條文 第六十三

1. 조문 원문

溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之.

白虎加桂枝湯方：甘草(炙)二兩　石膏一斤 粳米二合 桂枝(去皮)三兩 銼，每五錢，水一盞半，煎至八分去滓，溫服，汗出愈.

2. 직역

溫瘧(온학)이란 것은, 그 脈(맥)이 平脈(평맥)과 같고, 몸에 寒(한)이 없이 다만 熱(열)만 있으며, 骨節(골절)이 아프고 번거로우며[疼煩(동번)], 때때로 嘔(구)하니, 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)이 이를 주치한다.

白虎加桂枝湯方(백호가계지탕방): 甘草(감초, 구운 것[炙(자)]) 二兩(이량), 石膏(석고) 一斤(일근), 粳米(갱미) 二合(이합), 桂枝(계지, 거피[去皮(거피)]) 三兩(삼량). 잘게 썰어[銼(좌)] 매번 五錢(오전)을 물 한 잔 반[一盞半(일잔반)]에 달여 八分(팔분)에 이르면 찌꺼기를 버리고[去滓(거재)] 따뜻하게 복용하면[溫服(온복)] 땀이 나면서 낫는다[汗出愈(한출유)].

3. 의역

온학(溫瘧)은 학질(瘧疾)의 한 유형으로, 寒熱(한열)이 왕래하는 일반적 학질과 달리 오한 없이 발열만 지속되는 형태이다. 맥은 특별히 강하거나 급박하지 않고 평맥처럼 보이지만, 뼈마디가 아프고 번열(煩熱)하며 간헐적으로 구역질이 난다. 이는 裏熱(리열)이 熾盛(치성)하면서도 風邪(풍사)가 經絡(경락)·骨節(골절)에 남아 있는 병기이므로, 白虎湯(백호탕)으로 裏熱(리열)을 淸(청)하고 桂枝(계지)로 風邪(풍사)를 疏散(소산)하여 치료한다.

4. 핵심 요지

온학(溫瘧)은 "한(寒)이 없고 열(熱)만 있는 학질"로, 裏熱(리열) 위주이면서도 風邪(풍사)가 經絡(경락)·骨節(골절)에 잔류하는 병증이다. 淸裏熱(청리열)과 解表風(해표풍)을 동시에 수행하는 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)으로 치료한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 溫瘧(온학)

• 瘧(학): 학질. 일정 간격으로 寒熱(한열)이 往來(왕래)하는 질환의 총칭. 현대의 말라리아를 포함하지만, 한의학에서는 그 병기적 분류가 더 넓다.
• 溫(온): 여기서는 "따뜻하다"가 아니라 熱象(열상) 위주라는 뜻. 즉, 일반 학질에서 寒(한)의 단계가 소실되고 熱(열)만 남은 유형이다.

『內經(내경)』 「瘧論(학론)」에서는 瘧(학)의 병기를 陰陽(음양)의 偏勝(편승)으로 설명하는데, 溫瘧(온학)은 陽氣(양기)가 盛(성)하고 陰(음)이 약하여 寒(한) 단계가 드러나지 못하는 것이라 했다.

『素問(소문)·瘧論(학론)』: "其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發."
(다만 열만 있고 한이 없는 것은, 음기가 먼저 끊어지고 양기가 홀로 발하는 것이다.)

② 其脈如平(기맥여평)

• 如平(여평): 평맥(平脈)과 같다. 즉, 脈(맥)이 洪大(홍대)하지도, 弦緊(현긴)하지도 않고, 겉으로 보기에 정상에 가까운 맥이다.
• 임상적 의의: 이 표현은 매우 중요한 진단적 함의를 갖는다.
• 일반 瘧(학)은 맥이 弦(현)한 것이 특징이다. (『金匱(금궤)』 瘧病(학병) 편에서 "瘧脈自弦(학맥자현)"이라 함)
• 白虎湯證(백호탕증)의 전형적 맥은 洪大(홍대)이다.
• 그런데 여기서는 "如平(여평)"이라 했으니, 맥만 보면 중병이 아닌 것처럼 보일 수 있다.
• 이는 邪氣(사기)가 표리(表裏) 사이에 잠복하여 맥에 뚜렷이 반영되지 않는 상태, 또는 裏熱(리열)이 있으되 正氣(정기)가 크게 손상되지 않아 맥이 아직 조화를 유지하는 상태로 해석된다.
• 함정: "맥이 평하니 병이 가볍겠지"라고 오판하면 안 된다. 증상을 보면 骨節疼煩(골절동번)·嘔(구)·但熱(단열)이 있으니 결코 가벼운 병이 아니다.

