)과 기체(氣滯)의 결과이다.
• 이 구절은 병위(病位)가 흉중(上焦)이고, 병리의 핵심이 "기의 응결"임을 명시한다.

④ 胸滿(흉만)

• 가슴이 가득 차서 답답한 증상.
• 實滿(실만)이면 가슴을 누르면 더 아프고(拒按·거안), 虛滿(허만)이면 누르면 오히려 편안하다(喜按·희안).
• 이 한 글자의 차이가 실증용 지실해백계지탕과 허증용 인삼탕을 나누는 임상적 감별점이 된다.

⑤ 脅下逆搶心(협하역창심)

• 脅下(협하): 갈비뼈 아래, 즉 옆구리 하부. 간담(肝膽)·비위(脾胃) 영역.
• 逆(역): 거스르다, 아래에서 위로 역상(逆上)하다.
• 搶(창): 충돌하다, 부딪히다, 치밀다. 상당히 강렬한 충격감을 표현하는 글자.
• 心(심): 심하(心下) 내지 전중(膻中) 부위.
• 옆구리 아래에서 기(氣)가 거슬러 올라와 심장 부위를 충격하듯 치미는 증상.
• 이는 하초(下焦) 또는 중초(中焦)의 기(氣)가 정상적으로 하강하지 못하고 역상(逆上)하는 기역(氣逆) 현상이다.
• 『상한론(傷寒論)』의 "氣上衝心(기상충심)"과 유사한 병리이나, 여기서는 "脅下(협하)"를 기점으로 한다는 차이가 있다.

⑥ 枳實薤白桂枝湯主之(지실해백계지탕주지)

• 主之(주지): ~를 주치한다. 이 처방이 이 병증의 주된 치방임을 의미.

⑦ 人參湯亦主之(인삼탕역주지)

• 亦(역): "역시", "또한".
• "亦主之(역주지)"라는 표현이 핵심. 이것은 같은 증상에 대한 두 번째 치법 옵션이라는 뜻이 아니라, 같은 증상(표현형)이 다른 병기(虛·實)에서 발생할 수 있으므로 병기에 따라 처방을 달리해야 한다는 의미이다.

6. 병기 분석

【총론적 병기】

흉비(胸痺)의 기본 병기:

胸陽不振(흉양부진) + 陰邪(음사: 痰·飮·寒·濁) 상범(上犯)
→ 陽微陰弦(양미음현)
→ 胸中氣機 痺塞(흉중 기기 비색)

그런데 이 조문에서는 같은 증상이 두 가지 서로 다른 병기에서 올 수 있음을 제시한다.

【실증(實證) 병기 — 지실해백계지탕증(枳實薤白桂枝湯證)】

원인: 痰飮(담음) + 氣滯(기체)가 흉중에 실(實)하게 응결
     ↓
병위: 胸中(흉중), 上焦(상초) — 脅下(협하)까지 연동
     ↓
병성: 實證(실증), 氣滯痰結(기체담결)
     ↓
기기(氣機) 변화:
  - 흉중의 기(氣)가 울체(鬱滯)되어 선통(宣通)되지 못함
  - 담탁(痰濁)이 흉중에 응체(凝滯)
  - 기기가 하강하지 못하고 역상(逆上)
     ↓
증상 발생:
  - 心中痞(심중비): 흉중 기체(氣滯)로 답답함
  - 留氣結在胸(류기결재흉): 기(氣)가 흉중에 뭉침
  - 胸滿(흉만): 가슴이 그득함 — 拒按(거안, 눌리면 더 불편)
  - 脅下逆搶心(협하역창심): 기역(氣逆)이 강렬하게 발생
     ↓
치법: 通陽散結(통양산결), 下氣破結(하기파결), 行氣消痞(행기소비)
     ↓
처방: 枳實薤白桂枝湯(지실해백계지탕)

핵심: 邪氣(사기, 즉 담음·기체)가 실(實)하여 양(陽)을 막고 있으므로, 사기를 공격적으로 깨뜨려서 양기의 통로를 열어주는 것이 치법이다.