③ 身無寒但熱(신무한단열)

• 無寒但熱(무한단열): 오한이 전혀 없고 오로지 발열만 있다.
• 일반 瘧(학)은 先寒後熱(선한후열) 또는 寒熱往來(한열왕래)가 특징인데, 溫瘧(온학)은 寒(한) 단계가 탈락한 것이다.
• 이는 裏熱(리열)이 매우 盛(성)하여 寒邪(한사)가 표면에서 발현될 여지가 없음을 뜻한다.
• 陽明(양명) 裏熱(리열)과의 관계: 但熱(단열)이라는 표현은 陽明病(양명병)의 "但熱不寒(단열불한)"과 유사하며, 이것이 白虎湯(백호탕)을 쓰는 근거가 된다.

④ 骨節疼煩(골절동번)

• 骨節(골절): 뼈마디, 관절.
• 疼(동): 아프다. 통증.
• 煩(번): 번거롭다, 괴롭다. 여기서는 통증이 단순히 아픈 정도가 아니라 번조(煩躁)를 동반하는, 매우 괴로운 통증임을 나타낸다.

이 증상이 핵심 감별점이다:

• 骨節疼(골절동)은 일반적으로 表證(표증) 또는 風寒(풍한)이 經絡(경락)에 미친 상태에서 나타난다.
• 그런데 但熱(단열)이 있고 裏熱(리열)이 분명하니, 단순한 表證(표증)이 아니다.
• 이는 風邪(풍사)가 경락·골절에 잔류하면서, 동시에 裏熱(리열)이 치성(熾盛)한 복합 병기이다.
• 바로 이 골절동번(骨節疼煩) 때문에 白虎湯(백호탕) 단독이 아니라 桂枝(계지)를 가(加)하는 것이다.

⑤ 時嘔(시구)

• 時(시): 때때로, 간헐적으로.
• 嘔(구): 구역질, 구토.
• 裏熱(리열)이 盛(성)하면 胃氣(위기)가 和降(화강)하지 못하고 위로 치솟아 구역이 발생한다.
• 또한 瘧邪(학사)가 少陽(소양)·반표반리(半表半裏)에 걸쳐 있으면 구역이 동반되기도 한다.
• "時(시)"라 한 것은 지속적이 아니라 간헐적이라는 뜻으로, 瘧(학)의 발작성 특성을 반영한다.

⑥ 白虎加桂枝湯主之(백호가계지탕주지)

• 白虎湯(백호탕): 石膏(석고)·知母(지모)·甘草(감초)·粳米(갱미)로 구성. 陽明(양명) 氣分(기분) 裏熱(리열)을 淸(청)하는 대표 방제.
• 加桂枝(가계지): 桂枝(계지)를 추가. 풍사(風邪)를 표(表)에서 소산(疏散)시키고, 경락(經絡)의 기혈(氣血) 순환을 돕는다.

6. 병기 분석

원인:
  瘧邪(학사)가 인체에 침범
  → 正氣(정기)의 陽(양)이 비교적 旺盛(왕성)하여 寒(한)을 제압
  → 裏熱(리열)이 偏勝(편승)

병위:
  ① 裏(리) — 陽明(양명) 氣分(기분): 但熱(단열), 時嘔(시구)
  ② 表(표) — 經絡(경락)·骨節(골절): 骨節疼煩(골절동번)
  → 즉, 表裏(표리) 동시 병변

병성:
  熱(열) 위주 + 表(표)의 風邪(풍사) 잔류
  → "溫(온)"이라 이름 붙인 이유

기혈진액 변화:
  裏熱(리열) 치성 → 津液(진액) 소모 경향
  熱擾胃氣(열요위기) → 胃氣(위기) 不降(불강) → 嘔(구)
  風邪(풍사) 客於經絡(객어경락) → 氣血(기혈) 운행 장애 → 骨節疼煩(골절동번)

증상 발현:
  身無寒但熱(신무한단열) — 裏熱(리열) 偏勝(편승)의 표현
  骨節疼煩(골절동번) — 風邪(풍사) 경락 잔류의 표현
  時嘔(시구) — 熱擾胃氣(열요위기)의 표현
  脈如平(맥여평) — 表裏(표리) 겸병(兼病)이나 正氣(정기) 아직 미쇠(未衰)

치법:
  淸裏熱(청리열) + 解表風(해표풍) + 和胃(화위)
  → 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)

7. 처방 분석: 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)

원방 구성

⚠️ 知母(지모) 누락 문제

본 조문의 방문(方文)에는 知母(지모)가 기재되어 있지 않다. 이에 대해 역대 주석가들은 다음과 같이 논의하였다:

1. 傳寫(전사) 과정의 탈락설: 가장 유력한 견해. 白虎湯(백호탕)의 기본 구성에 知母(지모)가 빠질 수 없으므로, 필사 과정에서 누락된 것이다.
2. 의도적 제거설: 溫瘧(온학)은 표사(表邪)가 겸하므로 知母(지모)의 苦寒滋膩(고한자니)가 표사(表邪)의 소산(疏散)을 방해할 수 있어 뺐다는 설. 그러나 이 견해는 소수이다.
3. 현행 임상 실무: 대부분 知母(지모)를 포함시켜 사용한다.

방제 배오(配伍) 구조

┌─ 石膏(석고) + 知母(지모) ─→ 淸陽明氣分大熱(청양명기분대열)
│                                [但熱(단열) 치료]
│
├─ 甘草(감초) + 粳米(갱미) ─→ 益胃護津(익위호진)
│                                [時嘔(시구) 완화, 寒藥(한약) 견제]
│
└─ 桂枝(계지) ─────────→ 解肌疏風(해기소풍), 通利經絡(통리경락)
                                  [骨節疼煩(골절동번) 치료]

총합: 淸裏熱(청리열) + 解表風(해표풍) = 表裏雙解(표리쌍해)

桂枝(계지) 三兩(삼량)의 의미

• 白虎湯(백호탕) 원방에서 石膏(석고) 一斤(일근)의 무게에 비하면, 桂枝(계지) 三兩(삼량)은 상대적으로 소량이다.
• 이는 裏熱(리열)이 主(주)이고, 表風(표풍)이 從(종)임을 반영한다.
• 桂枝(계지)의 辛溫(신온)은 大寒(대한)한 石膏(석고)에 의해 견제되어, 열을 조장하지 않으면서도 경락(經絡)을 소통(疏通)시킨다.
• 寒凉藥(한량약) 속에 소량의 辛溫藥(신온약)을 배합하는 것은 "反佐(반좌)"의 의미도 겸한다.

"汗出愈(한출유)"의 의미

• 단순히 땀을 내는 것이 아니다.
• 裏熱(리열)이 淸(청)해지고, 表風(표풍)이 散(산)하면 자연스럽게 영위(營衛)가 조화되어 微汗(미한)이 나면서 낫는다는 뜻이다.
• 桂枝(계지)가 營衛(영위)를 조화시키고, 石膏(석고)가 裏熱(리열)을 淸(청)하면, 그 합력으로 邪(사)가 표(表)를 통해 빠져나가며 땀이 나는 것이다.

8. 유사 조문·관련 방증 비교

① 白虎湯證(백호탕증)과의 비교

핵심 감별: 골절동번(骨節疼煩)의 유무가 桂枝(계지) 가미 여부를 결정한다.

② 白虎加人參湯(백호가인삼탕)과의 비교

③ 小柴胡湯證(소시호탕증)과의 비교

학질(瘧疾)에서 寒熱往來(한열왕래)가 있으면 小柴胡湯(소시호탕)을 고려한다.

핵심 감별: 오한이 있는가 없는가. 寒熱往來(한열왕래)가 있으면 소시호(小柴胡), 無寒但熱(무한단열)이면 백호가계지(白虎加桂枝).

④ 『素問(소문)·瘧論(학론)』과의 대응

"先熱後寒者，名曰溫瘧."

『내경(內經)』에서는 溫瘧(온학)을 "先熱後寒(선열후한)"으로 정의하여, 완전히 "無寒(무한)"이라고 하지는 않았다. 이에 비해 『金匱(금궤)』에서는 "身無寒但熱(신무한단열)"이라 하여 寒(한)이 완전히 소실된 상태로 서술한다.

이는 병의 진행 단계 차이로 이해할 수 있다:

• 초기: 先熱後寒(선열후한) → 아직 한(寒)이 약간 남음
• 진행: 裏熱(리열) 더 치성 → 無寒但熱(무한단열) → 금궤(金匱) 조문의 상태

⑤ 柴胡桂枝湯(시호계지탕)과의 비교

• 柴胡桂枝湯(시호계지탕): 少陽(소양) + 太陽(태양) 겸증. 발열오한 겸 흉협고만(胸脅苦滿).
• 白虎加桂枝湯(백호가계지탕): 陽明(양명) 裏熱(리열) + 經絡(경락) 風邪(풍사).
• 전자는 한열왕래(寒熱往來)가 있고, 후자는 무한단열(無寒但熱)이다.

9. 오해하기 쉬운 지점

❶ "脈如平(맥여평)"을 가볍게 보는 오류

맥이 평하니 병이 경하다고 착각할 수 있다. 그러나 但熱(단열)·骨節疼煩(골절동번)·時嘔(시구)라는 증상을 보면 결코 경증이 아니다. 맥이 평한 것은 邪正(사정)이 일종의 상대적 균형 속에서 교착하고 있는 상태이며, 오히려 맥만으로 판단하면 안 되는 대표적 사례이다. 이는 한의학 진단에서 四診合參(사진합참)의 중요성을 강조하는 교훈적 조문이다.

❷ "桂枝(계지)가 辛溫(신온)인데 熱證(열증)에 써도 되는가?"