【허증(虛證) 병기 — 인삼탕증(人參湯證)】

원인: 中焦 脾胃 陽虛(중초 비위 양허) → 흉양(胸陽) 충실하지 못함
     ↓
병위: 中焦(중초, 脾胃) → 上焦(상초, 胸中)에 영향
     ↓
병성: 虛證(허증), 陽虛寒凝(양허한응)
     ↓
기기(氣機) 변화:
  - 비위(脾胃)가 허한(虛寒)하여 수곡정미(水穀精微)의 상수(上輸) 부족
  - 흉중 양기를 충실히 채우지 못함 → 양허(陽虛)한 자리에 음한(陰寒)이 침범
  - 비기(脾氣) 승청(升清) 부전 → 탁기(濁氣)가 상역(上逆)
     ↓
증상 발생:
  - 心中痞(심중비): 양허로 기기 불전(不展) → 막힌 느낌
  - 胸滿(흉만): 가슴이 답답 — 喜按(희안, 눌러주면 편안)
  - 脅下逆搶心(협하역창심): 비위 기허(氣虛)로 탁음(濁陰) 역상
  ※ 그러나 실증에 비해 상대적으로 기역(氣逆)의 강도가 약하고, 피로·식욕부진·대변당(大便溏)·면색창백(面色蒼白)·맥허(脈虛) 등 전신 허증 증후가 동반될 것이다.
     ↓
치법: 溫中補虛(온중보허), 健脾益氣(건비익기) → 중초를 충실히 하여 흉양을 회복
     ↓
처방: 人參湯(인삼탕) = 理中湯(이중탕)

핵심: 사기(邪氣)가 실(實)한 것이 아니라 정기(正氣), 특히 중초 비위 양기가 허(虛)하여 흉양이 부족해진 것이므로, 공격이 아니라 보충이 치법이다.

【두 병기의 대비표】

7. 방제 분석

【枳實薤白桂枝湯(지실해백계지탕)】

구성:

방제 구조 분석:

1. 지실(枳實) + 후박(厚朴): 이 두 약이 각각 4량으로 대량 사용된 것이 주목할 점이다. 이전 조문의 괄루해백백주탕(栝蔞薤白白酒湯), 괄루해백반하탕(栝蔞薤白半夏湯)과 비교하면, 본방은 파기하행(破氣下行)의 역량이 월등히 강하다. 이는 기체(氣滯)가 더 심하고 견고하게 응결되어 있음을 의미한다.

1. 해백(薤白) + 괄루(栝蔞): 흉비(胸痺) 기본 약대(藥對). 통양산결(通陽散結)하여 흉중의 양기를 통창시키는 역할. 해백은 반근(半斤)으로 여전히 대량이다.

1. 계지(桂枝): 불과 1량(一兩)으로 소량 사용. 여기서 계지의 역할은 두 가지이다:

• 온통(溫通): 양기를 따뜻하게 소통시킴
• 강역(降逆): "脅下逆搶心(협하역창심)"이라는 기역(氣逆) 증상에 대응. 『상한론(傷寒論)』에서 계지가 기상충(氣上衝)을 다스리는 데 사용된 것과 같은 맥락(예: 桂枝加桂湯(계지가계탕)).

1. 전전법(煎煮法)의 의미: "先煮枳實、厚朴(선자지실·후박)"이라 하여 지실과 후박을 먼저 달인다. 이는 이 두 약의 기미(氣味)가 비교적 두텁고 난출(難出)하므로 먼저 오래 달여 유효 성분을 충분히 추출한 뒤, 나머지 약(해백, 계지, 괄루)은 가볍게 수비(數沸) 끓여 방향성(芳香性) 성분이 휘발하지 않도록 하는 것이다.

이 처방의 특징 — 다른 흉비 처방과의 비교:

→ 흉비 3방 중 가장 공벌력(攻伐力)이 강한 처방이다. 이는 "留氣結在胸(류기결재흉)"이라 하여 기(氣)가 단순히 정체된 것이 아니라 뭉쳐서 맺혀버린(結) 상태이기 때문이다.

【人參湯(인삼탕) = 理中湯(이중탕)】

구성:

주의: 원문에 "甘薑(감강)"이라 되어 있는데, 이는 "乾薑(건강)"의 이표기(異表記)로 보인다. 일부 판본에서는 "乾薑"으로 명기한다.

인삼탕이 곧 이중탕(理中湯)인 이유:

• 구성이 인삼(人參)·백출(白朮)·건강(乾薑)·감초(甘草)로 완전히 동일하다.
• 『상한론(傷寒論)』 제386조(辨霍亂病脈證並治)의 이중환(理中丸)/이중탕(理中湯)과 같은 처방.
• "理中(이중)"이란 중초(中焦)를 다스린다는 뜻이고, "人參湯(인삼탕)"이란 인삼을 군약으로 하여 보기(補氣)를 강조한 명명이다.

방제 논리:

脾胃陽虛(비위양허)
→ 中焦虛寒(중초허한)
→ 운화(運化) 실조 → 수곡정미 상수(上輸) 부족
→ 胸陽(흉양)이 충실하지 못함
→ 陽虛한 자리에 陰寒(음한)이 점거
→ 흉비(胸痺) 증상 발생

∴ 치법: 중초를 온보(溫補)하면 → 양기 회복 → 흉양 자연 충실 → 흉비 해소

이는 "배토생금(培土生金)" 사상과도 통하며, "치병필구기본(治病必求其本)"의 원칙에 충실한 치법이다. 흉비(胸痺)가 상초(上焦)에서 나타나지만 근본 원인은 중초(中焦)에 있으므로, 상초를 직접 치료하지 않고 중초를 보하여 근본을 바로잡는 것이다.