이것이 가장 흔한 질문이다. 해답:

• 石膏(석고) 一斤(일근) 대비 桂枝(계지) 三兩(삼량)은 소량이며, 석고의 大寒(대한)이 계지의 辛溫(신온)을 충분히 견제한다.
• 桂枝(계지)의 목적은 發熱(발열)이 아니라 通經絡(통경락)·疏散風邪(소산풍사)이다.
• 이는 "寒因寒用(한인한용)·熱因熱用(열인열용)"이 아니라 "因勢利導(인세이도)" — 사기의 출로(出路)를 만들어주는 치법이다.

❸ 溫瘧(온학)과 癉瘧(단학)의 혼동

• 溫瘧(온학): 本 조문. 但熱無寒(단열무한), 골절동번(骨節疼煩), 시구(時嘔).
• 癉瘧(단학): 『소문(素問)·瘧論(학론)』에 나오는 개념으로, 역시 열만 있는 학질이나, 병기가 다소 다르다 — "肺素有熱(폐소유열)"과 관련.
• 두 개념을 혼동하지 않도록 주의해야 한다.

10. 현대 임상 사례

사례 1: 감염성 발열 + 관절통

50대 남성. 원인불명의 발열이 1주일 지속. 오한 없이 열만 있고(38.5~39°C), 양 무릎과 발목 관절이 아프고 불편하며, 간헐적 구역감이 있다. 맥은 특별히 비정상적이지 않고, 설질(舌質) 홍(紅), 설태(舌苔) 박황(薄黃).
→ 溫瘧(온학) 병기: 裏熱(리열) + 경락(經絡) 풍열(風熱) 잔류.
→ 白虎加桂枝湯(백호가계지탕) 가감 적용 가능.

사례 2: 류마티스성 관절통 + 발열

40대 여성. 류마티스 관절염 급성 발작. 관절이 붓고 아프며 열감이 있고, 전신적으로도 발열(38°C 전후)이 있다. 오한은 없고, 때때로 속이 메스꺼움. 맥은 뚜렷한 이상이 없으나 약간 활(滑).
→ 裏熱(리열) + 風濕熱(풍습열)이 經絡(경락)·骨節(골절)에 침범한 양상으로, 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)을 기본으로 하고, 습(濕)이 있으면 薏苡仁(의이인)·防己(방기) 등을 가미할 수 있다.

사례 3: 통풍(痛風) 급성 발작

55대 남성. 급성 통풍 발작으로 엄지발가락 관절이 극심하게 아프고, 국소 발적·열감이 있으며, 전신적 발열이 동반. 오한 없고, 맥은 비교적 평하나 활삭(滑數) 경향.
→ 裏熱(리열)이 경락(經絡)·골절(骨節)에 영향. 白虎加桂枝湯(백호가계지탕)을 기본으로, 필요시 忍冬藤(인동등)·蒼朮(창출) 등 가미.

사례 4: 실제 말라리아 유사 양상

열대 지역 여행 후 주기적 고열이 발생하나, 오한기(惡寒期)가 뚜렷하지 않고 열만 지속되며, 전신 관절통과 간헐적 구토가 동반되는 경우.
→ 전통적 의미에서의 溫瘧(온학) 원형에 가장 가까운 사례. 물론 현대에서는 항말라리아약 병행이 필수이나, 한의학적 병기 분석과 방제 적용의 원형이 된다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적)

12. 종합 정리

본 조문은 瘧病(학병) 중에서 裏熱(리열)이 主(주)가 되고 表風(표풍)이 겸(兼)하는 특수 유형인 溫瘧(온학)의 진단과 치법을 제시한다.

진단의 핵심 포인트:

1. 身無寒但熱(신무한단열) → 일반 瘧(학)과 다름, 裏熱(리열) 위주
2. 骨節疼煩(골절동번) → 단순 裏熱(리열)이 아닌, 表風(표풍) 겸재의 증거 → 桂枝(계지) 가미의 근거
3. 時嘔(시구) → 열이 胃(위)를 범함
4. 脈如平(맥여평) → 맥만으로 오진하지 말라는 경고

치법의 핵심 구조:

白虎湯(백호탕) ─── 淸陽明氣分大熱(청양명기분대열) ── 但熱(단열) 해결
    +
桂枝(계지) ───── 疏風通絡(소풍통락) ────── 骨節疼煩(골절동번) 해결
    =
表裏雙解(표리쌍해), 寒溫並用(한온병용)

이 조문은 "겉으로 보기에 평범한 맥 뒤에 숨어 있는 복합 병기를 놓치지 않고, 하나의 방제 안에서 裏熱(리열)과 表風(표풍)을 동시에 해결하는" 장중경(張仲景)의 정밀한 임상 사유를 보여주는 대표적 조문이다.