8. "主之"와 "亦主之"의 해석 — 동증이치(同證異治)의 논리

이 조문에서 가장 주의해야 할 것은 "亦主之(역주지)"의 의미이다.

세 가지 해석 가능성:

① 동일 환자에게 두 처방을 병용한다는 뜻인가?
→ 아니다. 지실해백계지탕은 공벌(攻伐) 위주이고, 인삼탕은 온보(溫補) 위주이므로, 같은 환자에게 동시에 사용하면 치법이 모순된다.

② 병정에 따라 순차적으로 쓴다는 뜻인가?
→ 가능하나, 주된 해석은 아니다.

③ 같은 증상이 다른 병기에서 올 수 있으므로, 허실(虛實)을 변별하여 해당 처방을 선택한다는 뜻이다.
→ 이것이 정설이다.

장중경(張仲景)이 하나의 조문에 두 처방을 병렬한 것은, 임상에서 흉비라는 같은 증상을 보고도 반드시 허실(虛實)을 감별해야 한다는 것을 강조하기 위함이다. 이는 한의학 변증논치(辨證論治)의 핵심 원칙을 가르치는 교육적 의도가 담겨 있다.

9. 임상 감별 포인트

실제 임상에서 이 두 처방을 어떻게 감별할 것인가?

【지실해백계지탕을 써야 할 때 (實證)】

【인삼탕을 써야 할 때 (虛證)】

10. 현대 임상 사례

【사례 1: 지실해백계지탕 적용 — 관상동맥질환 + 위식도역류】

50대 남성, 체격 건실. 수개월 전부터 가슴 답답함, 흉부 팽만감. 식후에 옆구리 아래에서 명치 쪽으로 치밀어 오르는 느낌. 트림이 많고, 트림을 하면 일시적으로 편해짐. 스트레스 받으면 악화. 맥현활(脈弦滑), 설태백니(舌苔白膩). 복부 팽만, 압통(+).

→ 기체담결(氣滯痰結) 실증으로 판단. 지실해백계지탕 가감.
→ 기체가 심하면 지각(枳殼), 향부(香附) 가함.
→ 담탁이 두터우면 반하(半夏), 진피(陳皮) 가함.

【사례 2: 인삼탕 적용 — 만성 심부전 + 소화불량】

70대 여성, 체격 마른 편. 오래된 가슴 답답함, 숨이 차고, 간헐적으로 명치가 불편. 옆구리에서 치밀어 오르는 느낌이 있으나 강렬하지 않음. 식욕 극히 저하, 조금 먹으면 바로 배가 부름. 대변 무름, 하루 2~3회. 사지 찬 편, 피로감 심함. 맥침약(脈沈弱), 설담(舌淡), 태백윤(苔白潤), 치흔(齒痕) (+).

→ 비위양허(脾胃陽虛)로 흉양 부족. 인삼탕(이중탕) 적용.
→ 양허가 더 심하면 부자(附子) 가하여 부자이중탕(附子理中湯).
→ 담음이 겸하면 반하(半夏), 복령(茯苓) 가감.

【사례 3: 허실겸잡(虛實兼雜)의 경우】

60대 남성, 가슴 답답함 + 식욕 저하. 흉부가 답답하면서도 눌리면 약간 불편. 트림, 기역 있으나 정도 중등. 대변 약간 무름. 맥현세(脈弦細), 설담홍(舌淡紅), 태박백(苔薄白).

→ 허실겸잡(虛實兼雜)의 경우, 임상적으로 선보후공(先補後攻) 또는 보공겸시(補攻兼施)를 고려.
→ 인삼탕에 소량의 지실(枳實)·후박(厚朴)을 가하거나,
→ 지실해백계지탕에 인삼(人參)·백출(白朮)을 가하여 공보겸시(攻補兼施).

【사례 4: 기능성 소화불량 + 불안장애】

40대 여성, 가슴이 막힌 듯 답답하고 목에 뭔가 걸린 느낌. 옆구리가 답답하고 간헐적으로 명치 쪽으로 치밀어 오름. 스트레스 심함, 한숨 잦음. 식욕 보존. 맥현(脈弦), 설태박백(苔薄白).

→ 간기울결(肝氣鬱結) + 기체(氣滯) 위주로 지실해백계지탕 가감.
→ 간울(肝鬱) 요소가 강하면 시호(柴胡), 작약(芍藥) 가하여 소간(疏肝) 병행.

11. 유사 조문·관련 조문 비교

【금궤요략 흉비 관련 조문 계열 비교】

【상한론과의 연계】

• 桂枝加桂湯(계지가계탕) (상한론 제117조): "氣從少腹上衝心(기종소복상충심)" — 하초의 기역을 계지로 하강시킴. 본조의 "脅下逆搶心(협하역창심)"에서 계지 사용의 근거와 같은 맥락.

• 理中湯(이중탕) (상한론 제386조, 霍亂病 편): 비위허한(脾胃虛寒)으로 인한 토리(吐利). 본조에서는 같은 처방이 흉비(胸痺)에 적용되는데, 이는 "異病同治(이병동치)" — 다른 병이라도 같은 병기(비위양허)이면 같은 처방을 쓸 수 있음을 보여준다.

12. 오해하기 쉬운 지점

① "亦主之"를 "보조적"으로 오해

"亦(역)"을 "보조적으로도 쓸 수 있다"로 읽으면 안 된다. 인삼탕은 보조적 처방이 아니라, 허증 병기에 대한 정식(正式) 주치방이다. 다만 본 조문의 증상 묘사(留氣結在胸, 脅下逆搶心)가 실증의 모습에 더 가까워 보이므로, 지실해백계지탕을 먼저 기술하고 인삼탕을 "亦"으로 병기한 것이다.

② 흉비를 반드시 상초 문제로만 보는 오류

인삼탕증이 보여주듯, 흉비는 중초(脾胃) 허한에서도 발생할 수 있다. 병위(病位)가 상초에 있다고 해서 치법도 반드시 상초를 겨냥해야 하는 것이 아니다. "표본(標本)"의 개념, 즉 표(標)는 상초에 있으나 본(本)은 중초에 있을 수 있다.

③ "搶心"의 강도를 간과

搶(창)은 단순히 "불편하다"가 아니라 "충돌하듯 치밀다"라는 강렬한 표현이다. 환자가 "가슴을 쥐어짜는 듯하다", "뭔가가 확 치밀어 올라온다"고 호소하는 것에 해당한다. 이 강렬함이 실증 진단의 중요한 단서가 된다.

④ 인삼탕의 구성과 용량에 대한 오해

인삼탕은 4가지 약이 모두 등량(各三兩)이다. 이는 비위(脾胃) 전체를 균형 있게 온보(溫補)하겠다는 의지의 표현이다. 어느 한 약에 편중하지 않고, 보기(人參)·건비(白朮)·온중(乾薑)·화중(甘草)을 균등하게 배합한 것이 이중탕의 특징이다.

13. 현대 생리학적 참고

(보조적 이해 — 한의학 논리의 훼손 없이)

• 지실해백계지탕 적용 상황: 현대적으로는 관상동맥질환(협심증), 위식도역류질환(GERD), 기능성 흉통, 늑간신경통, 담낭질환으로 인한 흉부 방산통 등과 관련될 수 있다. 기체(氣滯)는 자율신경 실조에 의한 내장 운동 이상, 위장관 가스 저류 등으로 해석 가능하다.

• 인삼탕 적용 상황: 만성 심부전, 만성 위염·소화불량, 갑상선 기능 저하에 따른 전신 대사 저하 등과 관련될 수 있다. 비위양허(脾胃陽虛)는 소화관 기능 저하 + 심박출량 감소 + 체온 조절 기능 저하 등의 복합 상태로 이해 가능하다.

• "脅下逆搶心": 담낭·담도계 질환에서의 방산통(referred pain), 위식도역류의 역류 증상, 또는 심인성 흉통에서 나타나는 역류감과 유사할 수 있다.

14. 종합 정리

이 조문은 금궤요략(金匱要略) 흉비(胸痺) 편의 핵심 중 하나로서, 다음과 같은 중요한 임상 교훈을 담고 있다:

1. 동증이치(同證異治): 같은 증상이라도 허실(虛實)에 따라 치법이 정반대가 된다.
2. 변증의 중요성: 흉만(胸滿), 심중비(心中痞), 기역(氣逆) 등의 증상만 보고 처방을 결정하면 안 되며, 반드시 전신 상태(체력, 식욕, 대변, 맥, 설 등)를 종합하여 허실을 판단해야 한다.
3. 상초 병증의 중초 치료: 인삼탕 사용은 병위가 상초에 있더라도 본(本)이 중초에 있으면 중초를 치료해야 한다는 원칙을 보여준다.
4. 처방 강도의 단계적 운용: 흉비 처방은 괄루해백백주탕(경증) → 괄루해백반하탕(중증, 담탁) → 지실해백계지탕(중증, 기체응결)으로 공벌력이 강화되는 계열을 이루며, 인삼탕은 이 계열과 완전히 다른 방향(허증 치료)을 제시한다.

이 조문을 완전히 이해하면, 임상에서 흉부 증상을 호소하는 환자를 대할 때 표면적 증상에 매몰되지 않고 병기의 본질을 꿰뚫어 치법을 결정하는 능력을 기를 수 있다.